¿Qué tratamiento y qué psicoterapia en los trastornos del comportamiento en la adolescencia?. J. L. Pedreira Massa*, C. Ballesteros Alcalde** y E. Sardinero García*** *Paidopsiquiatra. Hospital Universitario Príncipe de Asturias. Alcalá de Henares. **Jefa Sección Psiquiatría Infantil, Hospital Clínica-Universitario de Valladolid. Profesora Asociada de Psiquiatría. ***Doctora en Psicología. Especialista en Psicología Clínica. Hospital de Día de Adolescentes de Vallecas (IMSALUD-Madrid)

«En los comportamientos disociales las aportaciones psicoanalíticas aportan fundamentaciones y perspectivas explicativas razonables, pero terapéuticamente no son tan eficaces» 
GILBERT DIATKINE (1990)

Introducción.

Los trastornos del comportamiento se refieren a instancias en las que l@s adolescentes evidencian un patrón de comportamiento antisocial, que supone una significativa dificultad casi diariamente para su funcionamiento en casa o en la escuela, o cuando el comportamiento es referido como inmanejable de forma significativa por las personas de referencia.

A este concepto hay que decir PERO: ¿Cuándo el problema de comportamiento es una variación exagerada propia del desarrollo normal? O ¿El trastorno de comportamiento representa un síndrome clínico con diferentes cuadros clínicos y expresiones evolutivas? Y ¿Cuándo el problema de comportamiento es un síntoma clínico de un trastorno de comportamiento disocial o de una personalidad antisocial?

Contestar a estas tres preguntas representa la dificultad fundamental para realizar un correcto diseño terapéutico y establecer cuál de las diferentes tendencias psicoterapéuticas es la que obtiene mejores resultados.

Contenidos terapéuticos básicos en los trastornos del comportamiento en la adolescencia.

Frick (2001) señala que existen diferentes tipos de intervenciones utilizadas en tratar a niñ@s y adolescentes con TC, pero desafortunadamente la mayoría de estas técnicas tienen una eficacia limitada y, en algunos casos, han mostrado efectos yatrogénicos. La mayoría de estos fracasos se deben a que los tratamientos no se dirigen a los mecanismos causales implicados en el desarrollo de los TC. Si bien es cierto que se precisa intervenir con el adolescente que presenta el TC, no es menos cierto que se necesita incluir la mayor parte de factores posibles que hayan sido identificados en la aparición y mantenimiento de los síntomas, incluyendo los diferentes trayectos del contexto social que han llevado al adolescente a presentar ese TC.

El planteamiento terapéutico general tiene que contemplar los siguientes aspectos, siguiendo la guía clínica que en su día estableció la American Academy Child and Adolescent Psychiatry (ACPA, 1997):

1. El tratamiento se planteará como un continuum de cuidados que se desarrollará en la práctica con modalidades flexibles y aplicado por un equipo coherente y cohesionado.

2. El tratamiento ambulatorio debe incluir no sólo la intervención individual, sino también la intervención familiar, la escolar y con el grupo de pares.

3. Los trastornos del comportamiento presentan un predominio de los síntomas de externalización en varios ámbitos del funcionamiento del sujeto, lo que apela a la inclusión de modalidades psicoeducativas para mejorar la relación interpersonal.

4. Los trastornos del comportamiento representan una afección crónica, por lo que requieren un tratamiento prolongado y un seguimiento a largo plazo.

5. Los pacientes con TC grave es muy frecuente que posean afecciones co-mórbidas que requieren, además, un tratamiento específico y prolongado de ellas.

El tratamiento familiar.

Las intervenciones familiares en los TC en la adolescencia incluyen tanto el consejo familiar como la terapia familiar. Técnicamente este trabajo presenta su dificultades y comporta los siguientes aspectos:

1. Identificar y trabajar con los aspectos positivos parentales. Evita la descalificación de la intervención terapéutica, les permite recomponerse por la culpabilidad sentida y, sobre todo,

mejora de forma manifiesta la posibilidad de encarar un posible cambio en el seno de la familia y en la relación con el adolescente que presenta el TC. Este tipo de trabajo permite favorecer el desarrollo de factores de resiliencia y recuperar su narcisismo como padres, permitiéndoles encarar de forma mejor los nuevos retos del desarrollo de su hij@.

2. Entrenar a las figuras parentales para que puedan establecer de forma consistente y definan de forma conveniente las consecuencias tanto positivas como negativas de sus propias acciones. Elementos a trabajar de forma prioritaria es todo lo relativo con aceptar la frustración, la norma y la forma de trasmitirla, tanto entre ellos mismos como hacia los hij@s.

3. Incluir el tratamiento de la psicopatología parental, cuando exista. Este tratamiento y abordaje conveniente es tan manifiesto que Kazdin & Wassell (2000) han puesto de manifiesto que en la mayoría de los casos la psicopatología de las figuras parentales hace de «barrera» para que el tratamiento ambulatorio de los hij@s con TC tenga el éxito deseado, siendo mayor su influencia en la calidad de vida y en la capacidad para reconocer los cambios que el tratamiento produce en sus hij@s.

A lo largo de este tratamiento familiar surgen dificultades parentales que deben ser planteadas para superar durante el tratamiento. Una serie de estas dificultades son comunes con la asistencia a las consultas de Psiquiatría Infancia y Adolescencia, tales como la herida narcisista por el hecho de consultar. Pero también hay algunas más específicas de los TC: ya que las figuras parentales, al menos una de ellas, pueden tener la vivencia de convertirse en acusadores de sus hij@s.

ORIGEN DE LAS CONDUCTAS ANTISOCIALES: ECONOMIA, POBREZA, DESINTEGRACION FAMILIAR, VIOLENCIA FAMILIAR, ABUSOS SEXUALES. Emiliano Carrillo Carrasco.Costa Rica.

En México, los medios de comunicación han transmitido continuamente mensajes que expresaban un incremento en la participación de adolescentes en la comisión de infracciones, así como también un aumento en su reincidencia. La falta de satisfacción de las necesidades físicas, las deformidades corporales, la falta de afecto y el fracaso en las relaciones familiares, son las principales frustraciones y pueden ejercer gran influencia sobre el desarrollo de la actividad antisocial. En la situación de pobreza, la continua frustración por no poder obtener las necesidades primordiales crea tensiones psíquicas que se descargan por medio de la violencia y de actos destructivos.

Dentro de los factores que, como consecuencia tienden a motivar la conducta antisocial del menor, se encuentran que una de las principales, se trata de la violencia familiar, la misma desintegración negativa de la familia, el medio ambiente, la condición económica, el abandono, la prostitución, etc.  La desintegración familiar negativa, es el motivo por el que los menores se convierten en infractores de la ley, lo qué puede ser desde un simple ladrón hasta un homicida.

Los Factores como desatender a los menores por problemas familiares como la violencia la separación de los padres, puede provocar que estos vayan buscando refugio en el alcohol, en las drogas o en la compañía de personas que los conllevan a ser antisociales e inclusive los sustitutos de los padres los amigos que en su entorno son solidarios y de autoprotección. La edad es una de las variables que permite confirmar diferencias muy importantes en la estructura de las conductas antisociales. Las esta- dísticas criminales dan de la distribución por edad que se eleva durante todo un período de la existencia humana y que, después disminuye pro gresivamente  hasta desaparecer o que en peores casos sigue y aumenta.

Terapias cognitivas de los trastornos del comportamiento en la adolescencia. M.ª P. Bermúdez, I. Teva y G. B. Casal. Universidad de Granada.

Introducción

En el presente capítulo se abordan las diferentes terapias cognitivas que se aplican a los distintos trastornos del comportamiento que tienen su aparición durante el periodo de la adolescencia. Se describen de forma general cada una de ellas, detallando las fases de aplicación. Por último, se incluye un epígrafe en el que se exponen las conclusiones generales.

Terapias cognitivas.

La terapia cognitiva se basa en la teoría del aprendizaje social y utiliza un conjunto de técnicas, muchas de las cuales están basadas en los modelos del condicionamiento clásico y operante (1). Esta terapia sostiene que los trastornos psicológicos son el resultado de la interrelación de las siguientes variables(1):

a) el contexto interpersonal/medioambiental; b) la fisiología de la persona; c) el funcionamiento emocional; d) la conducta y, e) la cognición.

La interpretación que las personas realizan de sus experiencias determina el funcionamiento emocional, la evaluación y modificación de esquemas de interpretación irracionales y el abordaje mediante autoinstrucciones adecuadas de ejecución son objetivos prioritarios de las diferentes terapias cognitivas. A continuación se describen algunas de estas terapias que son utilizadas con la población adolescentes.

Reestructuración cognitiva.

Terapia racional emotiva de Ellis La Terapia Racional Emotiva fue desarrollada por Ellis en 1962 y parte de la base de que los trastornos psicológicos tienen lugar debido a la existencia de patrones de pensamiento desadaptativos. Los patrones de pensamiento desadaptativos se denominan creencias irracionales y se caracterizan por (2):

Ser falsas, es decir, no se basan en la realidad.

Constituir órdenes o mandatos, para la persona estas creencias son necesidades que tiene o deberes que debe cumplir.

Llevar a emociones desadaptativas, como la depresión, la ansiedad, la ira, etc.

No ayudar a que la persona consiga sus objetivos.

Ellis elaboró una lista de 12 creencias irracionales que son las siguientes (3) :

1. Es necesario ser amado por todos y tener la aprobación de los demás en relación a todo lo que uno hace.

2. Ciertos actos son terribles y erróneos y las personas que los realizan deben ser castigadas severamente.

3. Es terrible si las cosas no salen como uno quiere.

4. La miseria humana tiene una causa externa, es impuesta por personas y situaciones externas.

5. Una persona debe estar muy nerviosa y preocupada si algo es o puede ser peligroso.

6. Es más fácil evitar que afrontar las responsabilidades y las dificultades.

7. Una persona necesita apoyarse o confiar en algo más fuerte que uno mismo.

8. Una persona debe ser competente e inteligente en todos los aspectos posibles.

9. Si un acontecimiento pasado nos afectó profundamente debe continuar afectándonos de forma indefinida.

10. Una persona debe controlar todas las cosas y acontecimientos.

11. La felicidad humana puede conseguirse por inercia o inacción.

12. Una persona no tiene control sobre sus emociones y nada puede evitar que se sienta de una forma determinada.

Las creencias irracionales son la expresión de las estructuras cognitivas que son de carácter más estable y que se han ido formando a lo largo de la vida de la persona a través de la interacción de ésta con su medio. Las creencias racionales, por el contrario, son creencias lógicas que tienen apoyo empírico y lógico y hacen posible la consecución de objetivos. El objetivo de la Terapia Racional Emotiva es el cambio de las creencias irracionales por creencias racionales que son modos de pensar más adaptativos. En algunos trastornos del comportamiento en la adolescencia están presentes ciertos tipos de creencias irracionales, por lo que el empleo de la Terapia Racional Emotiva puede resultar eficaz. Para ello, el terapeuta hace de guía del adolescente con problemas de conducta para que éste realice una reevaluación de sus pensamientos irracionales y descubra por sí mismo las alternativas racionales.

El modelo general de la Terapia Racional Emotiva (TRE) es el formado por ABC, donde A son los acontecimientos, situaciones que se le presentan a la persona, B son las creencias, es decir, las autoverbalizaciones internas de la persona o pensamientos acerca de una acontecimiento dado y C son las consecuencias emocionales y conductuales de los pensamientos que tiene la persona sobre A. Según Ellis, no son los acontecimientos los que determinan la reacción o comportamiento de la persona sino que son las creencias o valoraciones que ésta posea acerca de un acontecimiento las que hacen que se comporte y tenga unos estados emocionales determinados ante dicho acontecimiento.

El esquema ABC se finaliza con el debate terapeuta-paciente (D) y con los efectos o consecuencias de dicho debate (E) que son unas formas más adaptativas de interpretar los acontecimientos y que dan lugar a nuevas emociones y conductas más favorables a la persona. El debate tiene como objetivo el cambio de los pensamientos o valoraciones irracionales caracterizados por incluir en su formulación palabras como «debo» o «tengo que» por otros pensamientos o valoraciones lógicas, consistentes con la realidad, formulados en términos preferenciales («me gustaría que») y asociados a emociones funcionales. Sin embargo, no todas las creencias irracionales incluyen en su formulación las palabras «debo» o «tengo que» y no por ello dejan de ser creencias irracionales. Se trataría, por tanto, de afirmaciones que no son reales ni empíricas y que también son susceptibles de cambio mediante la Terapia Racional Emotiva (4).

1) Concretamente, el procedimiento de la Terapia Racional Emotiva es el siguiente(5): Presentación al adolescente de la Terapia Racional Emotiva: en esta fase se le explica al adolescente en qué consiste la Terapia Racional Emotiva y el modelo ABC.

2) Identificar las creencias irracionales. Para ello hay dos métodos:

a) El adolescente busca sus «debo» o «tengo que», es decir, identifica sus necesidades internas que le hacen convertir sus deseos en exigencias. Por ejemplo, un adolescente se enfada porque su madre le ha acusado de haberle mentido y no es así.

El adolescente sabe su C (enfado) y también A que es el acontecimiento activador. Para que descubra sus creencias irracionales tiene que preguntarse primero por qué se siente tan horrible («¿Qué es lo que considero tan horrible acerca de mi enfado con mi madre?») y buscar una respuesta (por ejemplo, «Creo que es horrible porque yo le dije la verdad y ella no me creyó»).

En segundo lugar, el adolescente buscaría algo que no pueda soportar («¿Creo que no puedo soportar la conducta de mi madre?»; respuesta: «Pienso que no puedo soportar que me trate así»). A continuación se pregunta a sí mismo sobre su necesidad interna o imperativo («¿Cuáles son las necesidades que experimento ante esta situación?») y trata de encontrar una respuesta («Creo que mi madre no debe acusarme sin razón, ni tampoco debe enfadarme»). Por último, busca la condena que se hace a sí mismo y a los demás («¿De qué forma desprecio a cualquiera por la acusación de mi madre?» respuesta: «Condeno a mi madre y pienso que es una estúpida por no creerme. Me desprecio a mi mismo por enfadarme de una forma tan tonta») (4).

b) El adolescente discrimina y selecciona las creencias irracionales que posee a partir de un listado que le entrega el terapeuta con las creencias irracionales más comunes.

3) Discusión. En esta fase se realiza el debate de las creencias irracionales que se han detectado, se enseña a discriminar entre pensamiento adaptativo y desadaptativo y se realiza un cambio de las interpretaciones negativas y disfuncionales que se hacen de la realidad por otras más realistas.

Agresión y comportamiento en la adolescencia. J. L. Pedreira Massa. Paidopsiquiatra. Hospital Universitario Príncipe de Asturias.

«Cree a aquellos que buscan la verdad,duda de los que la han encontrado» ANDRÉ GIDE.

Introducción

En los últimos años estamos observando un incremento gradual en la investigación acerca de los trastornos del comportamiento en la infancia y la adolescencia. Tema controvertido cuando la infancia se presenta como una dulce etapa del desarrollo humano, donde la idealización somete a la razón y oculta la evidencia. El sujeto infantil emerge como un sujeto capaz de agredir. Esta afirmación hace que grupos de investigadores hayan decidido profundizar en las características del niño y adolescente que agreden, cómo se llega a tener este tipo de comportamientos agresivos y a profundizar en las diferentes formas y maneras de presentarse la agresión en estas etapas de la vida.

El niñ@ como agresor

En el año 1999 la Academia de Ciencias Médicas de Asturias organizó bajo mi dirección el primer curso socio-sanitario sobre «Violencia familiar», siendo de las primeras acreditaciones realizadas por la Comisión de Formación de Postgrado del Ministerio de Sanidad y Consumo con 3,5 créditos. En dicho curso el Fiscal Jefe de Menores de la Audiencia Provincial de Oviedo, el Sr. Valero, expuso con rigor los datos de su propia Memoria anual donde constaba, por primera vez de forma oficial, los malos tratos inflingidos por menores y que habían sido denunciados por sus figuras parentales. Eran pocos, apenas una veintena durante cinco años, pero aportaban una información inicial: solamente en un caso se refería a lo que denominamos como bullying, dos casos más por agresiones físicas a pares, otros dos casos por posibles abusos sexuales dirigidos a chicas de su entorno escolar, el resto era de violencia dirigida hacia las figuras parentales o tutores en forma de amenazas reiteradas, agresiones físicas, hurtos importantes.

En el informe del CGPJ sobre violencia familiar publicado en el mes de septiembre de 2003, la violencia de los  chic@s hacia sus tutores representaba el 14% de los delitos de violencia familiar, ésta se realiza por menores de 18 años y la violencia se dirige de forma prioritaria a la figura materna en el 85,7% de los casos.

Aunque la forma de presentar la agresión los chic@s es diversa existen unas líneas básicas en la forma de presentación y los sujetos hacia los que va dirigida dicha agresividad que especificamos, a modo de resumen, en la tabla I.

1.  Aproximación cuantitativa:  Sensu strictum no existen datos epidemiológicos, más allá de los aportados como casos registrados en las dependencias judiciales, que han sido expresados con anterioridad. No obstante sí que existen datos que cualifican la agresividad y su expresión en la infancia y la adolescencia.

En un reciente estudio realizado por el Departamento de Antropología de la Universidad de Valencia, dirigido por la Profra. Pérez, se constata que los jóvenes que pasan más tiempo ante la pequeña pantalla tienen una mayor predisposición a presentar ellos mismos comportamientos violentos, así como en sus actitudes y creencias, pero de forma simultánea son chic@s que se sienten menos felices.

En ese estudio se constata que al menos uno de cada cinco chic@s les atraen las escenas violentas, definidas como «aparecen personas a las que se hace daño», el porcentaje se eleva 

   

Tabla I  El niñ@ como agresor

• 1. Hacia los pares:

– 1.1. Acoso o bullying

– 1.2. Abuso sexual

– 1.3. Actos criminales

• 2. Hacia las figuras parentales:

– 2.1. Amenazas e intimidación

– 2.2. Violencia física

– 2.3. Actos criminales

• 3. Hacia otras figuras de autoridad (profesores, profesionales de la salud):

– 3.1. Amenazas e intimidación

– 3.2. Violencia física

– 3.3. Actos criminales

hasta el 44,8% en la aceptación de la pelea entre rivales para conseguir un fin. Frente a estas imágenes violentas son las chicas (88,5%) y los menores de 11 años ( 84%) quienes muestran un mayor rechazo, pese a que no disfrutan con la violencia el 77% de esos 2000 chic@s entrevistados. Cuanto más ven la TV más les agrada la violencia, 28% de los que rondan las 2 horas de TV en días escolares, frente al 16% de los que la ven menos de una hora. También son los chic@s del primer grupo los que prefieren que los personajes de las series «no sean blandos» y «sepan imponerse a los demás», abogando por esta opción uno de cada dos chic@s, queriendo ser tan fuertes como los protagonistas o poseer sus mismas habilidades para pelear. En uno de cada cuatro les gustaría tener sus armas y en uno de cada tres «poseer la fortaleza de sus puños».

En oposición a estos datos los chic@s que ven menos TV valoran que los personajes muestren buenos sentimientos y que los protagonistas se preocupen por los demás. En otro trabajo encargado por el Consejo de RTVE el 38,7% de los chic@s que ven poco la TV les resulta «desagradable» las escenas violentas, mientras que desciende al 20% cuando son chic@s que ven más de 2 horas la TV.

Con estos datos no es de extrañar que, según la media de los trabajos descriptivos por encuesta a escolares tanto nacionales como internacionales, entre el 3-8% de los chic@s son objeto de abuso de poder por parte de sus compañeros de clase casi cada día, siendo el 2-15% el de los chic@s que admiten llevar a cabo este tipo de conductas hacia sus compañer@s. Si el abuso de poder es con una frecuencia menor o por temporadas, las cifras podrían elevarse, según estos mismos estudios, hasta casi el 30%.

2. Factores psicosociales favorecedores de comportamientos violentos en la infancia y la adolescencia: Se sabe que el comportamiento es una resultante final de factores genéticos, de factores del desarrollo individual, de factores familiares, de factores de aprendizaje y de factores sociales, también de la interacción entre los factores de vulnerabilidad y riesgo con la presencia y acción de los factores protectores. No obstante vamos a sistematizar en este apartado algunos elementos comprensivos desarrollados desde la perspectiva de la adquisición y consolidación de comportamientos y actitudes agresivas.

El clima de violencia social y educativa actual tiene un impacto mayor que en otras épocas posiblemente porque se extienda con más facilidad, entre otros factores por la incidencia de los medios de comunicación sobre el problema, tanto en la divulgación de actos violentos como en la generación de violencia. Otro factor estudiado es la presión de la sociedad de consumo, donde las necesidades económicas para la adquisición de bienes de consumo son crecientes, lo que estimula un incremento de la delegación cada vez mayor en la transmisión de valores educativos por parte de las figuras parentales en otras figuras sustitutas.

En este contexto es preciso señalar la extensión de la violencia por parte de la infancia y la adolescencia como un hecho constatable y que debe ser considerado. Pero también los límites y el proceso educativo, a distintos niveles, ha sufrido un movimiento pendular, pasando de forma brusca de métodos represivos y autoritarios a métodos permisivos y con límites poco precisos, cuando no contradictorios e inconsistentes.

PREVALENCIA DE LOS TRASTORNOS DE CONDUCTA. JOAQUÍN DÍAZ ATIENZA

INTRODUCCIÓN.

Existe una amplia bibliografía epidemiológica sobre los trastornos de conducta en al infancia y la adolescencia realizados  en población general que nos proporcionan una información interesantísima sobre los índices de prevalencia así como de los factores que confluyen en su presentación y evolución, sobre los diferentes subtipos, las características diferenciales según la edad de presentación y las diferencias entre ambos sexos.

Metodológicamente la  mayoría de ellos responden a las exigencias del estudio: muestras representativas, pocos abandonos en los estudios longitudinales e instrumentos de diagnóstico fiables.

PREVALENCIA

Al final del capítulo presentamos varias tablas que resumen algunas de las investigaciones realizadas.

1. Trastorno oposicionista-desafiante.

La prevalencia durante la infancia sería de un 3-4%, siendo más frecuente entre los niños que entre las niñas (4-5% frente al 2-3%, respectivamente). La prevalencia presenta un pico a la edad aproximada de los 8-10 años, tanto en niños como en niñas.

En la adolescencia también es mayor en niños que en niñas adolescentes:  2-4% frente al 1- 2%, respectivamente, presentado un índice global del 1 – 3%.

2. Trastorno disocial (trastorno de conducta).

Contrariamente a lo que sucede en la infancia, en la adolescencia los trastornos de conducta son más frecuentes. Igualmente, en esta etapa del desarrollo también son más frecuentes en el género masculino que en el femenino. Así tenemos que la prevalencia en la adolescencia es de un 3-9% frente a un 2% en la infancia. Respecto a las diferencias por sexos y edad tenemos que en los adolescentes masculinos sería de un 5-9% frente a un 1-2% en la infancia. En las niñas  preadolescentes sería de un 0-3% frente a un 2-5% en las adolescentes.

Abordaje del Vinculo Fraterno en una Institucion Carcelaria. (1) Alicia Beatriz Lacuzzi.

La realidad laboral carcelaria compele a actualizar nuestros sustratos teóricos y empíricos. Nuestras praxis se dirigen a problemáticas que dentro de la institución se van diagnosticando. Tenemos el compromiso de no claudicar en el develamiento y atención de psicodinámicas que se ponen de manifiesto dentro de las “encrucijadas de la libertad” (excediendo la connotación de ‘detenido’).

La realidad penitenciaria transita por un empobrecimiento que no nos ubica a la altura de las circunstancias, interpelándonos científica y éticamente en nuestro quehacer. Trabajar en un contexto carcelario no resulta neutro. El ‘aggiornamiento’ profesional  no puede estar a expensas de incorporación de conocimientos que provee  lo académico. De allí el presente Proyecto multidisciplinario como herramienta clínica y de investigación.

FUNDAMENTACIÓN  EMPÍRICA.

La escucha de la singularidad mas allá del síntoma se constituye en la ‘vía reggia’ para el devenir de la subjetividad dentro de parámetros mas saludables al servicio de la pulsión de vida.

Atentas a las realidades humano-familiares que presentan los internos registramos que:

a) hay internos con hermanos detenidos (en la misma o en otra UP).

b) hermanos acompañan con su visita la privación de libertad.

c) internos tienen hermanos muertos o tienen que  duelar alguno fallecido (por enfermedades, situaciones delictivas, etc.) estando detenidos.

d) fratrías numerosas (en ocasiones hijos de diferentes padres) provenientes de contextos familiares con violencias múltiples quedando en estado de desamparo, compelidos a  vagabundeo, transgresiones y desafíos a la ley desde temprana edad.

e) hermanos compañeros de causa.

f) abuelos y tíos que se han hecho cargo de la crianza de  nietos y sobrinos en subrogantes funciones por abdicación y/o déficits de funciones parentales.  

Situaciones con potencialidad patógena pueden constituirse en oportunidades de intervenciones en pro de la organización de un universo libidinal mas saludable y el mejoramiento de las funciones yoicas. Así, se decidió enfrentar el ABORDAJE DEL VÍNCULO FRATERNO dentro de la ‘clínica de lo abyecto’: 

FUNDAMENTACIÓN CONCEPTUAL: ACERCA  DEL  VÍNCULO  FRATERNO.

Se toman como  encuadre interno profesional las conceptualizaciones del Dr. Kancyper.

Partimos de la importancia de las funciones parentales en la migración libidinal yo-objeto dentro de las dinámicas de la descendencia para construírse la fratría. De ellas emanan ideales, mandatos y servidumbres a través del proyecto identificatorio. Surgen así los ‘lugares adscriptos’ que como ‘sentencia’ inconciente condenan a la profecía de la repetición y a pactos perversos y sadomasoquistas.

En particular, la función paterna se insinúa con fuerza de ley y salvaguarda de interdicción, delimitando las dinámicas generacionales, con-figurando diversas homeostasis dentro del sistema familiar.

La presencia de un hermano  es garante fundante, estructurante de la horizontalidad con funciones de reconocimiento, modelo, auxilio, complementación. También como enemigo dentro de la dinámica de rivalidad intra-generacional del doble (‘asunto entre hermanos’).

La ineficacia de la función paterna es frecuente dentro de la población institucionalizada, debiendo los coetáneos colaborar en el ordenamiento libidinal al resultar también deficitarias la funciones transgeneracionales y materna.

El concepto vínculo fraterno aludiría a las representaciones concientes, preconcientes e inconcientes respecto a los efectos psicológicos de los hermanos (vivos y muertos) como doble consanguíneo que puede trans-formarse en ominoso. El hermano como semejante extraño e intruso, vicariante parental muchas veces. El poder de estos sentires generan entramados libidinales factibles inclusive de reeditarse en el plano de otras relaciones interpersonales, deseos inconcientes que se actualizan en quebrantos y taliónicos desenlaces.

LA PATOLOGIA NARCISISTA HOY* Otto Kernberg**. Incluye Coloquio.

Ha sido difícil decidir si les voy a seleccionar un tema específico o un panorama general sobre narcisismo, tal como veo el tema en la actualidad. He decidido dar un panorama general, eso significa tocar una multitud de temas. El peligro está en quedarse en la superficie y ser dogmático por no tener tiempo de desarrollar el tema en profundidad; pero, por otro lado por lo menos les da una visión a vuelo de pájaro de lo que pienso. En la discusión podrían hacer preguntas, confrontadas con críticas, lo que permitiría profundidad en el tema.

Para empezar por la base:

Definiciones

Hay dos definiciones de narcisismo. Una, a nivel metapsicológico, psicoanalítico: el narcisismo es el investimiento del Yo (o del Self) con líbido. Una definición breve y elegante, que oculta todo tipo de problemas. En primer lugar, el hecho de que lo que llamamos el Yo, incluye lo que ahora modernamente se considera el Self, es decir, el Yo, no como una estructura abstracta, metapsicológica, (Yo, Ello y Super Yo), sino Yo también como estructura subjetiva, Yo como integración del concepto de sí mismo, o sea el Self. Es importante tener en cuenta que Freud siempre utilizó el concepto “ich” desde que desarrolló lo que se llama en Europa, la segunda tópica, (en Estados Unidos, la teoría estructural). Es decir, narcisismo, desde un plano metapsicológico, es la investidura, no simplemente del Yo como aparato, sino del Self como estructura subjetiva.

En el plano clínico: narcisismo se refiere a la regulación normal o patológica de la autoestima. Desde este punto de vista, puede haber una regulación de la autoestima normal o patológica, que a su vez depende de una serie de estructuras psicológicas complejas. Y es ahí donde lo clínico práctico se enlaza con la metapsicología.

No hay una concepción única sobre narcisismo en el psicoanálisis. Existe lo que yo llamaría la escuela francesa, (cuando hablo de la escuela francesa me refiero a la corriente no lacaniana: Grumberger y André Green), está la escuela Kleiniana, especialmente las contribuciones de Herbert Rosenfeld que me han influido enormemente, está la escuela de la psicología del Self de Kohut, frente a la cual, como ustedes saben, tengo actitudes muy críticas y, también mi posición.

Mi posición deriva de la escuela de la psicología del Yo americana, pero de un subgrupo de esa escuela que incluye una teoría de relaciones de objeto, especialmente la que comenzó con Erikson, siguió con Edith Jacobson y Margaret Mahler, que me han influido mayormente y que corresponden por otro lado y en muchos sentidos, a la teoría de relaciones de objeto desarrollada tanto por la escuela Kleiniana, como por la escuela Independent group (especialmente Fairbairn) en Inglaterra. Ustedes ya habrán reconocido en mis puntos de vista la influencia tanto de Edith Jacobson como de Fairbairn.

Creo que las definiciones son comunes a todas las escuelas, en tanto que las formulaciones teóricas y las implicaciones clínicas, muy diferentes,. Desde este punto de vista tengo que limitarme de momento a hablar de mi propia posición y lo voy a hacer de ahora en adelante, pero estoy dispuesto a discutir los puntos de vista alternativos, si ustedes lo desean, en la discusión que sigue.

Para empezar desde un punto de vista clínico, yo creo que hay que diferenciar el narcisismo normal adulto de la patología narcisista que, a su vez, es o infantil, o una patología de inversión de la relación objetal dominante, y, por último, la patología de la personalidad narcisista.

Debo decir en este sentido que Freud en su trabajo inicial sobre el narcisismo, describió las entonces llamadas neurosis narcisistas (que son las psicosis). Ya no utilizamos el término narcisismo para eso, desde un punto de vista descriptivo-estructural, y en cuanto a que hay problemática narcisista en toda patología, ya el concepto deja de tener un aspecto específico, y yo trataré de hablar de la patología específica narcisista.

Narcisismo normal adulto

La regulación de la autoestima normal está dada por la integración del concepto de sí mismo que, a su vez, depende de la capacidad de desarrollar lo que, en teoría Kleiniana, se llaman relaciones totales de objeto, e integrar representaciones buenas e idealizadas de sí mismo con representaciones malas y persecutorias de sí mismo. De esta integración viene el concepto del Yo normal, y este Yo (o Self) normal es investido libidinalmente y asegura tanto una sensación de continuidad de la experiencia subjetiva, como de valoración de sí mismo. El narcisismo normal, entonces, está basado en la integración de libido y agresión en las representaciones parciales de sí mismo, que están integradas en el concepto del Self.

El Self está protegido secundariamente por la integración a la vez de representaciones significativas de otros; tenemos un mundo interno de representación de las personas que queremos y que nos quieren a nosotros, un mundo interno en nuestro corazón que nos protege libidinalmente hasta cuando externamente estamos solos; en cambio, como veremos, en las estructuras narcisistas tenemos un mundo interno destruido. El narcisismo normal también está protegido por un superYo normal, una moralidad inconsciente y consciente que nos aprueba en cuanto que vivimos a la altura de las demandas del Ideal del Yo y de las prohibiciones (de los aspectos prohibitivos) del SuperYo. Esto también asegura la autoestima y hace, por ejemplo, que cuando nos critican y sentimos que la crítica es objetiva, nos sentimos mal, pero no nos provoca una melancolía. El SuperYo normal nos protege de reacciones excesivas autoagresivas.

El narcisismo normal también está protegido por la gratificación de nuestros instintos: la gratificación de nuestros impulsos instintivos, la gratificación sublimatoria de impulsos agresivos y la gratificación de impulsos sexuales, favorece el narcisismo normal.

Narcisismo infantil

El primer grado de narcisismo patológico como les dije, es el narcisismo infantil, que existe en toda la patología de carácter, en todas las neurosis, por cuanto todos los conflictos neuróticos se basan en una fijación de conflictos infantiles, entre impulsos infantiles y el SuperYo infantil. Puesto que el SuperYo infantil mantiene demandas y prohibiciones infantiles, la autoestima infantil depende de valores infantiles y por tanto el narcisismo infantil no es el mismo que el del adulto, y toda patología neurótica contiene también una patología narcisista en el sentido de una fijación a ese narcisismo infantil. Ejemplo: una niñita de cuatro años se siente muy bien porque está limpia y no tiene ninguna conducta mala sexual y no se masturba. Eso está bien para una niñita de cuatro años, una mujer de 30 años que se rige según estos principios, tiene muy mala situación en la vida real. En este sentido, el narcisismo infantil es una problemática envuelta en el mantenimiento inconsciente de los valores infantiles del SuperYo, en contraste con los valores adultos. Pero esto es una patología no específicamente narcisista.

Más específico, pero a un nivel intermedio de gravedad: la inversión de roles entre sí mismo y objeto, que Freud describió como patología narcisista en su famoso trabajo de 1914, en aquellos homosexuales masculinos que quieren a otra persona como si fuera ellos mismos, mientras ellos se identifican con un madre y quieren a su pareja homosexual como quisieran que la madre los hubiera querido a ellos. Existe ahí una patología narcisista, un amor narcisista, se quiere a la otra persona que se representa a sí misma, pero al mismo tiempo, en cuanto a que uno se identifica con el objeto de este Yo proyectado, actúa una relación de objeto, si bien con roles inversos, el Yo en el rol de objeto, el objeto en el rol del Self.

Recursos de Salud Mental para Jóvenes Infractores - Proyecto MHYO

Introducción

El fenómeno de los jóvenes infractores con problemas de salud mental se ha convertido en un problema a nivel europeo que es necesario tratarlo. Diferentes estudios y experiencias en la investigación se han centrado en las tendencias de los menores y de los jóvenes que tienen un comportamiento delictivo y los que también sufren una enfermedad o una alteración de la salud mental, asociados la mayoría de ellos con un consumo y abuso de sustancias. Existen menores y jóvenes con trastornos mentales, ya sea aisladamente o en combinación con la adicción a sustancias tóxicas, que han causado o contribuido al desarrollo de ciertos comportamientos antisociales.

Cuando en 2006 fue pronunciada una estrategia en la Unión Europea sobre la salud mental, el Parlamento Europeo señaló que teniendo en cuenta a los delincuentes en edad adulta “aproximadamente el 40% de los presos sufren algún tipo de enfermedad mental, y la probabilidad de suicidarse es siete veces mayor en comparación con la gente que se integra en la sociedad. Las condiciones inadecuadas en las cárceles pueden agraviar la enfermedad e impedir la rehabilitación”. En el caso de los jóvenes en situación de privación de la libertad, tienen una mayor tendencia a desarrollar enfermedades mentales que los adultos. Las cifras muestran que el 95% de los jóvenes sufren al menos un problema de salud mental y el 80% más de uno. De acuerdo con la organización Prison Reform Trust, la probabilidad de que los menores en situación de detención cometan suicidio es dieciocho veces mayor que la gente que vive en la comunidad.

Según los investigadores científicos y los profesionales en justicia juvenil, existen evidencias cada vez mayores de que la mayoría de los jóvenes infractores en los sistemas de justicia juvenil a nivel mundial tienen síntomas de problemas mentales y otros más serios con el consumo de drogas. Reconocidos investigadores a nivel mundial han descubierto que la mitad o un tercio de los jóvenes que ingresan en los centros de detención preventiva cumplen los criterios necesarios para sufrir para uno a más problemas mentales. Además, esto se convierte en un problema significativo tanto a nivel de salud física y mental como de su bienestar, y se agrava si estas necesidades no son identificadas ya que repercute a largo plazo en un futuro en sus vidas.

El problema central sobre las enfermedades mentales de los jóvenes es la cuestión sobre su responsabilidad penal. En teoría, cuando se declara a los acusados mentalmente inestables, no pueden ser condenados por un delito debido a que su capacidad está reducida/disminuida. Sin embargo, los profesionales en justicia juvenil tienden a pasar por alto las señales y los síntomas propios de los problemas de salud mental en los jóvenes infractores y, por consiguiente, son impuestas sentencias de naturaleza más bien restrictiva que terapéutica. Dichas sentencias solo pueden exacerbar los problemas mentales.

Además, se hace evidente la carencia de un tratamiento adecuado así como de estrategias y políticas adecuadas para tratar a los jóvenes con problemas mentales. Tampoco existe una formación adecuada en el ámbito judicial de los profesionales y existe una carencia de colaboración con el sector sanitario, con lo que a menudo se complica la eficacia en respuestas efectivas a jóvenes con problemas de salud mental.

Cuando políticas y estrategias en los ámbitos de justicia, salud y del derecho del menor, son planteadas, la tarea más crítica para la UE así como para las entidades nacionales es el reconocimiento de las necesidades de los jóvenes infractores con problemas de salud mental. En lugar de institucionalizar los problemas de salud mental en las prisiones, en las organizaciones para la justicia juvenil o en las sanitarias, la tarea preponderante para los países europeos tendría que ser la de facilitar la disposición de recursos individuales adaptados a las necesidades particulares de niños y de jóvenes infractores con problemas de salud mental a través, por ejemplo, de la creación de unidades específicas o de terapia comunitaria. Teniendo en cuenta que ante la gran variedad de instrumentos internacionales y normas que garanticen los derechos y el bienestar de los niños, en los que se incluyen a los jóvenes, esta situación que afecta a los menores es inaceptable.

En este contexto, y dentro del Programa DAPHNE III, la Comisión Europea apoyó al Observatorio Internacional de Justicia Juvenil (OIJJ) en el desarrollo y la coordinación de un proyecto de estudio comparativo sobre la situación actual de los jóvenes infractores con problemas de salud mental en Europa. Por consiguiente, el innovador proyecto titulado Análisis Comparativo Europeo y la Transferencia de Conocimientos sobre Recursos de Salud Mental para Jóvenes Infractores (MHYO) ha sido finalizado y llevado a cabo entre Diciembre 2009 - Diciembre 2011.

Proyecto MHYO

Descripción

El Análisis Comparativo Europeo y la Transferencia de Conocimientos sobre Recursos de Salud Mental para Jóvenes Infractores (MHYO) es un proyecto innovador y sostenible basado en la puesta en común de conocimientos y expertos en la materia en relación con los jóvenes infractores con trastornos mentales. De esta forma, desde finales de 2009 la Dirección General de Justicia, Libertad y Seguridad de la Comisión Europea ha apoyado al Observatorio Internacional de Justicia Juvenil (OIJJ) en el desarrollo, seguimiento y coordinación del presente proyecto de análisis y comparación entre las organizaciones europeas que comparten un interés común en la situación actual de los jóvenes infractores con problemas de salud mental en Europa.

Entrevistas OIJJ - Sra. Marianne Moore. Experta en Justicia Juvenil. Reino Unido

Con la siguiente entrevista la Sra. Marianne Moore, experta en justicia juvenil del Reino Unido, presenta uno de los principales resultados del Proyecto MHYO: Análisis Comparativo Europeo y la Transferencia de Conocimientos sobre Recursos de Salud Mental para Jóvenes Infractores (MHYO), Volumen II: 'Manual para la mejora de los conocimientos y habilidades profesionales y el desarrollo de programas de promoción' coordinado por el OIJJ y apoyado por la Comisión Europea.

En este contexto, es analizada la formación adecuada para los profesionales que trabajan con menores infractores con problemas mentales para mejorar el conocimiento y habilidades profesionales. También añade algunas recomendaciones relevantes que los estados deberían llevar a cabo para mejorar la situación de estos jóvenes que sufren problemas de salud mental.

Marianne Moore es especialista en justicia juvenil reconocida internacionalmente. Como directora del Estudio de Justicia Ltd entre sus clientes se incluyen: OIJJ, UNICEF en Afganistán y Turquía; y Reforma Penal Internacional. Recientemente, ha diseñado una política de prevención de la delincuencia para niños en Afganistán y ha proporcionado asistencia estratégica a dos organizaciones benéficas que trabajan con infractores en Uganda: el Proyecto de Prisiones de África y apoyo para la Vida.

Antes de crear el Estudio de Justicia Ltd, Marianne era una consultora en Cordis Bright Ltd donde dirigió tres exámenes de gran escala en centros de detención en Reino Unido para la Junta de Justicia de Menores de Inglaterra y Gales. Éstos se centraban en jóvenes infractores con necesidades de tratamientos específicos y aquellos que debían cumplir largas sentencias. Estando allí, también entrenó a profesionales de la justicia juvenil mejorando el cumplimiento de los Servicios de Jóvenes infractores con los Estándares Nacionales de la Justicia Juvenil en Reino Unido. Antes de trabajar en Cordis Bright, Marianne era una consultora en Tribal Consulting y Capita Consulting. Ha publicado trabajos sobre justicia juvenil y género, protección de menores y sobre estándares internacionales de detención de jóvenes. Tiene un master en Justicia Juvenil y Criminología aplicada de la Universidad de Middlesex y un graduado de la Universidad de Oxford.

La Comisión Europea apoyó al Observatorio Internacional de Justicia Juvenil (OIJJ) en el desarrollo y la coordinación del Proyecto MHYO – El análisis comparativo europeo y la transferencia de conocimientos sobre recursos de salud mental para jóvenes infractores. Como usted ha sido encargada del seguimiento del Proyecto MHYO- Volumen II, ¿cuál es su objetivo y qué es lo que define usted como innovador en los resultados obtenidos?

El tema de los jóvenes infractores con problemas de salud mental tiene poco reconocimiento y no se ha investigado lo suficiente. Hay un escaso compromiso nacional, incluso menor que en la cooperación internacional, y se centró en la búsqueda de soluciones para el asunto en cuestión que ahora está muy extendido. Estar en conflicto con la ley es un tema tabú, y el tener problemas de salud mental otro. La gente, por lo general, no sabe cuál es la mejor manera de enfrentarse a esa situación, por lo que finge que no es real. Por eso, el Programa MHYO tiene por objetivo poner este tema en la agenda internacional, y eso es innovador. Su objetivo es proporcionar una nueva investigación, destacando las mejores prácticas, y dar medios prácticos para mejorar la situación de los jóvenes infractores con problemas de salud mental. Además, intenta captar la atención a todos los niveles sobre la toma de decisiones e, incluso, ofrecer formas y soluciones prácticas para la mejora en la práctica in situ. Así pues, es una campaña global para mejorar la vida de los jóvenes infractores con problemas de salud mental, lo cual era necesario desde hace bastante tiempo.

Dilemas e imprecisiones en el diagnóstico en salud mental del adolescente: el paradigma del TDAH Cornellà i Canals, Josep 1*

Revisión teórica

Resumen

Desde hace más de un siglo, se ha prestado especial atención hacia aquellas personas que, con inteligencia normal, tienen dificultades en mantener su atención y concentración. Se han propuesto múltiples denominaciones. El DSM-IV (Manual Estadístico de Diagnóstico de la Academia Americana de Psiquiatría, 4ª edición) acepta el término “Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad” (TDAH), mientras que la CIE-10 (Clasificación Internacional de Enfermedades de la OMS) habla de “Trastorno Hipercinético”. ¿Está de “moda” el TDAH? Tendemos a “medicalizar” muchos de los conflictos del día a día. La triada sintomática del TDAH (hiperactividad, inatención e impulsividad) puede aparecer en niños normales y en distintos trastornos psiquiátricos. El diagnóstico debe ser clínico, hay que apurar un diagnostico diferencial, hay que ser cauto con la comorbilidad  y debe considerarse  la globalidad de la persona y de su entorno, incluyendo el posible fracaso del sistema educativo actual. Reflexión sobre los límites del diagnóstico, en un momento en que abundan los diagnósticos en pacientes en pleno proceso de desarrollo.

Introducción

Desde hace más de un siglo, se ha prestado especial atención hacia aquellas personas que, con inteligencia normal, tienen dificultades en mantener su atención y concentración. Se han propuesto múltiples denominaciones. El DSM-IV (Manual Estadístico de Diagnóstico de la Academia Americana de Psiquiatría, 4ª edición) acepta el término “Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad” (TDAH), mientras que la CIE-10 (Clasificación Internacional de Enfermedades de la OMS) habla de “Trastorno Hipercinético”.

¿Está de “moda” el TDAH? Tendemos a “medicalizar” muchos de los conflictos del día a día. La triada sintomática del TDAH (hiperactividad, inatención e impulsividad) puede aparecer en niños normales y en distintos trastornos psiquiátricos. El diagnóstico debe ser clínico, hay que apurar un diagnostico diferencial, hay que ser cauto con la comorbilidad y debe considerarse  la globalidad de la persona y de su entorno, incluyendo el posible fracaso del sistema educativo actual.

Datos para la reflexión

- Existe una enorme disparidad en las tasas de prevalencia, oscilando entre el 1 y el 18 %. Con criterios DSM-IV las cifras pueden ser hasta cuatro veces más elevadas que con los criterios más estrictos de la CIE-10. Ha habido un interés en la utilización del modelo estadounidense por encima del de la OMS, mucho más restrictivo.

- Las tasas de prevalencia varían incluso con los mismos criterios DSM. Con encuestas cumplimentadas por profesores de primaria (1), se pasó de una tasa del 9,6 % (cuestionarios basados en criterios DSM-III) al 10,9 % (criterios DSM-III-R) y al 17,8 % (criterios DSMIV). ¿Se trata únicamente de criterios científicos, o existen intereses económicos y políticos en la definición del trastorno?

- Un metaanálisis (2) que conjuga los criterios DSM con los CIE proporciona una prevalencia del 5,29 %. Nos queda la duda sobre la validez de la metodología de screening seguido.

- Los estudios de screening basados en la cumplimentación de un cuestionario dan tasas muy elevadas de TDAH. En muchos, falta la correspondiente entrevista y exploración psiquiátrica para confirmar o no la existencia del  trastorno. En otros estudios, desde equipos de neuropediatría, falta el diagnóstico diferencial psiquiátrico.

- Sin negar la existencia de un grupo de niños y adolescentes que presentan dificultades en mantener la atención y la concentración, debemos reconocer también la presión existente sobre los profesionales de la salud (pediatras de atención primaria, paidopsiquiatras, psicólogos, etc.) para el diagnóstico del TDAH.

- Los síntomas del TDAH pueden aparecer en muchos otros trastornos psiquiátricos infantiles, así como en niños normales con deficiencias educativas o en adolescentes que, simplemente, muestran su rebeldía (3). Julio Bobes  (4) advierte sobre los peligros de “psiquiatrizar” los problemas de la vida diaria.

- Existen algunas revisiones críticas. En un estudio  retrospectivo, P. Hill (5) concluye que solamente la mitad de los pacientes previamente diagnosticados de TDAH podían ser considerados dentro de esta categoría diagnóstica.  Datos semejantes encontramos en una revisión crítica que hicimos sobre 158 pacientes (6).

Las edades de mayor riesgo: preescolares y adolescentes.

Con excesiva frecuencia se diagnostica un TDAH en niños menores de 6 años. La agenda para el DSM-V se plantea si es posible establecer un diagnóstico correcto de TDAH antes de los doce años. En el preescolar, muy a menudo, los síntomas de inatención obedecen mayormente a una evolución madurativa más lenta que el ritmo de aprendizajes que imponen los planes de estudio.

La atención es una función cognitiva que va madurando a lo largo de estos años. La normalidad no debe confundirse con la media.

Los síntomas diana del cuadro pueden aparecer en niños normales, con falta de límites educativos, o con otras alteraciones. Es imprescindible la evaluación exhaustiva de todas las áreas psicopatológicas. Siempre hay que considerar el síntoma por encima del trastorno.

En la adolescencia pueden aparecer otros trastornos emocionales o conductuales que dificultan el diagnóstico y pueden crear confusiones diagnósticas. Por lo tanto, no nos queda más remedio que volver a los principios, a los elementos básicos del ejercicio de la medicina.

El diagnóstico, el diagnóstico diferencial y la comorbilidad.

El diagnóstico del TDAH es un acto médico, y como tal, requiere obtener todos los datos posibles para hacer una aproximación diagnóstica, teniendo en cuenta todos los factores posibles, y libres de influencias y prejuicios externos. Todo diagnóstico en psiquiatría es un acto médico, al igual que ocurre en las demás especialidades médicas. Nunca puede obedecer un diagnóstico al cumplimiento de unos cuestionarios.  Los psiquiatras, como médicos, debemos repasar los conceptos básicos ligados al diagnóstico.

1.- El diagnóstico

Diagnosticar supone entender con la máxima precisión científica la dinámica del proceso morboso, y nombrarle nosográfica e individualmente con expresividad y concisión. Diagnosticar supone “conocer, aparte del cuadro sintomático y el curso del proceso morboso en cuestión, los factores patogenéticos o causales “strictu sensu” y los factores patoplásticos o configuradores de tal proceso.”(K Birnbaum, 1923).

¿TDAH en la adolescencia? 50 preguntas orientativas para reconocer y tratar el TDAH. NÉSTOR SZERMAN

1.¿Qué es el TDAH? 

Durante muchos años, el Trastorno por Déficit de Atención-Hiperactividad, conocido entre los clínicos por sus siglas TDAH, resultó ser especialmente conocido y diagnosticado por pediatras, cuando los padres o  educadores derivaban a un niño con conductas disruptivas, muy impulsivo e hiperactivo. Este trastorno, tratado o no, se esperaba que continuara  hasta la pubertad, período de la vida en el que se suponía remitía espontáneamente. Durante la última década, la investigación neurobiológica y  la experiencia clínica han cambiado radicalmente nuestra comprensión  de este trastorno. Ahora sabemos que el trastorno afecta no sólo a niños  varones hiperactivos, sino a un sustancial porcentaje de niños, adolescentes y adultos de ambos géneros, probablemente al menos al 5% de la  población, muchos de los cuales no son hiperactivos. Surgen ahora las dificultades cognitivas como centrales en el trastorno, dentro de las cuales  la falta de atención es la más llamativa, pero abarca una amplia variedad 

de funciones cognitivas, incluyendo habilidad para activar y organizar un  trabajo, habilidad para sostenerse alerta, capacidad para utilizar a corto plazo y de forma efectiva la “memoria de trabajo”(1), etc. Algunas de  estas dificultades de atención están recogidas en los criterios diagnósticos usuales como el DSM-IV, aunque va emergiendo el conocimiento  de que particularmente adolescentes y adultos presentan un gama más  amplia de dificultades cognitivas que se solapan con alteraciones en las   “funciones ejecutivas” que cumplen un rol crítico en integrar y regular el  conjunto de la actividad mental.(2) En resumen, se ha cambiado el criterio  simplista del TDAH como niños hiperactivos, hacia una comprensión del  trastorno que incluye alteraciones crónicas en funciones críticas para la  activación, integración y organización de la actividad mental, determinantes para una eficaz adaptación a las exigencias académicas, laborales y de las relaciones sociales.  

2. ¿Qué no es el TDAH?  

No es un problema emocional ni tampoco un problema de aprendizaje.  Es esencial distinguir entre problemas emocionales, sociales y familiares  que originan dificultades académicas y los problemas emocionales, sociales y familiares que surgen como consecuencia de un TDAH. El TDAH  es “poco comprendido”, porque los afectados parecen, en ocasiones,  normales y es difícil comprender que su comportamiento es “natural”  y se relaciona con la neurobiología que regula su actitud. Así, es común  que los niños de 2 y 3 años sean inquietos e impulsivos y no mantengan  su atención más de unos pocos minutos. De hecho, la mayoría de los  niños de esta edad presentan estas características debido a que es una  etapa en la que están descubriendo e investigando su entorno, aunque  sólo un 5%, aproximadamente, seguirá presentándolas después de los 4  años. De hecho, muchos padres de hijos con TDAH describen que esta  conducta hiperactiva e impulsiva de sus hijos no sólo no disminuye sino  que, por el contrario, aumenta a partir de los 4 años. Es bastante común  que a estos niños se los considere vagos o maleducados, como si la culpa  fuera de los padres o como si dependiera de la voluntad de los niños  cambiar el estado de la situación.

Es habitual que se compare a estos niños con los hermanos, los  amigos u otros compañeros de clase, sin tener en cuenta que para ellos  lograr un nivel de atención o control de la conducta, que exhiben otros  niños, les exige un esfuerzo extraordinario, y en algunos casos de una  magnitud tal que resulta imposible de lograr.(3)

3. ¿Cuáles son los síntomas nucleares del TDAH? 

Según los criterios diagnósticos usuales, como el DSM-IV, son: déficit de  atención (dificultades para mantener la atención y la concentración), así  como para seguir instrucciones, impulsividad (dificultad para controlar  los impulsos) e hiperactividad (agitación e hipercinesia).

4. ¿Es el TDAH un diagnóstico nuevo? 

¿Por qué no existía antes? 

Antes de 1940, los niños con dificultades de atención/aprendizaje fueron considerados retrasados mentales, o con alteraciones emocionales  o con desventajas culturales. El primer reconocimiento del diagnóstico  sindrómico y del aspecto fundamental de la inatención inapropiada,  como dimensión central del TDAH, llegó con la publicación del DSM III  en 1980. Los primeros estudios sobre las bases orgánicas se sitúan a  mediados del pasado siglo con el concepto de “disfunción cerebral mínima”, hoy sólo referencia histórica. A continuación se puso el acento en el  llamado “síndrome hiperquinético”, donde la atención se focalizaba en la  hiperactividad motora. En 1972, Douglas(4) propone un cambio trascendental al plantear que el síntoma principal es el déficit de atención. En la  actualidad se mantiene la falta de atención como síntoma fundamental,  pero la neuropsicología comienza a aportar nuevos insights que conducen a “una tendencia creciente a fijarse en las funciones ejecutivas y la  inhibición de respuesta como planteamientos de futuro”.(5)

 

5. TDAH ¿cada vez son más? 

El incremento del diagnóstico de niños y adolescentes con TDAH ha creado preocupación social en la comunidad por el uso de estimulantes en  su tratamiento. Esta preocupación de carácter moral, ya que estamos  usando “drogas” en nuestros jóvenes, ha traído como consecuencia el  infradiagnóstico y peor tratamiento de los sujetos afectados. No hay  motivos para esta sospecha de sobrediagnóstico(6) , que por otra parte no  existe en España, aunque sí preocupación por los casos que no se pueden  beneficiar de un diagnóstico y tratamiento adecuados.

6. ¿Es el TDAH una condición americana  de los EE UU? 

El TDAH afecta a uno de cada veinte niños en los EE UU. El predominio  de la investigación en este país en el último medio siglo ha dado la impresión de que es un “problema americano”, donde sería más prevalente  que en el resto del mundo, impresión reforzada por la percepción de que  los factores culturales y sociales que lo favorecen serían una característica de la sociedad americana. Los datos de la investigación no parecen  demostrar esta peculiaridad aparente de “los americanos”, ya que en  rigurosos metaanálisis(7) se comprueba en más de 50 artículos estudiados  la prevalencia mundial del TDAH. Sí se puede afirmar que la posibilidad de diagnóstico ha sido más temprana en ese país.

7.¿Es el TDAH un trastorno de base genética? 

La investigación genética en psiquiatría puede contribuir a la clínica de  varias formas distintas: identificando causas en el entorno, especificando  mecanismos de vulnerabilidad y ayudando a que los diagnósticos posean  una mayor fiabilidad. El TDAH es un síndrome cuyas manifestaciones  principales tienen una clara relación con factores de índole genética. 

Los familiares de primer grado de pacientes con TDAH tienen un riesgo  de padecer otros trastornos psiquiátricos como adicciones a sustancias,  conductas antisociales, trastornos por somatización y el propio TDAH superior al que explica el azar. En estudios en gemelos, la concordancia del  trastorno entre gemelos monocigóticos (que comparten al 100% la dotación genética) es de 50-80%, frente a gemelos dicigóticos (comparten la  dotación genética al 50%) que es del 30-40%(8). Los estudios de adopción  que permiten analizar el peso de factores genéticos-ambientales en la  aparición del TDAH demuestran que la frecuencia en que se presenta el  TDAH o trastornos relacionados en familiares biológicos de probandos  es significativamente superior (9) . La genética molecular ha dado lugar a  multitud de trabajos sobre el sistema dopaminérgico, fundamentalmente  sobre el receptor D3 y D4, el transportador de dopamina DAT, la enzima  catecol-o-metil-transferasa, que cataliza la degradación de catecolaminas, regulando la disponibilidad de dopamina y noradrenalina en la  sinapsis de circuitos cerebrales implicados en el TDAH, receptores de  noradrenalina y otros. En ellos se confirma la importancia del sistema  catecolaminérgico en el TDAH, al menos en sus manifestaciones clínicas y en la respuesta a los tratamientos farmacológicos disponibles. En definitiva, los datos actuales disponibles sitúan la heredabilidad del trastorno, aunque con matices, en torno al 60-70%, constituyendo uno de los  trastornos psiquiátricos con mayor preponderancia genética(10).

8. ¿Cuáles son las bases neurobiológicas del TDAH? 

Desde hace cuatro décadas, la investigación neurobiológica ha implicado a los sistemas de neurotrasmisión catecolaminérgicos en la fisiopatología del TDAH y a las estructuras frontales, ganglios basales y vías  frontoestriatales, como sustrato patogénico del mismo. Estas estructuras  forman parte esencial de los circuitos integrados en el llamado sistema  biológico de recompensa. Se ha propuesto la existencia de una disfunción  frontoestriatal de origen diverso como responsable de la existencia del  TDAH. Fundamentalmente se ha implicado al sistema dopaminérgico en  el cuál existiría una disfunción global. La utilización de psicoestimulantes como las anfetaminas y el metilfenidato, que modulan los sistemas   dopaminérgicos y noradrenérgicos en el tratamiento del TDAH, mejora  las manifestaciones clínicas nucleares del trastorno y son ampliamente  utilizadas. Básicamente se ha relacionado la dimensión déficit de atención con una disfunción dopaminérgica y noradrenérgica en áreas del  córtex cerebral que controlan la cognición. La dimensión hiperactividad  motora con disfunción dopaminérgica nigro-estriada. A modo pedagógico  podríamos establecer esta relación: 

• noradrenalina y atención;

• dopamina e impulsividad

• dopamina-noradrenalina con hiperactividad