Adolescentes con conducta antisocial y autodestructiva: estudio epidemiológico y nuevas técnicas terapéuticas. Quiroga, Susana1; Cryan, Glenda2

Resumen

El proceso de continuidad y de vínculo que va desde la adolescencia temprana hasta el final de la adolescencia tardía ha recibido poca atención en población no clínica y prácticamente una falta de atención en las poblaciones de alto riesgo.

En el Programa de Psicología Clínica para Adolescentes, Sede Regional Sur-UBA, se realizan actividades de Prevención, Asistencia e Investigación para adolescentes que presentan alta vulnerabilidad psíquica y somática relacionada con el medio familiar y socioeconómico en el que viven.

Los estudios epidemiológicos realizados en la población consultante señalaron una alta prevalencia de ideaciones e intentos suicidas, Alexitimia y Sucesos de Vida Traumáticos así como una desestimación del riesgo que conduce a conductas de pasaje al acto. Por otra parte, se identificaron tres momentos de Deserción, para lo cual se desarrollaron nuevas técnicas de abordaje terapéutico, entre ellas: Grupo de Encuadre Vincular y Representacional (GEVR) y Grupo de Terapia Focalizada (GTF).

Palabras Clave: Adolescencia; Conductas antisociales y autodestructivas; Estudio epidemiológico; Nuevas técnicas terapéuticas.

Abstract

The continuity and bonding process that stretches from early adolescence to the end of adolescence has been paid little attention in non-clinical populations and has almost been neglected in high-risk populations.

In the Clinical Psychology Programme for Adolescents of the Buenos Aires University, Prevention, Assistance and Research activities are carried out for adolescents with high psychic and somatic vulnerability related to their family constellation and the socio-economic environment where they live.

The epidemiological studies done on the consulting population have shown high prevalence of ideations and suicide attempts, Alexithymia and Traumatic Life Events as well as an underestimation of the risk which leads to acting-out behaviours. Besides, three moments of Drop-outs were detected, that was why new therapeutic techniques were developed such as the Bond and Representation Framework Group (BRFG) and the Focused Therapy Group (FTG).

Key words: Adolescence; Antisocial and self-destructive behaviour; Epidemiological study; New therapeutic techniques.

1) Introducción

En contraste con la cantidad de investigaciones que examinan predictores y resultados del vínculo madre-niño, el proceso de continuidad y de vínculo que va desde la adolescencia temprana hasta el final de la adolescencia tardía ha recibido poca atención en población no clínica y prácticamente una falta de atención en las poblaciones de alto riesgo.

En los últimos años se ha acumulado evidencia que vincula la calidad de las experiencias familiares con la aparición de trastornos de la personalidad en la vida adulta. Esta evidencia, resumida por Links (1990), muestra que sucesivos autores ligaron la patología Borderline de personalidad con el ambiente familiar. Kernberg (1987) postuló que esta patología era producto de carencias en el desarrollo en la etapa previa a la etapa de separación-individuación y a la constancia de objeto. Stone (1993) agregó la importancia de experiencias traumáticas tales como el abuso físico y sexual infantil, la carencia o inestabilidad de figuras parentales y reiteradas pérdidas de contexto. Gunderson (1980), por su parte, estudió la importancia de la psicopatología de los padres en la génesis de la personalidad de sus hijos. Múltiples estudios posteriores han corroborado las hipótesis de estos autores.

2) Programa de Psicología Clínica para Adolescentes, Sede Regional Sur - Avellaneda.

El Programa de Psicología Clínica para Adolescentes (Directora: Prof. Dra. Susana Quiroga), funciona en la Sede Regional Sur- Avellaneda de la UBA. Los pacientes atendidos en dicho programa transcurren su desarrollo envueltos en reiterados traumas infantiles, desamparo psíquico y físico, migraciones, cambios de estructura familiar, desaparición o muerte dudosa de los progenitores y conviven en un contexto de delincuencia, consumo y tráfico de drogas, pudiendo ser víctimas de abuso físico y sexual.

Los estudios epidemiológicos realizados en el Proyecto UBACYT (P056) 001 -003: "Detección del patrón de interacción familiar-grupal y prevención de conducta antisocial y autodestructiva en adolescentes" pusieron en evidencia que la noción de apuntalamiento (Kaes, 977, 991 ) en esta población adolescente se ha desestrucutrado. El concepto de apuntalamiento, dice el autor, es múltiple ya que proviene de la función paterna y materna así como también del grupo y de la cultura. El desmantelamiento de la red de apuntalamiento por los efectos del contexto social dentro del cual conviven estos adolescentes mostró el desapuntalamiento grupal y comunitario tanto en población escolar de la zona como en los pacientes consultantes al Programa.

Estos pacientes se caracterizan, desde el punto de vista intersubjetivo, ya sea por un déficit en los vínculos, puesto de manifiesto en apatía, abulia y/o desinterés por el otro (Kaes, 1991 ), o por la predominancia de vínculos de odio (Kernberg, 1989), manifestados en el rechazo sistemático y descalificación hacia la persona del terapeuta y de sus pares en el grupo. Desde el punto de vista intrasubjetivo, se observa un déficit en la construcción de la trama representacional por la intensidad y la cualidad de situaciones vitales traumáticas acaecidas en la infancia y en la realidad familiar actual. En este punto se hace necesario diferenciar la realidad como potencialmente traumatogénica de la noción de trauma como injuria psíquica que puede producirse o no frente a los eventos fácticos externos de carácter disrup-tivo (Benyakar, M., 2003 ). La reiteración de situaciones amenazantes y disruptivas trae aparejado lo que se conoce como trauma acumulativo (Masud Khan, 1974) o vivenciar traumático; situación intrapsíquica presente en la mayoría de nuestros pacientes: limitación de la capacidad elaborativa del psiquismo y desmantelamiento de la subjetividad.

3) Resultados epidemiológicos de la población consultante al Programa de Psicología clínica para Adolescentes

A continuación describiremos los resultados presentados en sucesivos Congresos y Jornadas nacionales e internacionales en relación con los objetivos epidemiológicos propuestos en el Proyecto UBACYT-P056.

En este estudio de la población consultante realizado entre 2000 y 2002 , se encontraron los siguientes datos:

•Prevalencia de ideaciones e intentos suicidas: en el estudio de Motivos de Consulta de adolescentes de 13 a 24 años de ambos sexos (Quiroga, S; Piccini, M., et.al, 2003 ), se advierte que esta población ha tenido un 25% de ideación suicida y un 17% ha llevado a cabo el intento. En la adolescencia temprana y media un 26% ha tenido ideación suicida y en la adolescencia tardía un 13%. En cambio se advierte la relación inversa en el intento suicida, ya que sólo el 14% de los adolescentes tempranos, el 18% de los medios y el 33 % de los tardíos ha llevado a cabo el intento. Considerando el sexo, el 20% de las mujeres y el 32 % de los varones ha tenido ideaciones suicidas. Contrariamente, el 25% de las mujeres y sólo el 5% de los varones ha llevado a cabo el intento. En cuanto a la comorbilidad de las consultas, se observó que la violencia familiar se asocia con la ideación suicida en un 43 % y con el intento suicida en un 40%. Los trastornos de la alimentación se asocian en un 30% con ideación suicida y en un 48% con el intento. En tercer lugar, el abuso sexual se asocia con ideación en un 19% y con intento en un 15%. Por último, la violencia externalizada del adolescente se asocia en un 19% con ideación y en un 11 % con el intento suicida.

Prevalencia de Alexitimia: La alexitimia se define como la dificultad para verbalizar afectos y sensaciones corporales surgidos frente a acontecimientos traumáticos. Esta incapacidad de ligar afectos y palabras privilegia los actos de riesgo frente a la expresión de lo emocional aumentando así la vulnerabilidad psicosocial de esta población (Krystal, H, 1988; Sifneos, P.,1973 ). En este estudio se encontró que el 72 % de los adolescentes presenta alexitimia y probable alexitimia (Quiroga, S; Levy, M. 2000). En relación con el sexo se encontró mayor porcentaje de alexitimia en mujeres (43 %) que en varones (33 %). Un 39% de adolescentes tempranos, 28% de adolescentes medios y 41 % de adolescentes tardíos presenta alexitimia, resultado muy significativo comparado con estudios realizados en población no clínica de adolescentes tardíos: 16%. (Quiroga, S., Zukerfeld, R., Zonis, R., 1998).

Revisión del concepto de personalidad y del modelo de personalidad de Millon.Carmen Blanco*; Pedro Moreno**. * Psicóloga * Psiquiatra Instituto Balear de Psiquiatría y Psicología. Palma de Mallorca

Resumen

En este artículo abordaremos los trastornos de la personalidad, (TP), primero desde un punto de vista general y posteriormente revisaremos la concepción de Theodore Millon. La Personalidad es un tema complicado por cuanto no existe un consenso sobre lo que es la personalidad normal. Las personas que padecen un “trastorno de personalidad” se caracterizan por presentar un conjunto de rasgos de personalidad, que se inician normalmente

en la infancia o en la adolescencia y se manifiestan de manera más específica en la vida adulta, como formas inflexibles de pensar y sentir, que se manifiesta con círculos viciosos de respuestas ante situaciones diferentes, vulnerabilidad al estrés y un comportamiento desadaptado, que lleva a un deterioro de su funcionamiento social, laboral y familiar con limitación de oportunidades. Hablaríamos de “normalidad” en personas capaces de afrontar el ambiente de un modo flexible, con percepciones y conductas que fomentan el aumento de la satisfacción personal, así como oportunidades de aprender y crecer.

Definición

Este epígrafe incluye trastornos graves del carácter constitutivo y de las tendencias comportamentales del individuo, que normalmente afectan a varios aspectos de la personalidad y se manifiestan como modalidades estables de respuestas a un amplio espectro de situaciones individuales y sociales que casi siempre, se acompañan de alteraciones personales, tensión subjetiva o alteraciones sociales con dificultades de adaptación considerable. Representan desviaciones extremas, o al menos significativas, del modo como el individuo normal de una cultura determinada percibe, piensa, siente y, sobre todo, se relaciona con los demás. Abarcan aspectos múltiples de las funciones psicológicas y del comportamiento.

Otra definición sería la de Millon, quién los define como “patrón complejo de características psicológicas profundamente arraigadas, que son en su mayor parte inconscientes y difíciles de cambiar, y se expresan automáticamente en casi todas las áreas de funcionamiento del individuo. Estos rasgos intrínsecos y generales surgen de una complicada matriz de determinantes biológicos y aprendizajes, y en última instancia comprenden el patrón idiosincrático de percibir, sentir, pensar, afrontar y comportarse de un individuo” (Sánchez y Quemada,1998).

Dentro del concepto de personalidad tradicionalmente se ha distinguido entre temperamento y carácter, el primero para referirse a los factores más biológicos de la personalidad y el segundo a los factores más relacionados con el entorno donde se desarrolla esta. En la tabla I se presentan las pautas generales de diagnóstico correspondientes a todos los trastornos de la personalidad según el CIE-10. El resto de las características complementarias se especifican en cada uno de los subtipos.

Se trata por tanto de trastornos y alteraciones y modos de comportamiento que:

- tienen relevancia clínica por sí mismos,

- tienden a ser persistentes, duraderos, inflexibles y profundamente arraigados en el enfermo.

- son la expresión de un estilo de vida y de la manera característica que el individuo tiene de relacionarse consigo mismo y con los demás.
Algunas de estas alteraciones y modos de comportamiento aparecen en estadíos precoces del desarrollo del individuo, como resultado tanto de factores constitucionales como de experiencias vividas, mientras que otros se adquieren más tarde a lo largo de la vida.

Historia

Los TP tienen una vieja historia y podemos ver descripciones ya en Hipócrates, quién hablaba de la teoría de los cuatro temperamentos, cada una de los cuales tenía predisposición a padecer determinadas enfermedades. Con Galeno en el siglo II d.de C. La doctrina de los temperamentos se convierte en un modelo descriptivo complejo, los cuatro elementos ( sangre, bilis negra, bilis amarilla y linfa), van a determinar según cual predomine el carácter sanguíneo (abiertamente optimista y extravertido), colérico ( irritable y hostil), melancólico (pesimista) y flemático (apático). Posteriormente Kretschmer propone una tipología somática en la que relaciona la constitución corporal con el carácter. El asténico lo define como tímido, perseverante y con tendencia a preocuparse, este biotipo predispondría a la esquizofrenia. El Pícnico es sociable, y despreocupado, estarían predispuestos al trastorno bipolar, el atlético sería sincero y tenaz. Los intentos de clasificar la personalidad de Gall, Sheldon o de Kretschmer, por características físicas tuvieron un valor limitado. En 1801 Pinel describe la manía sin delirio que puede considerarse como la primera aproximación al estudio de los TP, describiendo pacientes que presentaban conductas antisociales en ausencia de trastornos del juicio y de las funciones intelectuales. En 1812, Benjamín Rush, en estados Unidos, describe la deprivación moral innata y Esquirol en 1817 las monomanias instintivas, siendo mejorada la descripción del trastorno en 1835 por Prichard. Es Koch en 1881 quién introdujo el concepto de “inferioridades psicopáticas” para designar a toda irregularidad psíquica que influye sobre el hombre en su vida personal, ya sean congénitas o adquiridas.

A continuación fueron fundamentalmente Kräepelin, Bleuler, Bumke y Kurt Schneider los que hablan de estos trastornos en sus clasificaciones, las cuales han tenido una trascendencia enorme en Europa (Yllá, 1993). Kraepelin introduce modificaciones importantes, definiendo una amplia variedad de trastornos ( el criminal, el inestable, el mentiroso patológico y el pseudoquerulante) y nó sólo las conductas antisociales. También separa y diferencia las personalidades psicopáticas como entidad morbosa, con unas manifestaciones clínicas características, un curso evolutivo y una etiología específica. K. Schneider introduce una idea básica para todo el desarrollo posterior de este grupo de trastornos: la existencia de un interjuego entre los factores constitucionales y los factores ambientales en la construcción de la personalidad normal y patológica, habla de personalidades lábiles, hipertímicos, inseguros de sí mismos, necesitados de estimación, fanáticos, asténicos, depresivos, lábiles de humor, explosivos, desalmados y abúlicos, los cuales han constituido la base de las clasificaciones actuales.

Para este autor los TP son una desviación de la norma y no son por tanto algo “morboso”. Jaspers, en su tratado de psicopatología general aprecia ya que tras el conocido dilema de proceso-desarrollo se esbozan los posibles límites entre las enfermedades mentales “sensu estricto” y los TP, como variantes anormales del modo de ser psíquico.

Las tipologías de Freud, Abraham, Fenichel y Reich y las formulaciones de la relación de objeto de Kernberg han influido de forma importante en la psiquiatría americana (Widiger y Frances, 1988) y Europea. Freud estableció los fundamentos del psicoanálisis, Abraham, completó los estadios del desarrollo libidinal. Reich, años más tarde, concibió la personalidad como la cristalización de un conjunto particular de mecanismos de defensa y definió una serie de tipos de personalidad que se agrupaban en los caracteres oral, anal y fálico. Adler y Jung, valoraron más los aspectos sociales del funcionamiento interpersonal. Otras aportaciones actuales proceden de las teorías de las relaciones objetales de Kernberg y la psicología del self de Kohut.

Otro grupo que ha estudiado estos TP han sido los modelos cognitivos-conductuales. Paulov tipificó tres tipos de respuesta a un estímulo determinado: grado de excitación o inhibición, equilibrio y movilidad-rapidez para pasar de un proceso a otro.