Para
empezar por la base:
Definiciones
Hay
dos definiciones de narcisismo. Una, a nivel metapsicológico, psicoanalítico:
el narcisismo es el investimiento del Yo (o del Self) con líbido. Una definición
breve y elegante, que oculta todo tipo de problemas. En primer lugar, el hecho
de que lo que llamamos el Yo, incluye lo que ahora modernamente se considera el
Self, es decir, el Yo, no como una estructura abstracta, metapsicológica, (Yo,
Ello y Super Yo), sino Yo también como estructura subjetiva, Yo como
integración del concepto de sí mismo, o sea el Self. Es importante tener en cuenta
que Freud siempre utilizó el concepto “ich” desde que desarrolló lo que se
llama en Europa, la segunda tópica, (en Estados Unidos, la teoría estructural).
Es decir, narcisismo, desde un plano metapsicológico, es la investidura, no
simplemente del Yo como aparato, sino del Self como estructura subjetiva.
En
el plano clínico: narcisismo se refiere a la regulación normal o patológica de
la autoestima. Desde este punto de vista, puede haber una regulación de la
autoestima normal o patológica, que a su vez depende de una serie de
estructuras psicológicas complejas. Y es ahí donde lo clínico práctico se enlaza
con la metapsicología.
No
hay una concepción única sobre narcisismo en el psicoanálisis. Existe lo que yo
llamaría la escuela francesa, (cuando hablo de la escuela francesa me refiero a
la corriente no lacaniana: Grumberger y André Green), está la escuela
Kleiniana, especialmente las contribuciones de Herbert Rosenfeld que me han
influido enormemente, está la escuela de la psicología del Self de Kohut,
frente a la cual, como ustedes saben, tengo actitudes muy críticas y, también
mi posición.
Mi
posición deriva de la escuela de la psicología del Yo americana, pero de un
subgrupo de esa escuela que incluye una teoría de relaciones de objeto,
especialmente la que comenzó con Erikson, siguió con Edith Jacobson y Margaret Mahler,
que me han influido mayormente y que corresponden por otro lado y en muchos
sentidos, a la teoría de relaciones de objeto desarrollada tanto por la escuela
Kleiniana, como por la escuela Independent group (especialmente Fairbairn) en Inglaterra.
Ustedes ya habrán reconocido en mis puntos de vista la influencia tanto de
Edith Jacobson como de Fairbairn.
Creo
que las definiciones son comunes a todas las escuelas, en tanto que las formulaciones
teóricas y las implicaciones clínicas, muy diferentes,. Desde este punto de vista
tengo que limitarme de momento a hablar de mi propia posición y lo voy a hacer
de ahora en adelante, pero estoy dispuesto a discutir los puntos de vista
alternativos, si ustedes lo desean, en la discusión que sigue.
Para
empezar desde un punto de vista clínico, yo creo que hay que diferenciar el
narcisismo normal adulto de la patología narcisista que, a su vez, es o
infantil, o una patología de inversión de la relación objetal dominante, y, por
último, la patología de la personalidad narcisista.
Debo
decir en este sentido que Freud en su trabajo inicial sobre el narcisismo,
describió las entonces llamadas neurosis narcisistas (que son las psicosis). Ya
no utilizamos el término narcisismo para eso, desde un punto de vista
descriptivo-estructural, y en cuanto a que hay problemática narcisista en toda patología,
ya el concepto deja de tener un aspecto específico, y yo trataré de hablar de
la patología específica narcisista.
Narcisismo
normal adulto
La
regulación de la autoestima normal está dada por la integración del concepto de
sí mismo que, a su vez, depende de la capacidad de desarrollar lo que, en
teoría Kleiniana, se llaman relaciones totales de objeto, e integrar
representaciones buenas e idealizadas de sí mismo con representaciones malas y
persecutorias de sí mismo. De esta integración viene el concepto del Yo normal,
y este Yo (o Self) normal es investido libidinalmente y asegura tanto una
sensación de continuidad de la experiencia subjetiva, como de valoración de sí
mismo. El narcisismo normal, entonces, está basado en la integración de libido
y agresión en las representaciones parciales de sí mismo, que están integradas
en el concepto del Self.
El
Self está protegido secundariamente por la integración a la vez de
representaciones significativas de otros; tenemos un mundo interno de
representación de las personas que queremos y que nos quieren a nosotros, un
mundo interno en nuestro corazón que nos protege libidinalmente hasta cuando externamente
estamos solos; en cambio, como veremos, en las estructuras narcisistas tenemos
un mundo interno destruido. El narcisismo normal también está protegido por un
superYo normal, una moralidad inconsciente y consciente que nos aprueba en
cuanto que vivimos a la altura de las demandas del Ideal del Yo y de las
prohibiciones (de los aspectos prohibitivos) del SuperYo. Esto también asegura
la autoestima y hace, por ejemplo, que cuando nos critican y sentimos que la crítica
es objetiva, nos sentimos mal, pero no nos provoca una melancolía. El SuperYo
normal nos protege de reacciones excesivas autoagresivas.
El
narcisismo normal también está protegido por la gratificación de nuestros
instintos: la gratificación de nuestros impulsos instintivos, la gratificación
sublimatoria de impulsos agresivos y la gratificación de impulsos sexuales,
favorece el narcisismo normal.
Narcisismo
infantil
El
primer grado de narcisismo patológico como les dije, es el narcisismo infantil,
que existe en toda la patología de carácter, en todas las neurosis, por cuanto
todos los conflictos neuróticos se basan en una fijación de conflictos
infantiles, entre impulsos infantiles y el SuperYo infantil. Puesto que el
SuperYo infantil mantiene demandas y prohibiciones infantiles, la autoestima
infantil depende de valores infantiles y por tanto el narcisismo infantil no es
el mismo que el del adulto, y toda patología neurótica contiene también una
patología narcisista en el sentido de una fijación a ese narcisismo infantil.
Ejemplo: una niñita de cuatro años se siente muy bien porque está limpia y no
tiene ninguna conducta mala sexual y no se masturba. Eso está bien para una
niñita de cuatro años, una mujer de 30 años que se rige según estos principios,
tiene muy mala situación en la vida real. En este sentido, el narcisismo
infantil es una problemática envuelta en el mantenimiento inconsciente de los valores
infantiles del SuperYo, en contraste con los valores adultos. Pero esto es una
patología no específicamente narcisista.
Más
específico, pero a un nivel intermedio de gravedad: la inversión de roles entre
sí mismo y objeto, que Freud describió como patología narcisista en su famoso
trabajo de 1914, en aquellos homosexuales masculinos que quieren a otra persona
como si fuera ellos mismos, mientras ellos se identifican con un madre y
quieren a su pareja homosexual como quisieran que la madre los hubiera querido
a ellos. Existe ahí una patología narcisista, un amor narcisista, se quiere a
la otra persona que se representa a sí misma, pero al mismo tiempo, en cuanto a
que uno se identifica con el objeto de este Yo proyectado, actúa una relación
de objeto, si bien con roles inversos, el Yo en el rol de objeto, el objeto en
el rol del Self.
Estos
son casos relativamente poco frecuentes pero que vemos donde hay un amor narcisista
pero también existe la capacidad de relación de objeto, de investidura de
objeto, y en el fondo no es una patología mucho más grave que la patología
general neurótica.
A
propósito, metámonos en enredos metapsicológicos para decir que la
clasificación de Freud del amor, en amor anaclítico o dependiente y amor narcisista,
es una clasificación muy cuestionable, como Laplanche lo ha descrito
brillantemente en su análisis. Si decimos que en el amor anaclítico, por ejemplo,
un hombre ama a la mujer que lo alimenta o al hombre que lo protege, o a sus
sustitutos, es decir que en el fondo se ama a la persona porque lo va a
gratificar a uno, es un amor narcisista al mismo tiempo. Y cuando hablamos de
amor narcisista, en el cual se ama lo que uno era, lo que uno quisiera ser, o
alguien que era parte de uno, hay una relación de objeto y uno se identifica con
el objeto. Cuando decimos que los padres aman al bebé, la relación de objeto
primaria es, al mismo tiempo, una relación narcisista.
A
medida que examinamos estos conceptos, tenemos que llegar a la conclusión de
que narcisismo y relación de objeto, investidura de sí mismo e investidura de
objeto, normalmente son indisolubles, no pueden separarse y que hay una
oscilación, una alternancia constante entre investidura de sí mismo y de
objeto: y veremos que esta realidad se nos confronta una y otra vez.
Para
adelantarme a lo que pasa en las estructuras narcisistas: no es simplemente que
se aman a sí mismos y no pueden amar a los demás, sino como decía Van de Waals
“ se aman muy mal a sí mismos, al mismo tiempo que muy mal a los demás”, y esto
me lleva a la personalidad narcisista.
Personalidad
narcisista
Es
el tipo más grave de patología narcisista, la única patología narcisista que
Freud no describió y que hoy en día tiene enorme importancia. Primero, porque
es muy frecuente: pensamos que hasta un 30% de las patologías graves de carácter
tienen esta estructura narcisista en un grado significativo; segundo, porque
esta patología narcisista afecta profundamente, hasta en los mejores casos en
que no hay mucha patología temprana, la capacidad de relaciones de amor, una
función fundamental de la vida; y tercero, porque las estructuras narcisistas
tienden a provocar fenómenos de grupo, psicología de masas, y tienen una
proyección sociológica muy importante. Es una aplicación del psicoanálisis,
pero muy importante, porque, si ha habido un nuevo desarrollo en la técnica
psicoanalítica en los últimos 30 años, es la capacidad de tratar estas estructuras,
de cambiarlas, de mejorarlas y transformar profundamente el destino de los
individuos comprometidos.
En
forma brevísima, lo esencial de la personalidad narcisista, es que no logra
integrar ese Yo normal que les describí como parte de la definición de
narcisismo normal, sino a base de graves conflictos entre amor y odio,
conflictos derivados fundamentalmente de una condensación entre conceptos
preedípicos y edípicos, pero con un predominio de agresión preedípica. No logra
integrar ni un Yo (o Self) normal, ni representaciones integradas de objeto
normales. Se mantienen las escisiones profundas del Self y de los objetos
internalizados y, como defensa secundaría, se establece un Yo grandioso
patológico, a base de la condensación de imágenes idealizadas de uno mismo e
imágenes idealizadas de objetos externos. O sea: los componentes idealizados de
sí mismo y del objeto que, normalmente, o se integran en un Yo en que lo
idealizado, lo bueno y lo malo se integra, o en un SuperYo, que integra
idealizaciones (el Ideal del Yo) con las prohibiciones del SuperYo, en vez de
este proceso normal, todas las idealizaciones se acumulan en este Yo patológico
grandioso con varios efectos nefastos, que veremos a continuación.
Las
estructuras idealizadas del SuperYo no logran integrarse, predominan las
estructuras agresivas persecutorias del SuperYo, que a su vez son difíciles de
tolerar y se reproyectan, lo que produce una debilidad del SuperYo, pérdida de
la función normal del SuperYo de proteger el narcisismo del Self. El Self es un
Self patológico grandioso que está en peligro constante de chocar con la
realidad, en la cual uno no es el rey del mundo en todas las relaciones con los
demás y, al mismo tiempo, la falta de integración de relaciones de objeto
internalizadas, empobrece las representaciones de objeto, el mundo interno de
los demás en el corazón de uno, con la absorción de los aspectos idealizados de
los demás, y la reproyección de lo indeseado, lo malo, lo persecutorio de los
demás a objetos exteriores que a su vez son desvalorizados. O sea, hay un empobrecimiento
del mundo de relaciones internas de objeto, un Yo patológico grandioso desnudo
como quien dice, en cuanto a su necesidad y capacidad de gratificación
narcisista, y se produce entonces un peligro grave y constante de la
autoestima, que fluctúa entre una grandiosidad habitual y repentinas quiebras,
con profundos sentimientos de inferioridad, de desesperación como es
frecuentemente descrito en la patología de la personalidad narcisista.
Desde
un punto de vista psicodinámico, un elemento central descrito originalmente por
Melanie Klein y después por Herbert Rosenfeld, es la manifestación de agresión
preedípica en la forma de un afecto dominante que es la envidia. Sin necesidad
de estar de acuerdo con la teoría kleiniana de una capacidad innata de envidia,
podemos estar de acuerdo en que la envidia, tanto consciente como inconsciente,
es una emoción central en las estructuras narcisistas. La formación de un Yo
patológico grandioso protege a estos individuos contra la envidia inconsciente,
insuficientemente, sin embargo, porque, en general, sufren de envidia conscientemente.
Pero mucho más allá de lo que sufren conscientemente de envidia, está la
envidia inconsciente, y en el tratamiento analítico, como saben ustedes,
primero tienen que enfrentarse con el aumento del sufrimiento y de la
consciencia de envidia.
Resumiendo,
desde un punto de vista clínico, las personalidades narcisistas se caracterizan
por: un amor patológico de sí mismos con grandiosidad, una sensación de tener
derechos de privilegio, exhibicionismo, exageración de la importancia de las
aspiraciones personales, dependencia excesiva de admiración de los demás,
superficialidad personal por la falta de integración en profundidad del sí
mismo y de representaciones de los demás, y esta oscilación entre grandiosidad
e inferioridad, que les mencioné.
Desde
el punto de vista del amor de los otros, un amor patológico caracterizado por
tendencia a idealizaciones transitorias, devaluación, tendencia explotadora,
incapacidad de depender (porque necesitan que los admiren, pero no pueden realmente
depender por no poder tolerar profundamente el hecho de necesitar a aquellos de
quienes dependen), falta de empatía con los demás, dificultad en someterse a
relaciones en profundidad y, por la falta de integración del super Yo normal
que ya les mencioné.
Manifestaciones
de patología del SuperYo que, en los casos relativamente leves, se ven en su
incapacidad de experimentar tristeza, añoranza, y, si es que se deprimen, es
una desesperación profunda, y primitiva, tendencia a graves alteraciones del
estado de ánimo, predominio de una cultura de vergüenza sobre una cultura de
culpa (no roban, no por culpa, sino por temor a que los pillen y a la vergüenza
de ser pillados) y de valores infantiles, es decir, ver su superioridad
asegurada por la belleza física, lo hermoso de la vestidura, por propiedad de
objetos brillantes y hermosos, todo lo que convencionalmente pudiera darles la
admiración de los demás. En resumen, las manifestaciones de un SuperYo de
valores infantiles.
Estos
son rasgos relativamente leves de patología del SuperYo, pero hay ciertos casos
de patología narcisista en que existe un grave alteración del SuperYo, más allá
de lo que les he descrito. Estos son pacientes en que hay franca conducta antisocial
y en que la agresión que normalmente está reprimida, disociada o proyectada en las
estructuras narcisistas que funcionan mejor, vuelve, infiltrando el Yo
patológico grandioso.
En
las estructuras narcisistas menos graves, el Yo patológico grandioso, investido
con libido, defiende al individuo efectivamente contra la agresión, excepto
cuando graves ataques a la autoestima, heridas narcisistas, producen estados
momentáneos de rabia. Pero en los casos más graves, hay tanto un deterioro más
grave del Super Yo como una infiltración del Yo patológico grandioso con agresión.
La
causa común de estos dos desarrollos es un predominio cuantitativo mucho mayor
de agresión en los conflictos inconscientes profundos, una envidia mucho más
profunda y destructora, y un predominio, no sólo de una emoción de envidia sino
de odio, como la estructura caracterológica más profunda. Nos encontramos aquí
no sólo con la psicopatología de la envidia, sino con la psicopatología del
odio, y vamos a tener que hablar un poco sobre la psicopatología del odio.
Como
consecuencia de este predominio de la agresión, menos se tolera el SuperYo
prohibitivo, que sería extremadamente sádico, y se le proyecta en forma de
tendencias paranoides. El SuperYo se debilita, tolera la conducta antisocial, hay
tendencias paranoides, la agresión invade el Yo patológico grandioso y se
produce una autoadmiración en cuanto a la agresión, ya no es simplemente ser el
individuo más guapo, más rico, que tiene los coches más nuevos y brillantes,
sino el más cruel, el que tiene menos miedo al dolor, a la muerte, a la herida
y se produce una agresión egosintónica, un sadismo caracterológico que puede estar
también dirigido contra sí mismo, en el sentido de una autodestructividad, con
el orgullo de que uno no tiene temor a la muerte, a la enfermedad, a la herida.
Por el contrario, está por encima de todos los comunes mortales que temen a
estos desastres, y encontramos tendencias automutiladoras crónicas, en vez de
un sadismo caracterológico o en combinación con sadismo caracterológico.
Esta
combinación de personalidad narcisista, tendencias paranoides, tendencias
antisociales, sadismo caracterológico o automutilación crónica, constituye el
síndrome de narcisismo maligno, que es la forma más grave de las personalidades
narcisistas y es intermediario entre la personalidad narcisista propiamente tal
y y la personalidad antisocial. La personalidad antisocial o psicopática es la
forma más grave de patología del carácter, y está constituida por estructuras
narcisistas y una destrucción total de la capacidad del SuperYo, una ausencia total
de sistema internalizado de valores, incluso una incapacidad de empatizar con
los sistemas de valores de los demás, una falta total de capacidad de
investidura de amor hacia sí mismo o hacia los demás, un dominio total de la
vida psíquica por la agresión sobre el amor.
Si
el narcisismo normal está basado en la integración subyacente entre libido y
agresión, y el narcisismo patológico está basado en la incapacidad de esta
integración, podríamos agregar que esta incapacidad a su vez tiene varios
grados: represión, disociación, proyección en la estructura narcisista
habitual; infiltración de las estructuras del SuperYo y del Yo por agresión en
el narcisismo maligno; y destrucción total de la estructura del SuperYo y de
las capacidades de investidura libidinal en la personalidad psicopática.
Esto
me lleva a referirme brevemente a la teoría del narcisismo de muerte de los
autores franceses, (descrito originalmente por Grunberger, después por André
Green), refiriéndose a un deseo original de no existencia como modo de evitar
todo conflicto y todo sufrimiento, secundariamente expresado en depresiones
gravísimas en que la autoagresión del SuperYo, los vuelve regresivamente a esta
depresión primaria relacionada con los impulsos de muerte.
A
mi juicio en esta teorización se confunden dos tipos de situaciones, una en la
cual existe una falta de desarrollo de la vida afectiva normal, por gravísimos
conflictos objetales, traumatización, enfermedad crónica en los primeros meses
o años de vida,una desorganización afectiva que impide la integración normal
tanto de afectos como de relaciones de objeto primitivas, y lleva a esta
destrucción de la vida profunda simbolizada, que existe en lo que en los
Estados Unidos se llama alexitimia o en
Francia “la penseé operatoire”, o sea, organizaciones con falta de desarrollo
de estructuras simbólicas psíquicas, debida a la patología que les mencioné; y
otro tipo de casos en los cuales también por graves conflictos tempranos, se
organiza la agresión primitiva en una forma tan extrema que lleva a una
autodestructividad primitiva que está reflejada en el narcisismo maligno y en
la estructura antisocial o psicopática.
Esto
me lleva entonces a la psicopatología del odio. En forma muy breve, referiré mi
conceptualización sobre el origen de las pulsiones agresiva y libidinal. He
propuesto que afectos primitivos extremos constituyen las piedras de
construcción de las pulsiones de agresión y libido; es decir, que las pulsiones
de agresión y libido, son integraciones jerárquicamente supraordenadas a
efectos básicos que las constituyen. Libido que, si bien está basado en los
primeros afectos de fusión libidinal placentera entre bebé y madre desde este
punto de vista, agrega a esta sensación placentera que se maximiza en los
momentos de relación simbiótica la capacidad de excitación sexual y, gradualmente,
centra la libido en la excitación sexual como el afecto básico de libido.
Excitación sexual que, a su vez, según sabemos hoy, se desarrolla gradualmente
desde los primeros meses de vida, basada en la relación sexual madre-bebé.
Del
mismo modo, la agresión como pulsión, se organiza a base de las primeras
experiencias de rabia, que son reacciones afectivas inmediatas frente a
frustraciones o dolor, como medio primitivo de evacuar frustraciones y dolor, y
que, bajo condiciones extremas y patológicas, evolucionan hacia el odio como un
afecto agresivo secundario, permanente, estructurado, con el objeto de destruir
el objeto odiado que origina el sufrimiento, el dolor. Podemos decir entonces
que, a base de rabia primitiva, van elaborándose en escalones sucesivos etapas
de organización del odio: primero rabia como eliminación de las fuentes de
irritación, afecto agresivo transitorio; después, rabia como esfuerzo de
eliminar un obstáculo o una barrera para la gratificación; después, rabia para
destruir a un objeto frustrante. Ya en este momento la rabia se transforma en
odio, y la internalización de una relación de objeto entre Self furioso y
objeto odiado, internaliza no sólo la relación de objeto, sino la emoción de
rabia transformada en destructividad crónica, en odio, Y este odio evoluciona,
primero, en una búsqueda de destrucción del objeto; segundo, si esto no basta,
en una destrucción de la realidad, un deseo de destruir la realidad, el mismo
conocimiento del objeto, la percepción del sufrimiento, la autodestrucción
total como único medio de eliminar el objeto del odio y a sí mismo como sujeto
que sufre.
Esto
es la destrucción defensiva de la realidad que ha descrito, por ejemplo, Bion,
y que lleva a algunas de las manifestaciones de patología más profunda en
pacientes con graves trastornos caracterológicos. En un grado más discreto,
esto se transforma en el sadismo, el deseo de hacer sufrir al objeto odiado sin
que desaparezca el objeto odiado; después, simplemente en el dominio del objeto
odiado, la transformación de un sadismo primitivo en estructuras obsesivas; y,
finalmente, la sublimación de la agresión en la afirmación de la autonomía
personal.
Como
ustedes ven, estoy describiendo la evolución afectiva en paralelo con el cambio
de la relación de objeto, en paralelo con la transformación de afectos en
superestructuras que los coordinan, en este caso, la agresión. Odio es a
agresión como excitación sexual es a libido.
Hemos
hablado de la relación entre narcisismo y libido desde un punto de vista
estructural y, en cierto sentido, clínico. Y quizás se podría agregar aquí otro
tema más. El hecho de que la agresión primitiva tenga como objeto no sólo la
destrucción del objeto sino de sí mismo, liga la problemática de agresión y de
narcisismo con el masoquismo.
El
concepto de masoquismo también está en fluctuación, igual que el concepto de
narcisismo. Lo que llamamos masoquismo se extiende a través de una gradación
extrema desde la normalidad (porque la importancia del SuperYo en la vida cotidiana
hace imposible que no haya un cierto masoquismo en la adaptación normal
psicológica a sí mismo y a los demás.
En
todos los esfuerzos, para trabajar, amar, sobrevivir, triunfar, hay un elemento
masoquista -que clínicamente no tiene importancia, hasta un extremo opuesto, en
que el deseo de destrucción total para evitar todo sufrimiento es una agresión
primitiva autodestructiva, pero en la cual ya es difícil hablar de masoquismo,
en el sentido de que faltan ciertos elementos específicos que caracterizan los
grados intermediarios de esta patología, es decir, una relación del masoquismo
con la sexualidad y con el SuperYo. Si definimos masoquismo como una patología
específica de la sexualidad y del SuperYo, tenemos que eliminar esta
autoagresión más primitiva y más grave, en la cual ya no hay sexualidad ni
SuperYo.
Dejando
al margen esta patología más primitiva, nos encontramos con el siguiente
desarrollo de las tendencias autodestructivas:
En
el sujeto normal la capacidad de experimentar placer sexual con el dolor físico
discreto, capacidad que le da el tinte agresivo a la excitación sexual, que es
un elemento esencial de la excitación sexual (y desde un punto de vista
psicológico apunta hacia el hecho de que la mayor fusión entre madre y bebé no
se produce solamente bajo momentos de estimulación libidinal, de gratificación
total del bebé al pecho, sino también bajo momentos de dolor y de rabia
extremos). Hay una simbiosis de la agresión, lo mismo que la simbiosis del
amor, y un derivado de esta fusión bajo el signo de la agresión es el elemento
de dolor en la excitación sexual, que aumenta la sensación de fusión con el objeto
y que permite que impulsos agresivos sean reclutados por la excitación sexual y
provean de un elemento masoquista a la excitación sexual. Es el primer paso de
la integración de la agresión al servicio del amor.
Si
la agresión es discreta, este masoquismo sexual es todo lo que necesitamos para
manejarlo, por decirlo así. Si la agresión es excesiva, este masoquismo
integrado al polimorfismo sexual infantil, es conducido a una perversión
masoquista específica, que contiene la agresión en las características específicas
del masoquismo sexual, como perversión específica, el deseo de sufrir como
precondición para gozar sexualmente, el deseo de ser humillado, el deseo de ser
controlado por el objeto, la sensación de fusión, de amor con el objeto bajo
condiciones de control, humillación, sufrimiento.
Si
esto no es suficiente para contener la agresión, ésta puede ser integrada
dentro del SuperYo. La culpa derivada de conflictos edípicos por impulsos
sexuales infantiles es expresada en el deseo de sufrir como precio a pagar por
la gratificación sexual, transformada simbólicamente en el deseo de sufrir como
condición para ser amado por el objeto idealizado y ser perdonado por las culpas
propias. Un SuperYo sádico absorbe la agresión y permite el masoquismo moral,
como siguiente etapa de control de la agresión dentro del aparato psíquico.
Si
no es suficiente la absorción de la agresión en el SuperYo sádico neurótico,
puede haber una dispersión general de agresión en estructuras caracterológicas
sádicas, una disociación y reproyección secundaria de un SuperYo que no se
tolera, y nos encontramos entonces con una estructura sadomasoquista, que
expresa el masoquismo de una forma patológica caracterológica crónica.
En
resumen, el masoquismo es un gradiente que empieza con el polimorfismo sexual normal,
sigue con la perversión masoquista, el masoquismo moral, y la estructura
sadomasoquista. En el peor de los casos, encontramos una combinación de todas
estas condiciones. En sí esto no indica un narcisismo patológico y puede
existir sin la condensación de un narcisismo patológico. Pero en la práctica
clínica nos encontramos dos superposiciones de patología masoquista y patología
narcisista:
La
más grave, la infiltración agresiva del Yo patológico grandioso que les
mencioné, en que la grandiosidad se expresa como una grandiosidad
autodestructiva. Hay una autodestructividad primitiva que podría llamarse
masoquista, -a pesar de que me parece una exageración del concepto-, es una autodestructividad
primitiva integrada en un narcisismo patológico.
Y
también, la racionalización narcisista de toda la patología masoquista, es
decir, el esfuerzo de mantener la autoestima, racionalizando el funcionamiento
masoquista. El individuo masoquista moral se cree el más puro y decente,
mientras sufre todos los pecados del mundo, es un narcisismo infantil normal si
se quiere, que defiende la estructura masoquista. Por ejemplo, la mujer con
estructura masoquista con una aventura amorosa desgraciada tras otra, que
siente en su superioridad moral sobre los hombres que la abandonan, una
protección de su autoestima, es un narcisismo secundario en estructura masoquista.
Por
otro lado, grave patología narcisista puede aparecer como si fuera una
patología masoquista, por la destrucción de todas las relaciones
satisfactorias. Por ejemplo, tomemos nuevamente el caso de una mujer con grave
narcisismo, que admira hombres idealizados mientras no le responden; en cuanto
le responden, los desprecia - el típico modelo narcisista, la devaluación del
objeto conquistado-. Desde un punto de vista superficial, una persona así puede
presentar una promiscuidad sexual autodestructiva, -terminar con las manos
vacías- da una impresión masoquista, cuando lo que sucede es una devaluación
narcisista de todas las relaciones logradas. Lo opuesto es el caso de una mujer
con personalidad masoquista, que da la impresión de rechazar a todos los hombres,
todas las relaciones buenas, porque no las puede tolerar. La diferencia clínica
entre estos dos casos, masoquismo secundario y estructura narcisista, es que,
en las estructuras narcisistas, no existe la capacidad de una relación de
objeto profunda, mantenida, no explotadora, mientras que, por el contrario, en
las estructura masoquistas, las relaciones que más perduran son las de
sufrimientos crónico, una relación en que se sufre crónicamente se mantiene
mucho más fácilmente que una relación que pudiera ser satisfactoria.
Algunas
implicaciones clínicas prácticas.
Diagnóstico
diferencial
Como
ejemplo, tomaremos el diagnóstico diferencial del narcisismo en los
adolescentes. Lo esencial para diagnosticar una estructura narcisista en un
adolescente es, primero la existencia de una estructura fronteriza de la
personalidad, es decir, la presencia de difusión de identidad, que clínicamente
se manifiesta en la falta de integración de relaciones de objeto, falta de
capacidad de describir en profundidad las personas más importantes de la vida
del adolescente, mientras que la descripción de sí mismo puede estar integrada,
pero en una forma grandiosa, falsa, y no con la introspección y ambivalencia de
la integración del Self normal.
Los
adolescentes con estructura narcisista mantienen un buen criterio de realidad y
dan la impresión a menudo de una buena adaptación superficial, especialmente
aquellas estructuras narcisistas adolescentes más leves, y que utilizan la
estructuración de grupo de la vida adolescente para la integración, un grupo
que los acepta automáticamente porque han sido amigos de escuela desde hace
mucho años y, cuando el grupo se diferencia en parejas, en la adolescencia
tardía, se produce la sensación de estar perdido, de soledad, de dificultad de
establecer relaciones de pareja. Del mismo modo hay dificultades para tener un
ideal de vida, una profesión, tener un modelo que el individuo quisiera ser,
hay falta de orientación para algo que les interese, falta de motivación
profunda en cuanto a trabajo o intereses. Toda esta problemática señala a estas
estructuras narcisistas relativamente menos graves.
Es
muy característica en todos los casos de estructura narcisista adolescente, una
falta de integración de valores del SuperYo adulto; la adolescencia es un
período ideal para reorganizar los valores, establecer los propios valores de
vida en contraste con los valores de los padres y el adolescente narcisista no
muestra estas características. Encontramos una falta de diferenciación personal
en el plano ético, estético o moral de lo que le interese y, por el contrario,
un pensamiento excesivamente indiferenciado y convencional. Al mismo tiempo, la
capacidad normal para diferenciarse de los valores y la personalidad de las
personas más importantes que lo rodean, que los adolescentes tienen en forma
casi excesiva, falta en las personalidades narcisistas.
Son
típicos los conflictos en el estudio, ser los mejores alumnos del curso o los
peores. Los mejores alumnos del curso en las materias en las que tienen un talento
natural, en que no necesitan estudiar, no necesitan esforzarse, su grandiosidad
normal se refuerza; pésimos alumnos ahí donde deberían hacer un esfuerzo,
donde, por lo tanto, tienen que reconocer valores externos que es penoso
integrar, que despiertan envidia, lo que provoca una defensa secundaria de
devaluación de aquello que les es difícil. Si aprenden a esquiar y pueden hacerlo
a la primera, pueden llegar a campeones de esquí; si tienen dificultades en las
primeras lecciones, pudieran no aprenderlo nunca, esta es una conducta muy
característica.
En
las relaciones sociales, las amistades tienen un carácter de explotación, de
ignorar la personalidad de los amigos, establecer relaciones de dominio y de
control sobre otros. Y en cuanto a las relaciones amorosas, la incapacidad de
enamorarse, lo que refleja la falta de desarrollo de las capas superiores del
SuperYo, y de la capacidad de proyección sobre la otra persona del Ideal del Yo
maduro, lo que es un aspecto muy importante del enamoramiento normal.
Muchas
veces la grandiosidad en las fantasías profundas de estos adolescentes está
oculta en la superficie por timidez relacionada con vergüenza, temor a ser
criticado o ser rechazado, y es en la vida de fantasía profunda donde encontramos
las manifestaciones del Yo patológico grandioso.
Como
ustedes ven, se puede analizar en el adolescentes la existencia de las
manifestaciones del Yo patológico grandioso, la difusión de identidad subyacente,
la patología del SuperYo, la patología de las relaciones de objeto y de amor.
Si un adolescente tiene tendencias antisociales, es sumamente importante
plantearse de inmediato el diagnóstico diferencial de toda la patología que les
he mencionado.
1.
Comencemos por lo más grave: se trata de una personalidad antisocial si el
individuo tiene personalidad narcisista, una falta de capacidad de investidura
no exploradora de otros, falta de toda capacidad de experimentar culpa o preocupación
por los demás, crónica conducta antisocial sin ninguna capacidad de culpa,
tendencia explotadora crónica, falta de capacidad de proyectarse hacia el
futuro y falta total de capacidad de una relación tierna amorosa. Si todavía
existe la capacidad de una investidura no exploradora o parasitaria, (por
ejemplo: una estructura narcisista tiene un animal propio preferido, una
mascota que quiere, alguna persona a quién quiere, no la tía que le da dinero todos
los fines de semana, sino una persona a la que quiere en forma no explotadora),
con alguna capacidad de identificarse con un enfoque ético o moral, o sentir
esto en el observador con alguna preocupación por el futuro, probablemente no
es una estructura antisocial.
2.
En el siguiente nivel se trata de un narcisismo maligno, en
el
cual todavía existe capacidad de investidura no exploradora, cierta capacidad
de culpa, cierta capacidad de reconocer valores morales, pero también
tendencias antisociales crónicas, tendencias paranoides, sadismo egosintónico o
tendencia automutiladora crónica.
3.
Tercer nivel, siempre de más grave a menos grave: se trata de una personalidad
narcisista con tendencias antisociales. Es una personalidad narcisista que, si
es que se reconoce en la adolescencia, ya significa que es de cierta gravedad,
porque las más leves, pasan sumergidas durante la adolescencia temprana emergiendo
en la adolescencia tardía y entonces puede tratarse de una estructura de personalidad
narcisista con tendencias antisociales, pero sin ser síndrome de narcisismo maligno.
El pronostico no es malo pero exige tratamiento psicoterapéutico o incluso psicoanalítico.
En el caso del narcisismo maligno todavía son pacientes tratables; en el caso
de las estructuras antisociales, no son tratables con métodos habituales de
psicoterapia individual.
4.
Menos grave aún es el paciente con una estructura de carácter patológico y con
comportamiento antisocial, pero no narcisista. El comportamiento antisocial en estructuras
no narcisistas es menos grave que en estructuras narcisistas.
5.
El siguiente nivel es la conducta antisocial en una estructura de personalidad
de tipo neurótico. Un paciente que tiene una buena integración de sí mismo, una
buena integración de relaciones de objeto, pero tiene una estructura obsesiva,
o depresiva, o histérica, que pudiera presentar conducta antisocial como
manifestación de sentimientos inconscientes de culpa (estos casos descritos por
Freud, el criminal por sentimiento inconsciente de culpa) ya es menos grave, de
mucho mejor pronóstico.
6.
Por último, tenemos la conducta antisocial como manifestación transitoria de
una rebelión adolescente, de una neurosis en adolescente y.
7.
Menos grave todavía, el llamado síndrome
disocial, la adaptación de un adolescente relativamente normal a un subgrupo
antisocial.
Pronóstico
para el tratamiento
Como
ustedes ven, hemos transformado nuestras estructuras metapsicológicas en criterios
clínicos que nos indican el pronóstico. Digamos que, en general, el pronóstico
para el tratamiento de las personalidades narcisistas depende de:
1.
La capacidad residual de establecer una relación de objeto en profundidad.
Mientras más capaz sea el individuo de mantener una relación de objeto, por
neurótica, caótica y conflictual que sea, siempre que sea no explotadora, mejor
será el pronóstico, en contraste con las estructuras narcisistas complemente
aisladas, y
2.
La gravedad de las tendencias antisociales, cuando más graves sean las
tendencias antisociales, peor será el pronóstico.
Sobre
el tratamiento psicoanalítico
Desde
un punto de vista general, los casos leves de personalidad narcisista, en el adulto
especialmente, a veces es mejor no tratarlos, porque el sufrimiento del
tratamiento excede el deseo de mejorar. Muchos de estos pacientes parecen tan
bien adaptados a esa estructura patológica que vienen a tratamiento, no a la
edad de 20 ó 30 años, sino a los 40 ó 50 años, cuando aparecen fallos en sus
gratificaciones narcisistas, conflictos conyugales, pérdida de atractivo
físico, pérdida de prestigio social, fracaso en el trabajo. En general, el
pronóstico mejora a medida que más edad tienen, en contraste con lo que pasa
con otras estructuras de carácter.
Los
más graves, en general conviene que sean tratados.
¿Cual
es el tratamiento ideal?: psicoanálisis, porque las resistencias narcisistas
son sumamente difíciles de resolver en tratamientos que no sean psicoanálisis. Por
otra parte, los casos que tienen debilidad generalizada del Yo (falta de
control de impulsos, falta de tolerancia a la frustración, etc) pueden a veces
tener mejores resultados con psicoterapia psicoanalítica que con psicoanálisis.
Los
casos más graves, con tendencias antisociales graves, pueden exigir
hospitalización, hospitalización a largo plazo en servicios especializados, que
puede transformar casos no analizables o no tratables con psicoterapia
analítica, en casos tratables. Estos son los pacientes con graves tendencias
antisociales, graves manifestaciones de debilidad del Yo, beneficio secundario
de enfermedad, falta de motivación y de introspección, grave acting out crónico
de tipo antisocial o autodestructivo, que pone en peligro el tratamiento ambulatorio.
Son
estos los casos más interesantes desde un punto de vista práctico, por cuanto
manifiestan dificultades específicas para las cuales hemos desarrollado
tratamientos específicos en la actualidad.
Hay
cuatro tipos dominantes de dificultades específicas:
1.–Falta
aparente de capacidad de compromiso transferencial. Individuos que parecen
mantener una distancia crónica. La incapacidad de depender se manifiesta en su
incapacidad de hacerlo del analista. La resolución de este tipo de dificultad se
consigue con un análisis sistemático de esta incapacidad de depender, de la
resistencia contra la profundización de la transferencia, lo que refleja las
defensas inconscientes contra la envidia al analista. Son pacientes que
utilizan control omnipotente, tratan de forzar al analista a ser iguales a
ellos –no mejores porque eso provocaría envidia, no peores porque eso produciría
devaluación-, el analista es forzado a mantenerse en una estructura simétrica,
contra la cual el mejor remedio es el análisis de este mismo mecanismo de
control omnipotente.
Tanto
la idealización defensiva como la desvalorización defensiva del analista. El
análisis sistemático de estas defensas contra la dependencia gradualmente trae
a la superficie las identificaciones componentes del Yo patológico grandioso,
que se activan como relaciones parciales de objeto en la transferencia y pueden
ser resueltas gradualmente. Generalmente, en estos casos se producen intensas
agresiones transferenciales que ya indican un cambio favorable.
2.–La
existencia de relaciones sadomasoquistas crónicas graves. Justamente porque, al
activarse las relaciones de objeto primitivas, contra las cuales se ha
desarrollado defensivamente la estructura narcisista, a su vez en la
transferencia se produce una activación de la psicopatología del odio, con una profunda
tendencia a destruir al analista, precisamente porque es el único objeto bueno
que ellos odian, y hacen un esfuerzo desesperado de destruirlo, con una
esperanza, más desesperada todavía, de que el analista sobreviva a esta
destructividad. Entonces, bajo estas condiciones el análisis de la
psicopatología del odio, llega a ser el tema central.
Esto
nos lleva al problema del acting out en la transferencia, especialmente el
acting out de grandes tendencias autoagresivas. Es aquí donde hemos
desarrollado técnicas específicas, como el hecho de establecer un contrato
terapéutico al comienzo del tratamiento que interfiere con el acting out, seguido
del análisis del significado de este acting out suprimido en la transferencia.
Por ejemplo, en pacientes con tendencias crónicas al suicidio como expresión de
narcisismo maligno, establecemos el contrato de que el analista no va a
rescatar al paciente cada vez que trata de suicidarse. El paciente se compromete,
bien a discutir sus tendencias al suicidio en las sesiones, o a ir a un
servicio de urgencia, si es que no puede controlarse, para hospitalizarse
temporalmente; es decir el paciente acepta la responsabilidad de tratar sus
tendencias suicidas, que son prohibidas como precondición para la psicoterapia
psicoanalítica, y en el tratamiento se analiza de inmediato, como parte del
análisis transferencial, el significado de este actuar suprimido. Esta
combinación permite resolver analíticamente el acting out grave en casos en que
hay estructura narcisista con transferencia sadomasoquista, por ejemplo, casos
con tendencia crónica al suicidio, casos de adicción a drogas o alcoholismo,
casos con anorexia nerviosa que, entonces, pueden ser tratados.
3.–La
existencia de deshonestidad en la transferencia. Esta falta de honestidad
constituye lo que he llamado las transferencias psicopáticas y nuestra regla
general de manejo de estas situaciones es lo que hemos llamado la lista piloto
de la urgencia de intervención psicoterapéutica en los casos con acting out
grave, es decir, una lista de urgencias que tienen que ser afrontadas primero.
1.ª
urgencia. Si hay tendencias autodestructivas o destructivas graves, suicidas u
homicidas, estas tienen que ser manejadas primero, por contrato, por prohibición,
estructuración y análisis del significado de esta estructuración.
2.ª
urgencia. Peligro de interrupción inmediata del tratamiento: tiene que ser
analizada inmediatamente en la transferencia, y todo lo demás puede esperar. Es
decir, el terapeuta, si sospecha que el paciente pudiera interrumpir el
tratamiento, aunque no lo hubiera dicho, analiza este problema con la más alta
prioridad, excepto la del peligro de suicidio o homicidio.
3.ª
urgencia. Precisamente la falta de honestidad, lo que exige el análisis
constante de la interacción terapeuta-paciente, si éste está bajo la sospecha
del terapeuta de que no le está diciendo la verdad, y el análisis de lo que
esto significa en la relación transferencial. Si uno utiliza este método
sistemáticamente, las transferencias psicopáticas se transforman en transferencias
paranoide y, cuando son muy graves las tendencias antisociales y transferenciales
psicopáticas, puede haber una regresión paranoide psicótica, una psicosis de transferencia
paranoide que a su vez tratamos con el siguiente método: una vez está claro que
el paciente ha desarrollado una idea delirante en la transferencia, (recuerden
que estos no son casos psicóticos, sino pacientes que regresan psicóticamente
en la transferencia) señalamos al paciente que él y nosotros tenemos una idea
de la realidad incompatible en la transferencia, lo que él piensa y lo que
nosotros pensamos es incompatible y, por lo tanto, uno de los dos tiene que
estar loco, uno de los dos está fuera de la realidad y no podemos decir quien
está fuera de la realidad, porque no tenemos testigos,lo único que podemos decir
es que hay en la situación locura que no podemos localizar. Es decir,
circunscribirnos una regresión psicótica y analizamos la relación de objeto
dominante bajo el signo de una situación psicótica en la transferencia.
En
general la resolución de las transferencias paranoides con este método no es
difícil; creo que, en este sentido, esto es una contribución importante a la
técnica psicoanalítica. Generalmente, cuando se resuelvan estas resistencias
paranoides, empiezan a predominar las resistencias depresivas, lo que en
lenguaje kleiniano se llamaría el paso de la posición esquizoparanoide a la
depresiva, de modo que hay, en estos casos, un paso de transferencia psicopática
a paranoide y después a depresiva.
4.–Perversidad
en la transferencia (entendiendo por perversidad el reclutamiento del amor al
servicio del odio, el reclutamiento de líbido al servicio de la agresión). La
satisfacción del paciente proviene únicamente de extraer amor y dedicación del
terapeuta y destruirlo y gratificar su envidia del terapeuta como individuo que
no está controlado por el odio. Es una complicación sumamente grave que vemos
especialmente en los casos con narcisismo maligno, pero también en casos sin narcisismo
maligno. Es como si el único modo alternativo a destruir la realidad y a sí
mismo que ve el paciente para sobrevivir, es destruir la capacidad de amor y
todo amor en la relación.
Perversidad
es, en este sentido, distinto del sadismo porque el sadismo es un amalgamiento
de la agresión y del amor. Por ejemplo, en una perversión sádica se mantiene
una relación de objeto a base de un equilibrio sadomasoquista. En la perversidad,
no es que la agresión sea condensada con el amor; es el amor reclutado al servicio
de la agresión. Son las relaciones más destructivas. Esto coincide con lo que
Meltzer ha llamado también perversidad en la transferencia y con lo que Bion ha
llamado transferencia parasitaria.
El
método para tratar la perversidad en la transferencia es preservar un encuadre
rígido. Una preservación del encuadre como modo de absorber la agresión del
paciente, para poder interpretar la perversidad en la transferencia. El mayor
peligro es la destrucción del encuadre analítico. El mantenimiento del encuadre
puede exigir, a veces, intervenciones dramáticas, pérdida de la neutralidad técnica,
pero esto no nos importa, con tal de mantener el encuadre. Esta posición de que
el mantenimiento del encuadre es la protección de la relación libidinal enfrentada
con la agresión más brutal es el modo de reformular el concepto de continente
de Bion; el concepto de holding de Winnicott; la interpretación de Bleger del
encuadre como reflejo de la relación inicial de simbiosis bebé-madre y, de este
concepto, deriva una serie de manejos técnicos de esta situación.
Bueno,
no les he dicho todo lo que quería decir pero, por lo menos, la mayor parte.
Gracias.
Coloquio
RODOLFO
RODRIGUEZ (GINEBRA) Freud en “Más allá del principio de placer”, cuando empezó
a hablar sobre masoquismo, empezó ahí también a hablar de la pulsión de muerte;
y él dice que, en la pulsión de muerte, se produce -todo esto antes que Melanie
Klein- una especie de deflexión, donde una parte de la pulsión de muerte es
expulsada al exterior pero está ligada con la libido, y hay una especie de
coexcitación entre la libido y esa otra cosa que corresponde a la agresividad que
usted decía, o la pulsión de muerte que hace que, en ese caso, haya una especie
de salida para la pulsión de muerte, a través de esa integración-coexcitación
con la libido que desemboca en el masoquismo.
OTTO
KERNBERG (N. York) Entiendo,. Bueno, yo creo que aquí, en el plano teórico,
está el problema de la naturaleza de las pulsiones. ¿Hay masoquismo primario?,
¿hay narcisismo primario?; son preguntas abiertas. Freud nunca definió lo que
eran las pulsiones. Dijo que eran motivación psíquica, entre lo psíquico y lo
físico, y declaró para la libido que nacía de la excitación de las superficies corporales
sexualmente excitables. A mi juicio, esto es una teoría muy insatisfactoria; estoy
muy de acuerdo con Marjorie Bryery que declaró en los años 30 que el
psicoanálisis necesita una teoría de afectos, que todo lo que llamamos agresión
y libido, cuando pasa a la situación clínica, se expresa en afectos. Freud
mismo decía que todo lo que sabemos de las pulsiones son ideas y afectos, o sea
representaciones y afectos.
Todo
lo que sabemos de las pulsiones son representaciones y afectos, vale la pena
reflexionar sobre eso. Como ustedes saben,Freud tuvo tres teorías de afecto:
primero usó el término de libido y afecto como si fuera lo mismo, pulsión
libidinal y afecto era lo mismo, primera teoría; segunda teoría, de los
trabajos metapsicológicos de los años 10 al 14, los afectos son manifestaciones
de descarga libidinal; y describió los afectos como descarga, los afectos no
podían estabilizarse inconscientemente, o sea, disoció la idea de pulsión y la
de afecto, en cierto grado; tercera teoría, de los años 23 en adelante, los
afectos son umbrales y disposiciones del Yo; más desconexión todavía entre
libido y afecto. El resultado: los psicoanalistas no escribieron más sobre
afecto. Recién en los años 30, a raíz de los trabajos de M. Bryerly empezaron a
pensar sobre esto de nuevo. Hoy en día yo creo que no es exagerado decir que,
desde un punto de vista clínico, todo lo que sabemos de las pulsiones se
manifiesta en relaciones de objeto investidas afectivamente. Todas las
transferencias, todas las contratransferencias, pueden definirse como una relación
entre una representación de sí mismo relacionándose con algún objeto bajo algún
afecto específico.
Clínicamente
yo creo que eso es un hecho, estoy dispuesto a que me lo discutan. Lo que significa
teóricamente esto, es el problema. Para algunos, eso significa que sólo hay
afectos y rechazan la teoría pulsional de Freud; los interpersonalistas rechazan
el concepto de agresión y declaran que sólo existe libido. Están los
hermenéuticos norteamericanos que rechazan toda la metapsicología; y hay algunos
que quieren reemplazar el concepto de pulsiones por el de afecto. A mi juicio,
tiene un enorme sentido, clínicamente, pensar en libido y agresión; en amor y
odio como los organizadores de las relaciones internalizadas de objeto.
Desde
un punto de vista clínico, la clasificación de Melanie Klein, o de Edith
Jacobson es eminentemente práctica; y si tomamos a alguien como Fairbairn, que
rechazó la idea de
agresión
como pulsión teóricamente, en la práctica le da tanta importancia como Melanie
Klein y todos los demás psicoanalistas. A mi juicio, y lo pienso seriamente,
libido y agresión no son innatos, sino que se desarrollan, maduran y se
desarrollan. Yo creo que hay una disposición instintiva al amor, es decir al placer
con la cercanía del cuerpo de la madre; pero, si no hubiera madre, si no
hubiera pecho, tampoco existiría la capacidad de libido; si no hubiera
frustración, tampoco existiría agresión, naturalmente. Pero no podemos imaginar
una vida en la que no hay alguna gratificación y alguna frustración, y tenemos
disposiciones innatas para reaccionar con sensualidad y con rabia, con euforia
y con rabia.
Entonces,
a mi juicio, no hay masoquismo primario, no hay narcisismo primario. A mi juicio
lo que hay es una disposición para reaccionar con rabia ante la frustración;
una disposición para transformar sufrimiento en sensualidad. Estas son las
disposiciones innatas afectivas y sobre esto empieza a construirse una
superestructura.
Todas
las gratificaciones, los afectos gratificadores, se unen como pulsión de vida y
todas las frustraciones se unen como pulsión de muerte. El narcisismo primario
como relación libidinal coincide con la relación de objeto primario.
Para
mí, los momentos de afecto cumbre, de placer máximo con la madre, o sea, las
disposiciones simbióticas primitivas son el origen de la constitución del Yo
libidinal, de las relaciones de objeto libidinales; el narcisismo primario es,
al mismo tiempo relación de objeto primario, los dos son simultáneos. Edith
Jacobson llegó a la misma conclusión pero después, bajo la amenaza de que no le
gustara eso a Hartmann echó marcha atrás, a mi juicio. Yo la quería mucho a
Edith Jacbson, digo esto con ambivalencia cariñosa.
Creo
que lo mismo es cierto para la agresión; no creo que haya un masoquismo
primario pero, bajo condiciones de frustración extrema, se utiliza al máximo la
capacidad de usar sufrimiento como excitación sexual y, si esto no basta, de fusionarse
con el objeto bajo el signo de dolor; “tu me atacas y yo sufro, y yo sé que,
atacándome, tu me quieres y sufriendo estoy feliz porque sé que tu me quieres
porque me atacas”.
Yo
creo que este es el origen del masoquismo. El masoquismo primario tiene al
mismo tiempo una función narcisista y de relación de objeto primario.
Si
esto se exagera y se mantiene en forma patológica, entonces se produce una
estructura interna agresiva persecutoria de un agresor sádico y una víctima
perseguida, y el paciente se identifica con ambos, y empieza una estructura
sadomasoquista
con ambos, y empieza una estructura sadomasoquista básica que es, al mismo
tiempo, si se quiere, masoquismo original y sadismo original en uno sólo, y el paciente
puede alternar esta relación, y lo hace en la transferencia, nos acusa de ser
sádicos y nos trata en forma sádica, las típicas transferencias sadomasoquistas.
Por
ejemplo, los pacientes traumatizados físicamente, duramente maltratados
físicamente, o traumatizados sexualmente, son al mismo tiempo víctima y
victimario y, en la transferencia, hay que analizar su identificación con la
víctima y con el torturador. Si no analizamos la identificación con ambos, no se
va a producir mejoría nunca. De modo que el concepto de masoquismo primario es
problemático a no ser que digamos que coincide con sadismo primario, y el
narcisismo primario, con relación de objeto primario.
Ahora,
en cuanto a masoquismo femenino: hay que recordar que el masoquismo femenino es
en Freud, una patología del hombre, es una patología del hombre en que el
hombre se identifica con una imagen de mujer pasiva sometida y sufriendo. Esto
en Freud, lo que se llama masoquismo femenino, es una patología del hombre, hay
que recordar eso. Erróneamente se ha transformado gradualmente en la teoría de
que las mujeres son más masoquistas que los hombres, que es una especie de
tradición cultural. Yo creo que no hay ningún motivo para pensar esto. Coincide
también con la idea de que las mujeres tienen un SuperYo menos formado que el
hombre, una idea que Freud tuvo, que me parece demostrado ser completamente
errónea.
Es
cierto que, una situación, en una cultura patriarcal que objetivamente oprime a
la mujer, las manifestaciones del masoquismo en la mujer utilizan formas
culturales para adaptarlo a las necesidades psicológicas; en una cultura
patriarcal una superioridad masculina es utilizada por estructuras sádicas
masculinas pero esto no significa que las mujeres sean más masoquistas que los
hombres. Otro argumento a favor del masoquismo femenino es el de que Helen
Deusch dentro de la teoría clásica de Freud, decía que el trauma de la
menstruación, el dolor relacionado con el parto refuerzan el masoquismo
femenino. Yo creo que esta es una racionalización secundaria de la teoría,
culturalmente transformada, y estoy muy de acuerdo con la crítica de este
concepto de Karen Horney, Melanie Klein, Eric Dith Yacobron, Yeannine
Chasseguet Smirgel, etc. Por lo menos en los Estados Unidos, en este momento,
este concepto del masoquismo femenino está bastante de capa caída..
En
cuanto a perversión, el masoquismo como perversión:
Igual
que todas las perversiones, es más frecuente en el hombre, que en la mujer. En
cuanto a estructuras psicológica, es cierto que las relaciones masoquistas de
amor son más frecuentes en la mujer que en el hombre. En el hombre el
masoquismo psicológico toma más bien formas de sometimiento masoquista en el
trabajo, que existe mucho menos en la
mujer, y que muchas veces es ignorado por analistas masculinos, que analizan hombres
y no captan el masoquismo masculino, el sometimiento a condiciones sádicas de
trabajo. O sea hay expresiones culturales diferentes de la misma estructura.
Enfermedades
psicosomáticas: como ya dije, pongo en cuestión el concepto de masoquismo
primario y me parece que lo importante aquí son los trabajos de Rainer Kause,
(no sé si ustedes están familiarizados, Rainer Krause es un psicoanalista de
origen suizo, profesor de psicología de la Universidad de Jaarbrucker en
Alemania), que ha hecho estudios sobre desarrollo de afecto temprano y ha
propuesto que los afectos no son simplemente innatos, sino que se organizan
bajo la experiencia de la relación bebé-madre. Por ejemplo la sensualidad
difusa de la piel, la mamá baña al bebé, lo enjabona, él siente enorme placer,
la mamá le sonríe, el bebé le sonríe a su vez, y esta sensación de placer es
máxima al enjabonarle la zona de los genitales y entonces se produce la primera
condensación entre sensualidad difusa y sensualidad genital específica.
Si
la madre, en ese momento, hace un gesto de desagrado, que el bebé lee como la
señal innatamente reconocible de lo que es bueno y malo, es decir la mamá le
sonríe, le enjabona, llega cerca de los genitales, hace un gesto de desagrado,
esto puede inhibir la relación placentera y la organización de la emoción de
placer sexual, es decir la organización primitiva de los afectos puede sufrir
relaciones patológicas de objeto muy tempranas, lo que llega, a su vez, a
afectar negativamente las relaciones de objeto que no se pueden organizar normalmente
bajo el efecto de ciertas emociones básicas. El ha estudiado, por ejemplo, desorganizaciones
afectivas en la esquizofrenia, etc... y yo creo que las enfermedades
psicosomáticas están caracterizadas (los casos en los cuales existe la pensée
operatoire) por esta falta de organización primaria de afecto que, en general,
implica gran patología de las relaciones objetales. Pero posiblemente existe
antes, en un plano previo al clivaje entre amor y odio, que exige, por lo
menos, que los afectos de rabia y de euforia estén en su lugar.
J.
BARO (LLEIDA): Antes de ceder la palabra a Eulalia Torras yo querría comentar
un aspecto respecto a esta doble identidad de víctima y verdugo a la que hacía
referencia. Hay un muy importante trabajo del malogrado Stoller, que hizo
investigaciones sociológicas sobre el fenómeno de la pornografía sadomasoquista
en los Estados Unidos, y que, entrevistando a las que se podían considerar las
vacas sagradas de este peculiar ambiente, la mayoría de estas personas habían sufrido
en su primera juventud, o en su infancia, enfermedades invalidantes que les
habían mantenido durante años inmóviles en un lecho de hospital.
O.
KERNBERG Sí exactamente. O sea, que había un profundo dolor y sufrimiento con
agresión secundaria de la cual se defendían con una sexualización de la
agresión y una estructura de una perversión que protegía la vida no sexual de
esta contaminación agresiva general. Yo creo que les puede interesar... Yo se
qué ustedes trabajan con niños y adolescentes y yo no sé si lo que les voy a
decir ahora se ve tan claramente en adolescentes, pero en adultos, a propósito
de masoquismo femenino, se ve algo muy interesante que tiene que ver con la diferencia
de lo erótico en la transferencia entre hombres y mujeres según tengan o no
patología narcisista.
Las
mujeres que están en análisis con un hombre, si tienen una estructura normal,
neurótica o borderline, pero no narcisista, en general, tienden a desarrollar
una transferencia erótica con el hombre analista masculino. Es decir, analista
hombremujer no narcisista, relación erótica que, por supuesto, tiene una
implicación edípica fundamental. Esto se ve en todos los casos, excepto en dos
tipos: las estructuras narcisistas, en qué no se ve, y las estructuras muy
gravemente masoquistas, en las que la culpa inconsciente por una relación
erótica positiva es tan intensa que hay una tendencia a infiltrar
sadomasoquísticamente la relación con el terapeuta como defensa contra un
erotismo no tolerable Pero, en este caso, tenemos graves dependencias
regresivas infantiles mezcladas con el sadomasoquismo.
En
el caso de mujeres narcisistas en el tratamiento con hombres, con analistas
hombres,no se ve la erotización, porque la dependencia erótica es experimentada
como una humillación narcisista, la envidia del pene aumentada al máximo por la
profunda envidia pre-edípica ligada al narcisismo patológico que ha hecho
concluir a Melanie Klein, con buenas razones, que la envidia del pene en la
mujer tiene raíces pre-edípicas.
En
resumen, mujer no narcisista-dependencia erótica; mujer narcisista-falta de erotización
en la transferencia. Ahora, paciente hombre-mujer analista. Hombre neurótico o
borderline: no presenta erotización directa en la transferencia sino es
desplazado hacia otras mujeres, porque la relación hombre dependiente-mujer
analista repite la relación infantil con la madre y hay profundos sentimientos
de inferioridad, de no estar a la altura de la madre idealizada, que
interfieren con la capacidad de erotización. Sólo se ve hacia el final del
tratamiento. En cambio, hombre narcisista en análisis con una mujer: intensa
erotización como un modo de negar la dependencia, necesidad crear una situación
convencional de seducción agresiva y eliminar la relación de dependencia
analítica.
Entonces,
en general, intensa y prematura erotización en la transferencia de un hombre
con una mujer analista es un síntoma de patología narcisista. No se si se ve
esto en adolescentes pero en adultos esto es muy típico, ha sido descrito
independientemente por varios autores, Chasseguet, Smirgel, etc, y yo también
lo he observado. Pensé que era interesante como un complemento de lo que hemos
hablado.
EULALIA
TORRAS (Barcelona) Yo quería intervenir porque en la conferencia de la Doctora
Kernberg también me quedó algo por decir, que quería proponerle a ella y que
ahora propongo a los dos, dado que en parte el Doctor Kernberg lo ha retomado. Eran
varios los puntos que yo quería tocar. Por una parte, el hecho de qué él nos
haya dado un abanico de patologías desde la más grave a la menos grave y
elementos de diferenciación, me parece muy importante si está relacionado con
la clínica, o sea, si eso tiene alguna repercusión en lo que después vamos a
hacer o en lo que estamos haciendo incluso. En este sentido, yo le pediría si
es que esto lo quiere extender, si es que lo puede extender a alguna relación
con la clínica.
Por
ejemplo el Doctor Kernberg ya ha dicho algo, ha dicho que en determinados tipos
es más indicado una psicoterapia, por ejemplo. Esto me parecen puntos muy
importantes para nosotros, los que estamos en la clínica. Otro punto es el
hecho de que cuando ellos han dicho - tanto el doctor como la doctora Kernberg-
“no puede depender, esta personalidad narcisista que no puede depender”-. Esto
a mí se me formula en una forma distinta que yo querría proponer, invitada a
discutir, como ha dicho el doctor Kernberg, es el hecho de que son personalidades
que no es que no pueden depender, sino que dependen demasiado. Dependen terriblemente
de su entorno. Lo que no pueden es tener un tipo de dependencia de un individuo
separado y diferente de ellos, del cual necesitan unas cosas, y pueden pedirlas
y recibirlas, esta es la dependencia más evolucionada que no pueden tener.
La
dependencia de ellos, que tanto la Doctora Kernberg como el Doctor Kernberg han
nombrado, es la dependencia de un entorno admirativo que dé realce al Yo, al
Self, a la personalidad, que dé soporte, que mantenga el self grandioso, que no
lo deje deshincharse para nada y que continuamente cargue las pilas de este Yo
grandioso. Entonces, a mi modo de ver, tal como yo lo entiendo y tal como yo lo
propongo, es que se trata de dependencias distintas, de un nivel diferente, y
que esta segunda dependencia, que a mí me parece muy intensa y que coincide
justamente, me parece a mí también, con una gran debilidad del Yo, es decir, un
self grandioso que esconde una debilidad, una fragilidad muy fuerte, es una
dependencia de un entorno, de algo que envuelva a ese individuo. La Doctora
Kernberg, por ejemplo, explicaba de un niño que necesitaba tener a la madre
dentro del cuarto de exploración o de tratamiento, pero no la notaba. Bueno, la
madre allí era, según parece, según entiendo, un elemento para mantener el
entorno suficientemente reasegurador, suficientemente válido como para qué
aquel niño pudiera... o como para que la ansiedad estuviera suficientemente
combatida, como para que las ansiedades estuvieran suficientemente calmadas.
Entonces,
en esta dependencia de un entorno es como si el niño estuviera dentro de una
especie de matriz, el niño, el adolescente y el adulto también, dentro de una
especie de matriz o de ambiente, o de atmósfera que le va sosteniendo y, en
este sentido, a mi modo de ver, es una forma de dependencia, es algo así como
vivirse dentro del objeto, (esto se ha nombrado así también) pero con estas
características de que, en ocasiones, cuando la situación se revierte, en lugar
de que haya esta exploración del entorno, este control y esta utilización del
entorno, que está negado por una parte, (la madre negada en esta habitación, imprescindible
y negada), es al revés, en otros momentos, en momentos en qué cambian el signo
de todo esto el niño se puede sentir completamente sometido por el ambiente, en
peligro, de modo que esta dependencia va también, a mi modo de ver, relacionada
con persecución.
Entonces
esto me propone la diferencia entre la ansiedad de separación, que es la ansiedad
de separarse de un objeto del cual se depende, al cual se necesita y que da
seguridad, de la ansiedad de ser un individuo separado, de la ansiedad de ser
un individuo con sus características propias y separado de los otros
individuos, que no son parte del entorno propio sino que son otros individuos
distintos, con sus necesidades, y con sus posibilidades, no controlados y con
sus posibilidades de atender o no, según quieran. Este tipo de ansiedad de
separación o ansiedad de ser un individuo separado me parece relacionada con
estos dos tipos de dependencia que trataba de describir.
El
tercer punto era sobre lo que ha dicho el Doctor Kernberg sobre grados de
narcisismo, por llamarle así. A mi personalmente -con los años cada uno empieza
a explicarse las cosas a su manera- la palabra narcisismo normal no me gusta nada,
lo tengo que decir bien claramente, me molesta incluso.
Quiero
decir que no tengo la idea de narcisismo normal, le puedo llamar autoestima,
respeto de uno mismo, estima de uno mismo, afecto hacia uno mismo, la cual va
siempre con afecto hacia los demás o estima hacia los demás; capacidad de
depender y capacidad de separarse o de sufrir ansiedad de separación y
tolerarla. Pero, en cambio, la palabra narcisismo me molesta para llamarle a
algo normal.
OTTO
KERNBERG Sí, pero ¿por qué le molesta?
E.
TORRAS (Barcelona) Porque tiene esta connotación por toda la historia de
Narciso, o sea, por todo lo que evoca, por toda esta autocontemplación que está
en la historia de Narciso, y entonces me evoca, a mí personalmente, muchísimo más
un exceso, no sé si es exceso de autoestima porque, más que exceso de
autoestima, es una mala autoestima, o esta necesidad de engrandecer el Yo y, al
mismo tiempo, de utilizar o de explotar el objeto. Digo esto también como
provocación.
También
hay el asunto de que las personalidades que vemos algunas son extremadamente
narcisistas, con un dominio del funcionamiento narcisista tan fuerte que
cualquier otra cosa queda pálida y prácticamente no se ve. Pero hay otras personalidades...
los niños, por ejemplo, a veces progresan gracias a la parte capaz de depender,
más madura o más afectuosa, más apreciativa del objeto, y hay una parte
narcisista que se va modificando con el tiempo si las cosas van bien.
OTTO
KERNBERG Para empezar por esto último, le respeto su prejuicio contra el término,
y si usted se siente más cómoda diciendo autoestima normal, no me opongo. Desde
un punto de vista clínico, dije justamente que el narcisismo se refiere a la
regulación normal o anormal de la autoestima. Es en el plano metapsicológico en
el que eso significa una investidura libidinal del sí mismo. Si usted no quiere
darle un nombre, lo respeto, pero no veo razones teóricas para cambiar esto. En
cuanto a las indicaciones clínicas, sí, la respuesta es: “tiene implicación
importantes”. Ejemplos brevísimos:
Primer
caso.–Muchacho de 17 años, sumamente agresivo, deshonesto, traficante de droga,
falla en el colegio, violencia en el hogar, impulsividad generalizada, falta de
tolerancia a la angustia, introspección no mayor de la que tiene mi gato, nose
si les describo a la persona concreta. Es un paciente que yo tuve. Mi
diagnóstico: personalidad antisocial, personalidad narcisista con tendencias
antisociales graves, no extremadamente paranoide, pero con ciertas tendencias
paranoides, y un sadismo caracterológico extraordinario. Indicación:
psicoterapia psicoanalítica, yo no haría análisis en este caso; quisiera ver a
un analista kleiniano si lo toma en análisis.
El
paciente no quería venir a verme. El padre le dijo: “o vas a ver al Doctor
Kernberg o no te compro el auto que te prometí”, así, a chantaje puro. El
paciente dijo: “tengo que ir a verlo, perder mi tiempo aquí porque yo quiero
tener un auto”. Entonces, yo le dije que estaba bien, le agradecí lo honrado que
era al decirme porqué venía, y empezó el tratamiento. Y durante seis meses
analicé nada más que su engaño y porqué me tenía que engañar y su convicción de
que yo era un pillo peor que él.
En
mi artículo, en el International Journal tengo descrito este caso con algún
detalle. O sea aquí tiene una estructura funcionando en un nivel limítrofe,
debilidad del Yo, narcisismo maligno, indicación de psicoterapia
psicoanalítica, no tiene indicación un caso así para análisis.
Segundo
caso.–Muchacha de 21 años, enfermedad desde los 14, tendencias crónicas al
suicidio; cada vez que algo no va bien, traga botellas de medicamentos, cae en
coma, le tienen que vaciar el estómago, cuatro psicoterapeutas ya la han echado,
parece niñita inocente al llegar a las sesiones y eso puede cambiar en una
violencia inusitada. Grandiosa, arrogante, despectiva, pero básicamente
honrada, con excepción que la dejó embarazada un hombre que no tenía dinero y
le dijo a otro hombre que él la había dejado embarazada porque él tenía dinero
para pagar el aborto, pero fue la única conducta antisocial. Fuera, hacia los
demás, honrada. Diagnostico: personalidad narcisista con tendencias antisociales
leves, no tenía un narcisismo maligno, básicamente honrada. Tratamiento:
psicoterapia psicoanalítica con... le dije: “cuando usted se sienta suicida se
va al hospital y cuando la declaren de alta vuelva a verme”. La paciente se
puso furiosa porque yo no la iba a rescatar cada vez que se mataba, que trataba
de matarse, y el tratamiento en los primeros meses consistía en ataques
furiosos a mí y a mi análisis. Esos ataques, simbólicamente reflejaban sus
intentos de suicidio, esa es interpretación que le manifesté. Psicoterapia
psicoanalítica, cambios profundos, resolución de la patología a través de un
tratamiento de 5 ó 6 años. Es uno de los casos de nuestra investigación.
Tercer
caso.–Hombre de 40 años, promiscuidad sexual, fracaso en dos matrimonios, psiquiatra,
sensación de falta de sentido de la vida, falta de tendencias antisociales, falta
de agresión egosintónica, fuerza no específica del Yo. Tratamiento:
psicoanálisis. Paciente que, en el curso del psicoanálisis, analizó una
patología gravísima en su relación con la mujer, intensa e inconsciente.
Lo
que le estoy ilustrando son diferentes grados de patología, con diferente
indicación y diferente técnica, derivada de la naturaleza de la patología. Así
que muy de acuerdo con usted si es que ese era el motivo de la pregunta, de qué
diferentes grados y tipos de patología narcisista tienen diferentes
indicaciones y técnica de abordaje.
Por
último, respecto a la incapacidad de depender, yo creo que sí, es cierto, que
estos pacientes dependen de la admiración de los demás pero son incapaces de
apreciar lo que reciben porque inconscientemente lo destruyen, y esta
destrucción inconsciente de lo que reciben es lo que constituye su incapacidad
real de depender; es como la batería del auto, usted mencionó cargar las pilas,
uno normalmente, si la batería está bien, recarga las pilas y el auto anda, si uno
carga las pilas y al día siguiente hay que cargar las pilas, y al día siguiente
hay que cargar las pilas, hay una incapacidad de la batería de contener la
electricidad que se está metiendo, pensamos que hay que cambiarla, Y lo que
pasa en estos pacientes es un cortocircuito en el sentido de una destrucción
inconsciente de lo que reciben. O sea, estos pacientes, que necesitan como una
contención continua, es porque destruyen la imagen y esto se ve en que, muchas
veces, estos mismos pacientes, con la angustia de separación desesperante y
desesperada, manifiestan intensos sentimientos de desprecio, de envidia, de
descalificación del terapeuta, una tendencia al robo de lo que reciben y la
transformación destructiva de lo que reciben.
También
una tendencia a la reacción terapéutica negativa, o sea, que estos pacientes,
que tanto necesitan depender, cuando sienten que realmente reciben algo bueno,
se empeoran. Por ejemplo, de repente, uno tiene una buena sesión. Con un
paciente narcisista que pasa el tiempo diciéndole a uno: “usted no me dice
nada, me estoy aburriendo, nada pasa en este tratamiento”. Tenemos una sesión
en qué todo va bien, el paciente parece que fuera otra persona, se va, nosotros
esperamos ansiosamente la sesión siguiente, y viene peor que nunca, ya se ha
olvidado de la buena sesión. O sea, no es sólo que necesitan depender todo el
tiempo si no que, cuando reciben más, tienen que destruir y eso yo creo que
constituye profundamente una incapacidad de depender, en el sentido que lo describió
Hans Lowald, en su artículo sobre la acción terapéutica del psicoanálisis
diciendo que la situación analítica y terapéutica normal es la que una persona
siente que depende de otra de buena voluntad, que tratará de ayudarle sin
necesariamente poder hacerlo, pero esforzándose en hacerlo, y con la confianza
de que si, uno se confía a esa persona, existe la posibilidad de que, con la ayuda
de esa persona, uno aprenda algo sobre sí mismo.
Esta
situación casi trivial, obvia en la relación terapéutica normal, está ausente
en las estructuras narcisistas. A esto se refiere la incapacidad de depender
normal. Y son estos pacientes los que tienen las angustias de separación más
salvajes, justamente porque no pueden retener la imagen de la otra persona que
necesitan, por su tendencias destructivas inconsciente. Esto es importante
desde un punto de vista clínico porque el modo de resolver esta angustia
salvaje de separación es analizar justamente cómo destruyen lo que reciben. Los
pacientes que no quieren irse al final de la sesión, - yo tengo una paciente
que no quiere irse al final de la sesión; desesperada, siente que le estoy echando;
pero esa misma paciente utiliza la mayor parte de la sesión para atacarme, para
burlarse de mi, para despreciar lo que recibe-. Mi solución no ha sido
prolongarle las sesiones sino analizarle al comienzo de la sesión cómo destruye
lo que recibe y cómo terminará angustiada sin querer irse, hasta que esto se
resolvió.
JORDI
MARFA (Barcelona) Yo quería preguntarle por el sufrimiento mental de los terapeutas
que tratan de este tipo de trastornos, trastornos narcisistas límites,
trastornos graves de personalidad en general. En mi experiencia, en una unidad
de ingreso de pacientes adultos, he notado que las demandas de internamiento y
los conflictos que surgen de estos internamientos son graves y en incremento.
Tengo la impresión de que usted ya señala un camino cuando, con la
sistematización extraordinaria de sus ideas, tanto en sus escritos como en la conferencia,
muestra una firme oposición y neutralización a la extraordinaria
desorganización y capacidad de desorganizar de estos pacientes. Pero me gustaría
que usted pudiera añadir alguna cosa más al respecto. Gracias.
OTTO
KERNBERG La capacidad de desorganización de estos pacientes es, de hecho, muy grande
y, como dije, lo fundamental es mantener el encuadre del tratamiento. Esto
puede significar muchas cosas, utilizaré dos o tres ejemplos. Por ejemplo, un
adolescente que no quiere venir a sesión, no quiere venir al tratamiento. Los
padres, desesperados, quieren que se trate y dicen “¿qué hago, doctor? ¿cómo lo
obligo a venir?, él no quiere venir”. Bueno, si el adolescente está tan
enfermo, que está en peligro de muerte, que no se puede manejar fuera de un
hospital yo creo que necesita hospitalización, les ayudo a los padres a que lo
fuercen a que se hospitalice. Si el paciente no está tan grave como para necesitar
hospitalización, pero claramente necesita tratamiento y no quiere venir, les
digo a los padres:”su hijo (o hija) no quiere venir, no está tan enferma como
para hospitalizarla pero necesita tratamiento; usted no lo puede agarrar a la
fuerza, darle un palo en la cabeza y traerla a cada sesión, Pero, si ustedes
quieren, me junto con ustedes por un tiempo, olvídense de su hijo y yo discuto
con ustedes cual es la posibilidad de ustedes de crear tal presión que su hijo
no pueda resistirla. Por ejemplo, amenazarla con no mantener ningún apoyo
económico ni de otro tipo de su educación.
Si
ustedes pueden crear una situación a prueba de balas en la cual fuerzan a su
hija a venir, entonces, aunque venga aquí furiosa, yo quizás pudiera ayudarle.
Si ustedes no son capaces de hacer eso no puedo ayudarles. Yo la veré si se
cumplen las condiciones mínimas que necesito para el tratamiento”.
Segundo
ejemplo. Paciente hospitalizado con agresión contra enfermeros y otros
pacientes. Todo el mundo está enfurecido. Utilizo el tiempo que yo tengo, (yo
tengo 45 minutos al día para ese paciente, o 30 minutos, da igual) -si el
paciente crea tal problema que yo tengo que estar 30 minutos para calmar al
equipo, yo digo al paciente que hoy yo di el tiempo suyo para tranquilizar el
equipo, a lo mejor mañana me deja tiempo para hablar con usted. O sea, yo le
dedico 30 minutos –no más- y el paciente llega a entender que, si quiere hablar
conmigo, tiene que tratar de que yo no necesite todo mi tiempo para hablar con
el equipo.
Siguiente
ejemplo: Hay tres tipos de acting out, el actuar fuera de la sesión, el actuar
dentro de la sesión y el mini-acting out que consiste en estas conductas que
duran dos minutos, en que el paciente, en forma rápida, hace algo que lo
desorganiza a uno completamente, de repente uno se siente perdido y todo lo que
uno ha hablado se fue por la ventana ¿Me explico?. Si el acting out está fuera
de las sesiones, yo me preocupo si hay peligro de vida y yo lo controlo como
sea.
Por
ejemplo: Paciente adolescente, muchacha de 17 años, blanca, largo pelo rubio,
que anda por las noches por los barrios negros de Nueva York para pescar
hombres con el peligro de que, por lo menos, la ataquen y, en el peor de los
casos, la maten. Esto es una conducta que yo prohíbo, interfiero, controlo, por
cualquier medio, y me olvido de la neutralidad técnica. Primero controlo la
conducta peligrosa, después trato de reinstaurar interpretativamente la
neutralidad técnica perdida.
Si
el actuar está dentro de la sesión, por ejemplo el paciente me empieza a
atacar, a insultar, mientras no me ataque físicamente, mientras no me destruya
ningún objeto de mi oficina y mientras no grite tan fuerte que mis secretarias
no puedan trabajar afuera, lo puede hacer; si grita de modo que le escuchen afuera,
le digo: “o baja su voz o se termina la sesión”, porque no puede exceder el
límite de ruido de mi oficina. Si trata de tirarme un cenicero le digo: “si
usted trata de dañar cualquier objeto mío o a mí se termina la sesión”. Es
decir, controlo la conducta y tolero todo lo que está dentro del marco que yo defino
de antemano, y trato de predecir lo que va a suceder para tener una actitud
constante de protegerme a mí.
La
política fundamental es: primero, yo necesito estar tranquilo y seguro;
después, me preocupo del paciente. En la investigación tenemos el principio que
tienen los aviones cuando bajan las máscaras de oxígeno en caso de peligro,
primero se lo pone el adulto y después al niño, no al revés. Primero el terapeuta
tiene que estar seguro, después el paciente, esto es fundamental para estos
casos y yo hago todo lo que necesito para estar totalmente seguro, el paciente
viene después.
Otro
ejemplo: uno hace una interpretación con enorme esfuerzo y el paciente dice que
esto es una estupidez y empieza a hablar de otra cosa y uno se siente como
medio tonto y desorganizado. Entonces, lo que yo hago, cuando diagnostico estas
conductas, no sigo escuchando al paciente si no que empiezo a elaborar
internamente el significado de esta conducta superconcentrada que me
desorganizó y cuando yo la he entendido internamente interrumpo al paciente,
digo: “quisiera volver a lo que pasó hace 10 minutos... yo dije... usted dijo...”
Yo pienso en lo que pasó en este momento e interpreto esta situación, la
transformo al actuar en una narrativa y con esto, se reorganiza la situación.
A
propósito, André Green expresó este principio precioso de que los casos muy
graves evitan la presencia psíquica a través de la somatización o el actuar y,
cada vez que las defensas son dominantemente la actuación o la somatización, empiezo
interpretando actuación y somatización para volverlo al plano psíquico. Larga
respuesta a una breve pregunta pero en realidad es muy importante lo que usted
preguntó, ¿cómo mantener el encuadre?. Traté de dar algunos ejemplos.
ALBERTO
LASA Yo voy a hacer una pregunta quizás cambiando un poco de registro, entre
otras cosas porque conozco un poco el interés de Otto Kernberg por los aspectos
de las instituciones, de la psicología organizacional, etc., etc., en recuerdo
de algo que ´leí una vez, en una traducción castellana que no se si es correcta
pero que a mí me impresionó mucho. Usted decía en un artículo que cuando se
trabaja en institución es fundamental poder disponer de una sana paranoia
anticipatoria, no sé si la traducción le parece correcta o no. Como le veo
animadísimo para dar soluciones prácticas para casos difíciles, le quisiera
preguntar, en parte porque quiénes trabajamos con niños y adolescentes tenemos
un espíritu un poco lúdico y provocador, le quisiera provocar un poco con
respecto al siguiente caso clínico:
Cuando
un paciente narcisista con tendencias antisociales adquiere responsabilidades
institucionales, ¿qué es lo que se puede aconsejar en una a quién está en una
situación así?. A mí me surge en estas y otras situaciones la siguiente duda: ¿cual
es la diferencia entre deshonestidad y mentira y negación patológica de la
realidad?; y, en esa duda, ¿cuál es la actitud terapéutica en el caso clínico y
cuál es la actitud de supervivencia en el caso profesional?.
OTTO
KERNBERG Primero, en cuanto a mentira y negación patológica. La negación es un
mecanismo inconsciente, la mentira es un mecanismo consciente. Si yo estoy en
la duda, interpreto que se trata de una negación; si el paciente está
preocupado y angustiado por la posibilidad de que yo pudiera sospechar que él
miente, ha sido una negación patológica. Si el paciente, después que yo se lo
interpreto, queda tan tranquilo como antes, ha sido mentira.
Es
decir, una interpretación constituye el modo de diferenciar. Yo primero pienso
en la posibilidad de la mentira, pienso en lo peor, siempre pienso primero en
lo peor, esa es la paranoia al servicio de la curación.
Quisiera
decir algo sobre un tema que yo quería tocar, pero no tuve tiempo, es el hecho
de que, cuando hay regresión grupal, hay un fenómeno muy curioso. Me imagino
que están todos familiarizados con la obra de Bion sobre la regresión en grupos
pequeños, ¿no?, los supuestos de grupo básicos.
Los
supuestos básicos de Bion ilustran que, en las regresiones, se producen dos
tipos muy importantes, -dejo a un lado el grupo de apareamiento que es mucho
más evolucionado, mucho más edípico y hablo del de lucha-. Sale como jefe del
grupo, como líder del grupo, un individuo paranoide, típicamente. El grupo
elige al más paranoide para dirigir al grupo en lucha-fuga y, en el supuesto
básico de dependencia, el grupo elige al individuo más narcisista para que los
gratifique con su grandiosidad y omnipotencia.
En
decir, en las regresiones de grupo pequeño hay una oscilación entre regresión
paranoide y narcisista. Entre selección de un líder paranoide, y de un líder
narcisista; está claro hasta aquí. Si tomamos los grupos grandes, de 150
personas, del tipo que ha descrito Pierre Turquet o Didiet Anzieu, -no sé si
ustedes están familiarizados con esta literatura, menos que con los grupos
chicos, lo veo por las caras-. En los grandes grupos, las regresiones tienen las
mismas formas, se produce una regresión a un grupo estático que elige a un
vendedor de ilusiones, a un mercader de ilusiones, expresión de Anzieu, un individuo
narcisista que vende clichés y todo el mundo está feliz con él o, si no, un
líder paranoide, que transforma el grupo grande en una horda del tipo descrito
por Freud.
O
sea, la dirección narcisista y la dirección paranoide son dos direcciones
fundamentales en todo grupo regresivo y en ideologías regresivas. Ahí, se entrelaza
la patología personal con patología social.. Líderes normales efectivos
necesitan tener varías condiciones: primero, inteligencia para hacer
planeamiento a largo plazo, es lo más importante, inteligencia alta.
Segundo,
honradez porque, por razones que no puedo entrar aquí, las presiones para
deterioros psicopáticos, la corrupción en el poder es una fuerza poderosísima
siempre, de modo que una honradez profunda es fundamental para un líder porque
la corrupción es muy fácil. Alguien que en la vida privada es honrado antes que
lo sepa llega a ser un pillo cuando está en posesión de autoridad.
Tercero,
una capacidad de relaciones de objeto en profundidad para poder seleccionar individuos
de valor, un individuo con mucha patología no es capaz de seleccionar a otra
persona y la función más importante de un líder es la de seleccionar gente que
dirige equipos de trabajo.
Cuarto,
aquí usted me citó muy bien, una cierta dosis paranoide para poder captar las
agresiones antes de que salgan fuera del cauce y una cierta dosis narcisista
para resistir las agresiones que el líder va a recibir por la combinación de
todas las transferencias negativas edípicas y pre-edípicas de todo el mundo que
trabaja ahí. El peligro está en que un exceso de narcisismo del líder, un
narcisismo patológico, crea un desastre porque impide que tolere la crítica,
impide por lo tanto el feedback normal, hace que se rodee de gente sumisa, de
chupamedias, -¿no usan esa expresión aquí?. Es una expresión chilena, no se
como lo llaman ustedes-. Entonces, un exceso de narcisismo es un peligro
público y, si es excesivamente paranoide el líder también aumenta el temor a la
autoridad.
Si
combina tendencias narcisistas y paranoides, tenemos los jefes más peligrosos.
Esta combinación de narcisismo patológico, paranoia y deshonestidad nos da los
líderes como Hitler, Stalin, Idi Amin, Gadafi, Sadam Husseim, etc... O sea, líderes
que tienen una estructura de narcisismo maligno. No todos los dictadores tienen
estructura de narcisismo maligno.
Por
lo poco que sé, por ejemplo, el caso de Franco, un dictador, no tenía esa
personalidad, en absoluto, no tenía la personalidad de narcisismo maligno; ni
Mussolini tampoco, tenía una estructura narcisista muy fuerte pero no tenía los
elementos paranoides y antisociales.
No
me entiendan mal, no estoy haciendo juicios políticos ni ideológicos, estoy
interesado en la personalidad. Vuelvo a su líder. Si usted tiene un líder que
es deshonesto, que sí es narcisista y deshonesto, entonces la importancia está
en si es paranoide o no al mismo tiempo, hay mucha diferencia. Si no es
paranoide, este líder deshonesto y narcisista va a querer que lo quieran, va a
ser deshonesto en el sentido de seducir a la gente y actuar probablemente como
niño chico seducible y corrupto, creando una corte corrupta alrededor, con las
agresiones expresadas en un nivel por debajo del inmediato alrededor de él.
El
grupo inmediato, a su vez, corrupto y narcisista. El tratamiento es sumamente
difícil porque la estructura de liderazgo intermedia estará corrompida. O sea,
es importante que ese líder fracase suficientemente como para que los de la
estructura intermedia vean una amenaza para su futuro y lo echen. Antes de eso
es, desgraciadamente, una estructura muy estable.
Por
el contrario, si el líder tiene una estructura de narcisismo maligno, existe
más posibilidad de que el grupo inmediato debajo de él esté buscando la
situación de librarse de él, porque todos ellos peligran por las agresiones
salvajes y la paranoia salvaje de este individuo. Esta es la razón por la cual estos
dictadores cruentos muchas veces caen.
Desde
un punto de vista práctico ¿qué se hace en una organización con un líder
corrupto?. El consejo general que
dan
los expertos, y yo estoy de acuerdo, es la educación gradual del liderazgo, del
grupo de líderes inmediatamente por debajo de él hasta crear confianza mutua,
hasta que pueden hacer un frente unido y confrontar a este líder o dirigirse a
la autoridad superior depende de qué tipo de organización y cual es la
estructura legal dentro de la cual opera la organización.
Si
uno está solo en una organización de ese tipo, tiene que pensar hasta qué punto
su vida económica depende de estar en una organización así, y aquí nos
encontramos de nuevo con el masoquismo masculino.
147RICARDO
SANZ (Valencia) Mi pregunta es más clínica y nose si va dirigida más a la
doctora Paulina Kernberg o al doctor Otto Kernberg, respecto a niños que vemos
en la consulta, pero que también los vemos en la sociedad, niños que han puesto
mucho de su autoestima o narcisismo, por ejemplo, en las marcas de las
zapatillas o en los pantalones vaqueros, yo creo que hay una interpretación
sociológica de que los compañeros la llevan, de que hay propaganda, etc... Pero
la primera pregunta es si ven más estos niños en la clínica, es decir si están
más cerca de un narcisismo patológico o si puede ser, por lo menos, una vía de
entrada o una expresión: en niños que realmente llegan a extremos de “ no salgo
de casa si no llevo esos pantalones vaqueros” o dejan de hablar quince días a
los padres si no les compran la marca exigida, etc..
Tengo
dos niños que desde siempre me parecían muy patológicos y que entraron así, el
primer motivo de consulta era éste, era que se enrabiaban porque pedían marcas
y los padres no se las compraban, los niños tenían 12 años. Uno de ellos, me
dijeron entre otras cosas, saltaba de una ventana a otra de su piso, que es un
noveno piso, (yo vi la ventana y era fácil saltar pero una vez se cayó) y lo
hacía además cuando tenía una herida narcisística y se cayó. No se mató, pero
pudo matarse.
El
segundo caso es un niño, que tengo actualmente en psicoterapia, y que, por
ejemplo, descubre en los juguetes que yo le aporto una pequeña etiqueta que
dice -”si no está conforme con este juguete reclame a la casa si tiene algún
defecto”-. Está empeñadísimo, -tan empeñadísimo que yo llegué a dudar si iba a
hacerlo porque el me lo pedía- en que tenemos que reclamar porque una pequeña
pieza era de un color ligeramente distinto, rosa en vez de rojo, de lo ofrecido
en la tapa, en la fotografía. Querría preguntarle también si en estos casos la
indicación sería de psicoterapia psicoanalítica o psicoanálisis.
148PAULINA
KERNBERG (N. York) Bueno, yo creo que la pregunta es más interesante que la
respuesta. Yo creo que es una observación clínica muy frecuente, y muy sutil al
mismo tiempo, y me parece que estos niños tienen problemas de identidad y la
identidad, entonces, está en relación con la superficie del cuerpo. Esto se ve
con mucho énfasis en el maquillaje, la paciente llora y no se atreve a salir de
la sala si no se ha puesto su máscara, su maquillaje; esto sería equivalente al
ejemplo suyo en que la identidad está dada por una expresión parcial de lo que
se ve y corresponde, yo creo, a la experiencia que tienen los niños de que son
mirados como parecen y no como son o lo que son y, en ese sentido, sería interesante,
por ejemplo, interpretar esto al chico y ver cómo él puede empezar a trabajar y
como usted lo reconoce.
RODOLFO
RODRIGUEZ (Ginebra) Yo quería también hablar de un caso clínico pero voy a
sintetizarlo. Fue un niño que nos maltrató en un grupo primero y luego que
maltrató terriblemente a Anne Lise en un tratamiento individual, que ella hizo
luego. Pero lo que quería preguntar a Otto Kernberg son dos cosas. Primero, es
el doble retorno sobre sí de Freud. Usted ha hablado de estructura narcisista,
de autoataque o también de antisocial. Freud dice, en un momento dado, que primero
está el sadismo; segundo, ese sadismo está orientado hacia el individuo -yo
odio, me odio y luego me odian- y entonces me parece ahí que llegamos a la
estructura paranoide el paso de “yo odio a todo el mundo, yo ataco a todo el
mundo”, luego a “yo me ataco” y luego a “me están odiando, me están atacando”,
que daba una facilidad para el tratamiento.
Segundo
punto, con respecto al masoquismo femenino. Muy rápidamente, a lo mejor digo
una tontería, creo que Freud tenía algunos problemas con la homosexualidad
femenina. Pero si el masoquismo femenino no se admite como algo pasivo, sino
como algo activo, me parece a mí que tiene toda una importancia para el
terapeuta y para poder tratar esos casos narcisistas en la siguiente medida; en
la medida en qué yo, terapeuta, ¿cómo se pueden tolerar esas situaciones? Acepto
en vez de padecer el coito, acepto el coito de una forma activa, acepto el parto
de una forma activa y acepto también la castración de una forma activa en el
sentido de que si yo me encuentro castrado es porque yo tuve algo a castrar y
quizás pueda volver a tenerlo.
Me
parece a mí que esa posición del masoquismo femenino pero poniéndolo de una
forma activa, nos arma en cierta medida para algunos casos. O sea, a parte de
las interpretaciones. Yo he apreciado mucho todo lo que usted ha dicho, pero
también yo me refiero a las posiciones que puede tomar para poder tolerar las
agresiones, bien entendido, poniendo un encuadre con lo que usted ha expuesto,
continuamente, pero para poder tolerar las agresiones que una patología
narcisista antisocial puede producirse con esos mini-acting o con esos acting
en el análisis.
OTTO
KERNBERG No entendí esta última pregunta, ¿Cuál es su pregunta?, la segunda.
RODOLFO
RODRIGUEZ (Ginebra) El masoquismo femenino me parece muy importante para poder
tolerar ese tipo de pacientes. ¿Qué es lo que usted piensa con respecto al
masoquismo femenino del terapeuta?. A parte de todo lo que usted nos ha dicho
del encuadre, yo estoy muy de acuerdo con todo ello pero me parece también que
en qué posición puede ponerse el terapeuta para soportar las actuaciones, o
sea, a parte de interpretarlas, hay una disposición también a adoptar en la
sesión.
OTTO
KERNBERG. Sí, muy brevemente y no estoy seguro si le puedo hacer justicia a su
segunda pregunta. En cuanto a la primera, Freud describió varios mecanismos
como, por ejemplo, la transformación en lo contrario y la vuelta contra sí mismo,
que yo creo que son formulaciones que necesitan ser reformuladas a la luz de
las teorías de relaciones de objeto, porque Freud habló en términos de
psicología de impulsos, activo-pasivo, agresión proyectada-expresada, ¿no?. Yo
pienso que, en función de la teoría de relaciones de objeto, uno se identifica
siempre no con la otra persona, no consigo mismo actuando frente a la otra
persona, sino con la relación. De modo que, cuando yo digo “yo odio”, significa
automáticamente odio a un objeto interno odiado y que me identifico simultáneamente
con el Yo odiante y el objeto odiado, lo que en la conducta externa aparece
como cambios de sumisión a dominio, masoquismo a sadismo; son actividades
alternativas de las identificaciones con la imagen de sí mismo o la imagen de
objeto de la misma relación objetal.
Si
Freud hubiera formulado sus hallazgos en términos de internalización de una
relación de objeto yo creo que habría puesto todas estas descripciones en esta
otra terminología. Esto yo creo que lo facilitan las contribuciones de Melanie Klein,
de Fairbairn y de Jacobson, que han establecido esto en forma más clara. Esta
sería mi respuesta en cuanto a la primera pregunta.
En
cuanto a la segunda no pienso en general en términos de masoquismo femenino del
terapeuta. Yo pienso que esta fantasía del hombre de ser identificado con una
mujer castrada es una patología tan específica que, si el terapeuta sufre de esto,
necesita más análisis personal. Me doy cuenta que no le entendí bien, pero
déjeme agregar que una reacción masoquista del terapeuta frente a las
agresiones desenfrenadas del paciente es un problema muy frecuente. Si usted se
refería a eso, tiene toda la razón. Esta tendencia del terapeuta de reaccionar
en forma masoquista deriva del esfuerzo de empatía con el paciente. Si es que
el paciente me ataca puede que tenga razón, porqué me ataca, qué es lo que hay
en mí que ataca. El esfuerzo de mantener el contacto con el paciente somete al
terapeuta más a las agresiones, más el SuperYo del analista, porque el paciente
sádico aprende cómo entrar al SuperYo del terapeuta como lo describió también
Racker en su análisis de transferencia-contratransferencia.
Entonces,
es sumamente importante que el terapeuta abrumado por culpa excesiva por el
sadismo del paciente, elabore esto internamente y, a mi juicio, esto no se
puede hacer inmediatamente o en las sesiones con los pacientes, y es
perfectamente apropiado que el terapeuta se sienta perseguido por el paciente
fuera de las sesiones y tenga que elaborar su contratransferencia en un proceso
continuo fuera de las relaciones con los pacientes. El tener grupos de
terapeutas que trabajan con pacientes limítrofes es, en este sentido,
fundamental. Lo veo como una necesidad para sí mismo para mis colegas.
POLA
I. DE TOMAS (Madrid) Usted ha tocado un tema, el del narcisismo, que es uno de
los últimos temas que a mí, en mi práctica psicoanalítica, ha llegado a
fascinarme. Ha habido un libro que para mí ha sido un impacto tremendo y que lo
he leído y releído, qué es “impasse e interpretación” de Herbert Rosenfeld, que
me ha llevado a repensar una y otra vez las cosas y a modificar las respuestas
que yo había dado a algunos casos.
Me
voy a referir concretamente a un problema que a mí siempre me ha preocupado, me
ha interesado mucho, el problema del suicidio. He trabajado con pacientes
suicidas, algunos no han llegado a suicidarse, lo han superado, otros sí.
Siempre
un poco y además obedeciendo a las consideraciones teóricas de ese momento se
pensaba en el suicidio o en el mecanismo en última instancia del suicidio como
una identificación con un objeto dañado en el Yo frente a un Super Yo muy cruel
que impedía la reparación del mismo, y la destrucción de uno mismo como la
destrucción de este objeto ya dañado.
Sí
y no. Cuando he conocido el concepto de omnipotencia narcisística destructiva,
con el cual Rosenfeld en cierta forma, reemplaza el concepto de instinto de
muerte innato de Klein, y lo lleva a un problema de narcisismo y a una
distorsión del narcisismo, revisando un poco estos casos, y volviendo a pensar por
qué se han suicidado, aparentemente se han suicidado porque perdían un objeto de
amor que les abandonaba o una situación profesional muy importante para sí
mismos y para sentirse, a través de eso, queridos. Lo importante de eso es que no
era un fracaso afectivo y una pérdida objetal realmente lo que no podía
elaborar, porque creo que el fracaso se puede elaborar.
Lo
que no podían es aceptar la pérdida que el no de esa persona, el de esa
gratificación profesional le inflingía como daño a su imagen narcisista. Es el
narcisismo lo que los mata, el no poder tolerar una herida narcisista
importantísima, donde se prefería muerto a vivir lo que era como una especie de
vía crucis frente a un despojamiento total de un narcisismo mínimo. Lo
interesante de eso es, después, el impacto en la contratransferencia. Es decir,
yo me hacía cargo, claro, se me suicidan, no valgo, no sirvo, para qué diablos
me meto en esto... Pero tuve la suerte y la sana preocupación de supervisarlos
mucho tiempo a posteriori con Paula Heimann, que manejaba muy bien la
contratransferencia, y donde yo pude transformar en mí lo que, en cierta forma,
habían dejado identificado proyectivamente en mí los pacientes, que era su
narcisismo que no toleraba un fracaso de una imagen de sí mismo. Y cuando pude realmente
llegar a elaborar eso, llegué a sentir pena por ellos, ya que, hasta entonces,
básicamente lo que sentía era rabia, porque me habían hecho quedar mal y porque
no habían aceptado todo el enorme esfuerzo que yo había hecho por ellos.
OTTO
KERNEBERG En cuanto al suicidio, estoy de acuerdo que hay varios dinamismos y
que entre ellos, domina no sólo la culpa inconsciente sino también un esfuerzo
de escapar a heridas narcisistas graves y también el deseo de destruir la
realidad como parte de lo que he llamado el síndrome de narcisismo maligno, que
coincide con los casos más graves que describió Herbert Rosenfeld, y que dice
que hay, por varios mecanismos, un ataque inconsciente o consciente al terapeuta
que crea reacciones contratransferenciales muy importantes.
Yo
creo que desde un punto de vista práctico, muy práctico, y perdónenme si soy
casi superficial en lo práctico, lo importante es crear condiciones en que el
terapeuta pueda trabajar sin temor a ser perseguido por la amenaza del suicidio
del paciente y estar dispuesto a trabajar en condiciones que, incluso si el
paciente se suicida, uno está protegido de sentimientos de culpa. Esta ventaja
secundaria de las tendencias suicidas es importante eliminarlas. Hay una
paciente mía con narcisismo maligno que me decía:”bueno, ¿Y qué va a hacer usted
si yo me mato?” y yo le dije: -”mire, voy a ponerme triste si usted se mata
pero después mi vida va a seguir igual que siempre”. Ella tuvo un ataque de
rabia pero esta fue la última vez que oí esa amenaza. Es importante qué hacer
para estar seguro; primero, cada vez que haya un paciente con tendencias
suicidas, decidir si el suicidio forma parte de una depresión grave o no. Si es
parte de una depresión grave, hay que tratar de depresión. Si no es a su vez,
es de dos tipos, el de las estructuras limítrofes habituales y el de narcisismo
maligno.
En
ambos casos, trato de crear una estructura en la cual tengo preestablecido qué
es lo que es función del paciente, función mía, de la familia, de modo que
estoy a salvo y protegido en todos los casos de persecución objetiva, de persecución
legal, de persecución por sentimiento de culpa. Con esta seguridad, entonces
puedo empezar a interpretar.
JAUME
BARO Si he entendido bien a Otto Kernberg, las cualidades de un buen líder son
la inteligencia y la honradez, que nos ha demostrado ampliamente, su capacidad
de seleccionar, también demostrada aceptando nuestra invitación y las justas
dosis de paranoia y de narcisismo, que han hecho de él, para nosotros, en esta
tarde, un buen líder. Como eslabón intermediario, yo quería también
transmitirle la satisfacción por habernos podido sentir, creemos nosotros, un
buen grupo.
Muchas
gracias a todos ustedes.
*Texto
tomado de la grabación de la Ponencia presentada el día 3 de octubre de 1992
dentro del VI Congreso Nacional de la Sociedad Española de
Psiquiatría
y Psicoterapia de Niños y Adolescentes (SEPYPNA), celebrado los días 2, 3 y 4
de octubre de 1992 en Barcelona.
**Psiquiatra
Psicoanalista Médico Director del Servicio de Psiquiatría Universidad de Cornell
(New York).
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