Perspectiva actual de la violencia juvenil*.John Leonardo Díaz Galvis, MD** ¶ Francisco de la Peña Olvera, MD** § José Alfredo Suárez Reynaga, MD** Lino Palacios Cruz, MD**

Resumen

Este artículo delinea algunas de las principales contribuciones biológicas y psicológicas que buscan explicar el fenómeno de la violencia juvenil. Se analizan los factores genéticos bajo los diferentes estudios de adopción, gemelos y familiares, así como los genes relacionados con la violencia. Se analiza el tópico de los neurotransmisores, especialmente los hallazgos relacionados con la serotonina. Al considerar los factores extrínsecos se subrayan los elementos relacionados con la violencia y el abuso físico y sexual además de la asociación con el consumo de alcohol y drogas. Se analiza de forma resumida lo concerniente a los medios de comunicación y la violencia. El artículo finaliza con una descripción de los tratamientos de la violencia desde una perspectiva farmacológica y psicoterapéutica. [Díaz JL, de la Peña F, Suárez JA, Palacios L. Perspectiva actual de la violencia juvenil.

Palabras clave: violencia jóvenes, causas biológicas y sociales.

Introducción

La violencia juvenil está circunscrita a los periodos de la infancia y la adolescencia. Recientemente se ha hecho notorio el aumento de la prevalencia y severidad de los crímenes juveniles. Existe una necesidad imperante de conocer ampliamente este fenómeno para mejorar la efectividad de los programas de prevención y rehabilitación, principalmente porque es elevada la tasa de recidivas en delincuentes juveniles. De acuerdo al Departamento de Justicia de Estados Unidos, citado por Steiner y cols,(1) se ha encontrado que el 69 por ciento de convictos en libertad provisional en ese país son arrestados nuevamente dentro de los primeros seis años posteriores a su liberación.

Las propuestas tradicionales de la criminología y de la sociología ven a la delincuencia juvenil como una consecuencia del ambiente disfuncional y postulan que si los delincuentes son removidos de esos ambientes, serían capaces de abstenerse de aquellas actividades criminales, pero esto no parece ser suficiente. Los actos violentos y crímenes perpetrados por los adolescentes afectan en varios ámbitos, lo que ha generado el desarrollo de diversas tentativas de tratamiento. En el ámbito personal se presentan: deterioro emocional y físico e importantes consecuencias económicas que se extienden desde la víctima, hasta el victimario y los familiares de ambos.

En el ámbito social, los actos delictivos también afectan a la comunidad en general. Un tratamiento efectivo no sólo debe beneficiar a esos jóvenes y sus familias, sino también debe mantener a salvo a personas de ser posibles víctimas. Según Borduin,(2) en un estudio epidemiológico de la Oficina de Investigaciones Federales (FBI por sus siglas en inglés) reportó que en 1996 el 30 por ciento de los arrestos fueron hechos a jóvenes menores de 18 años, incluyendo el 19 por ciento de crímenes violentos y el 35 por ciento de los delitos a la propiedad. Además, se encontró que la cuarta parte de los adolescentes detenidos eran delincuentes caracterizados como crónicos o reincidentes, mismos que eran responsables de más de la mitad de los delitos cometidos por el total de los adolescentes.

Uno de los propósitos del tratamiento de los delincuentes juveniles es disminuir el número de crímenes, por lo que el principal objetivo de la intervención es atender a los delincuentes juveniles reincidentes o crónicos. Para la sociedad, los delincuentes juveniles significan un gran gasto ya que en especial aquellos que son violentos consumen muchos recursos tanto de salud mental, de justicia, en educación especial y en general se mantienen dentro de los sistemas de salud mental y justicia hasta la adultez.

El costo de la violencia suele ser una carga económica para cualquier nación. En Estados Unidos el costo por tratamiento médico de daños causados por armas es de US$4 billones, el de la violencia doméstica es de US$44 billones. En 1991 el costo promedio de heridas por armas de fuego fue de US$14.343. El costo indirecto por pérdidas de propiedades, deterioro urbano, cuidados médicos, protección privada y justicia criminal fue de más de US$255 billones.(3). Colombia ha sido catalogado como uno de los países más violentos del mundo. En esta nación se concentra una particular relación entre la violencia y la salud, particularmente entre la población más joven. La tasa de homicidios es una de las más altas del mundo, siendo el principal grupo de afectados los hombres entre los 15 y los 24 años, además ocupa el primer lugar en términos de mortalidad por todo el conjunto de causas de violencia, ya que por cada cuatro colombianos muertos, uno es por causa de la violencia o por accidente.(4) Es por esta razón que el tema de la violencia juvenil cobra especial importancia para los médicos generales, psiquiatras y en general todos los profesionales que atienden jóvenes en Colombia.

Psicología forense: sobre las causas de la conducta criminal. Angie Vázquez Rosado. Universidad Interamericana de Puerto Rico.

Existen muchas causas para la conducta humana en toda su diversidad, y lo mismo aplica específicamente a la conducta criminal. El incremento de la violencia a nivel global, así como de los delitos y actos criminales, recibe ya atención prioritaria. Es así como la Convención Anual de Psiquiatría, APA -American Psiquiatric Association-, realizada en Pensilvania en el 2002, estudió la relación de los trastornos mentales con la violencia y la conducta agresiva. Otras profesiones, gobiernos, países y organizaciones, como la Organización Mundial de la Salud se han visto obligados a atender urgentemente el fenómeno dado su amenazante y constante incremento. En Puerto Rico, ya desde el 1983 se había celebrado el Primer Congreso sobre la Criminalidad en el Colegio de Abogados auspiciado por el Partido Socialista Puertorriqueño (PSP). En este ensayo quiero resumir estudios e identificar variables de causa-etiología desde las perspectivas biológicas, sociológicas y psicológicas. No pretendo ser exhaustiva proveyendo profundidad de análisis sino limitarme a identificar en un solo ensayo algunas de las principales variables asociadas con la conducta criminal.

Causas biológicas

Estamos en un momento histórico crucial donde la nueva tecnología investigativa habrá de ayudar a entender mejor -con evidencia clara y contundente- el verdadero espectro de posibilidades en variables de índole biológica, orgánica, congénitas o heredadas (tome por ejemplo el Proyecto del Genoma Humano).

No creo que la biología pueda darnos la explicación total a la conducta criminal, pero igualmente creo que es obligatorio que todo profesional del campo de las Ciencias Sociales se actualice en estos nuevos descubrimientos e hipótesis, por cuanto es objetivo y competente reconocer aquellas condiciones fisiológicas, neurológicas, cromosómicas y anatómicas que puedan determinar algunos de los muchos casos de conducta criminal.

La gran cantidad de estudios para explicar la criminalidad en la perspectiva biológica no es un evento, moda o patrón nuevo. No obstante, hoy día las investigaciones giran explorando nuevas, o más específicas, variables que incluyen una variedad enorme de factores físicos tales como los niveles alterados de serotonina (perspectiva bioquímica; desbalances químicos), alteraciones en el lóbulo frontal, ADD (desorden de déficit de atención), niveles altos de testosterona combinados con niveles bajos de serotonina, niveles bajos de colesterol, el efecto en general de los andrógenos, el efecto de diversas drogas auto-inducidas (ingeridas), los efectos de las dietas (enfoque nutricional), alteraciones por cobre y zinc, el efecto de traumas y accidentes, el efecto de traumas en guerras o eventos de estrés en desastres naturales (síndrome post-traumático), el efecto de la contaminación ambiental y las toxinas, hiperactividad, problemas cognitivos, el efecto del tabaquismo en la madre sobre los hijos (as), efecto del ácido úrico, la predisposición genética, y la relación entre estados emocionales alterados (depresión y ansiedad) y la conducta criminal, entre muchos otros.

A continuación presento un breve resumen de algunos de los muchos estudios que están siendo realizados en esta área de estudio en la relación entre factores orgánicos y conducta criminal.

En cuanto a trastornos bioquímicos: Serotonina (serotonina)

Richard Wurtman (Crime Times, Vol 1, 1995) ha encontrado que dietas de alto carbohidratos y bajas proteínas afectan los niveles normales de la serotonina, neurotransmisor natural que cuando está en niveles alterados o anormales tiene efectos cerebrales asociados con tendencias suicidas, agresión y violencia, alcoholismo y conducta impulsiva. Las funciones normales de la serotonina son la regulación de la excitación, los estados de ánimo, la actividad sexual, la agresión y el control de los impulsos. Algunos estudios asocian niveles bajos de serotonina con la conducta violenta-aberrante. Jeffrey Halperin (1995, en American Journal of Psychiatry) comparó varones agresivos con no agresivos, ambos con diagnósticos de ADD (déficit de atención) combinado con diagnósticos de hiperactividad. Se les administró la droga fenfluramina, que provoca respuestas en el sistema serotonergénico. Los resultados mostraron cambios positivos en los niños agresivos al bajarle los niveles de serotonina. Matti Virkkunen (1994) cree haber identificado variaciones genéticas específicas que predisponen algunos individuos hacia la conducta suicida. Tomando casos de jóvenes ofensores violentos, descubrió que una variante del gen THP (tryptophan hydroxylase) cuyos códigos producen una enzima necesaria para la biosíntesis de la serotonina, estaba asociada fuertemente con los intentos suicidas irrespectivo a si los jóvenes eran, o no, impulsivos. Un segundo estudio, demostró que bajos niveles del metabolito 5-HIAA (localizado en el líquido cerebro espinal) están asociados con pobre control de la conducta impulsiva (sobre todo en alcohólicos). Por último, estudios en monos consistentemente demuestran altos niveles de agresividad cuando los niveles de serotonina son bajos (Kyes, 1995).

Condiciones congénitas: Síndrome fetal alcohólico

Estudios realizados por Ann Streissguth (1991) encontraron que el 6.2% de los adolescentes y adultos que muestran niveles significativos de conducta mal adaptativa nacieron bajo condiciones de Síndrome Fetal Alcohólico. Esta conducta evidenciada incluye impulsividad, falta de consideración con los demás, mentir, engañar, robar, y adicción al alcohol o drogas. También mostraron dificultad de vivir independientes a los padres, pobre juicio social y dificultades en conducta sexual, soledad y depresión. No obstante, aunque siempre se ha pensado que el alcoholismo de la madre es lo que más afecta, también se han comenzado estudios sobre el papel del alcoholismo en el padre. Estudios realizados por Theodore Cicero (1994) encontraron que los hijos de hombres alcohólicos tienden a mostrar problemas de conducta y problemas en las destrezas intelectuales. Cicero sugiere que esto está directamente relacionado con el efecto del alcohol sobre los espermatozoides o las gónadas. Cicero dice que los hijos varones de padres alcohólicos tienden a dar pobres ejecuciones en los tests de aprendizaje y destrezas espaciales. También demuestran tener niveles más bajos de testosterona y beta-endorfinas. Las hijas muestran niveles hormonales alterados en hormonas relacionadas a tensión reaccionando de forma distinta a situaciones de estrés a las féminas que no tienen el factor de padres alcohólicos.

Revisión del concepto de personalidad y del modelo de personalidad de Millon.Carmen Blanco*; Pedro Moreno**. * Psicóloga * Psiquiatra Instituto Balear de Psiquiatría y Psicología. Palma de Mallorca

Resumen

En este artículo abordaremos los trastornos de la personalidad, (TP), primero desde un punto de vista general y posteriormente revisaremos la concepción de Theodore Millon. La Personalidad es un tema complicado por cuanto no existe un consenso sobre lo que es la personalidad normal. Las personas que padecen un “trastorno de personalidad” se caracterizan por presentar un conjunto de rasgos de personalidad, que se inician normalmente

en la infancia o en la adolescencia y se manifiestan de manera más específica en la vida adulta, como formas inflexibles de pensar y sentir, que se manifiesta con círculos viciosos de respuestas ante situaciones diferentes, vulnerabilidad al estrés y un comportamiento desadaptado, que lleva a un deterioro de su funcionamiento social, laboral y familiar con limitación de oportunidades. Hablaríamos de “normalidad” en personas capaces de afrontar el ambiente de un modo flexible, con percepciones y conductas que fomentan el aumento de la satisfacción personal, así como oportunidades de aprender y crecer.

Definición

Este epígrafe incluye trastornos graves del carácter constitutivo y de las tendencias comportamentales del individuo, que normalmente afectan a varios aspectos de la personalidad y se manifiestan como modalidades estables de respuestas a un amplio espectro de situaciones individuales y sociales que casi siempre, se acompañan de alteraciones personales, tensión subjetiva o alteraciones sociales con dificultades de adaptación considerable. Representan desviaciones extremas, o al menos significativas, del modo como el individuo normal de una cultura determinada percibe, piensa, siente y, sobre todo, se relaciona con los demás. Abarcan aspectos múltiples de las funciones psicológicas y del comportamiento.

Otra definición sería la de Millon, quién los define como “patrón complejo de características psicológicas profundamente arraigadas, que son en su mayor parte inconscientes y difíciles de cambiar, y se expresan automáticamente en casi todas las áreas de funcionamiento del individuo. Estos rasgos intrínsecos y generales surgen de una complicada matriz de determinantes biológicos y aprendizajes, y en última instancia comprenden el patrón idiosincrático de percibir, sentir, pensar, afrontar y comportarse de un individuo” (Sánchez y Quemada,1998).

Dentro del concepto de personalidad tradicionalmente se ha distinguido entre temperamento y carácter, el primero para referirse a los factores más biológicos de la personalidad y el segundo a los factores más relacionados con el entorno donde se desarrolla esta. En la tabla I se presentan las pautas generales de diagnóstico correspondientes a todos los trastornos de la personalidad según el CIE-10. El resto de las características complementarias se especifican en cada uno de los subtipos.

Se trata por tanto de trastornos y alteraciones y modos de comportamiento que:

- tienen relevancia clínica por sí mismos,

- tienden a ser persistentes, duraderos, inflexibles y profundamente arraigados en el enfermo.

- son la expresión de un estilo de vida y de la manera característica que el individuo tiene de relacionarse consigo mismo y con los demás.
Algunas de estas alteraciones y modos de comportamiento aparecen en estadíos precoces del desarrollo del individuo, como resultado tanto de factores constitucionales como de experiencias vividas, mientras que otros se adquieren más tarde a lo largo de la vida.

Historia

Los TP tienen una vieja historia y podemos ver descripciones ya en Hipócrates, quién hablaba de la teoría de los cuatro temperamentos, cada una de los cuales tenía predisposición a padecer determinadas enfermedades. Con Galeno en el siglo II d.de C. La doctrina de los temperamentos se convierte en un modelo descriptivo complejo, los cuatro elementos ( sangre, bilis negra, bilis amarilla y linfa), van a determinar según cual predomine el carácter sanguíneo (abiertamente optimista y extravertido), colérico ( irritable y hostil), melancólico (pesimista) y flemático (apático). Posteriormente Kretschmer propone una tipología somática en la que relaciona la constitución corporal con el carácter. El asténico lo define como tímido, perseverante y con tendencia a preocuparse, este biotipo predispondría a la esquizofrenia. El Pícnico es sociable, y despreocupado, estarían predispuestos al trastorno bipolar, el atlético sería sincero y tenaz. Los intentos de clasificar la personalidad de Gall, Sheldon o de Kretschmer, por características físicas tuvieron un valor limitado. En 1801 Pinel describe la manía sin delirio que puede considerarse como la primera aproximación al estudio de los TP, describiendo pacientes que presentaban conductas antisociales en ausencia de trastornos del juicio y de las funciones intelectuales. En 1812, Benjamín Rush, en estados Unidos, describe la deprivación moral innata y Esquirol en 1817 las monomanias instintivas, siendo mejorada la descripción del trastorno en 1835 por Prichard. Es Koch en 1881 quién introdujo el concepto de “inferioridades psicopáticas” para designar a toda irregularidad psíquica que influye sobre el hombre en su vida personal, ya sean congénitas o adquiridas.

A continuación fueron fundamentalmente Kräepelin, Bleuler, Bumke y Kurt Schneider los que hablan de estos trastornos en sus clasificaciones, las cuales han tenido una trascendencia enorme en Europa (Yllá, 1993). Kraepelin introduce modificaciones importantes, definiendo una amplia variedad de trastornos ( el criminal, el inestable, el mentiroso patológico y el pseudoquerulante) y nó sólo las conductas antisociales. También separa y diferencia las personalidades psicopáticas como entidad morbosa, con unas manifestaciones clínicas características, un curso evolutivo y una etiología específica. K. Schneider introduce una idea básica para todo el desarrollo posterior de este grupo de trastornos: la existencia de un interjuego entre los factores constitucionales y los factores ambientales en la construcción de la personalidad normal y patológica, habla de personalidades lábiles, hipertímicos, inseguros de sí mismos, necesitados de estimación, fanáticos, asténicos, depresivos, lábiles de humor, explosivos, desalmados y abúlicos, los cuales han constituido la base de las clasificaciones actuales.

Para este autor los TP son una desviación de la norma y no son por tanto algo “morboso”. Jaspers, en su tratado de psicopatología general aprecia ya que tras el conocido dilema de proceso-desarrollo se esbozan los posibles límites entre las enfermedades mentales “sensu estricto” y los TP, como variantes anormales del modo de ser psíquico.

Las tipologías de Freud, Abraham, Fenichel y Reich y las formulaciones de la relación de objeto de Kernberg han influido de forma importante en la psiquiatría americana (Widiger y Frances, 1988) y Europea. Freud estableció los fundamentos del psicoanálisis, Abraham, completó los estadios del desarrollo libidinal. Reich, años más tarde, concibió la personalidad como la cristalización de un conjunto particular de mecanismos de defensa y definió una serie de tipos de personalidad que se agrupaban en los caracteres oral, anal y fálico. Adler y Jung, valoraron más los aspectos sociales del funcionamiento interpersonal. Otras aportaciones actuales proceden de las teorías de las relaciones objetales de Kernberg y la psicología del self de Kohut.

Otro grupo que ha estudiado estos TP han sido los modelos cognitivos-conductuales. Paulov tipificó tres tipos de respuesta a un estímulo determinado: grado de excitación o inhibición, equilibrio y movilidad-rapidez para pasar de un proceso a otro.

La teoría del desarrollo de la delincuencia.Terrie Moffitt

Terrie Moffitt, desarrolló esta teoría en el comportamiento adolescente infractor-limitada y ciclo de vida antisocial persistente en el año 1993. Ella propone que hay dos tipos principales de delincuentes antisociales en la sociedad. adolescentes infractores Limited presentan el comportamiento antisocial sólo durante la adolescencia. Ciclo de vida-los delincuentes persistentes comienzan a comportarse de manera antisocial en la infancia y continuar este comportamiento en la edad adulta. [ 1 ] Esta teoría se utiliza con respecto a la conducta antisocial en lugar del crimen, debido a las diferentes definiciones de "delito" entre las culturas. Debido a las características y trayectorias similares, esta teoría se puede aplicar tanto a los hombres y mujeres. [ 2 ]

Trastorno antisocial de la personalidad (TAP) es reconocida por el DSM-IV. Se trata de un trastorno que se caracteriza por un desprecio grave para los derechos de los demás. En la mayoría de los estudios se describe a continuación, los individuos con que exhiben un comportamiento antisocial, pero no han sido diagnosticados con este trastorno, se utilizan como sujetos.

La edad y el Trastorno de Personalidad Antisocial

El número de picos de detenciones en la adolescencia, pero disminuye posteriormente. Este aumento hace que las personas se preguntan si los delincuentes más están apareciendo o más delitos son cometidos por los delincuentes mismos pocos. La evidencia muestra que hay un aumento en ambos. La más persistente del 5% de los delincuentes son responsables de más del 50% de los delitos cometidos conocidos. [ 3 ]

Varios experimentos se han realizado para investigar la relación entre las extremidades y la estabilidad de los delitos. En un experimento de este tipo a un grupo de terceros muchachos grado fue estudiada. Fuera de los más agresivos del 5%, 39% de ellos anotó por encima del percentil 95 en la agresión diez años más tarde, y el 100% de ellos estaban por encima de la media . [ 3 ]

La agresión y la conducta antisocial en un niño es un predictor de la conducta antisocial adulta. [ 4 ] Algunas 'difíciles' los niños presentan problemas de comportamiento debido a la neurológicos disfunciones . Un estudio analizó específicamente el daño neurológico y el comportamiento infantil en 66 de bajo peso al nacer de los intactas familias de clase media. Estos niños exhiben características tales como la falta de madurez , hiperactividad, rabietas , falta de atención y bajo rendimiento escolar. Cada uno de los rasgos anteriores mencionados se ha relacionado con el comportamiento antisocial en el futuro. [ 3 ] Sin embargo, estos niños no fueron seguidos más adelante en la vida para garantizar su trayectoria en el crimen. [ 3 ]

La continuidad y la estabilidad de la conducta antisocial

La continuidad y la estabilidad de la conducta antisocial está en la raíz de la teoría de Moffitt. Los delincuentes Limited adolescentes presentan conductas antisociales, sin estabilidad a lo largo de su vida, mientras que el ciclo vital-reincidentes suelen mostrar un comportamiento antisocial desde edades muy tempranas. El morder y golpear a la temprana edad de 4 seguido de delitos como el robo , la venta de drogas , los robos , los robos , las violaciones y el maltrato infantil caracterizan a un delincuente curso de la vida persistente. [ 3 ]

Donker et al. presenta un ensayo sobre la predicción de la estabilidad de longitudinal comportamiento antisocial. Hay dos tipos de comportamiento antisocial se midieron: encubierta, o el comportamiento que se centra en el engaño y el robo, y abierta, o el comportamiento que implica la confrontación directa y la amenaza de daño físico. Este experimento documentos sujetos durante tres períodos principales de su vida: la infancia , 6-11 años de edad, la adolescencia, 12-17 años de edad, y la edad adulta , 20-25 años de edad. Los delincuentes que comienzan a mostrar un comportamiento antisocial en la infancia, que continúa en la edad adulta son las que Moffitt considera que es la vida-por supuesto-la persistencia de los delincuentes. Su delincuentes comportamiento se atribuye a varios factores, incluyendo alteraciones neuropsicológicas y características ambientales negativos. Moffitt predice que "... las estimaciones de la estabilidad propia de la conducta antisocial se espera que violan la ley longitudinal, que establece que las relaciones entre las variables se vuelven más débiles, como el intervalo de tiempo entre ellos crece más". [ 3 ]

La muestra original de los niños (6-11 años) en 1983, consistió en 1.125 sujetos. Las tres áreas principales fueron estudiados en los temas: violaciónes de estado, la conducta manifiesta y la conducta encubierta. Los niños que presentan conducta manifiesta se encontró que tienen un riesgo dos veces mayor de la conducta encubierta como un adolescente y tres veces más riesgo de que en la edad adulta. Esto viola la ley longitudinal y demuestra las expectativas de Moffitt correcta. Además, los resultados también apoyó esta violación, pero sólo con respecto a la conducta manifiesta, no conducta encubierta. [ 5 ] Hay una diferencia en la continuidad de la conducta antisocial entre hombres y mujeres así. En un estudio longitudinal de todo un condado de la población fue seguido de los 8 a 48. Sólo el 18% de las mujeres que clasificados de alta en la conducta antisocial a los 8 años de alto rango a los 48 años, mientras que el 47% de los hombres se quedan en la categoría alta. Alrededor del 37% de los hombres y mujeres, sin embargo, mantuvo un comportamiento antisocial bajo a través de 48 años de edad. [ 4 ]

Un instrumento predice el riesgo de suicidio en jóvenes en los departamentos de emergencias....Perfil del adolescente suicida.

Un cuestionario de cuatro preguntas que puede ser aplicado por las enfermeras o los médicos de urgencias en menos de 2 minutos puede identificar con éxito a los jóvenes en riesgo de suicidio.

Dres. Horowitz LM, Bridge JA, Teach SJ, Ballard E, Klima J, Rosenstein DL, Wharff EA, Ginnis K, Cannon E, Joshi P, Pao M.

Archives of Pediatrics and Adolescent Medicine. December 2012. 166(12):1170–1176.

Antecedentes

Cada año alrededor de un 5 a 8 por ciento de los niños y adultos jóvenes estadounidenses tienen un intento de suicidio de acuerdo con los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC). En 2010, 4.867 jóvenes -entre las edades de 10 y 24 años- murieron por suicidio, por lo que es la segunda causa principal de muerte para las personas en este grupo de edad.

La mayoría de las personas que mueren por suicidio han visitado a un médico entre 3 meses a 1 año antes de su muerte. Típicamente, estos pacientes acudieron a un departamento de emergencia donde fueron asistidos por una enfermera o por un médico por algún problema de salud como el dolor abdominal o dolor de cabeza. Estos individuos en situación de riesgo a menudo no son reconocidos por el personal de urgencias que, o bien no tienen el tiempo o el entrenamiento para protegerlos adecuadamente. La Joint Commission , una importante organización estadounidense sin fines de lucro y la Academia Americana de Pediatría han recomendado la creación y el uso de herramientas de evaluación del suicidio en las poblaciones de pacientes adultos y pediátricos. Hasta la fecha no existe ningún instrumento de cribado para evaluar el riesgo de suicidio en niños y adolescentes que visitan los departamentos de Emergencias por razones médicas o quirúrgicas.

"Muchas familias utilizan el servicio de urgencias como su único contacto en el sistema de salud", dijo Lisa M. Horowitz, Ph.D., MPH, autora principal del estudio. "La mayoría de la gente no se presenta al servicio de urgencias y dice: ¡Quiero matarme! Más bien se presentan con molestias físicas y no hablan acerca de sus pensamientos suicidas. Pero los estudios han demostrado que si se pregunta directamente, la mayoría lo dirá. Las enfermeras y los médicos necesitan saber qué preguntas hacer. "

Crianza y agresividad de los menores: ¿es diferente la influencia del padre y de la madre?. Ana Tur-Porcar, Vicenta Mestre, Paula Samper y Elisabeth Malonda. Universidad de Valencia

La crianza aporta mensajes y reglas que modulan el desarrollo de la personalidad de los menores. Estos mensajes tienen una influencia positiva o negativa sobre su conducta. El objetivo de este estudio empírico ha sido analizar las relaciones entre la agresividad física y verbal de los hijos y las hijas y el estilo de crianza practicado por el padre y por la madre. Se ha realizado sobre una muestra de 2.788 alumnos entre 10 y 15 años, que cursan el tercer ciclo de Educación Primaria (44%) y el primer ciclo de Educación Secundaria (56%). De ellos, 1.412 son varones (50,6%) y 1.375 son mujeres (49,3%). Los resultados muestran que la agresividad de los hijos varones está más relacionada con los factores de crianza asociados a la madre, además de la inestabilidad emocional. En las hijas, ambos progenitores influyen por igual.

Parenting and children’s aggression: Are there differences in the infl uence of the father and the mother? Child rearing provides messages and rules that mediate the children’s personality. These messages have a positive or negative infl uence on their behaviour. The objective of this empirical study was to analyse the relationship between physical and verbal aggression of sons and daughters and parenting style practiced by the father and the mother. The sample consisted of 2,788 students, aged 10 to 15 years, studying either the third cycle of Primary Education (44%) or the  fi rst cycle of Secondary Education (56%). Of them, 1,412 were boys (50,6%) and 1,375 were girls (49,3%). The results show that children’s aggressiveness is more related to factors associated with the mother’s parenting.  In the case of daughters, the infl uence of parenting factors are caused by both parents (father and mother).

La familia constituye el entorno donde los menores reciben los primeros mensajes de cariño, aceptación, rechazo o abandono. En las últimas décadas la investigación sobre la influencia de la familia en el desarrollo del comportamiento de los hijos ha tenido un fuerte empuje y ha sido objeto de numerosas investigaciones, que ponen el acento en los efectos positivos de la disciplina inductiva centrada en el amor y el control positivo, frente a los efectos negativos de un estilo más punitivo, permisivo o negligente (Baumrind, 1996; Mestre, Tur, Samper, Nácher y Cortés, 2007; Mestre, Tur, Samper y Latorre, 2010; Oliva, Parra y Arranz, 2008; Ortiz, Apodaca, Etxebarría, Fuentes y López, 2008a; Rodrigo et al., 2004; Rudy y Grusec, 2006; Torío-López, Peña-Calvo e IndaCaro, 2008).

Con todo, los estilos de crianza y el desarrollo de los hijos pueden tener efectos distintos al relacionarlos con la cultura o la clase social (Darling y Steinberg, 1993). En culturas asiáticas, de estructuras familiares colectivistas (como la india, pakistaníes…), el autoritarismo de los padres no se relaciona con la emocionalidad negativa de los hijos (Rudy y Grusec, 2006); mientras que en culturas occidentales el autoritarismo tiene efectos negativos en el desarrollo de los hijos (Cummings, Goeke-Morey, Papp y Dukewich, 2002; Mestre et al., 2010; Parra y Oliva, 2006). Investigaciones realizadas en culturas occidentales demuestran que los menores que crecen en ambientes familiares regidos por el apoyo y la atención tienden a desarrollar un mejor ajuste psicológico y mayores índices de autoestima (Alonso-García y Román-Sánchez, 2005). La comunicación, el apoyo y el cariño estimulan el desarrollo positivo del niño (Mansager y Volk, 2004; Torío-López et al., 2008). Es más, cuando el afecto es alto las estrategias disciplinarias de los padres son más eficaces y llegan a relacionarse negativamente con las conductas violentas del adolescente (Estévez, Murgui, Moreno y Musitu, 2007).

De la misma forma, impulsar la autonomía del menor se relaciona con un desarrollo positivo (Parra y Oliva, 2006), sobre todo cuando está unida al afecto (Laible y Carlo, 2004). En estos estudios, al comparar los estilos educativos paterno y materno se comprobó que las madres obtenían puntuaciones más elevadas, se las consideraba más implicadas en la crianza y eran más afectuosas.

Por otro lado, Eisenberg y sus colaboradores (Eisenberg, Fabes, Guthrie y Reiser, 2000) encontraron que la capacidad de los padres de regular la emoción se relaciona negativamente con problemas externalizantes y positivamente con un comportamiento social apropiado. Estos autores demostraron que el calor parental, así como la expresión de las emociones cálidas y cercanas, dirigidas directamente a los hijos, se relacionan con la seguridad emocional de estos últimos (Eisenberg et al., 2001) y con la expresividad positiva de los menores (Eisenberg et al., 2003).

Trastornos del comportamiento en la adolescencia: evaluacion clinica individual y familiar. C. Ballesteros Alcalde* y J. L. Pedreira Massa** *Jefa Sección de Psiquiatría Infantil. Hospital Universitario de Valladolid. **Paidopsiquiatra. Hospital Universitario Príncipe de Asturias (Alcalá de Henares).

Evolución historico-conceptual: su importancia para la evaluacion.

Los trastornos del comportamiento constituyen un grupo de síntomas muy amplio, cuya clasificación y ubicación nosológica ha tenido dificultades por diversas causas, lo que se ha visto reflejado en los sucesivos sistemas de clasificación, sean DSM ó CIE. Todo ello ha influido, obviamente, en los diversos métodos de evaluación clínica que se han ido proponiendo.

Los cambios han estado motivados por la consideración como hecho clínico fundamental en cada uno de ellos de diferentes condiciones en la definición, en principio se eligieron la sociabilización y la agresividad como cualidades básicas para la separación en cuatro grupos: comportamiento infrasocializado, agresivo y no agresivo; comportamiento socializado, agresivo y no agresivo (DSM-III, 1980). «La validez de estos subtipos diagnósticos dentro de la categoría de trastornos de conducta es controvertida. Algunos investigadores creen que se podría hacer una clasificación más útil basándose en la variedad, frecuencia o gravedad del comportamiento antisocial, en lugar del tipo de alteración, mientras otros opinan que los tipos infrasocializado y socializado representan trastornos diferentes» (DSM-III, pág. 52).

Las tipologías diferían tanto en los factores predisponentes como en la evolución clínica. Los diferentes grupos parecían tener distinto curso clínico, p.e. el tipo infrasocializado agresivo evolucionaba con frecuencia a trastorno antisocial de la personalidad, mientras el tipo socializado no agresivo podría conseguir una razonable adaptación social y laboral en la etapa adulta (DSM-III, pág. 53). Etiopatológicamente el tipo infrasocializado presentaba factores más precoces biográficamente, graves y numerosos, que el tipo socializado. Factores familiares tales como rechazo paterno, educación poco adecuada, disciplina rígida, asícomo cambio frecuente de figuras parentales o el cuidado en una institución se recogían como predisponentes para el tipo infrasocializado. La falta de padre, el padre alcohólico o pertenecer a una pandilla de delincuentes lo sería para el tipo socializado.

El DSM-III-R (1987) enfatizaba, basándose en estudios empíricos, que los comportamientos anómalos se realizasen en solitario o en grupo, y los clasifica en tres tipos: grupal, agresivo solitario e indiferenciado, cuyos dos primeros relaciona con el tipo socializado no agresivo e infrasocializado agresivo respectivamente del DSM-III. Establece asímismo criterios de gravedad: leve, moderado y grave, tomando como base para ello el número de comportamientos alterados y el daño causado a los demás.

El DSM-IV (1994) cambia la denominación a trastornos disociales y agrupa los criterios diagnósticos en cuatro apartados: comportamiento  agresivo que causa daño físico; comportamiento no agresivo que causa perdidas o daños a la propiedad; fraudes o robos y por último violaciones graves de las normas.

Asimismo, como en el DSM-III-R, se consideran tres niveles de gravedad, con las mismas características que en aquel.

Por primera vez se establecen dos subtipos en función de la edad de inicio del trastorno: de inicio infantil y de inicio adolescente, cuyo interés radica en que ambos difieren en hechos de suma importancia: la naturaleza de los problemas de comportamiento, el curso evolutivo y, por tanto, pronóstico; asímismo en su diferente incidencia en varones y mujeres.

Son los de inicio infantil, observados preferentemente en varones, los que comportan mayor agresividad sobre los otros, relaciones problemáticas con los compañeros, y antecedentes de trastorno negativista desafiante, con evolución frecuente a trastorno de personalidad antisocial. Se considera que en el T. disocial influyen factores genéticos y ambientales; el riesgo aumenta con padres biológicos o adoptivos con Tr. Personalidad Antisocial o con un hermano con Tr. Disocial; padres con dependencia del alcohol, Tr. Déficit de Atención con Hiperactividad y trastorno del estado de ánimo o esquizofrenia.

La descripción de subtipos diferentes, que se ha realizado tanto en las clasificaciones al uso como por algunos autores con experiencia en estos trastornos, se ha basando en diferencias de factores etiopatogénicos, clínicos, evolutivos y terapéuticos, enriqueciendo el conocimiento de esta aún compleja y poco organizada, categoría diagnóstica.

Para Rutter y Geller (1984) las categorías socializada y no socializada fueron las más válidas, en relación al establecimiento del pronóstico. Patterson (1982) encuentra dos significativos agrupamientos sintomatológicos en los niños 1) problemas primarios de agresión y 2) problemas de robos de forma significativa. Ambos se diferencian tanto en la estructura familiar como en la respuesta terapéutica.

Loeber y cols. (1993) proponen tres subtipos de comportamientos: delincuentes conflictivos con la autoridad, abierto (p. ej. violencia) y encubiertos (p. ej. robos) siguen diferentes patrones de desarrollo, comorbilidad y pronóstico. Su identificación permite plantear objetivos específicos para la prevención y para el tratamiento.

Recientemente, se ha definido un constructo basándose en ciertas características como son el control de los impulsos, consideración hacia los demás, responsabilidad y supresión de la agresión, que se ha denominado «restrictivo». Usualmente funciona como un factor de protección, pero parece que existe una relación curvilínea entre el mismo -en sus niveles más altos y más bajosy la actividad delictiva. Los delitos de ambos extremos difieren: los sujetos con sobre-restricción cometen menos actos delictivos pero más violentos que el sujeto con infra-restricción.

Es probable que el grupo de comienzo en la infancia, el infrasocializado, o con infra-restricción y el que presenta comportamientos anómalos abiertos constituyan el mismo subgrupo definido en sus características desde diferentes perspectivas.

NUEVA ESTRATEGIA EN LA PREVENCION DE LA VIOLENCIA" "CASA VERDE DE LOS NIÑOS". Lic. Aída Ch. de Saks.

A la memoria de Françoise Dolto

Haber trabajado con Françoise Dolto ha sido un maravilloso privilegio en mi vida  de psicoanalista. Fue testimonio de una ética. No le interesaban los sabios sino que le  interesaba la vida. 

Decía, “el psicoanálisis debería estar al alcance de todos; en esta sociedad que hoy  más que nunca necesita de palabras de aliento y de fuerza vital para seguir renovándose y  creando nuevos caminos. 

Considero que Françoise Dolto nos ha marcado un nuevo tiempo histórico del  psicoanálisis dándonos a los que lo ejercemos la responsabilidad de devolver los beneficios  implícitos que ha aportado y aporta el psicoanálisis reconociendo que el lado curativo es  sólo una de las facetas de nuestro accionar profesional. Le interesaba la sociedad iluminada  por los procesos psicoanalíticos. 

Desde pequeña decía que iba a ser médica de educación; una medicina, una  psicología, un psicoanálisis destinado a corregir las patologías que muchas veces produce  la educación colocándola desde una perspectiva social, tanto como comprender los malos entendidos entre el niño y sus progenitores que producen angustias y sufrimientos. En su concepto de prevención decía: "Dejad a los niños producir sus gestos y sobre estos gestos poned palabras".

Lo más interesante del psicoanálisis  es que comprende en profundidad al ser humano y que será entonces a través de su comprensión que en el futuro se podrá llegar entre otras cosas a la prevención de la violencia que es una erotización perversa de las relaciones arcaicas de los seres humanos entre sí y que se van repitiendo. 

Estaba abierta a la cultura y atenta a todas aquellas dificultades que surgieron cotidianamente entre el niño y sus padres tratando de escuchar al niño como el lugar convergente de las quejas de los padres, a veces de los maestros y se interrogaba por toda la dinámica familiar diciendo que el analista debe estar a la escucha de lo que transmiten como prohibiciones de vivir generándose la maraña de lo no dicho o del discurso familiar frente a reacciones nocivas inconscientes de los adultos. 

Elizabeth Roudinesco en el libro sobre Lacan dice: “utilizó su poder de sugestión no para reinar sobre un mundo de esclavos sino para servir a la causa de los oprimidos; en la historia de su destino esos oprimidos fueron primero los niños y más bien el pueblo soñado de esa infancia imaginaria de la que ella había sido desposeída en la tontería de su educación, después en el interior de ese pueblo fueron los oprimidos de los oprimidos, es decir, los niños pobres, pobres por su origen social, pobres por su miseria psíquica, pobres por su desgracia corporal; se ocupó así de todos los niños sufrientes, neuróticos, psicóticos, paralíticos, ciegos, inválidos, débiles mentales o sordos; lo sabemos hoy, hizo milagros”. 

Maison Verte es un lugar creado por Françoise  Dolto en 1979 para prevenir los trastornos relacionales en la infancia. Es una forma más en la que consiguió salir de su gabinete psicoanalítico para insertarse en la cultura, en la sociedad.

¿Qué tratamiento y qué psicoterapia en los trastornos del comportamiento en la adolescencia?. J. L. Pedreira Massa*, C. Ballesteros Alcalde** y E. Sardinero García*** *Paidopsiquiatra. Hospital Universitario Príncipe de Asturias. Alcalá de Henares. **Jefa Sección Psiquiatría Infantil, Hospital Clínica-Universitario de Valladolid. Profesora Asociada de Psiquiatría. ***Doctora en Psicología. Especialista en Psicología Clínica. Hospital de Día de Adolescentes de Vallecas (IMSALUD-Madrid)

«En los comportamientos disociales las aportaciones psicoanalíticas aportan fundamentaciones y perspectivas explicativas razonables, pero terapéuticamente no son tan eficaces» 
GILBERT DIATKINE (1990)

Introducción.

Los trastornos del comportamiento se refieren a instancias en las que l@s adolescentes evidencian un patrón de comportamiento antisocial, que supone una significativa dificultad casi diariamente para su funcionamiento en casa o en la escuela, o cuando el comportamiento es referido como inmanejable de forma significativa por las personas de referencia.

A este concepto hay que decir PERO: ¿Cuándo el problema de comportamiento es una variación exagerada propia del desarrollo normal? O ¿El trastorno de comportamiento representa un síndrome clínico con diferentes cuadros clínicos y expresiones evolutivas? Y ¿Cuándo el problema de comportamiento es un síntoma clínico de un trastorno de comportamiento disocial o de una personalidad antisocial?

Contestar a estas tres preguntas representa la dificultad fundamental para realizar un correcto diseño terapéutico y establecer cuál de las diferentes tendencias psicoterapéuticas es la que obtiene mejores resultados.

Contenidos terapéuticos básicos en los trastornos del comportamiento en la adolescencia.

Frick (2001) señala que existen diferentes tipos de intervenciones utilizadas en tratar a niñ@s y adolescentes con TC, pero desafortunadamente la mayoría de estas técnicas tienen una eficacia limitada y, en algunos casos, han mostrado efectos yatrogénicos. La mayoría de estos fracasos se deben a que los tratamientos no se dirigen a los mecanismos causales implicados en el desarrollo de los TC. Si bien es cierto que se precisa intervenir con el adolescente que presenta el TC, no es menos cierto que se necesita incluir la mayor parte de factores posibles que hayan sido identificados en la aparición y mantenimiento de los síntomas, incluyendo los diferentes trayectos del contexto social que han llevado al adolescente a presentar ese TC.

El planteamiento terapéutico general tiene que contemplar los siguientes aspectos, siguiendo la guía clínica que en su día estableció la American Academy Child and Adolescent Psychiatry (ACPA, 1997):

1. El tratamiento se planteará como un continuum de cuidados que se desarrollará en la práctica con modalidades flexibles y aplicado por un equipo coherente y cohesionado.

2. El tratamiento ambulatorio debe incluir no sólo la intervención individual, sino también la intervención familiar, la escolar y con el grupo de pares.

3. Los trastornos del comportamiento presentan un predominio de los síntomas de externalización en varios ámbitos del funcionamiento del sujeto, lo que apela a la inclusión de modalidades psicoeducativas para mejorar la relación interpersonal.

4. Los trastornos del comportamiento representan una afección crónica, por lo que requieren un tratamiento prolongado y un seguimiento a largo plazo.

5. Los pacientes con TC grave es muy frecuente que posean afecciones co-mórbidas que requieren, además, un tratamiento específico y prolongado de ellas.

El tratamiento familiar.

Las intervenciones familiares en los TC en la adolescencia incluyen tanto el consejo familiar como la terapia familiar. Técnicamente este trabajo presenta su dificultades y comporta los siguientes aspectos:

1. Identificar y trabajar con los aspectos positivos parentales. Evita la descalificación de la intervención terapéutica, les permite recomponerse por la culpabilidad sentida y, sobre todo,

mejora de forma manifiesta la posibilidad de encarar un posible cambio en el seno de la familia y en la relación con el adolescente que presenta el TC. Este tipo de trabajo permite favorecer el desarrollo de factores de resiliencia y recuperar su narcisismo como padres, permitiéndoles encarar de forma mejor los nuevos retos del desarrollo de su hij@.

2. Entrenar a las figuras parentales para que puedan establecer de forma consistente y definan de forma conveniente las consecuencias tanto positivas como negativas de sus propias acciones. Elementos a trabajar de forma prioritaria es todo lo relativo con aceptar la frustración, la norma y la forma de trasmitirla, tanto entre ellos mismos como hacia los hij@s.

3. Incluir el tratamiento de la psicopatología parental, cuando exista. Este tratamiento y abordaje conveniente es tan manifiesto que Kazdin & Wassell (2000) han puesto de manifiesto que en la mayoría de los casos la psicopatología de las figuras parentales hace de «barrera» para que el tratamiento ambulatorio de los hij@s con TC tenga el éxito deseado, siendo mayor su influencia en la calidad de vida y en la capacidad para reconocer los cambios que el tratamiento produce en sus hij@s.

A lo largo de este tratamiento familiar surgen dificultades parentales que deben ser planteadas para superar durante el tratamiento. Una serie de estas dificultades son comunes con la asistencia a las consultas de Psiquiatría Infancia y Adolescencia, tales como la herida narcisista por el hecho de consultar. Pero también hay algunas más específicas de los TC: ya que las figuras parentales, al menos una de ellas, pueden tener la vivencia de convertirse en acusadores de sus hij@s.

ORIGEN DE LAS CONDUCTAS ANTISOCIALES: ECONOMIA, POBREZA, DESINTEGRACION FAMILIAR, VIOLENCIA FAMILIAR, ABUSOS SEXUALES. Emiliano Carrillo Carrasco.Costa Rica.

En México, los medios de comunicación han transmitido continuamente mensajes que expresaban un incremento en la participación de adolescentes en la comisión de infracciones, así como también un aumento en su reincidencia. La falta de satisfacción de las necesidades físicas, las deformidades corporales, la falta de afecto y el fracaso en las relaciones familiares, son las principales frustraciones y pueden ejercer gran influencia sobre el desarrollo de la actividad antisocial. En la situación de pobreza, la continua frustración por no poder obtener las necesidades primordiales crea tensiones psíquicas que se descargan por medio de la violencia y de actos destructivos.

Dentro de los factores que, como consecuencia tienden a motivar la conducta antisocial del menor, se encuentran que una de las principales, se trata de la violencia familiar, la misma desintegración negativa de la familia, el medio ambiente, la condición económica, el abandono, la prostitución, etc.  La desintegración familiar negativa, es el motivo por el que los menores se convierten en infractores de la ley, lo qué puede ser desde un simple ladrón hasta un homicida.

Los Factores como desatender a los menores por problemas familiares como la violencia la separación de los padres, puede provocar que estos vayan buscando refugio en el alcohol, en las drogas o en la compañía de personas que los conllevan a ser antisociales e inclusive los sustitutos de los padres los amigos que en su entorno son solidarios y de autoprotección. La edad es una de las variables que permite confirmar diferencias muy importantes en la estructura de las conductas antisociales. Las esta- dísticas criminales dan de la distribución por edad que se eleva durante todo un período de la existencia humana y que, después disminuye pro gresivamente  hasta desaparecer o que en peores casos sigue y aumenta.

Terapias cognitivas de los trastornos del comportamiento en la adolescencia. M.ª P. Bermúdez, I. Teva y G. B. Casal. Universidad de Granada.

Introducción

En el presente capítulo se abordan las diferentes terapias cognitivas que se aplican a los distintos trastornos del comportamiento que tienen su aparición durante el periodo de la adolescencia. Se describen de forma general cada una de ellas, detallando las fases de aplicación. Por último, se incluye un epígrafe en el que se exponen las conclusiones generales.

Terapias cognitivas.

La terapia cognitiva se basa en la teoría del aprendizaje social y utiliza un conjunto de técnicas, muchas de las cuales están basadas en los modelos del condicionamiento clásico y operante (1). Esta terapia sostiene que los trastornos psicológicos son el resultado de la interrelación de las siguientes variables(1):

a) el contexto interpersonal/medioambiental; b) la fisiología de la persona; c) el funcionamiento emocional; d) la conducta y, e) la cognición.

La interpretación que las personas realizan de sus experiencias determina el funcionamiento emocional, la evaluación y modificación de esquemas de interpretación irracionales y el abordaje mediante autoinstrucciones adecuadas de ejecución son objetivos prioritarios de las diferentes terapias cognitivas. A continuación se describen algunas de estas terapias que son utilizadas con la población adolescentes.

Reestructuración cognitiva.

Terapia racional emotiva de Ellis La Terapia Racional Emotiva fue desarrollada por Ellis en 1962 y parte de la base de que los trastornos psicológicos tienen lugar debido a la existencia de patrones de pensamiento desadaptativos. Los patrones de pensamiento desadaptativos se denominan creencias irracionales y se caracterizan por (2):

Ser falsas, es decir, no se basan en la realidad.

Constituir órdenes o mandatos, para la persona estas creencias son necesidades que tiene o deberes que debe cumplir.

Llevar a emociones desadaptativas, como la depresión, la ansiedad, la ira, etc.

No ayudar a que la persona consiga sus objetivos.

Ellis elaboró una lista de 12 creencias irracionales que son las siguientes (3) :

1. Es necesario ser amado por todos y tener la aprobación de los demás en relación a todo lo que uno hace.

2. Ciertos actos son terribles y erróneos y las personas que los realizan deben ser castigadas severamente.

3. Es terrible si las cosas no salen como uno quiere.

4. La miseria humana tiene una causa externa, es impuesta por personas y situaciones externas.

5. Una persona debe estar muy nerviosa y preocupada si algo es o puede ser peligroso.

6. Es más fácil evitar que afrontar las responsabilidades y las dificultades.

7. Una persona necesita apoyarse o confiar en algo más fuerte que uno mismo.

8. Una persona debe ser competente e inteligente en todos los aspectos posibles.

9. Si un acontecimiento pasado nos afectó profundamente debe continuar afectándonos de forma indefinida.

10. Una persona debe controlar todas las cosas y acontecimientos.

11. La felicidad humana puede conseguirse por inercia o inacción.

12. Una persona no tiene control sobre sus emociones y nada puede evitar que se sienta de una forma determinada.

Las creencias irracionales son la expresión de las estructuras cognitivas que son de carácter más estable y que se han ido formando a lo largo de la vida de la persona a través de la interacción de ésta con su medio. Las creencias racionales, por el contrario, son creencias lógicas que tienen apoyo empírico y lógico y hacen posible la consecución de objetivos. El objetivo de la Terapia Racional Emotiva es el cambio de las creencias irracionales por creencias racionales que son modos de pensar más adaptativos. En algunos trastornos del comportamiento en la adolescencia están presentes ciertos tipos de creencias irracionales, por lo que el empleo de la Terapia Racional Emotiva puede resultar eficaz. Para ello, el terapeuta hace de guía del adolescente con problemas de conducta para que éste realice una reevaluación de sus pensamientos irracionales y descubra por sí mismo las alternativas racionales.

El modelo general de la Terapia Racional Emotiva (TRE) es el formado por ABC, donde A son los acontecimientos, situaciones que se le presentan a la persona, B son las creencias, es decir, las autoverbalizaciones internas de la persona o pensamientos acerca de una acontecimiento dado y C son las consecuencias emocionales y conductuales de los pensamientos que tiene la persona sobre A. Según Ellis, no son los acontecimientos los que determinan la reacción o comportamiento de la persona sino que son las creencias o valoraciones que ésta posea acerca de un acontecimiento las que hacen que se comporte y tenga unos estados emocionales determinados ante dicho acontecimiento.

El esquema ABC se finaliza con el debate terapeuta-paciente (D) y con los efectos o consecuencias de dicho debate (E) que son unas formas más adaptativas de interpretar los acontecimientos y que dan lugar a nuevas emociones y conductas más favorables a la persona. El debate tiene como objetivo el cambio de los pensamientos o valoraciones irracionales caracterizados por incluir en su formulación palabras como «debo» o «tengo que» por otros pensamientos o valoraciones lógicas, consistentes con la realidad, formulados en términos preferenciales («me gustaría que») y asociados a emociones funcionales. Sin embargo, no todas las creencias irracionales incluyen en su formulación las palabras «debo» o «tengo que» y no por ello dejan de ser creencias irracionales. Se trataría, por tanto, de afirmaciones que no son reales ni empíricas y que también son susceptibles de cambio mediante la Terapia Racional Emotiva (4).

1) Concretamente, el procedimiento de la Terapia Racional Emotiva es el siguiente(5): Presentación al adolescente de la Terapia Racional Emotiva: en esta fase se le explica al adolescente en qué consiste la Terapia Racional Emotiva y el modelo ABC.

2) Identificar las creencias irracionales. Para ello hay dos métodos:

a) El adolescente busca sus «debo» o «tengo que», es decir, identifica sus necesidades internas que le hacen convertir sus deseos en exigencias. Por ejemplo, un adolescente se enfada porque su madre le ha acusado de haberle mentido y no es así.

El adolescente sabe su C (enfado) y también A que es el acontecimiento activador. Para que descubra sus creencias irracionales tiene que preguntarse primero por qué se siente tan horrible («¿Qué es lo que considero tan horrible acerca de mi enfado con mi madre?») y buscar una respuesta (por ejemplo, «Creo que es horrible porque yo le dije la verdad y ella no me creyó»).

En segundo lugar, el adolescente buscaría algo que no pueda soportar («¿Creo que no puedo soportar la conducta de mi madre?»; respuesta: «Pienso que no puedo soportar que me trate así»). A continuación se pregunta a sí mismo sobre su necesidad interna o imperativo («¿Cuáles son las necesidades que experimento ante esta situación?») y trata de encontrar una respuesta («Creo que mi madre no debe acusarme sin razón, ni tampoco debe enfadarme»). Por último, busca la condena que se hace a sí mismo y a los demás («¿De qué forma desprecio a cualquiera por la acusación de mi madre?» respuesta: «Condeno a mi madre y pienso que es una estúpida por no creerme. Me desprecio a mi mismo por enfadarme de una forma tan tonta») (4).

b) El adolescente discrimina y selecciona las creencias irracionales que posee a partir de un listado que le entrega el terapeuta con las creencias irracionales más comunes.

3) Discusión. En esta fase se realiza el debate de las creencias irracionales que se han detectado, se enseña a discriminar entre pensamiento adaptativo y desadaptativo y se realiza un cambio de las interpretaciones negativas y disfuncionales que se hacen de la realidad por otras más realistas.