viernes, 24 de mayo de 2013

Neuropsicología de la agresión impulsiva. Miguel Ángel Alcázar-Córcoles, Antonio Verdejo-García, José Carlos Bouso-Saiz, Laura Bezos-Saldaña

Introducción. 
La alteración estructural y funcional de los circuitos cerebrales implicados en la modulación emocional está asociada a la aparición de conductas violentas. La hipofunción del córtex prefrontal, unida a la hiperactividad de las estructuras subcorticales, se vincula a la agresión de corte impulsivo.


Objetivo. Revisar el estado actual de las investigaciones de neuroimagen sobre las posibles alteraciones en sujetos que presentan conductas violentas y antisociales, considerando las implicaciones para su prevención y tratamiento.

Desarrollo. Cada vez existe mayor evidencia a favor de un correlato neuroanátomico que representaría un factor de vulnerabilidad en el desencadenamiento de conductas agresivas y antisociales. Recientes estudios empleando técnicas de neuroimagen muestran el papel crucial del córtex prefrontal y del sistema límbico, que son circuitos cerebrales encargados de la regulación emocional y de la génesis de comportamientos agresivos de carácter impulsivo. 

Se pone de manifiesto la importancia en el equilibrio funcional relativo de estas regiones y el papel de la impulsividad y el deficitario control emocional en la aparición de estas conductas. Asimismo, se aboga por la diferenciación entre agresión impulsiva y agresión premeditada, y la posible existencia de mecanismos subyacentes diferentes.

Conclusiones. Desde la perspectiva de la neuropsicología es relevante el estudio de los posibles correlatos neuroanatómicos y funcionales de las conductas agresivas de carácter impulsivo, que, junto con la investigación de factores psicosociales, pueda aportar una visión integral que favorezca la comprensión de la conducta antisocial.
Palabras clave. Agresión impulsiva. Conducta antisocial. Emoción. Función ejecutiva. Impulsividad.  Neuropsicología. Psicopatía.

Introducción

La agresión se ha entendido tradicionalmente como la manifestación de comportamiento que tiene intención de provocar daño físico a otro individuo con el fin de promover la conservación del organismo y la supervivencia de la especie. El hecho de que esta conducta se haya preservado a lo largo del tiempo y la evolución refleja su valor adaptativo en determinados contextos caracterizados por ambientes hostiles y situaciones de escasez. Sin embargo, en el caso de los seres humanos, la conducta violenta reflejaría la expresión de agresividad dirigida hacia otros sujetos de forma indiscriminada y recurrente, sin ningún tipo de ganancia o valor evolutivo, y representa un problema clínico grave que acarrea consecuencias negativas para el individuo y la sociedad [1-3].

Aunque por el momento no existe una comprensión completa de los complejos mecanismos que subyacen a la conducta agresiva y antisocial, se poseen hallazgos científicos y un cuerpo creciente de literatura que muestra que la violencia está asociada con factores genéticos, neurobiológicos y psicofisiológicos, lo que está impulsando el resurgimiento de la criminología biológica. Para comprender la etiología de este fenómeno de la forma más exacta y certera posible, hay que tener en cuenta la interacción de variables biológicas con aspectos psicosociales y de aprendizaje. En la prevención de estos actos y el tratamiento de los agresores y delincuentes impulsivos, es crucial considerar que los individuos con alto riesgo biológico pueden ser particularmente vulnerables a los efectos negativos de la exposición a ambientes adversos a lo largo de su vida [4-8].

Los rasgos nucleares del trastorno antisocial de la personalidad son los comportamientos impulsivos, sin reparar en las consecuencias negativas de las conductas, la ausencia de responsabilidades personales y sociales, con déficit en la solución de problemas, y la pobreza afectiva, sin sentimientos de amor ni culpabilidad. Como consecuencia de todo ello, estas personas carecen del mínimo equipamiento cognitivo y afectivo necesario para asumir los valores aceptados socialmente, lo que suele traducirse en la transgresión constante de las normas establecidas y en un patrón general de desprecio y violación de los derechos de los demás. Por otra parte, la psicopatía se ha ido perfilando como una constelación de rasgos de naturaleza afectiva, interpersonal y conductual altamente significativa en el estudio del comportamiento antisocial adulto.

En la actualidad, la literatura científica nos ofrece abundantes datos que muestran la utilidad de este constructo para identificar delincuentes con indicadores graves en su carrera criminal, incluyendo altas tasas de delitos, alta probabilidad de delitos violentos, agresión en el contexto de las cárceles, alta propensión a la reincidencia y mala respuesta al tratamiento. En un artículo anterior [6] se revisaron los hallazgos actuales de la neuropsicología en el caso de la psicopatía, por lo que, aunque el presente artículo se centra en la agresión impulsiva, se hará mención al caso de la psicopatía con objeto de ilustrar las diferencias entre los dos subtipos de agresión [9-11].

Los hallazgos acumulados hasta la fecha parecen indicar que es probable la existencia de un correlato neuroanatómico que ayude a explicar las conductas agresivas e impulsivas. La impulsividad se ha definido como la tendencia a emitir una respuesta de forma rápida, en ausencia de reflexión, y se caracteriza por comportamientos inadecuados, poco planificados y que frecuentemente ponen al individuo en riesgo de implicación delictiva. A partir de los resultados de estudios llevados a cabo con pacientes que sufren daño neurológico, se tiene evidencia de que daños graves en la materia gris y blanca del córtex prefrontal conllevan expresiones de personalidad pseudopsicopática. Investigaciones más recientes han puesto de manifiesto que individuos ‘neurológicamente sanos’ con diagnóstico de trastorno antisocial de la personalidad presentan déficit prefrontales sutiles [9,12-16].

Sin embargo, como señalan Damasio et al [17], hay que tener precaución para no caer en la trampa frenológica establecida detrás de la identificación de un área cerebral-función, ya que los efectos patológicos asociados con una región cerebral determinada sólo pueden ser comprendidos adecuadamente en el contexto de sistemas neurológicos multicomponentes. De esta manera, la disfunción de los circuitos prefrontales está probablemente acompañada de un funcionamiento inadecuado en varias estructuras subcorticales, sus interconexiones y en el equilibrio relativo en la actividad de estas regiones. Se mantiene la hipótesis de que esta compleja red incluye ciertas regiones del lóbulo prefrontal, como las zonas orbitofrontal y ventromedial, el córtex cingulado anterior y estructuras subcorticales, como la amígdala, el hipocampo o el hipotálamo, todas ellas relacionadas con las funciones ejecutivas y la regulación emocional. 

viernes, 17 de mayo de 2013

Perspectiva actual de la violencia juvenil*.John Leonardo Díaz Galvis, MD** ¶ Francisco de la Peña Olvera, MD** § José Alfredo Suárez Reynaga, MD** Lino Palacios Cruz, MD**

Resumen
Este artículo delinea algunas de las principales contribuciones biológicas y psicológicas que buscan explicar el fenómeno de la violencia juvenil. Se analizan los factores genéticos bajo los
diferentes estudios de adopción, gemelos y familiares, así como los genes relacionados con la violencia. Se analiza el tópico de los neurotransmisores, especialmente los hallazgos relacionados con la serotonina. Al considerar los factores extrínsecos se subrayan los elementos relacionados con la violencia y el abuso físico y sexual además de la asociación con el consumo de alcohol y drogas. Se analiza de forma resumida lo concerniente a los medios de comunicación y la violencia. El artículo finaliza con una descripción de los tratamientos de la violencia desde una perspectiva farmacológica y psicoterapéutica. [Díaz JL, de la Peña F, Suárez JA, Palacios L. Perspectiva actual de la violencia juvenil.
Palabras clave: violencia jóvenes, causas biológicas y sociales.

Introducción.

La violencia juvenil está circunscrita a los periodos de la infancia y la adolescencia. Recientemente se ha hecho notorio el aumento de la prevalencia y severidad de los crímenes juveniles. Existe una necesidad imperante de conocer ampliamente este fenómeno para mejorar la efectividad de los programas de prevención y rehabilitación, principalmente porque es elevada la tasa de recidivas en delincuentes juveniles. De acuerdo al Departamento de Justicia de Estados Unidos, citado por Steiner y cols,(1)  se ha encontrado que el 69 por ciento de convictos en libertad provisional en ese país son arrestados nuevamente dentro de los primeros seis años posteriores a su liberación.

Las propuestas tradicionales de la criminología y de la sociología ven a la delincuencia juvenil como una consecuencia del ambiente disfuncional y postulan que si los delincuentes son removidos de esos ambientes, serían capaces de abstenerse de aquellas actividades criminales, pero esto no parece ser suficiente. Los actos violentos y crímenes perpetrados por los adolescentes afectan en varios ámbitos, lo que ha generado el desarrollo de diversas tentativas de tratamiento. En el ámbito personal se presentan: deterioro emocional y físico e importantes consecuencias económicas que se extienden desde la víctima, hasta el victimario y los familiares de ambos.

En el ámbito social, los actos delictivos también afectan a la comunidad en general. Un tratamiento efectivo no sólo debe beneficiar a esos jóvenes y sus familias, sino también debe mantener a salvo a personas de ser posibles víctimas. Según Borduin,(2) en un estudio epidemiológico de la Oficina de Investigaciones Federales (FBI por sus siglas en inglés) reportó que en 1996 el 30 por ciento de los arrestos fueron hechos a jóvenes menores de 18 años, incluyendo el 19 por ciento de crímenes violentos y el 35 por ciento de los delitos a la propiedad. Además, se encontró que la cuarta parte de los adolescentes detenidos eran delincuentes caracterizados como crónicos o reincidentes, mismos que eran responsables de más de la mitad de los delitos cometidos por el total de los adolescentes.

Uno de los propósitos del tratamiento de los delincuentes juveniles es disminuir el número de crímenes, por lo que el principal objetivo de la intervención es atender a los delincuentes juveniles reincidentes o crónicos. Para la sociedad, los delincuentes juveniles significan un gran gasto ya que en especial aquellos que son violentos consumen muchos recursos tanto de salud mental, de justicia, en educación especial y en general se mantienen dentro de los sistemas de salud mental y justicia hasta la adultez.

El costo de la violencia suele ser una carga económica para cualquier nación. En Estados Unidos el costo por tratamiento médico de daños causados por armas es de US$4 billones, el de la violencia doméstica es de US$44 billones. En 1991 el costo promedio de heridas por armas de fuego fue de US$14.343. El costo indirecto por pérdidas de propiedades, deterioro urbano, cuidados médicos, protección privada y justicia criminal fue de más de US$255 billones.(3)

Colombia ha sido catalogado como uno de los países más violentos del mundo. En esta nación se concentra una particular relación entre la violencia y la salud, particularmente entre la población más joven. La tasa de homicidios es una de las más altas del mundo, siendo el principal grupo de afectados los hombres entre los 15 y los 24 años, además ocupa el primer lugar en términos de mortalidad por todo el conjunto de causas de violencia, ya que por cada cuatro colombianos muertos, uno es por causa de la violencia o por accidente.(4) Es por esta razón que el tema de la violencia juvenil cobra especial importancia para los médicos generales, psiquiatras y en general todos los profesionales que atienden jóvenes en Colombia.

Contribuciones biológicas al comportamiento agresivo.

Dentro de las diversas formas en las que se ha definido el constructo psicológico de la agresión, se ha intentado establecer la magnitud en la cual este comportamiento tiene influencia tanto de factores genéticos, como de factores psicológicos y sociales, sin que se haya podido determinar el peso específico de cada factor.

Desde el siglo XIX se encuentran reportes de “investigaciones científicas” que han intentado explicar las causas biológicas de la violencia, éstas sin embargo en muchos de los casos se vieron influenciadas por factores racistas colocando una señal de alarma para futuras investigaciones que intenten clasificar “científicamente” a los seres humanos en mejores y peores, tal como queda señalado en la Declaración de Sevilla.(5)

A fines del siglo XX, con el desarrollo de la biología molecular y las técnicas de neuro-imagen, se ha logrado un avance importante en la investigación sobre este tema, y se confirma el hecho de que no es posible separar los aspectos biológicos de los ambientales, encontrándose imbricados. A continuación expondremos los principales hallazgos neurobiológicos en la violencia humana que existen hasta la fecha.

Temperamento. El temperamento es un factor intrínseco y no necesariamente genético. En él incluso influyen factores prenatales que pueden afectar la habilidad de adaptarse apaciblemente al ambiente. Algunos infantes pueden ser apacibles, relajados y tranquilos; y otros tensos, irritables y difíciles para confortar. El temperamento temprano no es necesariamente un presagio de agresividad posterior, pero existe evidencia que el comportamiento continúa a través del tiempo, desde la infancia hasta la adultez. Farrintong (6) y Kagan(7) sugieren que los constantes comportamientos agresivos cuando se presentan después de los tres años se asocian con el inicio de conductas problemáticas y dificultades en las relaciones interpersonales. Otros autores reportan que una importante minoría de niños que manifiestan problemas de agresión a los ocho años de edad, presentan problemas similares en la adolescencia y en la adultez.(8-10) Se estima que el comportamiento agresivo no está fijado al nacimiento o en la infancia temprana, y que depende mucho de la forma en que nuestros comportamientos se enfrentan al ambiente y la manera en que este medio ambiente satisface nuestras necesidades individuales.(11)

Factores genéticos. Dentro de la genética se ha estudiado el tópico de la agresividad y el comportamiento violento en tres direcciones: a) factores de transmisión genética en el desarrollo de la agresividad desde la niñez hasta la adultez; b) condiciones ambientales que interactúan con los factores genéticos; c) evidencia adicional y directa de factores genéticos de la agresividad, presentada desde la perspectiva de la genética molecular, donde subyacen los mecanismos bioquímicos asociados con agresividad que se han venido encontrando y que pueden ser causados por algunos genes específicos.

Los estudios de reportes de los padres para medir el comportamiento agresivo en gemelos monocigotos y dicigotos revelan que el factor genético explica del 42 por ciento al 60 por ciento de la variabilidad del comportamiento agresivo.(12-16)

viernes, 10 de mayo de 2013

Factores neurobiológicos del trastorno de personalidad antisocial. Ángela Melissa Garzón. Universidad El Bosque Bogotá D.C., Colombia José Antonio Sánchez González. Director de Trabajo de Grado Universidad El Bosque

RESUMEN

Este artículo ha sido realizado con el objetivo de hacer una selección analítica de la literatura básica con el fin de establecer, en algún grado, el estado actual del conocimiento sobre los factores neurobiológicos asociados al trastorno de personalidad antisocial. Tales factores se centran en la identificación de las estructuras neuroanatómicas implicadas, así como en el funcionamiento neurofisiológico que se altera en el trastorno. De igual manera, se realiza una revisión teórica de los factores genéticos que se asocian con el desarrollo y mantenimiento de la alteración. Para ello, se describe la personalidad y sus trastornos, así como la psicopatía.

Palabras clave: Factores neurobiológicos, trastorno de personalidad antisocial, estructuras neuroanatómicas, funcionamiento neurofisiológico, genética, psicopatía.

La personalidad está constituida por rasgos característicos de pensamiento, afectividad y estilos de comportamiento que tienden a expresarse en formas básicas, relativamente estables y transituacionales a lo largo del tiempo. En ciertos individuos, algunos rasgos pueden ser gravemente disfuncionales, por lo que presentan alteraciones que son descritas como trastornos de la personalidad.

Uno de esos trastornos es el trastorno de personalidad antisocial, conocido como sociopatía o psicopatía, que ha sido objeto de varios estudios empíricos y consideraciones teóricas desde que Phillippe Pinel introdujo el término, hace aproximadamente doscientos años (Clonniger, 2003). Este trastorno de personalidad antisocial se relaciona con el crimen, la violencia y la delincuencia. Los individuos que lo presentan tratan a los demás de manera insensible, sin preocupación aparente, sin sentimiento de culpa, incluso cuando dañan a las personas más cercanas o a ellos mismos, motivados por las oportunidades de manipular a los otros (Millon y Davis, 1998). Las personas con este trastorno de personalidad son sumamente rígidas, no pueden adaptarse a la realidad, lo cual debilita su capacidad operacional. Sus patrones desadaptados de pensamiento y comportamiento se hacen evidentes al principio de la edad adulta, frecuentemente antes y, tienden a durar toda la vida (Mata, 2002).

Por lo mencionado, el trastorno de la personalidad antisocial (TPA) es uno de los temas que más interés ha suscitado en el campo de la psicología en los últimos tiempos, siendo entonces de gran importancia un análisis desde diferentes perspectivas. Por ello, muchos son los documentos, investigaciones, estudios y acercamientos que han trabajado el tema en institutos, universidades y centros especializados en el tratamiento de la personalidad del individuo. En este artículo se identificarán los factores neurobiológicos y genéticos implicados, lo cual es objeto principal y básico de interés en el presente trabajo.

La personalidad y sus trastornos

Definición del concepto de personalidad

Clonniger (1998, referenciado por Téllez, Tabrda y Burgos, 2003) define la personalidad como la organización dinámica de los diferentes sistemas psicobiológicos del individuo que permiten una mejor adaptación, y cuya organización depende de la maduración neurobiológica, las experiencias interpersonales y afectivas, y la incorporación de normas sociales. Sus investigaciones, apoyadas en el Modelo de Rasgos, expresan que los eventos internos y externos hacen parte de un fenómeno multidimensional, donde los aspectos del individuo se integran en dimensiones psicométricas y neurobiológicas para realizar las descripciones categoriales y dimensionales de la personalidad y, a partir de ello, reformular los estudios con la creación de un nuevo modelo de la personalidad (Arroyo y Roca, 1998).

Clonniger, junto con sus colaboradores Siever y Davis (1993), propone un Modelo Tetradimensional de la Personalidad construido sobre los ejes de la genética y la biología, que coinciden con los ejes clínicos que giran sobre los trastornos de personalidad (Arroyo y Roca, 1998). Este Modelo es el que se toma como base para esta investigación teórica, ya que tiene en cuenta los factores que afectan la continua interacción del individuo, haciendo énfasis en el factor disposicional de la biología sobre los diferentes escenarios. Sin embargo, se hace necesario el entendimiento de la personalidad desde la psicología, como constructo esencial del estudio de dicha disciplina, y desde lo social como elemento que diferencia al individuo del resto de las personas, en el proceso de socialización.

Trastornos de personalidad

Pichot, et al. (1995) presentan algunos de los criterios que se deben tener en cuenta para un trastorno de la personalidad. Los define como un patrón permanente de experiencia interna y de comportamiento, que se aparta acusadamente de las expectativas de la cultura del sujeto, estando presente en una, dos o más áreas de las que se mencionan a continuación: cognición (por ejemplo, formas de interpretarse a uno mismo, a los demás y a los acontecimientos); afectividad (por ejemplo, la gama, la intensidad, la labilidad y la adecuación de la respuesta emocional); actividad interpersonal y control de los impulsos.

Autores como Kaplan, Sadok y Grebb, (1994) presentan enfoques complementarios a los que se han mencionado pero, en este punto, al referenciar aquellas definiciones y planteamientos que se relacionan de manera directa con los trastornos de la personalidad como tal. Es entonces cuando estos autores hacen mención a la agrupación que el DSM-IV (Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales) le da a los trastornos de la personalidad, los cuales se dividen en la personalidad paranoide, la esquizoide y la esquizotípica. Las anteriores pertenecen a la agrupación del grupo A. Las del B incluyen los trastornos de la personalidad antisocial, borderline, histriónica y narcisista, teniendo así en las personas que las padecen comportamientos con inclinación al dramatismo, a la emotividad y a conductas erráticas. El grupo C comprende los trastornos de la personalidad por evitación, por dependencia y el obsesivo-compulsivo, y una categoría denominada trastorno de la personalidad no especificado, en la cual las personas suelen ser ansiosas y temerosas.

En síntesis, el lugar que ocupan los trastornos de la personalidad en este contexto se presentan de tal manera que obligan a que el patrón sea estable, inflexible y manifestable en una amplia gama de situaciones sociales y personales, no limitados a episodios concretos. Además, los rasgos de la personalidad causan incapacidad funcional significativa, social o laboral y, de la misma forma, sus manifestaciones se reconocen en la adolescencia o antes de la edad adulta, continúan a lo largo de la adultez y, a veces, se hacen menos patentes o se atenúan en la edad intermedia o avanzada (Arroyo y Roca, 1998).

Hasta el momento se ha identificado la clasificación que se ha intentado dar a los trastornos de personalidad, en el DSM-IV, herramienta esencial de la psicopatología. Siendo el interés de este artículo el Trastorno de Personalidad Antisocial (TAP), a continuación se realizará su descripción.

Trastorno de personalidad antisocial

Es una alteración de la personalidad que se caracteriza por imposibilitar al individuo a tener una convivencia normal cuando intenta independizarse; sin embargo, cuando logra cierto grado de independencia, lo consigue gracias a su sobreestimada autovaloración, lo que demuestra intentando mantener su supremacía por la fuerza (Astudillo, Cortes y Valdebenito, 2006).

jueves, 2 de mayo de 2013

Perspectiva actual de la violencia juvenil*.John Leonardo Díaz Galvis, MD** ¶ Francisco de la Peña Olvera, MD** § José Alfredo Suárez Reynaga, MD** Lino Palacios Cruz, MD**

Resumen
Este artículo delinea algunas de las principales contribuciones biológicas y psicológicas que buscan explicar el fenómeno de la violencia juvenil. Se analizan los factores genéticos bajo los diferentes estudios de adopción, gemelos y familiares, así como los genes relacionados con la violencia. Se analiza el tópico de los neurotransmisores, especialmente los hallazgos relacionados con la serotonina. Al considerar los factores extrínsecos se subrayan los elementos relacionados con la violencia y el abuso físico y sexual además de la asociación con el consumo de alcohol y drogas. Se analiza de forma resumida lo concerniente a los medios de comunicación y la violencia. El artículo finaliza con una descripción de los tratamientos de la violencia desde una perspectiva farmacológica y psicoterapéutica. [Díaz JL, de la Peña F, Suárez JA, Palacios L. Perspectiva actual de la violencia juvenil.
Palabras clave: violencia jóvenes, causas biológicas y sociales.

Introducción

La violencia juvenil está circunscrita a los periodos de la infancia y la adolescencia. Recientemente se ha hecho notorio el aumento de la prevalencia y severidad de los crímenes juveniles. Existe una necesidad imperante de conocer ampliamente este fenómeno para mejorar la efectividad de los programas de prevención y rehabilitación, principalmente porque es elevada la tasa de recidivas en delincuentes juveniles. De acuerdo al Departamento de Justicia de Estados Unidos, citado por Steiner y cols,(1) se ha encontrado que el 69 por ciento de convictos en libertad provisional en ese país son arrestados nuevamente dentro de los primeros seis años posteriores a su liberación.

Las propuestas tradicionales de la criminología y de la sociología ven a la delincuencia juvenil como una consecuencia del ambiente disfuncional y postulan que si los delincuentes son removidos de esos ambientes, serían capaces de abstenerse de aquellas actividades criminales, pero esto no parece ser suficiente. Los actos violentos y crímenes perpetrados por los adolescentes afectan en varios ámbitos, lo que ha generado el desarrollo de diversas tentativas de tratamiento. En el ámbito personal se presentan: deterioro emocional y físico e importantes consecuencias económicas que se extienden desde la víctima, hasta el victimario y los familiares de ambos.

En el ámbito social, los actos delictivos también afectan a la comunidad en general. Un tratamiento efectivo no sólo debe beneficiar a esos jóvenes y sus familias, sino también debe mantener a salvo a personas de ser posibles víctimas. Según Borduin,(2) en un estudio epidemiológico de la Oficina de Investigaciones Federales (FBI por sus siglas en inglés) reportó que en 1996 el 30 por ciento de los arrestos fueron hechos a jóvenes menores de 18 años, incluyendo el 19 por ciento de crímenes violentos y el 35 por ciento de los delitos a la propiedad. Además, se encontró que la cuarta parte de los adolescentes detenidos eran delincuentes caracterizados como crónicos o reincidentes, mismos que eran responsables de más de la mitad de los delitos cometidos por el total de los adolescentes.

Uno de los propósitos del tratamiento de los delincuentes juveniles es disminuir el número de crímenes, por lo que el principal objetivo de la intervención es atender a los delincuentes juveniles reincidentes o crónicos. Para la sociedad, los delincuentes juveniles significan un gran gasto ya que en especial aquellos que son violentos consumen muchos recursos tanto de salud mental, de justicia, en educación especial y en general se mantienen dentro de los sistemas de salud mental y justicia hasta la adultez.

El costo de la violencia suele ser una carga económica para cualquier nación. En Estados Unidos el costo por tratamiento médico de daños causados por armas es de US$4 billones, el de la violencia doméstica es de US$44 billones. En 1991 el costo promedio de heridas por armas de fuego fue de US$14.343. El costo indirecto por pérdidas de propiedades, deterioro urbano, cuidados médicos, protección privada y justicia criminal fue de más de US$255 billones.(3). Colombia ha sido catalogado como uno de los países más violentos del mundo. En esta nación se concentra una particular relación entre la violencia y la salud, particularmente entre la población más joven. La tasa de homicidios es una de las más altas del mundo, siendo el principal grupo de afectados los hombres entre los 15 y los 24 años, además ocupa el primer lugar en términos de mortalidad por todo el conjunto de causas de violencia, ya que por cada cuatro colombianos muertos, uno es por causa de la violencia o por accidente.(4) Es por esta razón que el tema de la violencia juvenil cobra especial importancia para los médicos generales, psiquiatras y en general todos los profesionales que atienden jóvenes en Colombia.