domingo, 15 de abril de 2018

TRASTORNO NEGATIVISTA DESAFIANTE. Katie Quy, Argyris Stringaris

Katie Quy MSc Instituto de Educación, Unidad de Investigación Thomas Coram, Londres, Reino Unido Conflictos de interés: no se declaran. Argyris Stringaris MD, PhD, MRCPsych Docente Senior, King’s College London, Instituto de Psiquiatría, Reino Unido y Psiquiatra Consultor de Niños y Adolescentes, Clínica de Trastornos del Ánimo, Hospital Maudsley, Londres, Reino Unido Conflictos de interés: no se declaran Agradecimientos: Los autores agradecen al Profesor Stephen Scott por sus comentarios. El Dr Stringaris agradece prfundamente el apoyo del Wellcome Trust.

Los trastornos del comportamiento disruptivo son frecuentes, y están asociados a un impacto negativo tanto para los niños como para sus familias, y a un rango de peores resultados adaptativos a lo largo del desarrollo (Ford et al, 2003; Burke et al, 2005; Copeland et al, 2009; Kim-Cohen et al, 2003; Costello et al, 2003). Los problemas del comportamiento disruptivo también están asociados a un mayor coste para la sociedad: se estima que los costes generados por los individuos con conductas antisociales en la infancia son al menos 10 veces más altos que los individuos que no presentan conductas antisociales, cuando alcanzan los 28 años de edad (Scott et al, 2001a). 

Los dos principales sistemas de clasificación, el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, Quinta Edición (DSM-5; APA, 2014) y la Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y Problemas Relacionados con la Salud, Décima Revisión (CIE-10; OMS, 1993) definen el trastorno negativista desafiante (TND) como un patrón persistente de enfado, irritabilidad y actitud desafiante o vengativa que dura por lo menos seis meses, y que se exhibe durante la interacción por lo menos con un individuo que no sea un hermano. Este trastorno se caracteriza por la ausencia de conductas agresivas o antisociales más graves, que se asocian con un trastorno de conducta.

Síntomas del Trastorno Negativista Desafiante en el DSM- 5 
Enfado/Irritabilidad 
• A menudo está enfadado y resentido 
• A menudo pierde la calma 
• A menudo está susceptible o se molesta con facilidad. 
Discusiones/Actitud desafiante 
• Discute a menudo con la autoridad o con los adultos 
• A menudo desafía activamente o rechaza satisfacer la petición por parte de figuras de autoridad o normas 
• A menudo molesta a los demás deliberadamente 
• A menudo culpa a los demás por sus errores o su mal comportamiento. 
Vengativo 
• Ha sido rencoroso o vengativo por lo menos dos veces en los últimos seis meses.

DIAGNÓSTICO
Los criterios diagnósticos del DSM-5 para el TND requieren que cuatro o más de los síntomas se manifiesten durante al menos seis meses. Los síntomas deben presentarse en un nivel mayor a lo esperado en individuos de edad y nivel de desarrollo similar, y deben tener un impacto negativo en el área social, educativa u otras importantes. Para realizar el diagnóstico de un TND debe excluirse la presencia de un trastorno de conducta. La CIE-10 destaca como características claves del TND un patrón persistente de conducta provocativa, hostil y rebelde, y un bajo umbral de respuesta ante estímulos emocionales. 

EPIDEMIOLOGÍA 
EL TND es un trastorno relativamente frecuente en la infancia, con una prevalencia del 2% al 10% (Maughan et al, 2004; Costello et al, 2003). Sin embargo, estas estimaciones de prevalencia varian dependiendo de factores como la fuente de información (p.e., padre vs. niño), tipo de reporte (p.e., concurrente vs. retrospectivo), o de si se incluyen o no niños que cumplen los criterios para un trastorno de conducta. El TND es significativamente más frecuente en niños que en niñas. Los síntomas son relativamente estables entre los cinco y diez años de edad, pero tienden a declinar a partir de entonces. El TND se diagnostica con menos frecuencia en niños mayores, en parte para evitar etiquetar como patológica la desaveniencia normativa que se produce entre los niños y sus padres durante la adolescencia. 

Diferencias transculturales en la prevalencia 
Los datos obtenidos a partir de las encuestas de la Organización Mundial de la Salud y de la Salud Mental Mundial indican que la prevalencia del TND varía ampliamente de un país a otro. Por ejemplo, los datos de una encuesta internacional a gran escala publicada por Kessler et al (2007) mostraron marcadas diferencias en la prevalencia a lo largo de la vida de los trastornos del control de impulsos (que incluyen el trastorno explosivo intermitente, el trastorno negativista desafiante, el trastorno de conducta, y el trastorno por déficit de atención con hiperactividad).

Síntomas del Trastorno Negativista Desafiante en el DSM- 5 
Enfado/Irritabilidad 
• A menudo está enfadado y resentido 
• A menudo pierde la calma 
• A menudo está susceptible o se molesta con facilidad. 
Discusiones/Actitud desafiante 
• Discute a menudo con la autoridad o con los adultos 
• A menudo desafía activamente o rechaza satisfacer la petición por parte de figuras de autoridad o normas 
• A menudo molesta a los demás deliberadamente 
• A menudo culpa a los demás por sus errores o su mal comportamiento. 
Vengativo 
• Ha sido rencoroso o vengativo por lo menos dos veces en los últimos seis meses.

Relación entre el TND y el trastorno de conducta 
Ha sido objeto de debate hasta qué punto el TND y el trastorno de conducta deben ser considerados como trastornos separados, o como un trastorno único. Esto se refleja en los sistemas de clasificación existentes: en el DSM-5 el diagnóstico de trastorno de conducta puede incluir todos los criterios del TND, y se considera como un precursor del trastorno de conducta. En la CIE-10, el TND se considera sólo como una forma más suave del trastorno de conducta, por lo que ambos son considerados como una categoría única, como se ve en algunos estudios de investigación empírica (Kim-Cohen et al, 2003). Sin embargo, aún cuando se ha encontrado que el TND y el trastorno de conducta tienen altos niveles de comorbilidad, la mayoría de los niños diagnosticados con un TND no desarrollan posteriormente un trastorno de conducta (Rowe et al, 2002), y ambos trastornos se distinguen por una serie de diferentes correlatos (Dick et al, 2005; Nock et al, 2007).

Relación entre el TND y otros trastornos (comorbilidad y continuidad heterotípica) 
El TND es característicamente comórbido, ya que se produce junto con o antes de una amplia gama de alteraciones (Costello et al, 2003), incluyendo los trastornos depresivos y de ansiedad (en niñas), trastornos de conducta y trastornos de consumo de sustancias. Los niños con TDAH a menudo desarrollan un TND. 

Se ha identificado que el TND predice consistentemente la depresión (Copeland et al, 2009; Burke et al, 2010; Burke et al, 2005) y la ansiedad en etapas posteriores de la vida (Maughan et al, 2004). Sorprendentemente, Copeland et al (2009) encontraron que el trastorno negativista desafiante en la infancia predecía la depresión en los adultos jóvenes; la depresión y los trastornos de ansiedad a menudo habían sido precedidos por un TND, pero no por un trastorno de conducta. La relación entre el TND y los problemas emocionales es especialmente desconcertante – se ha propuesto que posiblemente son los aspectos afectivos del TND los que predicen los trastornos emocionales como la ansiedad y la depresión (Burke et al, 2005; Stringaris y Goodman, 2009b) 

En un intento por explicar la heterogeneidad de la relación entre el TND en la infancia y los trastornos que se presentan en la vida adulta, Stringaris y Goodman (2009a, 2009b) propusieron que los criterios del DSM-IV para el TND se categorizaran en tres dimensiones especificadas a priori, definidas como “irritabilidad,” “obstinación” y “conducta dañina”. Algunos autores (Rowe et al, 2010) han definido sólo dos dimensiones – irritabilidad y obstinación, mientras que otros han propuesto una división de los síntomas ligeramente diferente (Burke et al, 2010). Los resultados obtenidos hasta el momento sugieren que el ánimo “irritable” es un fuerte predictor de un trastorno emocional posterior (Stringaris Figura D.2.2: La relación entre el TND y otros trastornos (modificado de Burke et al, 2005) TND: trastorno negativista desafiante; TC: trastorno de conducta; TDAH: trastorno por déficit de atención con hiperactividad (precursor común del TND)  et al, 2009), mientras que la “obstinación” y las conductas “dañinas” predicen la presencia de problemas de conducta en el futuro. La utilidad clínica de estas distinciones aún debe ser establecida (Rowe et al, 2010; Burke et al, 2010; Aebi et al, 2010). 

ETIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO 
A pesar que no se ha identificado ninguna causa única del TND, se ha encontrado una serie de factores de riesgo y marcadores genéticos asociados a la conducta negativista. 

Genética 
Los factores genéticos contribuyen significativamente al desarrollo de los síntomas del TND, con estimaciones de heredabilidad superiores al 50%, donde los factores genéticos representan más del 70% de la variabilidad en medidas individuales, basadas en informes de los padres (Eaves et al, 1997). Mientras que algunos han sugerido que el TND comparte una superposición genética sustancial con el trastorno de conducta (Eaves et al, 2000), otros estudios han indicado efectos únicos para cada trastorno (Rowe et al, 2008, Dick et al, 2005). Además, parece que los factores genéticos subyacen a la relación entre el TND y el TDAH (Hewitt et al, 1997) así como también entre el TND y el trastorno depresivo (Rowe et al, 2008). En un estudio realizado en gemelos adolescentes, los síntomas autoreportados de irritabilidad en el TND compartían factores genéticos con los síntomas depresivos, mientras que los síntomas de “obstinación/conductas ofensivas” del TND compartían factores genéticos con los síntomas delictivos (Stringaris et al, 2012). 

Interacción genética-ambiente 
La noción de que los efectos de la exposición a un factor ambiental (p.ej. maltrato infantil) en la conducta de un niño dependen de la conformación genética presenta aparente validez y plausibilidad biológica (Rutter, 2006). En uno de los estudios pioneros en este campo (Caspi et al, 2002), se encontró que un polimorfismo funcional en la región promotora del gen que codifica para la enzima metabolizadora del neurotransmisor monoamino oxidasa A (MAO-A), moderaba el efecto del maltrato infantil en la conducta futura y los problemas antisociales, aunque varios estudios posteriores no encontraron tal interacción. Los niños que han sido víctimas de maltrato y que tienen un genotipo que conduce a bajos niveles de actividad de la MAO-A tienden a presentar con frecuencia trastornos de conducta y comportamientos antisociales, en comparación con los niños que tienen un genotipo de MAO-A de alta actividad (Caspi et al, 2002). Este tema es analizado en el capítulo del trastorno de conducta (Capítulo D.3). 

Edad de inicio 
La edad de inicio de los síntomas antisociales (Moffitt, 1993) parece ser un buen predictor de los resultados posteriores. Moffitt (1993) hace una diferencia entre los niños cuyos síntomas aparecen por primera vez en la infancia y persisten en la adolescencia (inicio en la infancia persistente), y aquellos cuyos síntomas aparecen por primera vez en la adolescencia. Los individuos del grupo de inicio en la infancia y persistencia en la adolescencia, presentan peores resultados en la vida adulta, si se los compara con sus pares que desarrollaron los síntomas por primera vez en la adolescencia o con aquellos que no presentan trastornos (Moffitt, 2003; Trastorno negativista desafiante. Moffitt, 2006; Moffitt et al, 2002; Odgers et al, 2007; Farrington et al, 2006). La edad de inicio como un predictor de los resultados posteriores se analizará en profundidad en el Capítulo D.3. 

Temperamento 
Aspectos del temperamento en la infancia temprana, tales como la irritabilidad, impulsividad, o intensidad de reacción a estímulos negativos, pueden contribuir al desarrollo de un patrón de comportamiento negativista y desafiante. Es posible que el TND sea el resultado de diferentes trayectorias de temperamento, que podrían servir para explicar su comorbilidad. Stringaris et al (2010) demostraron que la comorbilidad entre el TND y los trastornos internalizantes estaba fuertemente asociada a la emocionalidad temprana del temperamento, mientras que un nivel de actividad alto predecía mejor la comorbilidad entre el TND y el TDAH. 

Influencia de pares 
Los niños que presentan conductas negativistas son más propensos a tener relaciones problemáticas o disruptivas con sus pares. Frecuentemente estos niños son rechazados por sus compañeros sin problemas, y tienden a relacionarse con niños con problemas de conducta. Parece que la relación entre el rechazo de pares y los síntomas del TND en la infancia es bidireccional, ilustrado en una serie de estudios sobre el acoso escolar (resumidos en Arseneault et al, 2010).

Rasgos insensibles y carentes de emociones 
El concepto de psicopatía se ha extendido a los jóvenes en los últimos años (Frick et al, 1994), centrando el foco en los rasgos insensibles y carentes de emociones. Aunque no todos los niños diagnosticados con un trastorno de conducta tienen rasgos insensibles y carentes de emociones (Frick et al, 2000), la presencia de tales rasgos parece distinguir a un subgrupo de niños con problemas de conducta más graves. Los rasgos insensibles y carentes de emociones parecen ser altamente heredables (Viding et al, 2005) y se caracterizan por una pobre capacidad de reconocimiento de las emociones (especialmente de miedo) en la expresión facial (Blair et al, 2006; Dadds et al, 2006). La importancia de los rasgos insensibles y carentes de emociones se analizan en el Capítulo D.3.

Entorno 
El amplio entorno que rodea al niño también puede ser un factor de riesgo. La conducta disruptiva se ha relacionado sistemáticamente con la desventaja social y económica y la violencia en el vecindario (Guerra et al, 1995; Rowe et al, 2002). 

Factores familiares 
En la etiología de los problemas de conducta disruptiva es cada vez más evidente la importancia de la interacción entre los genes y los factores ambientales a nivel familiar (Moffitt, 2005). La evidencia proporcionada por los estudios de adopción (O'Connor et al, 1998; Ge et al, 1996) muestra que los niños con alto riesgo genético de conducta antisocial tienen más probabilidad de recibir estrategias negativas de crianza por parte de sus padres adoptivos que los niños con bajo riesgo genético de comportamiento antisocial. Por el contrario, en estudios que han utilizado como muestra gemelos monocigóticos, se ha encontrado que los efectos a nivel familiar contribuyen al riesgo de los niños de presentar problemas Gerald R Patterson, fundador del Centro de Aprendizaje Social de Oregon, describe los llamados “procesos familiares coercitivos” y su papel en el desarrollo y mantenimiento de los problemas de conducta.
Disponibilidad externalizantes más allá de las características genéticas del niño (Jaffee et al, 2003; Caspi et al, 2004). En otras palabras, el comportamiento de los padres hacia los hijos puede ser un verdadero factor de riesgo ambiental.

Modelos de influencia familiar 
Patterson (1982) propuso un modelo sobre cómo el comportamiento de los padres puede exacerbar la conducta negativa de los niños y resultar en lo que él llamó “procesos familiares coercitivos”. Su trabajo ha demostrado que los padres de niños con problemas de conducta tienen más probabilidad de ser inconsistentes en la aplicación de las reglas, y de dar órdenes que no son claras o son el resultado del estado emocional de los padres más que supeditadas al comportamiento del niño. Un proceso coercitivo recíproco típico surgiría si, por ejemplo, un padre respondiese de forma excesivamente severa a un comportamiento levemente disruptivo del niño, con el resultado de que el niño intensificaría aún más su comportamiento de oposición. Esto, a su vez llevaría a respuestas aún más duras por parte del padre. El resultado es a menudo que el padre termina rindiéndose, reforzando el comportamiento negativo del niño. Esta “recompensa” paradójica del comportamiento negativo del niño puede aumentar y mantener las conductas oposicionistas, y por tanto, es el objetivo específico de las intervenciones terapéuticas (ver más adelante). 

Juan tiene 7 años de edad. Su madre decía que él era un niño “difícil” y que “siempre” fue así. Él perdía la paciencia por cuestiones aparentemente triviales, como por ejemplo cuando perdía en un videojuego al jugar con su mejor amigo: “su cara se pone roja y comenza a bufar, gritar y llorar”. También se enfadaba a menudo sin motivo aparente. Su madre decía que cuando él no quería hacer algo, “simplemente no lo hace”. Con frecuencia se negaba a ir a la cama; “tenemos conflictos masivos cada noche a causa de esto”. A veces Juan se enfadaba tanto que rompía sus propios juguetes o los tiraba lejos. Juan no había tenido contacto con su padre desde los seis meses de edad. Su madre decía que el padre de Juan era “un hombre gruñon y agresivo”, que frecuentemente gritaba y perdía la paciencia. Su educadora señalaba que Juan era contestador, se negaba a hacer lo que se le pedía en clase, y constantemente molestaba a otros niños, arrojándoles trozos de papel y cogiendo sus lápices o juguetes. A los otros niños de la clase no les gustaba jugar con Juan, lo que lo enfadaba. Algunos niños mayores se burlaban de él y lo empujaban en el patio de recreo. A menudo volvía a casa triste y malhumorado. La madre de Juan refirió que estaba “al límite de su capacidad de aguante” y que “no puedes razonar con él, no puedes gritarle, nada funciona – no importa lo que haga, simplemente no funciona”. Juan y su madre fueron atendidos en el servicio local de salud mental para niños y adolescentes. Basándose en sus síntomas y nivel de impacto negativo, Juan fue diagnosticado con un TND, y a su madre se le ofreció participar de un curso de manejo conductual para padres. Después de varias semanas de asistencia al curso, la madre ya identificaba que éste era muy útil para lidiar con el comportamiento de Juan. Al término de la intervención, Juan ya no presentaba los síntomas significativos del TND. Sus rabietas eran poco frecuentes, y en general estaba mucho menos desafiante. Él y su madre eran más capaces de jugar y disfrutar de las actividades que realizaban juntos. La madre de Juan dice que ahora le resulta más fácil identificar las conductas positivas de Juan, y reforzarlas adecuadamente.