viernes, 22 de junio de 2018

MODOS DE CRIANZA Y SU IMPACTO EN LAS HABILIDADES SOCIALES DE ADOLESCENTES CON DESVENTAJA SOCIOECONOMICA . Extracto de Tesis de grado para obtener el Título de Licenciatura POR: PATRICIA MARIBEL MACHACA MAMANI. LA PAZ –BOLIVIA Mayo, 2018

CAPITULO II 

MARCO TEORICO 

2.1. CONCEPTO DE MODOS DE CRIANZA La palabra crianza viene del latín creare, que significa orientar, instruir y dirigir. Mientras más avanzada en su evolución es una especie, mayor será su proceso de crianza; por ello, los seres humanos somos de crianza prolongada: aproximadamente un tercio de la vida del ser humano transcurre durante su proceso de crianza. 

El ser humano durante su crianza debe adquirir: autonomía, autoestima, solidaridad, creatividad y dignidad entre otros La dignidad, acompañante indispensable de los procesos de crianza y educación, que buscan como objetivo el crecimiento de los niños en dignidad, esto es, en el respeto por sí mismos y por los demás. 
Entre los elementos que podemos aportar durante el proceso de crianza, para que la dignidad y el decoro se incorporen definitivamente al diario vivir de las personas, están: Los adultos como modelos, es este el mas importante, ya que este se traspasa de generación. 
Las prácticas de crianza hacen parte de las relaciones familiares y en ellas se resalta el papel que juegan los padres en la formación de sus hijos. Estos, generalmente, tienen una noción espontánea, no muy elaborada, de la manera como se debe criar a los hijos y además son capaces de desarrollar teorías sobre la mejor forma de realizar esta tarea. 
 Las prácticas deben concebirse como acciones, esto es, como comportamientos intencionados y regulados, “... es lo que efectivamente hacen los adultos encargados de ver a los hijos e hijas . Son acciones que se orientan a garantizar la supervivencia del infante, a favorecer su crecimiento y desarrollo psicosocial, y a facilitar el aprendizaje de conocimientos que permita al niño reconocer y interpretar el entorno que le rodea” (Aguirre, 2000).

Un rasgo de las prácticas lo constituye el hecho de que son acciones aprendidas, tanto dentro de las relaciones de crianza en las cuales se vieron involucrados los adultos, como por referencia a comportamientos de otros padres de familia, esto quiere decir que las acciones que manifiestan los padres frente al comportamiento de sus hijos no son el resultado de la maduración biológica, dependen de las características de la cultura a la cual se pertenece. 
Por otro lado, las prácticas se manifiestan de una manera particular para atender comportamientos específicos de los niños, por ejemplo frente a la alimentación, ante la demanda de afecto o como respuesta a conductas disfuncionales, y pueden tomar la forma de conductas motoras complejas, de expresiones verbales o de gesticulaciones voluntarias. Respecto a la pauta, ésta tiene que ver el canon que dirige las acciones de los padres, esto es, con el orden normativo que le dice al adulto qué se debe hacer frente al comportamiento de los niños. “Se refiere a lo esperado en la conducción de las acciones de los niños. Es el vínculo directo con las determinaciones culturales propias del grupo de referencia. 
En tanto que es un canon del actuar, por lo general, la pauta se presenta como una circunstancia restrictiva y poco flexible, lo cual no quiere decir, que no pueda modificarse en el transcurso del tiempo” (Aguirre, 2000). En las pautas prima una representación social de niño, que condiciona la interpretación de los diferentes órdenes normativos, que pueden asumir formas bastante restrictivas o muy tolerantes, dándose entre estas una variedad, que depende de los rasgos culturales del grupo, tal como lo resalta Jensen (1995). 
Así por ejemplo, cuando se tiene la idea del niño como “un buen salvaje” y un individuo sin mayor conciencia, al cual se debe domesticar, las pautas de crianza se tornan directivas y coercitivas, por el contrario, si se tiene una representación social más liberal, como es el caso cuando se concibe al niño como sujeto con plenos derechos, al que se adscribe la capacidad de autorregulación y participación en la dinámica familiar, las pautas de crianza se hacen más permisivas y tolerantes. 

Una manifestación que caracteriza los ideales de la sociedad moderna, centrada en una forma de vida más democrática y participativa. En términos de los dichos populares, los padres pueden regirse por el adagio “prescinde del palo y echa a perder al niño” y al mismo tiempo reconocer que el castigo físico es muy nocivo para el desarrollo psíquico del niño (Aguirre, 2000; Himelstein et al 1991). Esta coexistencia de normas que exigen al individuo un acatamiento no reflexivo a la autoridad y una dependencia con respecto al adulto, con aquellas otras que centran la atención en la autonomía de los niños, hace, en la realidad cotidiana, que los padres de familia entren en serias contradicciones, tanto internas como externas, cuando intentan controlar y orientar el comportamiento de sus hijos. Finalmente, las creencias se refieren a las explicaciones que dan los padres sobre la manera como orientan las acciones de sus hijos. Se trata de un conocimiento básico del modo en que se deben criar a los niños; son certezas compartidas por los miembros de un grupo, que brindan fundamento y seguridad al proceso de crianza. 

Como lo afirma Myers (1994) se trata de explicaciones “... de por qué las pautas y prácticas son como son o como deberían ser”. “Estas creencias permiten a los padres justificar su forma de proceder y la cual se legitima en tanto que hacen parte del conjunto de creencias de la sociedad”. (Aguirre, 2000). Además, en las creencias confluyen tanto conocimientos prácticos acumulados a lo largo del tiempo, como valores expresados en escalas que priorizan unos valores frente a otros. 
Algunos padres pueden querer que sus hijos sean obedientes, lo cual les permite justificar sus acciones restrictivas; otros pueden preferir estimular la independencia, por lo que explican y justifican la demanda que hacen a sus hijos de caminar prontamente y de poder orientarse con destreza en los espacios públicos. En fin, otros más pueden valorar la agresividad, lo cual les permite dar sentido al apoyo que dan a los niños para que reaccionen violentamente ante cualquier tipo de agresión, en este último caso, es frecuente encontrar expresiones tales como “defiéndase, deles patadas o puños, no sea bobo, no se deje”, y justifican estas expresiones acudiendo a una razón: “lo duro que es la vida” y que por lo tanto “deben aprender a defenderse de los vivos”. Como se puede apreciar en este breve resumen, las prácticas de crianza, el cuidado y la orientación de los niños, son un fenómeno muy complejo y muestran una gran variabilidad. Además, son altamente sensibles a las determinaciones socioculturales y al modo particular como los interpreta y usa un padre de familia concreto. 

2.2. MODOS DE CRIANZA 
“Por modos de crianza se entiende, a las conductas paterna y materna que percibe y recibe el individuo en la etapa de crecimiento y desarrollo (infancia y adolescencia), las cuales actúan en forma directa y/o indirecta en la conducta del hijo al ser internalizada (repetidas y mantenidas)”13 Los modelos de padre y madre son visualizados por el niño desde la tierna infancia. El niño y adolescente no se forma un juicio de valor acerca del comportamiento de sus padres durante la primera infancia, este juicio aparecerá con el correr de los años. Pero el ejemplo proporcionado por los padres, sea este positivo o negativo, individualmente deja una huella respecto a las conductas que se imitaran posteriormente. Schaeffer (1959), define que el comportamiento pedagógico se describe en dos dimensiones; una de ellas se refiere a la libertad de movimiento, tanto físico como psíquico en el niño y adolescente , esta dimensión se halla dada por la limitación y permisividad, los mismos que a la vez se relacionan con adjetivos calificativos también extremos, como ser frio o caluroso.14 Con relación a la limitación, se da en padres, cuyos métodos de educación, están encerrados en la rigidez, es decir, el escoge el área donde el niño debe desenvolverse, y....

13 Monckeberg, Fernando, Modos Parentales, universidad de Chile. Santiago Chile; 1979 14 Mariaca, Armando, Actitudes Pedagógicas de los padres de dos medios socioeconómicos diferentes, La Paz – Bolivia; 1980

...aplica sus reglas. En el caso de la permisividad, el padre actúa de manera mas democrática con su hijo, se elaboran reglas convenientes para ambos y su sistema deja de ser rígido. En cuanto a los otros aspectos, una actitud Calurosa, se constituye en un comportamiento del niño, basado en unja total aceptación y comprensión, pocas veces se utiliza el castigo físico, y se emplean elogios y refuerzos positivos de conductas adecuadas. En relación a la frialdad se puede decir que, la actitud del progenitor muestra un desinterés afectivo, por lo cual, los modos de educación y normas son escasos o inexistentes. La combinación de valores extremos de las dos dimensiones, dan como resultado, cuatro tipos de Modos de Crianza: 

2.2.1. MODO DE CRIANZA PERMISIVO CALUROS 
Muchas veces pueden ser desobedientes sobre en todo en casa, debido a que puede permitirse él esta conducta, y no tiembla por las consecuencias de la misma. Es mas difícil manejar a este tipo de niños, porque estos no están bajo un sistema rígido, pero esto se compensa por una relación amistosa, libre de conflicto que le permite desarrollar una personalidad autónoma y sentimiento de auto-confianza. Finalmente estos niños garantizan el proceso de identificación con los modelos adultos. 

2.2.2. MODO DE CRIANZA PERMISIVO FRIO 
Este comportamiento pedagógico coadyuva a la aparición de la agresión en los niños. El padre a acusa de su actitud rechaza crudamente el acercamiento del niño proveniente de la necesidad de dependencia, no se preocupa de su hijo y aplicación castigos físicos. Ante esta hostilidad, responde también con hostilidad la cual expresa en su comportamiento con una actitud apática. La relación afectiva con los padres es inexistente, no encuentra en ellos personas que le ayuden o aconsejen, se aleja de ellos. Además no demuestran simpatía ni cariño con nadie, así generalizan su conducta inadecuada con todos con los que le rodean. La actitud permisiva fría tiene como consecuencia una ansiedad de dependencia, un comportamiento agresivo abierto, lo que conduce al niño a grupos antisociales.

2.2.3. MODO DE CRIANZA LIMITADOR CALUROSO 
Se caracteriza por padres sobre protectores, los cuales manifiestan una afectividad exagerada hacia sus hijos. Estos progenitores determinan la vida del niño, por ejemplo: cuando sale de casa, determina con exactitud de minutos, cuando tienen que estar de retorno, y que por media de atraso le aplican un grave castigo. Esto produce en el niño que su personalidad se desarrolle en dirección a la ansiedad y en otros casos agresividad. Este tipo de niños, es poco creativo, conformista, esto se debe a que nunca a podido tomar una decisión por si mismo, siempre sus progenitores han actuado por ellos. La sobreprotección excesiva puede ser causa de rebeldía, o por lo contrario la actitud de Laissez-fire o sea “dejar hacer” puede determinar la adquisición de una identidad negativa en la adolescencia, época en que se carece de identidad con respecto al tiempo, a si mismo, al otro sexo, al trabajo, a la autoridad, y a la polarización ideológica que debe asumir el joven adolescente si quiere acceder al mundo adulto satisfactoriamente. 

2.2.4. MODO DE CRIANZA LIMITADOR FRIO 
Schaeffer señala que en la actitud fría limitadora, los padres utilizan castigos físicos muy fuertes, rechazan la necesidad de dependencia de los niños y adolescentes e intervienen mínimamente con ellos. Las consecuencias de esta actitud sobre estos son, que no pueden ser canalizadas. Los padres encierran la vida de sus hijos en limites muy pocos soportables, toda manifestación de libertad es reprimida, mientras expresan, su tremendo sacrificio que es mal recompensado. De esta forma, el niño vive una dualidad. Por un lado, el sentimiento de culpa por su respuesta pobre y, por otro, una agresividad no canalizada que termina muchas veces en una autoagresión o agresión a los demás, bajo nivel de autovaloración, poca seguridad y mucho sentimiento de culpa. En estos casos, es muy frecuente la tendencia suicida, Fontana (1979) sostiene respecto al tema de la relación Progenitor-Filial, que el progenitor intenta mantener la doctrina de la autoridad paterna absoluta, tratando a sus hijos en la forma deseada, que abarca desde descargar en ellos su odio, hasta ignorarlos, lo cual, demuestra el rechazo hacia ellos.15 

2.3. DIMENSIONES DE LOS DIFERENTES TIPOS DE FAMILIA 

Kalhom y Bruse (1975), en cuanto a su actitud relacional de los padres hacia los hijos, sugieren tres dimensiones independientes que describen los diferentes tipos de familia, donde existen distorsiones en el tipo de relación que se establece, por una parte la primera dimensión es la de: 
 Aceptación rechazo; esta dimensión esta relacionada con el grado de afecto, el cual la falta de cariño determina rasgos de introversión, establecimiento de la fantasía y la negación de la realidad, si se presenta la súper afectividad el niño tendrá características extrovertidas y dependientes. 
 La segunda dimensión es la de Posesión – Desprendimiento; esta relacionado con el grado de protección ante situaciones traumáticas y de peligro. En este sentido, la sobreprotección determina una personalidad débil, mientras que la carencia de la protección determina una personalidad dura y automática. 
 Finalmente, la tercera de las dimensiones es la de Democracia – Autocracia; lo autocrático es lo dictatorial y no toma en cuenta las necesidades del menor. Esto provoca en el niño tener una hostilidad latente, son rígidos y reaccionan de maneja tajante y dicotomizada.

15 Ajuria Guerra, I, Manual de Psiquiatría Infantil, Editorial Masson, México; 1983

Otros autores, también se han referido a la educación democrática y autoritaria, ha expuesto tres tipos de Actitudes o Métodos educativos bien diferenciadas cuyo resultado, será individuos que difieran en la forma de abordar los conflictos que enfrenten en su adolescencia.16 

2.4. MODO DE CRIANZA AUTORITARIO 
Donde los padres son autoritarios, estos consiguen sus objetivos imponiendo sus criterios mediante presiones, tratando a sus hijos como seres sin discernimiento, frustrándolos a cada momento cuando los hijos intentan la resolución personal de sus propios problemas. La obediencia, la disciplina y el orden rigen las relaciones personales. El niño educado autoritariamente es muy dependiente, se le ha acostumbrado a ver todas las sus dificultades aparentemente resueltas, sus deseos han sido sopesados de acuerdo con el modelo paterno, sin tenerle en cuenta como persona capaz de pensar y de desear. Convertido en adolescente el niño tiene dos posibilidades, una de ellas es revelarse contra toda autoridad, pudiendo llegar a conductas antisociales, pues vivirá en mundo hostil y represor de todos sus deseos, entonces buscara satisfacción en grupos marginados que no le servirán para modificar su visión infantil y crecer afectivamente. La otra postura pude consistir en adaptarse a la falta de criterio propio, a las normas paternas. El miedo a la autoridad predomina, el muchacho no podrá conseguir una independencia, ya que pensar y decir por cuenta propia es vivido como algo malo, que no puede alcanzarse porque siempre ha estado vetado. Este autoritarismo funciona como defensa ante la propia fragilidad e inseguridad. 

16 Manual de psicología infantil; (1991); editorial océano

De acuerdo a este método autoritario, tomando en cuenta la teoría de Schaeffer, tendrá relación con las actitudes o modos de crianza Limitadora Calurosa, porque la disciplina rígida, la forma en que los padres toman decisiones por los hijos, es la que prevalece, haciendo del niño un individuo inseguro y falto de confianza en si mismo para tomar decisiones en su propia vida. 

2.5. MODO DE CRIANZA ANTI-AUTORITARIO 
Al contrario del primero, procura evitar todo tipo de presión. Deja al niño con eterna libertad para que sea el quien decida sus cosas con un temprano espíritu critico. No existen modelos paternos, ni normas, el niño deberá aprender de sus éxitos y de sus fracasos, tomando así su propio criterio. Este niño cuando se haga adolescente crecerá sin ningún modelo de identificación, carente de normas mínimas para enfrentarse al mundo que lo rodea, entonces esto muchas veces le podría provocar desilusiones y frustraciones al comprobar que las cosas no son tal como se las había imaginado, esto por que no ha sido ayudado en el plano afectivo a valorar y conocer los diferentes aspectos humanos. La carencia de modelos de identificación y valores en que ampararse podría convertirlo en un inadaptado, por esto tendrá que recurrir a comunidades pequeñas que le permitan llevar el ritmo de vida que le apetezca, desplazando su frustración social. De acuerdo a este método Schaeffer lo relaciona con la actitud Permisiva Fría, donde el niño, vive una ausencia de métodos de educación y afecto por parte de los padres. 

sábado, 26 de mayo de 2018

SUICIDIO Y CONDUCTA AUTOLESIVA. Thomas Jans, Timo D. Vloet, Yesim Taneli & Andreas Warnke. 2018.

Thomas Jans PhD Psicólogo Clínico, Departamento de Psiquiatría, Psicoterapia y Psicosomática del Niño y el Adolescente, Centro de Salud Mental, Hospital Universitario Wuerzburg, Alemania 
Timo D. Vloet MD Psiquiatra Infantil y del Adolescente, Departamento de Psiquiatría, Psicoterapia y Psicosomática del Niño y el Adolescente, Centro de Salud Mental, Hospital Universitario Wuerzburg, Alemania 
Yesim Taneli MD, PhD, MSc Profesor Asistente de Psiquiatría del Niño y el Adolescente, Departamento de Psiquiatría del Niño y el Adolescente, Facultad de Medicina de la Universidad de Uludag, Bursa, Turquía
Andreas Warnke MD, MA Profesor de Psiquiatría del Niño y el Adolescente & Director del Departamento de Psiquiatría, Psicoterapia y Psicosomática del Niño y el Adolescente, Centro de Salud Mental, Hospital Universitario Wuerzburg, Alemania

Esta publicación está dirigida a profesionales en formación o con práctica en salud mental y no para el público general. Las opiniones vertidas son de responsabilidad de sus autores y no representan necesariamente el punto de vista del Editor o de IACAPAP. Esta publicación busca describir los mejores tratamientos y las prácticas basadas en la evidencia científica disponible en el tiempo en que se escribió, tal como fueron evaluadas por los autores, y éstas pueden cambiar como resultado de nueva investigación. Los lectores deberán aplicar este conocimiento a los pacientes de acuerdo con las directrices y leyes de cada país en el que ejercen profesionalmente. Algunos medicamentos puede que no estén disponibles en algunos países, por lo que los lectores deberán consultar la información específica del fármaco debido a que ni se mencionan todas las dosis, ni todos los efectos no deseados. Las citas de organizaciones, publicaciones y enlaces de sitios de Internet tienen la finalidad de ilustrar situaciones, o se enlazan como una fuente adicional de información; lo que no significa que los autores, el Editor o IACAPAP avalen su contenido o recomendaciones, que deberán ser analizadas de manera crítica por el lector. Los sitios de Internet, a su vez, también pueden cambiar o dejar de existir. ©IACAPAP 2018. Esta es una publicación de acceso libre bajo criterios de Licencia Creative Commons Atribución No Comercial. El uso, distribución y reproducción a través de cualquier medio están permitidos sin previa autorización siempre que la obra original esté debidamente citada y su uso no sea comercial. Envíe sus comentarios acerca de este libro digital o algún capítulo a jmrey@bigpond.net.au Cita sugerida: Jans T, Vloet, TD, Taneli Y, Warnke A. Suicidio y conducta autolesiva (Irarrázaval M, Martin A. eds. Prieto-Tagle F, Vidal M trad.). En Rey JM (ed), Manual de Salud Mental Infantil y Adolescente de la IACAPAP. Ginebra: Asociación Internacional de Psiquiatría del Niño y el Adolescente y Profesiones Afines 2017.

En muchos países, el suicidio es una de las principales causas de muerte entre niños y adolescentes. Identificar a los jóvenes en riesgo y ofrecer un tratamiento efectivo es una preocupación importante de las políticas de salud mental. Este capítulo incluye una revisión de la suicidalidad en niños y adolescentes. También se aborda la autolesión no suicida, pero el enfoque principal es el intento de suicidio. Esta revisión presenta la epidemiología, factores de riesgo y características etiológicas, presentación clínica, evaluación, tratamiento y prevención del suicidio. Debido a que esta revisión se centra en los temas clínicos, no se incluye una visión general de la neuropsicobiología de la suicidialidad.

Tabla E.4.1 Códigos de autolesión no suicida, intento suicida y suicidio como “otras causas externas de morbilidad y mortalidad” según la CIE-10 (X60–X84)* 

 X6.. Envenenamiento autoinfligido intencionalmente por, y exposición a: 
 X60. Analgésicos no narcóticos, antipiréticos y antirreumáticos 
 X61. Drogas antiepilépticas, sedantes, hipnóticas, antiparkinsonianas y psicotrópicas, no clasificadas en otra parte 
 X62. Narcóticos y psicodislépticos [alucinógenos], no clasificados en otra parte 
 X63. Otras drogas que actúan sobre el sistema nervioso autónomo 
 X64. Otras drogas, medicamentos y sustancias biológicas, y otros no especificados 
 X65. Alcohol 
 X66. Disolventes orgánicos e hidrocarburos halogenados y sus vapores X67. Otros gases y vapores   X68. Plaguicidas 
 X69. Otros productos químicos y sustancias nocivas, y otros no especificados 
 X7../X8.. Lesión autoinflingida intencionalmente por : 
 X70. Ahorcamiento, estrangulamiento o sofocación 
 X71. Ahogamiento y sumersión 
 X72. Disparo de arma corta 
 X73. Disparo de rifle, escopeta y arma larga  
 X74. Otras armas de fuego, y otras no especificadas 
 X75. Material explosivo 
 X76. Humo, fuego y llamas 
 X77. Vapor de agua, vapores y objetos calientes 
 X78. Objeto cortante 
 X79. Objeto romo o sin filo 
 X80. Saltar desde un lugar elevado  
 X81. Arrojarse o colocarse delante de un objeto en movimiento 
 X82. Colisión de vehículo de motor 
 X83. Otros medios especificados 
 X84. Medios no especificados *Organización Mundial de la Salud, 1996.

Definiciones

• Suicidalidad se refiere a las cogniciones y actividades de las personas que buscan quitarse la vida, incluyendo pensamientos, acciones u omisiones 
• Suicidio (del latín sui caedere, matarse a sí mismo) se refiere al acto que realiza una persona para intencionalmente causar su propia muerte 
• Intento suicida se refiere a las acciones no fatales o a los preparativos destinados a causar la muerte. El acto suicida puede haber sido abandonado, interrumpido o puede haber fracasado 
• Parasuicidio se refiere a una conducta de autolesión no habitual que potencialmente amenaza la vida pero que se realiza sin la intención quitarse la vida. Debido a que el comportamiento no es suicida, algunos autores prefieren el término “autolesión no suicida” (ANS) (en este capítulo, se utiliza el término autolesión no suicida). 
• Los términos “autolesión intencional” o “autolesión deliberada” se utilizan sin distinguir entre una ANS y un intento de suicidio sin consecuencias fatales.

Métodos de autolesión utilizados frecuentemente (intentos suicidas no letales y autolesiones no suicidas) (Greydanus et al, 2009) 
• Sobredosis de drogas 
• Envenenamiento 
• Cortes 
• Otras formas de automutilación 
- Golpes 
- Pellizcos 
- Rasguños 
- Mordeduras 
- Quemaduras 
• Dispararse a sí mismo 
• Ahorcamiento 
• Saltar de lugares de gran altura 
• Saltar a un pozo

El término “autolesión no suicida” no incluye la automutilación y otras acciones que causan síntomas corporales con la intención pura de obtener atención médica o consejo (síndrome de Munchhausen), o simular estar enfermo (para lograr algún beneficio). Debido a la naturaleza indirecta de las consecuencias dañinas no se incluyen las relaciones sexuales sin protección, las conductas de alto riesgo (p.ej., formas extremas de descenso en bicicleta, carreras ilegales de automóviles) o la intoxicación por sustancias psicoactivas, incluso si la intención de autodestruirse está presente. Para fines descriptivos, los intentos de suicidio no letales y la autolesión no suicida se clasifican utilizando los mismos códigos. 

La mera enumeración de los códigos en la Tabla E.4.1 no indica la frecuencia con la que se presentan estos diferentes métodos de daño autoinfligido en niños y adolescentes. En el cuadro lateral se presentan los métodos más frecuentemente utilizados. Estos métodos incluyen conductas no letales de daño autoinfligido – como pellizcarse, rasguñarse o morderse a uno mismo – así como también métodos altamente letales, que generalmente se asocian a una clara intención suicida (p.ej., uso de armas de fuego, saltar desde lugares de gran altura). Sin embargo, desde un punto de vista clínico, es crucial diferenciar entre los intentos de suicidio y las autolesiones no suicidas (ver Tabla E.4.2). 

Tabla E.4.2 Diferencias entre un intento suicida y una autolesión no suicida Intento suicida Autolesión no suicida (“parasuicida”) 
• Hay la intención de acabar con la vida 
• No hay intención suicida 
• Puede ser impulsivo, pero en la mayoría de los casos existe un sentimiento crónico de desesperanza o soledad 
• El estado emocional es de ira aguda, desesperación o malestar intolerable • Son frecuentes las formas más graves de las conductas de autoagresión (p.ej., autoenvenenamiento, ahorcamiento, saltar de gran altura, uso de armas de fuego) 
• Son frecuentes las formas de conducta autodestructiva menos graves y mayoritariamente no amenazantes para la vida (p.ej., lesiones cutáneas por mordeduras, cortes, quemaduras o congelamiento) 
• Normalmente, la persona es consciente de que la conducta puede causar lesiones graves, pero no amenaza la vida 
• Existe un claro riesgo de que los intentos suicidas se repitan, pero menos frecuentemente que las conductas autolesivas no suicidas 
• Las autolesiones recurrentes son frecuentes

Tabla E.4.3 Algoritmo de Clasificación de Columbia para la Evaluación del Suicidio (C-CASA): definiciones y ejemplos*

Eventos suicidas 

Suicidio completado Una conducta autolesiva que resultó en fatalidad y asociada con alguna intención de morir como resultado del acto. Después de una larga discusión con su novia, que resultó en el final de su relación, el paciente tomó una cuerda y viajó en bicicleta a una zona aislada donde se ahorcó. Una nota de suicidio fue encontrada posteriormente. 
Intento suicida Una conducta potencialmente autolesiva, asociada con alguna intención de morir como resultado del acto. La evidencia de que la persona tenía la intención de quitarse la vida, al menos hasta cierto punto, puede ser explícita o deducirse de la conducta o circunstancias. Un intento de suicidio puede resultar o no en una lesión real. Después de una pelea con sus amigos en la escuela en la que dejaron de hablar con ella, la paciente ingirió aproximadamente 16 aspirinas y otras ocho píldoras de diferentes tipos en los terrenos de la escuela. Dijo que merecía morir, por eso se tragó las píldoras. Acciones preparatorias de una conducta suicida inminente La persona toma medidas para hacerse daño, pero se detiene ella misma o es detenida por otros antes de que el potencial daño haya comenzado. El paciente había huido de su casa durante la noche porque su padre había recibido un mal informe del colegio. Tenía miedo de la reacción de su padre. A su regreso a casa, hubo una discusión de 5 a 6 horas, y él tomó un cuchillo ancho y afilado y se fue a su habitación. Refirió haber puesto el cuchillo en su muñeca pero no cortó la piel.

Ideación suicida 

Pensamientos pasivos sobre querer estar muerto o pensamientos activos sobre quitarse la vida, no acompañados por un comportamiento preparatorio. 
Pensamientos activos: El paciente informa al profesional que estaba pensando en ahorcarse en el armario. Fue llevado al hospital y fue hospitalizado. 
Eventos no suicidas 
Conducta autolesiva, sin intento suicida Conducta autolesiva no asociada con la intención de morir. La conducta tiene otros motivos, ya sea aliviar el malestar (a menudo denominado “automutilación”, por ejemplo, cortes superficiales o arañazos, golpes o quemaduras) o generar cambios en otros o en el medio ambiente. 
La paciente se sentía ignorada. Fue a la cocina familiar, donde su madre y su hermana estaban hablando. Tomó un cuchillo del cajón y se hizo un corte superficial en el brazo. Negó haber querido quitarse la vida (“ni siquiera un poco”), sino que quería que le prestaran atención. 
Otra conducta autolesiva no deliberada No hay evidencia de suicidalidad o de conductas de autolesión asociadas al evento. El evento se caracteriza por una lesión accidental, síntomas psiquiátricos o de conducta, o síntomas o procedimientos médicos. 
El paciente tenía un corte en el cuello producto de afeitarse. 
Eventos suicidas indeterminados o potenciales 
Conducta autolesiva, intento suicida incierto 
Conducta autolesiva donde se desconoce la intención asociada de morir y no se puede inferir. La lesión o potencial de lesión es clara, pero no está claro por qué la persona se comporta de esa manera. La paciente se corta las muñecas después de una discusión con su novio (no hay más información). 
No hay inforrmación suficiente 
Información insuficiente para determinar si el evento involucró conducta suicida deliberada o pensamientos. Hay razones para sospechar la posibilidad de suicidio pero no lo suficiente como para estar seguros de que el evento no era algo diferente, como un accidente o un síntoma psiquiátrico. Una lesión en un lugar del cuerpo consistente con una autolesión deliberada o una conducta suicida (p.ej., muñecas), sin información sobre cómo se realizó la autolesión, justificaría la ubicación en esta categoría. 
Un niño que “se apuñaló a sí mismo en el cuello con un lápiz”. El evento puede haber sido deliberado, en oposición a algo accidental, como sugiere el término “apuñaló”, pero no hay información suficiente para concluir si el evento fue deliberado. 
*Posner et al (2007); sólo se cita uno de los muchos ejemplos de C-CAS

Lamentablemente, a menudo es difícil evaluar la intención en la practica, que ha sido una gran barrera en la investigación sobre este tema. El Algoritmo de Clasificación de Columbia para la Evaluación del Suicidio (C-CASA, por sus siglas en inglés) – un sistema de puntuación estandarizado desarrollado para evaluar la suicidalidad en los estudios de antidepresivos – ha mostrado ser fiable y transportable, y la FDA determinó que debe ser utilizado en los ensayos clínicos con psicotrópicos y otras drogas (Posner et al, 2007). Aunque se trata de un instrumento de investigación, también puede ser útil en la práctica clínica, al menos mediante la estandarización de la terminología. Las definiciones del C-CASA y algunos ejemplos seleccionados se muestran en la Tabla E.4.3. Actualmente existe un debate respecto a la validez del C-CASA (Sheehan et al, 2014). Esto subraya la importancia de realizar una evaluación clínica detallada ademas de usar cuestionarios.

EPIDEMIOLOGÍA 

Según las estadísticas de la Organización Mundial de la Salud, alrededor de 800.000 personas en todo el mundo mueren por suicidio cada año (tasa de mortalidad media en el 2012: 11,4 por cada 100.000; 15 para hombres y 8 para mujeres; OMS, 2014; ver Figura E.4.1), es decir, una muerte cada 40 segundos. En algunos países, el suicidio es la segunda causa de muerte en el grupo de edad de 10 a 24 años. Por ejemplo, en Alemania, sólo los accidentes (principalmente lesiones fatales por accidentes de tráfico) son una causa más frecuente de muerte entre los adolescentes de 15 a 19 años (Elsässer, 2010). El peso relativo del suicidio como...

 Tabla E.4.4 Principales causas de muerte en adolescentes y adultos jóvenes en orden decreciente de frecuencia* 

África: 
1. SIDA 
2. Otras infecciones 
3. Homicidio/Guerra 
4. Lesiones no intencionales 
5. Suicidio Sudeste Asiático: 
1. Lesiones no intencionales 
2. Otras infecciones 
3. SIDA 
4. Suicidio 
5. Homicidio/Guerra 
Sudamérica/Caribe: 
1. Homicidio/Guerra 
2. Lesiones no intencionales 
3. Suicidio 
4. Otras Infecciones 
5. SIDA 
Pacífico Oeste:(1) 
1. Lesiones no intencionales 
2. Suicidio
3. Otras infecciones
4. Homicidio/Guerra 
5. SIDA 
Europa: 
1. Lesiones no intencionales 
2. Suicidio 
3. Homicidio/Guerra 
4. Otras infecciones 
5. SIDA 
Mediterráneo Oriental:(2) 
1. Lesiones no intencionales 
2. Otras infecciones 
3. Homicidio/Guerra 
4. SIDA 
5. Suicidio 
Norteamérica: 
1. Lesiones no intencionales 
2. Suicidio 
3. Homicidio 
4. Cáncer 
5. Otras infecciones 
6. SIDA 
(1) Australia, Nueva Zelanda, China, Japón, Corea, Malasia, Micronesia, Filipinas, Singapur, Vietnam, y otros en esta área 
(2) Afganistán, Egipto, Irak, Jordania, Arabia Saudita, Israel, y otros Países del Medio Oriente *Adaptado de Greydanus et al (2009).

...causa de muerte varía entre países y regiones, dependiendo de una serie de factores (ver Tabla E.4.4). Sin embargo, el suicidio sigue siendo una importante causa de muerte entre los adolescentes y adultos jóvenes en todo el mundo.

Como ejemplo de las variaciones nacionales en las tasas de suicidio se presentan datos europeos en la Figura E.4.2. Las tasas de suicidio varían ampliamente desde 0 (Lichtenstein) a 16,7 (Letonia). En Europa, la tasa media de suicidio en niños disminuyó significativamente de 2,02 por 100.000 en la década de 1990 a 1,48 en la década siguiente (Kõlves & De Leo 2014). De los 36 países europeos incluidos en este análisis, 14 muestran tasas de suicidio significativamente más bajas en niños varones. Sin embargo, Francia y Rumania muestran un aumento significativo, aunque la tasa media en las niñas no cambió: 0,67 en los años noventa y 0,64 en la década de 2000. Ningún país comunicó un descenso significativo en las tasas en niñas; en cambio, se observó un aumento significativo en las niñas en Bélgica, Rusia, Eslovaquia y Rumania. El análisis de los países europeos muestra que las tasas más altas se registraron en los países de Europa Oriental, con una disminución media no significativa entre los niños de 3,49 por cada 100.000 en los años noventa a 2,76 en el 2000.

Debido a la asignación poco fiable (p.ej., determinación inexacta, actitudes religiosas o culturales respecto al suicidio), las tasas de suicidio reportado tienden a subestimar el problema. Además, estas cifras no incluyen los intentos suicidas, que ocurren entre 10 a 20 veces más a menudo que los suicidios completados. Se estima que los intentos de suicidio graves ocurren en aproximadamente un 3% de los adolescentes en las sociedades occidentales. Teniendo en consideración estas variaciones, las afirmaciones generales sobre la epidemiología del suicidio pueden no ser válidas en poblaciones, regiones y períodos de tiempo específicos.
Las calificaciones deben realizarse con respecto a: 
• La edad 
• El género 
• Regiones y países específicos 
• La etnicidad, y 
• Las tendencias seculares.

Edad A nivel mundial, durante las últimas décadas, las tasas de suicidio más altas han sido las observadas en los ancianos (ver Figura E.4.2). Sin embargo, según la página web del Programa de Prevención del Suicidio de la Organización Mundial de la Salud (SUPRE, por sus siglas en inglés), en algunos países, las tasas de suicidio entre las personas jóvenes han aumentado tanto que los adolescentes y los adultos jóvenes representan el grupo con mayor riesgo de suicidio. Esto se refiere a un tercio de todos los países, y es válido para países más y menos industrializados. Por lo tanto, las elevadas tasas de suicidio en los ancianos pueden no estar presentes en todo el mundo. Por ejemplo, en Nueva Zelanda y Japón hay altas tasas de suicidio en adolescentes y adultos jóvenes. En los niños prepuberales, el suicidio completado es muy raro. Los niños son capaces de comprender el concepto de suicidio a partir de los 8 años de edad, y son capaces de llevarlo a cabo, lo que conduce a tasas crecientes de suicidio completado en niños puberales y adolescentes jóvenes. Las tasas de suicidio relativamente bajas en los niños pueden explicarse por la ausencia o menor exposición a los principales factores de riesgo (p.ej., enfermedad mental, trastornos relacionados con sustancias), o la protección que proporciona una relación cercana con la familia.

viernes, 25 de mayo de 2018

Conducta Antisocial, Trayectoria, Factores de Riesgo, Intervencion. Yunior Andrés Castillo Silverio .

Conducta antisocial.
Aunque muchos autores utilizan el término de delincuencia juvenil, siguiendo a Rutter, Giller y Hagel (1998) hemos optado por hablar de conducta antisocial para referirnos a uno de los problemas propios de los adolescentes que generan una mayor preocupación social.

La delincuencia juvenil es una categoría legal referida a aquellos sujetos de edades comprendidas entre los 14 y 18 años que hayan cometido una o más acciones punibles definidas como tales en el código penal, por tanto, requiere de la comisión de un delito. En cambio, la conducta antisocial comprende las acciones lesivas y dañinas para la sociedad que infringen reglas y expectativas sociales, con independencia de que constituyan un delito, por ejemplo, vandalismo, hurtos, agresiones, etc.

Aunque hay un claro solapamiento entre ambos términos, en algunos casos los comportamientos antisociales no constituirán un delito, bien por su baja intensidad, bien porque hayan sido cometidos por un niño o niña de menos de 14 años, que en nuestro país es la edad mínima de imputabilidad, es decir, la edad a partir de la cual se aplican las sanciones penales. No obstante, aunque a partir de los 14 años un menor puede ser imputado, La Ley Orgánica 5/2000, de 12 de enero, reguladora de la Responsabilidad Penal de los Menores, establece una normativa sancionadora específica para los menores con edades comprendidas entre los 14 y los 18 años.

También hay que diferenciar la conducta antisocial del concepto utilizado en psicología clínica de trastorno de conducta o trastorno disocial (conduct disorder), descrito en el DMS IV-TR como un patrón repetitivo y persistente de conducta en el que los derechos básicos de otras personas o las principales normas sociales adecuadas a una edad son violadas. De acuerdo con el criterio diagnóstico deben estar presentes 3 o más conductas desviadas y conllevar un deterioro significativo del funcionamiento en casa o en la escuela. Por lo tanto, muchos adolescentes que manifiesten conductas antisociales, por ejemplo que cometan un único acto delictivo, quedarán fuera de esta definición y no podrá atribuírseles un trastorno de conducta (Farrington, 2004).

Prevalencia y trayectorias evolutivas de la conducta antisocial.

Conocer la prevalencia real de comportamientos antisociales o delitos reviste una gran complejidad, y no es fácil llegar a conclusiones fiables al respecto. Las razones de estas dificultades tienen que ver con las diferencias existentes entre las fuentes de información utilizadas. Así, podemos referirnos a cifras oficiales, como los datos procedentes de detenciones policiales o de registros judiciales.

Pero, además de esas cifras referidas a la delincuencia oficial, algunos estudios se llevan a cabo preguntando a la población general sobre su experiencia como víctimas de delitos, o aplicando cuestionarios anónimos a la población adolescente en los que se recoge información acerca de su implicación en la comisión de delitos. En estos últimos casos estaríamos hablando de delincuencia sumergida o no detectada, ya que la mayoría de los adolescentes que reconocen haber cometido algún delito, no ha entrado en contacto con los sistemas policial o judicial.

A pesar de esas dificultades, podemos ofrecer algunos datos de prevalencia referidos a distintos países, así Farrington (2004) indica que un 15% de chicos y un 3% de chicas fueron detenidos antes de los 18 años en Inglaterra, mientras que en estados Unidos estas cifras fueron claramente superiores: 33% y 14%. Si se analizan las cifras de delincuencia sumergida basada en auto-informes, la prevalencia es más elevada, situándose en torno al 50% el porcentaje de adolescentes que reconocen haber cometido algún delito, aunque en algunos estudios esta cifra sube hasta el 70-80%. En cuanto al porcentaje de delitos que son cometidos por menores, las cifras oficiales indican que en estos países, entre un cuarto y un tercio de los delitos son cometidos por adolescentes de menos de 18 años. La mayoría de estos delitos están relacionados con robos y hurtos, y sólo un 10% representan delitos violentos (Rutter, et al. 1998).

Las diferencias de género son una constante en todos los países, ya que las estadísticas indican una mayor prevalencia de delitos y comportamientos antisociales en varones, diferencias que son menores al inicio de la adolescencia y que van aumentando con la edad. Además, como señalan Rutter et al. (1998), existen diferencias entre el tipo de delitos cometidos por chicos y chicas, ya que los primeros se implican en delitos más graves y con uso de violencia y suelen reincidir más.

No obstante, las diferencias de género son menores si analizamos los datos de delincuencia sumergida. Las diferencias entre las cifras referidas a delincuencia sumergida y delincuencia oficial no se refieren exclusivamente al género, ya que también aparecen en las cifras oficiales más adolescentes procedentes de minorías étnicas y clases más desfavorecidas. Estas discrepancias reflejan un claro sesgo en las estadísticas oficiales, y se deben tanto a la mayor gravedad de los delitos cometidos por varones y por jóvenes de grupos sociales desfavorecidos, como al hecho de que estos adolescentes reciben un trato discriminatorio y más duro por parte de la policía y el sistema judicial (Poe-Yamagata y Jones, 2000).

En cuanto a la tendencia histórica sobre la evolución de la prevalencia de los delitos cometidos por menores, la evidencia indica un claro aumento desde los años 50 hasta los 90 en la mayoría de los países, España entre ellos (Rutter et al. 1998). Sin embargo, desde mediados de los años 90, la tendencia es mucho menos clara ya que parece que se ha frenado la epidemia de violencia juvenil que se había observado en las últimas décadas del pasado siglo, y en muchos países se ha estabilizado o ha descendido la incidencia de la mayoría de delitos (Pleiffer, 2004; Koops y Orobio de Castro, 2006)

En términos generales, la adolescencia es una etapa de mucha incidencia de conductas antisociales y delictivas, y existe un consenso generalizado entre investigadores con respecto a la tendencia que sigue el comportamiento antisocial a lo largo del ciclo vital, y en aceptar lo que se ha denominado la curva de edad del crimen (Tremblay, 2000). Así, si durante la infancia son más frecuentes las conductas agresivas de poca importancia, con la llegada de la adolescencia disminuyen esos comportamientos para dar paso a conductas antisociales de mayor gravedad, que seguirán aumentando hasta tocar techo al final de la adolescencia y descender de forma acusada durante la adultez temprana.

No obstante, algunos estudios longitudinales han diferenciado entre dos tipos de trayectorias evolutivas, una de mayor gravedad, aunque mucho menos frecuente, que comienza en la infancia y se extiende a lo largo de todo el ciclo vital, y otra que se limita a la adolescencia, tendiendo a desaparecer en la medida en que el sujeto empieza a asumir las responsabilidades propias de la adultez (Moffitt, 1993; Farrington, 2004). Este segundo tipo es el más habitual.

jueves, 3 de mayo de 2018

Evaluación del riesgo de reincidencia en menores infractores: herramientas para la mejora de estrategias re educativas en España. ÁNGELA CARBONELL MARQUÉS Universidad de Valencia. ALEJANDRO GIL-SALMERÓN Instituto de Investigación Polibienestar. ELENA MARGAIX CECILIA Universidad de Valencia

Resumen: 
El presente estudio trata de conocer las herramientas que actualmente se utilizan en el ámbito judicial en menores para evaluar el riesgo de reincidencia en España. Para abordar el trabajo se ha realizado una revisión de la literatura existente y se ha llevado a cabo un análisis comparativo de los instrumentos con mayor ascendencia, que permiten identificar dicho riesgo. Tras el análisis, y desde la perspectiva del Trabajo Social, se destaca la herramienta SAVRY puesto que es una herramienta que abarca una gran cantidad de factores y permite el desarrollo de actuaciones efectivas potenciando conductas prosociales que reduzcan el riesgo de delincuencia futura. El conocimiento de estas herramientas permite la toma de decisiones y la implementación de estrategias de intervención con menores y jóvenes para los/as profesionales del Trabajo Social, desde un criterio objetivo y estructurado. Palabras clave: Delincuencia, reincidencia, menores infractores, riesgo, conducta antisocial, Trabajo Social. 
Abstract: 
This study aims to understand the tools that are currently used in “child and youth justice” to assess the risk of recidivism. To tackle the work, a review of existing literature has been conducted, and has carried out a comparative anlysis of instruments with greater ancestry that identify this risk. After analysis, and from the perspective of Social Work, SAVRY is a very important tool because it includes a lot of factors, and enables the development of effective actions promoting prosocial behaviors that reduce the risk of future crime. The knowledge of these tools allows decision-making and implementation of intervention strategies with children to Social Work professionals, from an objective and structured approach. Keywords: Crime, recidivism, juvenile offenders, risk, antisocial behaviour, Social Work.

APROXIMACIÓN TEÓRICA A LA REALIDAD SOCIAL DE LOS MENORES INFRACTORES

 La socialización se basa en la agrupación interaccionada de mecanismos donde un sujeto pasa a formar parte de un grupo, asumiendo los códigos, normas y pautas de comportamiento establecidas (Funes, 2009). Este proceso, según Bueno y Moya (1998), destaca de manera positiva cuando las condiciones desenvueltas por el individuo durante su infancia y adolescencia se convierten en herramientas de actuación válidas en la sociedad. La teoría de la socialización diferencial desarrolla que los agentes socializadores influyen en las personas adquiriendo identidades de género diferenciadas, que conllevan sistemas de valores, estilos cognitivos, actitudes y conductas que se asignan según el género (Walker y Barton, 1983). Los/as autores defienden que existe un fracaso en el proceso de socialización cuando existe un deterioro en algunos de los agentes socializadores (familia, escuela, grupo de iguales) o bien por la existencia de faltas y objeciones en los mecanismos de socialización que emplean cada uno de los agentes, dando paso al desarrollo de una conducta antisocial (Bueno y Moya, 1998). 

Ésta es considerada como aquel comportamiento que transgrede las pautas establecidas por la sociedad, llegando a ser perjudicial para el individuo y su contexto (Bringas y otros, 2006). La delincuencia juvenil La delincuencia según Káiser (1988) significa cometer un delito, es decir, infringir el ordenamiento jurídico establecido. A día de hoy la definición del concepto de delincuencia juvenil ha sido objeto de estudio de diferentes investigaciones, por lo que resulta difícil esclarecer dicho término. La delincuencia juvenil es un fenómeno social formado por las conductas disruptivas contra las normas sociales establecidas, realizadas en un lugar y tiempo concreto (Herrero, 1997). Hablar de delincuencia juvenil no es lo mismo que hablar de menores infractores. La Ley Orgánica 5/2000, de 12 de enero, reguladora de la responsabilidad penal de los menores, en España, define como menores infractores a aquellos mayores de 14 años y menores de 18 que hayan cometido al menos una infracción de las tipificadas en el Código Penal y, en consecuencia de ello, se les haya impuesto una medida judicial o extrajudicial. 

Por otro lado, Uceda (2011) opta por el término de adolescentes en conflicto con la ley dado que en este concepto se plasma el sujeto social, mientras que menores infractores es únicamente una catalogación jurídica. La reincidencia en menores infractores La reincidencia es un término complejo que no cuenta con una definición exacta. La Ley Orgánica 1/2015, de 30 de marzo, que modifica el artículo 22 de la L.O. 10/1995, de 23 de noviembre, del Código Penal, define la reincidencia cuando al delinquir, el culpable haya sido condenado ejecutoriamente por un delito comprendido en el mismo título de este Código, siempre que sea de la misma naturaleza. La reincidencia tiene lugar cuando se comete un nuevo delito o falta una vez finalizada la medida judicial anteriormente impuesta, es decir, llevar a cabo un nuevo delito cuando ya se ha cometido otro con anterioridad (Blanch, Cañamares y Domínguez, 2012). 

Se puede definir este término a partir de diferentes niveles o tipologías descriptivas y puede diferenciarse según la fuente que informa, dictamina o instruye el delito cometido (Navarro, 2014; Luque, Ferrer y Capdevila, 2005). La reincidencia, en parte, debe de ser entendida como un fracaso de las instituciones de justicia responsables de la intervención con los/as menores infractores, así como de los organismos socioeducativos destinados a prevenir la delincuencia juvenil (Thornberry, 2004).

La predicción del riesgo de reincidencia La predicción del riesgo de reincidencia es una cuestión importantísima en el ámbito penal del/la menor, por ello se estudian los factores que motivan a llevar a cabo el delito, el riesgo de reincidencia, y las intervenciones profesionales dirigidas a gestionar dicho riesgo (Botija, 2009). Andrews, Bonta y Wormith (2006) diferencian cuatro etapas en la historia de la evaluación del riesgo de reincidencia. 

En la primera etapa, esta evaluación del riesgo será subjetiva y a razón profesional; en la segunda etapa se utilizan escalas de medición estáticas, que no tienen una fundamentación teórica y se basan en factores históricos de la vida del individuo; la tercera estará establecida por la escala LSI-R Level of Service Inventory-Revised de Andrews y Bonta (1995) mediante la que se identifican y se miden sistemática y objetivamente las necesidades del/la menor, determinando el riesgo de reincidencia; y la última etapa, se reivindica la necesidad de intervención tras la evaluación del riesgo. Actualmente, existen diversas técnicas para la predicción del riesgo de violencia que pretenden evaluar, predecir y/o estimar su posibilidad futura de reincidencia (Andrés-Pueyo y Echeburúa, 2010), con la intención de mejorar su pronóstico y evitar su continuidad o cronicidad (Andrés-Pueyo y Redondo, 2007).
La mayoría de los instrumentos utilizados de valoración del riesgo de reincidencia en menores infractores son adaptaciones de otros utilizados con adultos. Según Andrews y Bonta (2003) esto se debe a la necesidad de realizar una aproximación para evaluar a menores, especificando sus propias características. Estas herramientas se utilizan en contextos jurídico-penales y/o asistenciales para la gestión del riesgo, y facilitan la toma de decisiones reglamentarias al juez (Andrés-Pueyo y Echeburúa, 2010).
Factores de riesgo y factores de protección 
Los factores de riesgo son entendidos como las características o circunstancias de la vida de los/as jóvenes que hacen más probable la implicación en actividades delictivas. Botija (2009:36) define estos factores como aquellos que muestran predisposición a asociarse con el comportamiento antisocial y violento, asimismo, la autora define como factores de protección a los elementos asociados a la ausencia de dicho comportamiento. Redondo, Martínez y Andrés (2012) definen los factores de protección como aquellos elementos que disminuyen la probabilidad de implicación en actividades delictivas. 

Los factores de riesgo y de protección se relacionan con lo que Moffit (1993) definió con el término carrera delictiva. Dentro de la tipología de factores de riesgo y de protección, que recoge la literatura científica, cabe destacar: 
– Los factores estáticos son inherentes al sujeto y a su historia de vida. Por ello, es difícil o imposible la intervención en dichos factores dado que son relativos a características profundas del sujeto (sexo, historial delictivo, etc.), por lo que no son modificables o lo son en mínimo grado (Redondo, Martínez y Andrés, 2012). 
– Los factores dinámicos incluirían aspectos como hábitos, cogniciones, valores o actitudes delictivas, que sí que son susceptibles de cambiar a partir de la aplicación de una intervención educativa y tratamientos adecuados. Estos factores son todas aquellas circunstancias que concurren en la vida del joven que tiene que ver o están asociadas con su estilo de vida antisocial (Cuervo y otros, 2008:61), tales como consumo de estupefacientes, falta de modelos positivos, desajuste emocional, etc. (Botija, 2009). Los factores de riesgo son elementos clave para incentivar la conducta antisocial y delictiva en menores (Andrews y Bonta, 2003). Según Navarro (2014), la literatura recoge una serie de factores de riesgo de violencia entre los/as jóvenes: 
– Factores históricos: Son elementos que se refieren a la violencia previa, violencia prematura, violencia intrafamiliar, delincuencia de los progenitores, divorcio de los padres, etc. Estos factores son considerados factores estáticos puesto que ya no son modificables. 
– Factores clínicos y/o individuales: Dichos componentes se refieren a aquellas características propias del sujeto como el consumo de tóxicos, psicopatía, impulsividad, falta de autocontrol, etc.
 – Factores contextuales: Dichos factores inciden en las relaciones negativas entre iguales, falta de relaciones familiares, escasez de apoyo social, pautas de ocio disruptivas, entorno violento y delictivo, etc. 

Tanto los factores individuales como los factores contextuales forman parte de los llamados factores dinámicos, puesto que pueden ser modificados, aunque pueden convertirse en estáticos según su estabilidad en el tiempo (Cuervo y otros, 2008). El Trabajo Social con menores infractores La Ley Orgánica 5/2000, de 12 de enero, reguladora de la responsabilidad penal de los menores, determina la existencia de equipos técnicos de menores, formados por educadores/as, trabajadores/as sociales y psicólogos/as, que son los encargados de asesorar a través de sus intervenciones y valoraciones (Curbelo, 2003). La función del Trabajo Social con menores infractores debe garantizar los principios de reeducación y flexibilidad en la adopción y ejecución de medidas, teniendo en cuenta las características personales, familiares y sociales de cada uno. Díaz, López, Barahona y Sundheim (1997) defienden que los/as trabajadores/as sociales deben, dentro de una intervención interdisciplinar, actuar como agentes de cambio y aportar su valoración sobre la evolución del/la menor para obtener una visión integral de cada caso. Además, los profesionales del Trabajo Social deben llevar a cabo una intervención familiar, para constatar un seguimiento de la realidad del sujeto, y se ha de actuar como puerta de acceso a otros recursos, coordinarse con los mismos, etc. para la futura inserción de estos/as menores en la comunidad. Es por ello que, el objetivo del presente estudio es analizar los instrumentos y herramientas utilizadas en España actualmente para evaluar el riesgo de delincuencia y reincidencia en menores infractores. 

METODOLOGÍA 
La investigación se llevó a cabo a través de fuentes secundarias mediante la técnica del análisis documental de estudios que han validado y/o hecho uso de instrumentos para medir la reincidencia en el delito: SAVRY, IGI-J, PCL-YV y APSD. Las fuentes de la información recolectada fueron las bases de datos Dialnet, Scielo, Scopus y Trobes. La información encontrada sobre las diferentes herramientas hasta la fecha, fue consignada en fichas y, posteriormente, se realizó un análisis comparativo de estas herramientas, destacando las características de cada uno de ellos y contrastando los puntos en común y las diferencias de los mismos. A través de la búsqueda bibliográfica se extrajeron las siguientes variables que se utilizaban en diferentes estudios para elaborar las fichas: 
– Tipo de factores que inciden estas conductas (factores de riesgo, protección, dinámicos, estáticos, individuales y contextuales). 
– La validez del instrumento. – Rangos de edad en los que se utilizan los instrumentos. – La presencia o ausencia de la diferenciación de género. 
– Los contextos de aplicación de cada una de las herramientas. – Adaptación de dichas herramientas y número de ítems. 
– Socialización diferencial. RESULTADOS Y DISCUSIÓN Análisis de los principales instrumentos de valoración del riesgo de reincidencia de menores infractores SAVRY En el ámbito forense o judicial, para la valoración del riesgo de violencia física, sexual y de amenazas graves en pacientes mentales y delincuentes jóvenes (12-18 años), se utiliza como herramienta de predicción el instrumento SAVRY (Structured Assessment of Violence Risk in Youth) creado por Borum, Bartel y Forth (2003) y adaptado al castellano por Hilterman y Vallés (2007). Por ejemplo, en diferentes Comunidades Autónomas, como Cataluña, esta herramienta se utiliza para asesoramiento técnico, en Equipos de Medio Abierto, Centros Educativos, informes forenses, etc. Esta herramienta se organiza en 30 ítems; 24 factores divididos en factores del pasado del sujeto, factores sociales/contextuales y factores individuales. Cada factor tiene las mismas tres categorías de respuesta: bajo, moderado, alto. Además, existen ítems protectores con respuestas dicotómicas (presente/ausente). A partir de la reflexión y análisis de ítems cuantificables y factores de riesgo dinámicos, generadores de cambio, el profesional cautelosamente realiza una evaluación final del riesgo (Botija, 2009).

domingo, 15 de abril de 2018

TRASTORNO NEGATIVISTA DESAFIANTE. Katie Quy, Argyris Stringaris

Katie Quy MSc Instituto de Educación, Unidad de Investigación Thomas Coram, Londres, Reino Unido Conflictos de interés: no se declaran. Argyris Stringaris MD, PhD, MRCPsych Docente Senior, King’s College London, Instituto de Psiquiatría, Reino Unido y Psiquiatra Consultor de Niños y Adolescentes, Clínica de Trastornos del Ánimo, Hospital Maudsley, Londres, Reino Unido Conflictos de interés: no se declaran Agradecimientos: Los autores agradecen al Profesor Stephen Scott por sus comentarios. El Dr Stringaris agradece prfundamente el apoyo del Wellcome Trust.

Los trastornos del comportamiento disruptivo son frecuentes, y están asociados a un impacto negativo tanto para los niños como para sus familias, y a un rango de peores resultados adaptativos a lo largo del desarrollo (Ford et al, 2003; Burke et al, 2005; Copeland et al, 2009; Kim-Cohen et al, 2003; Costello et al, 2003). Los problemas del comportamiento disruptivo también están asociados a un mayor coste para la sociedad: se estima que los costes generados por los individuos con conductas antisociales en la infancia son al menos 10 veces más altos que los individuos que no presentan conductas antisociales, cuando alcanzan los 28 años de edad (Scott et al, 2001a). 

Los dos principales sistemas de clasificación, el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, Quinta Edición (DSM-5; APA, 2014) y la Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y Problemas Relacionados con la Salud, Décima Revisión (CIE-10; OMS, 1993) definen el trastorno negativista desafiante (TND) como un patrón persistente de enfado, irritabilidad y actitud desafiante o vengativa que dura por lo menos seis meses, y que se exhibe durante la interacción por lo menos con un individuo que no sea un hermano. Este trastorno se caracteriza por la ausencia de conductas agresivas o antisociales más graves, que se asocian con un trastorno de conducta.

Síntomas del Trastorno Negativista Desafiante en el DSM- 5 
Enfado/Irritabilidad 
• A menudo está enfadado y resentido 
• A menudo pierde la calma 
• A menudo está susceptible o se molesta con facilidad. 
Discusiones/Actitud desafiante 
• Discute a menudo con la autoridad o con los adultos 
• A menudo desafía activamente o rechaza satisfacer la petición por parte de figuras de autoridad o normas 
• A menudo molesta a los demás deliberadamente 
• A menudo culpa a los demás por sus errores o su mal comportamiento. 
Vengativo 
• Ha sido rencoroso o vengativo por lo menos dos veces en los últimos seis meses.

DIAGNÓSTICO
Los criterios diagnósticos del DSM-5 para el TND requieren que cuatro o más de los síntomas se manifiesten durante al menos seis meses. Los síntomas deben presentarse en un nivel mayor a lo esperado en individuos de edad y nivel de desarrollo similar, y deben tener un impacto negativo en el área social, educativa u otras importantes. Para realizar el diagnóstico de un TND debe excluirse la presencia de un trastorno de conducta. La CIE-10 destaca como características claves del TND un patrón persistente de conducta provocativa, hostil y rebelde, y un bajo umbral de respuesta ante estímulos emocionales. 

EPIDEMIOLOGÍA 
EL TND es un trastorno relativamente frecuente en la infancia, con una prevalencia del 2% al 10% (Maughan et al, 2004; Costello et al, 2003). Sin embargo, estas estimaciones de prevalencia varian dependiendo de factores como la fuente de información (p.e., padre vs. niño), tipo de reporte (p.e., concurrente vs. retrospectivo), o de si se incluyen o no niños que cumplen los criterios para un trastorno de conducta. El TND es significativamente más frecuente en niños que en niñas. Los síntomas son relativamente estables entre los cinco y diez años de edad, pero tienden a declinar a partir de entonces. El TND se diagnostica con menos frecuencia en niños mayores, en parte para evitar etiquetar como patológica la desaveniencia normativa que se produce entre los niños y sus padres durante la adolescencia. 

Diferencias transculturales en la prevalencia 
Los datos obtenidos a partir de las encuestas de la Organización Mundial de la Salud y de la Salud Mental Mundial indican que la prevalencia del TND varía ampliamente de un país a otro. Por ejemplo, los datos de una encuesta internacional a gran escala publicada por Kessler et al (2007) mostraron marcadas diferencias en la prevalencia a lo largo de la vida de los trastornos del control de impulsos (que incluyen el trastorno explosivo intermitente, el trastorno negativista desafiante, el trastorno de conducta, y el trastorno por déficit de atención con hiperactividad).

Síntomas del Trastorno Negativista Desafiante en el DSM- 5 
Enfado/Irritabilidad 
• A menudo está enfadado y resentido 
• A menudo pierde la calma 
• A menudo está susceptible o se molesta con facilidad. 
Discusiones/Actitud desafiante 
• Discute a menudo con la autoridad o con los adultos 
• A menudo desafía activamente o rechaza satisfacer la petición por parte de figuras de autoridad o normas 
• A menudo molesta a los demás deliberadamente 
• A menudo culpa a los demás por sus errores o su mal comportamiento. 
Vengativo 
• Ha sido rencoroso o vengativo por lo menos dos veces en los últimos seis meses.

Relación entre el TND y el trastorno de conducta 
Ha sido objeto de debate hasta qué punto el TND y el trastorno de conducta deben ser considerados como trastornos separados, o como un trastorno único. Esto se refleja en los sistemas de clasificación existentes: en el DSM-5 el diagnóstico de trastorno de conducta puede incluir todos los criterios del TND, y se considera como un precursor del trastorno de conducta. En la CIE-10, el TND se considera sólo como una forma más suave del trastorno de conducta, por lo que ambos son considerados como una categoría única, como se ve en algunos estudios de investigación empírica (Kim-Cohen et al, 2003). Sin embargo, aún cuando se ha encontrado que el TND y el trastorno de conducta tienen altos niveles de comorbilidad, la mayoría de los niños diagnosticados con un TND no desarrollan posteriormente un trastorno de conducta (Rowe et al, 2002), y ambos trastornos se distinguen por una serie de diferentes correlatos (Dick et al, 2005; Nock et al, 2007).

Relación entre el TND y otros trastornos (comorbilidad y continuidad heterotípica) 
El TND es característicamente comórbido, ya que se produce junto con o antes de una amplia gama de alteraciones (Costello et al, 2003), incluyendo los trastornos depresivos y de ansiedad (en niñas), trastornos de conducta y trastornos de consumo de sustancias. Los niños con TDAH a menudo desarrollan un TND. 

Se ha identificado que el TND predice consistentemente la depresión (Copeland et al, 2009; Burke et al, 2010; Burke et al, 2005) y la ansiedad en etapas posteriores de la vida (Maughan et al, 2004). Sorprendentemente, Copeland et al (2009) encontraron que el trastorno negativista desafiante en la infancia predecía la depresión en los adultos jóvenes; la depresión y los trastornos de ansiedad a menudo habían sido precedidos por un TND, pero no por un trastorno de conducta. La relación entre el TND y los problemas emocionales es especialmente desconcertante – se ha propuesto que posiblemente son los aspectos afectivos del TND los que predicen los trastornos emocionales como la ansiedad y la depresión (Burke et al, 2005; Stringaris y Goodman, 2009b) 

En un intento por explicar la heterogeneidad de la relación entre el TND en la infancia y los trastornos que se presentan en la vida adulta, Stringaris y Goodman (2009a, 2009b) propusieron que los criterios del DSM-IV para el TND se categorizaran en tres dimensiones especificadas a priori, definidas como “irritabilidad,” “obstinación” y “conducta dañina”. Algunos autores (Rowe et al, 2010) han definido sólo dos dimensiones – irritabilidad y obstinación, mientras que otros han propuesto una división de los síntomas ligeramente diferente (Burke et al, 2010). Los resultados obtenidos hasta el momento sugieren que el ánimo “irritable” es un fuerte predictor de un trastorno emocional posterior (Stringaris Figura D.2.2: La relación entre el TND y otros trastornos (modificado de Burke et al, 2005) TND: trastorno negativista desafiante; TC: trastorno de conducta; TDAH: trastorno por déficit de atención con hiperactividad (precursor común del TND)  et al, 2009), mientras que la “obstinación” y las conductas “dañinas” predicen la presencia de problemas de conducta en el futuro. La utilidad clínica de estas distinciones aún debe ser establecida (Rowe et al, 2010; Burke et al, 2010; Aebi et al, 2010). 

ETIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO 
A pesar que no se ha identificado ninguna causa única del TND, se ha encontrado una serie de factores de riesgo y marcadores genéticos asociados a la conducta negativista. 

Genética 
Los factores genéticos contribuyen significativamente al desarrollo de los síntomas del TND, con estimaciones de heredabilidad superiores al 50%, donde los factores genéticos representan más del 70% de la variabilidad en medidas individuales, basadas en informes de los padres (Eaves et al, 1997). Mientras que algunos han sugerido que el TND comparte una superposición genética sustancial con el trastorno de conducta (Eaves et al, 2000), otros estudios han indicado efectos únicos para cada trastorno (Rowe et al, 2008, Dick et al, 2005). Además, parece que los factores genéticos subyacen a la relación entre el TND y el TDAH (Hewitt et al, 1997) así como también entre el TND y el trastorno depresivo (Rowe et al, 2008). En un estudio realizado en gemelos adolescentes, los síntomas autoreportados de irritabilidad en el TND compartían factores genéticos con los síntomas depresivos, mientras que los síntomas de “obstinación/conductas ofensivas” del TND compartían factores genéticos con los síntomas delictivos (Stringaris et al, 2012). 

Interacción genética-ambiente 
La noción de que los efectos de la exposición a un factor ambiental (p.ej. maltrato infantil) en la conducta de un niño dependen de la conformación genética presenta aparente validez y plausibilidad biológica (Rutter, 2006). En uno de los estudios pioneros en este campo (Caspi et al, 2002), se encontró que un polimorfismo funcional en la región promotora del gen que codifica para la enzima metabolizadora del neurotransmisor monoamino oxidasa A (MAO-A), moderaba el efecto del maltrato infantil en la conducta futura y los problemas antisociales, aunque varios estudios posteriores no encontraron tal interacción. Los niños que han sido víctimas de maltrato y que tienen un genotipo que conduce a bajos niveles de actividad de la MAO-A tienden a presentar con frecuencia trastornos de conducta y comportamientos antisociales, en comparación con los niños que tienen un genotipo de MAO-A de alta actividad (Caspi et al, 2002). Este tema es analizado en el capítulo del trastorno de conducta (Capítulo D.3). 

Edad de inicio 
La edad de inicio de los síntomas antisociales (Moffitt, 1993) parece ser un buen predictor de los resultados posteriores. Moffitt (1993) hace una diferencia entre los niños cuyos síntomas aparecen por primera vez en la infancia y persisten en la adolescencia (inicio en la infancia persistente), y aquellos cuyos síntomas aparecen por primera vez en la adolescencia. Los individuos del grupo de inicio en la infancia y persistencia en la adolescencia, presentan peores resultados en la vida adulta, si se los compara con sus pares que desarrollaron los síntomas por primera vez en la adolescencia o con aquellos que no presentan trastornos (Moffitt, 2003; Trastorno negativista desafiante. Moffitt, 2006; Moffitt et al, 2002; Odgers et al, 2007; Farrington et al, 2006). La edad de inicio como un predictor de los resultados posteriores se analizará en profundidad en el Capítulo D.3. 

Temperamento 
Aspectos del temperamento en la infancia temprana, tales como la irritabilidad, impulsividad, o intensidad de reacción a estímulos negativos, pueden contribuir al desarrollo de un patrón de comportamiento negativista y desafiante. Es posible que el TND sea el resultado de diferentes trayectorias de temperamento, que podrían servir para explicar su comorbilidad. Stringaris et al (2010) demostraron que la comorbilidad entre el TND y los trastornos internalizantes estaba fuertemente asociada a la emocionalidad temprana del temperamento, mientras que un nivel de actividad alto predecía mejor la comorbilidad entre el TND y el TDAH. 

Influencia de pares 
Los niños que presentan conductas negativistas son más propensos a tener relaciones problemáticas o disruptivas con sus pares. Frecuentemente estos niños son rechazados por sus compañeros sin problemas, y tienden a relacionarse con niños con problemas de conducta. Parece que la relación entre el rechazo de pares y los síntomas del TND en la infancia es bidireccional, ilustrado en una serie de estudios sobre el acoso escolar (resumidos en Arseneault et al, 2010).

Rasgos insensibles y carentes de emociones 
El concepto de psicopatía se ha extendido a los jóvenes en los últimos años (Frick et al, 1994), centrando el foco en los rasgos insensibles y carentes de emociones. Aunque no todos los niños diagnosticados con un trastorno de conducta tienen rasgos insensibles y carentes de emociones (Frick et al, 2000), la presencia de tales rasgos parece distinguir a un subgrupo de niños con problemas de conducta más graves. Los rasgos insensibles y carentes de emociones parecen ser altamente heredables (Viding et al, 2005) y se caracterizan por una pobre capacidad de reconocimiento de las emociones (especialmente de miedo) en la expresión facial (Blair et al, 2006; Dadds et al, 2006). La importancia de los rasgos insensibles y carentes de emociones se analizan en el Capítulo D.3.

Entorno 
El amplio entorno que rodea al niño también puede ser un factor de riesgo. La conducta disruptiva se ha relacionado sistemáticamente con la desventaja social y económica y la violencia en el vecindario (Guerra et al, 1995; Rowe et al, 2002). 

Factores familiares 
En la etiología de los problemas de conducta disruptiva es cada vez más evidente la importancia de la interacción entre los genes y los factores ambientales a nivel familiar (Moffitt, 2005). La evidencia proporcionada por los estudios de adopción (O'Connor et al, 1998; Ge et al, 1996) muestra que los niños con alto riesgo genético de conducta antisocial tienen más probabilidad de recibir estrategias negativas de crianza por parte de sus padres adoptivos que los niños con bajo riesgo genético de comportamiento antisocial. Por el contrario, en estudios que han utilizado como muestra gemelos monocigóticos, se ha encontrado que los efectos a nivel familiar contribuyen al riesgo de los niños de presentar problemas Gerald R Patterson, fundador del Centro de Aprendizaje Social de Oregon, describe los llamados “procesos familiares coercitivos” y su papel en el desarrollo y mantenimiento de los problemas de conducta.
Disponibilidad externalizantes más allá de las características genéticas del niño (Jaffee et al, 2003; Caspi et al, 2004). En otras palabras, el comportamiento de los padres hacia los hijos puede ser un verdadero factor de riesgo ambiental.

Modelos de influencia familiar 
Patterson (1982) propuso un modelo sobre cómo el comportamiento de los padres puede exacerbar la conducta negativa de los niños y resultar en lo que él llamó “procesos familiares coercitivos”. Su trabajo ha demostrado que los padres de niños con problemas de conducta tienen más probabilidad de ser inconsistentes en la aplicación de las reglas, y de dar órdenes que no son claras o son el resultado del estado emocional de los padres más que supeditadas al comportamiento del niño. Un proceso coercitivo recíproco típico surgiría si, por ejemplo, un padre respondiese de forma excesivamente severa a un comportamiento levemente disruptivo del niño, con el resultado de que el niño intensificaría aún más su comportamiento de oposición. Esto, a su vez llevaría a respuestas aún más duras por parte del padre. El resultado es a menudo que el padre termina rindiéndose, reforzando el comportamiento negativo del niño. Esta “recompensa” paradójica del comportamiento negativo del niño puede aumentar y mantener las conductas oposicionistas, y por tanto, es el objetivo específico de las intervenciones terapéuticas (ver más adelante). 

Juan tiene 7 años de edad. Su madre decía que él era un niño “difícil” y que “siempre” fue así. Él perdía la paciencia por cuestiones aparentemente triviales, como por ejemplo cuando perdía en un videojuego al jugar con su mejor amigo: “su cara se pone roja y comenza a bufar, gritar y llorar”. También se enfadaba a menudo sin motivo aparente. Su madre decía que cuando él no quería hacer algo, “simplemente no lo hace”. Con frecuencia se negaba a ir a la cama; “tenemos conflictos masivos cada noche a causa de esto”. A veces Juan se enfadaba tanto que rompía sus propios juguetes o los tiraba lejos. Juan no había tenido contacto con su padre desde los seis meses de edad. Su madre decía que el padre de Juan era “un hombre gruñon y agresivo”, que frecuentemente gritaba y perdía la paciencia. Su educadora señalaba que Juan era contestador, se negaba a hacer lo que se le pedía en clase, y constantemente molestaba a otros niños, arrojándoles trozos de papel y cogiendo sus lápices o juguetes. A los otros niños de la clase no les gustaba jugar con Juan, lo que lo enfadaba. Algunos niños mayores se burlaban de él y lo empujaban en el patio de recreo. A menudo volvía a casa triste y malhumorado. La madre de Juan refirió que estaba “al límite de su capacidad de aguante” y que “no puedes razonar con él, no puedes gritarle, nada funciona – no importa lo que haga, simplemente no funciona”. Juan y su madre fueron atendidos en el servicio local de salud mental para niños y adolescentes. Basándose en sus síntomas y nivel de impacto negativo, Juan fue diagnosticado con un TND, y a su madre se le ofreció participar de un curso de manejo conductual para padres. Después de varias semanas de asistencia al curso, la madre ya identificaba que éste era muy útil para lidiar con el comportamiento de Juan. Al término de la intervención, Juan ya no presentaba los síntomas significativos del TND. Sus rabietas eran poco frecuentes, y en general estaba mucho menos desafiante. Él y su madre eran más capaces de jugar y disfrutar de las actividades que realizaban juntos. La madre de Juan dice que ahora le resulta más fácil identificar las conductas positivas de Juan, y reforzarlas adecuadamente.