| RESUMEN EN TÉRMINOS SENCILLOS |
Los trastornos de conducta y la delincuencia son problemas significativos para niños y adolescentes y para sus familias, y tienen el potencial de consumir mucho de los recursos de los sistemas de salud, de atención social y de justicia juvenil. Se han recomendado varias intervenciones dirigidas a la familia y a los padres, las cuales se utilizan para estas condiciones. El objetivo de esta revisión era determinar si estas intervenciones son efectivas para el manejo de los trastornos de conducta y la delincuencia en niños y adolescentes con edades entre 10 y 17 años.
La evidencia actual sugiere que las intervenciones dirigidas a la familia y a los padres de delincuentes juveniles tienen efectos benéficos al reducir el tiempo de permanencia en instituciones. Esto tiene un obvio beneficio para el participante y su familia y puede producir un ahorro de costos para la sociedad. Estas intervenciones también pueden reducir las tasas de arrestos posteriores, pero en el momento, estos resultados deben interpretarse con cautela, dada la diversidad en los resultados de los estudios.
| ANTECEDENTES |
El trastorno de conducta es una categoría psiquiátrica que se define como un patrón repetitivo y persistente de conductas agresivas, desafiantes o antisociales. Es una de las formas más frecuentes de alteraciones psiquiátricas en niños y adolescentes, con una prevalencia calculada entre 1.5% y 3.4% en este grupo de edad. Afecta tres veces más a los niños que a las niñas. (AACAP 1997, Scott 1998)
Por su parte, la delincuencia es una categoría sociolegal que se refiere a niños y adolescentes que infringen la ley. Las tasas de delincuencia son más altas en la mitad de la adolescencia. Aproximadamente un 2% de los niños y adolescentes con edades entre 10 y 17 años, cada año tienen contacto con el sistema de justicia juvenil. De ellos, hay una minoría que continúa cometiendo delitos (delincuencia juvenil recurrente) y que dan cuenta de un porcentaje desmedidamente grande de presentaciones en los juzgados (Freeman 1996). Se acepta ampliamente que los mejores predictores para una futura delincuencia recurrente es la presencia de problemas de conducta precoces (AACAP 1997, Sheldrick 1995).
Parece ser que el trastorno de conducta es una condición estable a lo largo del tiempo.- La gran mayoría de niños y adolescentes afectados tienen una vida en la que muchos dominios de su funcionamiento están afectados de manera adversa (Rey y cols. 1995). Los problemas de conducta pueden aumentar en la adolescencia, en donde hay un aumento en la demanda para poder funcionar fuera de la familia y para responder a las demandas de la sociedad, del sistema legal, de las parejas y de la escuela. Esta conducta puede volverse cada vez más grave y compleja y puede ser catalogada como "delincuencial" (AACAP 1997). Además, dentro de las manifestaciones de los trastornos de conducta en la adultez, se encuentra el Trastorno Antisocial de Personalidad, y conductas antisociales que no son de tipo psiquiátrico como el robo y la violencia. (AACAP 1997, Scott 1998).
El trastorno de conducta y la delincuencia pueden presentarse asociados con Trastorno por Déficit Atencional con Hiperactividad y con trastornos internalizados como la depresión. Esta comorbilidad influenciará negativamente el cuadro clínico y el pronóstico. Puede ser complicado plantear una diferencia entre estas condiciones. No obstante, el patrón persistente de conducta agresiva, desafiante o antisocial, con derivaciones legales acumuladas es único al trastorno de conducta (AACAP 1997).
El trastorno de conducta y la delincuencia parecen tener una serie de factores de riesgo asociados, que incluyen causas de tipo genético, biológico y ambiental. Dentro de las causas ambientales, se incluyen factores familiares como el estilo y vinculación con los padres, enfermedades mentales de los padres, padres antisociales, disciplina rígida y errática, abuso en la infancia y negligencia, baja supervisión por parte de los padres, abuso de sustancias en los padres, rechazo por parte de los padres hacia el niño, falta de armonía en la pareja parental, paternidad sola ejercida por uno de los padres y familias de gran tamaño. También se han asociado las condiciones de pobreza con un aumento en el riesgo de trastornos de conducta y de delincuencia, probablemente porque ésta exacerba las disfunciones familiares (AACAP 1997, Sheldrick 1995).
Las intervenciones dirigidas a la familia y a los padres sostienen que la interacción con la familia, pueden causar, mantener o empeorar el trastorno de conducta y la delincuencia y que si las relaciones de la familia se movilizan de manera adecuada, pueden convertirse en un agente terapéutico potente para reducir las conductas indeseables y prevenir las recaídas (Diamond y cols. 1996). Se han recomendado diversas intervenciones para la familia y los padres en casos de trastornos de conducta y delincuencia (Sheldrick 1995). Estas varían desde entrenamientos para padres, los cuales intentan modificar interacciones familiares específicas mediante una mejoría en sus habilidades para ejercer su función de padres, hasta terapia multisistémica (TMS), una intervención amplia que aborda factores familiares y extrafamiliares como las relaciones con los padres, la pareja y la escuela (Henggeler y cols. 1992). Pueden ocurrir fuera del contexto del hogar, como la intervención multidimensional de adopción temporal (foster care - IMAT) (Chamberlain 1998).
Aunque es extensa la literatura sobre los predictores y factores de riesgo asociados con el trastorno de conducta y la delincuencia, es poca la que se refiere a la efectividad de su prevención y sus intervenciones (Sheldrick 1995). Recientemente, Barlow (1997) llevó a cabo una revisión sistemática para examinar la efectividad de programas de entrenamiento en grupos para padres para mejorar los problemas de conducta en niños con edades entre 3 y 10 años (Barlow J 1997). Los autores encontraron que los programas de entrenamiento en grupo para padres tienen un impacto positivo sobre la conducta de los niños entre 3 y 10 años. Sin embargo, estos hallazgos no se aplican al grupo de edad mayor a 10 años que tienen trastornos de conducta graves y delincuencia.
Chamberlain 1995 realizó una revisión descriptiva para determinar la efectividad de la terapia familiar en la intervención de adolescentes con trastornos de conducta y delincuencia. Siete estudios cumplieron los siguientes criterios: tenían un grupo de control o de comparación; incluían un método específico de intervención familiar; y medían la efectividad de la intervención en adolescentes remitidos por trastorno de conducta y/o delincuencia. Los autores encontraron que los estudios se centraban en participantes que tenían problemas de conducta de gravedad diversa, utilizaban varias estrategias de medición y empleaban diferentes modelos para suministrar el servicio. Concluyeron que los estudios indicaban que las intervenciones con terapia familiar parecían reducir los problemas de conducta y la conducta delictiva de los adolescentes cuando se comparaban contra la terapia individual, contra una intervención convencional o contra un grupo sin tratamiento. Sin embargo, esta revisión tuvo varios fallos metodológicos en el sentido de que los estudios analizados no se limitaban a ensayos controlados aleatorios y puesto que se hicieron búsquedas solamente en una base de datos (PsycLIT).
El trastorno de conducta y la delincuencia tienen el potencial de causar resultados significativos adversos a corto y a largo plazo. Es importante evaluar los efectos de las intervenciones dirigidas a la familia o a los padres para abordar estas condiciones, y en particular, su efectividad para prevenir o minimizar estos resultados adversos a largo plazo. Esto es muy importante, ya que los niños más grandes y los adolescentes que tienen trastorno de conducta o delincuencia pueden potencialmente consumir muchos de los recursos del sistema de salud y de la justicia juvenil, con un considerable costo para la sociedad (Borduin 1999, AACAP 1997).
| OBJETIVOS |
El objetivo de esta revisión era determinar si las intervenciones para la familia y los padres son efectivas en el manejo del trastorno de conducta o la delincuencia en niños y adolescentes con edades entre 10 y 17 años.
Los objetivos son:
Determinar si las intervenciones para padres y para la familia mejoran la conducta del niño/adolescente. Determinar si las intervenciones para padres y para la familia mejoran la función de los padres y la salud mental de los padres. Determinar si las intervenciones para padres y para la familia tienen un efecto sobre los resultados psicosociales a largo plazo del niño, por ejemplo, desempeño académico, criminalidad, delincuencia de los hermanos y relaciones con parejas.
| CRITERIOS PARA LA VALORACIÓN DE LOS ESTUDIOS DE ESTA REVISIÓN |
Tipos de estudios
Los ensayos eran elegibles para su inclusión en la revisión si: la asignación de los participantes a los grupos de intervención o de control se hizo al azar. El foco principal de la intervención de estudio era sobre el funcionamiento de los padres y/o de la familia. Había por lo menos una medida objetiva de resultados (por ejemplo, tasa de arrestos) o resultados psicosociales (como funcionamiento familiar) mediante una medida publicada en publicaciones revisadas por pares y validada para los propósitos relevantes (se requería que estos resultados se midieran en los grupos de intervención y de control, antes y después de la intervención). Los datos fueran reportados en un formato utilizable y que pudieran obtenerse datos utilizables con los autores de los ensayos.
Tipos de participantes
Se consideraron niños y adolescentes con edades entre 10 y 17 años, con trastorno de conducta y/o delincuencia, junto con sus familias. El trastorno de conducta se definió mediante una evaluación psicológica estandarizada (por ejemplo una lista de evaluación de la conducta del niño) o mediante un diagnóstico psiquiátrico. La delincuencia se definió mediante una remisión de la justicia juvenil o de otro sistema legal para niños/adolescentes que hayan cometido un delito grave (como asalto) o que hayan tenido infracciones por lo menos en dos ocasiones.
Se excluyeron los estudios en donde los participantes cometieron solamente delitos sexuales o relacionados con drogas, ya que los revisores consideraron que era poco probable que estos infractores tuvieran un trastorno de conducta subyacente (AACAP 1997).
Tipos de intervención
Se incluyeron los estudios que consideraban intervenciones cuyo foco principal era el funcionamiento de los padres y de la familia. Los tipos de intervenciones que se consideraron fueron:
Entrenamiento de padres: intenta modificar interacciones familiares específicas al mejorar las habilidades de los padres a través de sesiones de enseñanza dirigidas a los padres para controlar, disciplinar y manejar la conducta del niño de manera más efectiva. Terapia familiar; que puede dirigirse a toda la familia y cuya meta es reestructurar las relaciones familiares de modo que las necesidades de los padres y del niño puedan cumplirse de maneras más constructivas. Terapia Multisistémica (TMS), la cual es una intervención amplia que aborda muchos factores familiares y extrafamiliares como las relaciones entre los padres, las parejas y la escuela (Henggeler y cols. 1992). Intervención multidimensional de adopción temporal (IMAT), la cual es una intervención amplia que aborda muchos factores familiares y extrafamiliares, como las relaciones con los padres, las parejas y la escuela mientras el joven está fuera de su hogar (Chamberlain 1998). Se requería que tuvieran un grupo control, el cual podía ser un grupo sin intervención, un grupo en lista de espera o un grupo que recibiera la intervención habitual (por ejemplo, libertad condicional).
Tipos de medidas de resultado
Los siguientes resultados del niño fueron considerados como importantes en esta revisión:
Problemas de conducta, síntomas psiquiátricos, relaciones con parejas, fracaso escolar, actividad criminal, empleo futuro.
Los siguientes resultados de los padres y la familia se consideraron como importantes en esta revisión:
Habilidades de los padres, funcionamiento familiar, relaciones entre el padre y el niño, salud mental de los padres, delincuencia de los hermanos.
Dentro de los instrumentos empleados para medir estos resultados se incluyen: una medida que haya sido publicada en publicaciones revisadas por padres y validadas para medir el trastorno de conducta / delincuencia, (por ejemplo Child Behaviour Checklist - Achenbach 1991); medidas objetivas (por ejemplo, datos de archivos de la justicia juvenil).
| ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA PARA LA IDENTIFICACIÓN DE LOS ESTUDIOS |
Ver: Estrategia de búsqueda del Grupo Colaborador de Revisión (Collaborative Review Group)
Se identificaron ensayos relevantes mediante búsquedas realizadas en el Registro Cochrane de Ensayos Controlados (Cochrane Controlled Trials Register) (CCTR) y en las siguientes bases de datos:
Bases de Datos de Ciencias Biomédicas: MEDLINE (Septiembre 1999) EMBASE (Septiembre 1999) PsycINFO (Septiembre 1999) CINAHL (Septiembre 1999)
Bases de datos en Ciencias Sociales y de referencias generales:
Sociofile (Septiembre 1999) ERIC (Septiembre 1999) Healthstar (Septiembre 1999)
Se utilizaron todos los términos necesarios referentes a la intervención ("family therapy", "multisystemic therapy" y "parent training"), y a los grupos de participantes ("individuals aged 10 to 17", "conduct disorder", "aggressive behaviour", "juvenile delinquency", "child behaviour disorder", "social behaviour disorder"). Se usaron filtros apropiados para cada base de datos, diseñados para ubicar potenciales ensayos controlados aleatorios y ensayos controlados cuasialeatorios. Se modificaron los términos de búsqueda para cumplir con las necesidades de las bases de datos individuales con respecto a las diferencias en los campos y en los filtros para los ensayos. No se hicieron restricciones de lenguaje.
Otras fuentes de información que se examinaron incluían la sección de bibliografías de revisiones sistemáticas y tradicionales y la listas de referencias de artículos identificados mediante la estrategia de búsqueda. Se estableció comunicación escrita con expertos en el tema con el fin de identificar ensayos sin publicar.
| MÉTODOS DE LA REVISIÓN |
SW examinó los títulos y resúmenes ubicados mediante la búsqueda. Con base en los títulos y resúmenes, SW descartó aquellos artículos que claramente no cumplían los criterios de inclusión. Se adquirieron aquellos artículos que valiera la pena examinar. Los estudios bajo consideración fueron evaluados de acuerdo con la calidad metodológica y su adecuación de acuerdo con los criterios del Manual Cochrane (Cochrane Handbook) (Clarke & Oxman 1999). Este método proporciona una evaluación de la magnitud con la cual los sesgos pudieron haber afectado los resultados del estudio (alto, moderado o bajo riesgo de sesgos). Las evaluaciones se basaron en dos criterios de validez:
Adecuación del encubrimiento de la asignación: se clasificó como "adecuado" (por ejemplo, mediante un proceso centralizado de aleatorización), "no es claro" (no se describe la aleatorización), "inadecuado" (asignación secuencial o consecutiva) y "no se utilizó".
Cegamiento: Este se estableció de acuerdo a la evaluación del estudio con base en las siguientes preguntas: "¿las personas que recibieron la intervención conocían o no a qué grupo fueron asignados?", "¿aquellas que proporcionaron la intervención conocían la asignación a los grupos?", "¿aquellas que evaluaron los resultados conocían o no la asignación a los grupos?"
También se evaluó el reporte de resultados clínicamente importantes y la integridad del seguimiento. Dos revisores (SW, KW) evaluaron independientemente los artículos y las diferencias fueron discutidas con un segundo revisor (JP).
Se desarrolló un formato de obtención de datos basado en los criterios de evaluación. La obtención de los datos fue realizada por SW y KW. Dentro de la información recolectada se incluía el ámbito de estudio, los métodos, detalles de los participantes, el tipo de intervención, su duración y los resultados.
La síntesis de los datos se realizó utilizando RevMan 4.1, la última versión del programa informático de análisis de la Colaboración Cochrane. Para los datos de resultados continuos, como funcionamiento familiar, se comparó la puntuación promedio en el seguimiento para cada resultado entre los dos grupos mediante diferencias estandarizadas de promedios (DEP) en caso de que las medidas de resultado fueran diferentes entre los estudios, o bien se usarían diferencias ponderadas de promedio (DPP) cuando los estudios utilizaran la misma medida. Para los datos de resultados dicotómicos, como el número de arrestos repetidos, se calcularon riesgos relativos con su intervalo de confianza del 95% IC del 95%) para comparar los grupos en el seguimiento.
Se evaluó la heterogeneidad (variaciones dentro de los estudios y entre ellos) mediante la prueba de Ji - Cuadrado de heterogeneidad, junto con una inspección visual de los datos. Un nivel de significación menor a 0.1 se interpretó como evidencia de heterogeneidad importante. En aquellos datos en los que había heterogeneidad, los revisores buscaron una explicación para ella, tales como diferencias en la calidad de los estudios. Si se consideraba que sus resultados eran comparables, la síntesis estadística de los resultados se realizó con un modelo de efectos aleatorios. Este modelo tiene en cuenta el error de muestreo al interior del estudio y la variabilidad entre los estudios en la evaluación del grado de incertidumbre y arroja intervalos de confianza más amplios alrededor de la magnitud del efecto y por lo tanto, un resultado más conservador.
Se llevó a cabo un análisis de sensibilidad para explorar los efectos de la variación en la calidad de los estudios sobre los resultados. Se excluyeron de este análisis de sensibilidad los estudios cuyo encubrimiento de la asignación "no era claro" o "no se utilizó".
| DESCRIPCIÓN DE LOS ESTUDIOS |
Ver : Tablas de estudios
Se identificó un total de 970 títulos a través de la estrategia de búsqueda; todos estaban publicados. Los artículos se excluyeron con base en el título, el resumen y el texto de la revisión, en caso de que no cumplieran los criterios de inclusión mencionados anteriormente. Se identificaron 13 potenciales estudios que fueron sometidos a un proceso de apreciación crítica. Ocho estudios (Alexander 1973; Bank y cols. 1990; Borduin y cols. 1995; Chamberlain 1998; Emshoff 1983; Henggeler y cols. 1992; Henggeler y cols. 1997; Raue & Spence 1985) cumplieron los criterios de inclusión mencionados anteriormente. De los 5 estudios excluidos, 3 no tenían datos reportados de manera utilizable, o bien no pudieron obtenerse datos utilizables con sus autores (Hughes & Wilson 1988, Land 1990; Szapocznik 1986), uno de ellos tenía una definición poco clara de los casos y los datos también estaban en un formato que no era utilizable (Lee and Haynes 1978), otro de los estudios no tenía un grupo control aleatorizado (Dishion 1995).
Se asignó al azar a un total de 749 niños y adolescentes junto con sus familias, para que recibieran intervención familiar/dirigida a los padres, o para ser asignados a un grupo control. Dos estudios incluían más de 100 participantes (Borduin y cols. 1995; Henggeler y cols. 1997), cinco estudios tenían entre 50 y 100 participantes (Alexander 1973; Bank y cols. 1990; Chamberlain 1998; Emshoff 1983; Henggeler y cols. 1992) y uno tenía menos de 50 participantes (Raue & Spence 1985).
En siete de los estudios, los participantes y sus familias fueron remitidos a programas de intervención por parte del sistema de justicia juvenil de seis estados en los Estados Unidos (Alexander 1973; Bank y cols. 1990; Borduin y cols. 1995; Chamberlain 1998; Emshoff 1983; Henggeler y cols. 1992; Henggeler y cols. 1997). Tales participantes tenían una historia de infracciones crónicas y/o graves. Sus edades variaban entre 11 y 17 años. Dos estudios incluyeron únicamente participantes de sexo masculino, y cuatro incluyeron participantes de ambos sexos. El otro estudio se realizó en Australia (Raue & Spence 1985). Este fue el único estudio en donde los participantes habían sido evaluados y se había considerado que tenían trastornos de conducta, pero no habían tenido contacto con el sistema de justicia juvenil. Los participantes en este estudio tenían entre 10 y 16 años y eran de ambos sexos.
Hubo una amplia variedad de intervenciones dirigidas a la familia y a los padres. Incluían una Intervención Familiar a Corto Plazo (Alexander 1973), entrenamiento a padres (Bank y cols. 1990; Raue & Spence 1985), Terapia Multisistémica (TMS) (Borduin y cols. 1995; Henggeler y cols. 1992; Henggeler y cols. 1997), Intervención multidimensional de adopción temporal (IMAT), (Chamberlain 1998), y un Proyecto de Derivación del Adolescente con una condición familiar y otra multifocal (Emshoff 1983). Hubo una gran variedad de grupos de control, tales como controles que recibieron la "intervención usual", "controles en lista de espera" y "controles sin intervención". Las intervenciones que recibieron los grupos con "intervención usual", fueron heterogéneas y variaban entre libertad condicional, aislamiento del ambiente familiar, hasta formas individuales y "no experimentales" de terapia familiar.
La duración de la intervención se expresó en diferentes unidades de tiempo en distintos estudios. La duración variaba entre 23.9 horas de tiempo de contacto, hasta 6 meses, con periodos de evaluación cada dos meses. Los periodos de seguimiento de los estudios variaban entre 6 meses y 3 años.
| CALIDAD METODOLÓGICA |
Ver : Tabla de estudios incluidos
Todos los estudios eran ensayos controlados aleatorios. Aunque todos los 8 estudios mencionaron que se utilizó un esquema aleatorio para asignar a los participantes a los grupos de intervención y de control, solamente había 4 estudios que contaban con un encubrimiento adecuado de la asignación (Chamberlain 1998, Henggeler y cols. 1992; Henggeler y cols. 1997; Borduin y cols. 1995). En tres estudios, el encubrimiento de la asignación no era claro y no era posible obtener información adicional sobre la aleatorización con los autores de los ensayos (Raue & Spence 1985; Bank y cols. 1990; Emshoff 1983). En un estudio se mencionó que aunque el objetivo era que los sujetos fueran asignados al azar (no se describe el método de encubrimiento de la asignación), hubo "algunas excepciones causadas por las condiciones del programa", y por lo tanto los revisores consideraron que el encubrimiento de la asignación no fue adecuado (Alexander 1973).
En 7 de los estudios, el cegamiento de los evaluadores con respecto a la intervención parecía ser adecuado, ya que los datos de seguimiento sobre resultados objetivos fueron archivados (Alexander 1973; Bank y cols. 1990; Borduin y cols. 1995; Chamberlain 1998; Emshoff 1983; Henggeler y cols. 1992; Henggeler y cols. 1997). Estos estudios se basaron en registros de la justicia juvenil para obtener sus medidas objetivas, tales como los datos de arrestos repetidos. En cinco de estos siete estudios también había datos psicosociales (datos de listas de conducta) que fueron recolectados sin cegamiento, lo cual constituye una fuente potencial de sesgos (Chamberlain 1998; Emshoff 1983; Borduin y cols. 1995; Henggeler y cols. 1992; Henggeler y cols. 1997). En un estudio no hubo cegamiento en la evaluación de los resultados, lo cual igualmente constituye una fuente potencial de sesgo (Raue & Spence 1985).
En los estudios incluidos, las tasas de deserción variaban entre 0% y 14%, y en un estudio no se reportaron los datos sobre deserciones (Emshoff 1983).
En general, la validez interna de los estudios incluidos se evaluó en términos del "riesgo de sesgo" que pudiera existir. Se consideró que cuatro estudios tenían un bajo riesgo de sesgos (Chamberlain 1998; Henggeler y cols. 1992; Henggeler y cols. 1997; Borduin y cols. 1995), se consideró que dos estudios tenían un riesgo moderado de sesgos (Bank y cols. 1990; Emshoff 1983) y que un estudio tenía un alto riesgo de sesgo (Alexander 1973). (Ver: Tabla de estudios incluidos).
| RESULTADOS |
Ver: Listas de comparaciones
Efecto de las intervenciones para padres y la familia sobre la conducta del niño/adolescente
Tres estudios reportaron el efecto de las intervenciones dirigidas a la familia y a los padres sobre la conducta del niño/adolescente. (Borduin y cols. 1995, Henggeler y cols. 1997, Raue & Spence 1985). Cuando se combinaron, los datos no revelaron diferencias significativas entre el grupo tratado con intervenciones dirigidas a los padres y a la familia y el grupo tratado con la intervención usual (DEP -0.651, IC del 95% -1.444 a 0.142). Cuando se excluyó el estudio de Raue & Spence 1985 dentro de un análisis de sensibilidad basado en la calidad, los datos revelaron que no había diferencias significativas entre la Terapia Multisistémica (TMS) y la intervención usual (terapia individual o libertad condicional), DEP -0.50 (IC del 95% -1.42 a 0.42). Hay que anotar que los datos psicosociales se evaluaron sin que hubiera cegamiento, de manera que la utilidad de estos hallazgos para informar la práctica, es limitada.
Efecto de las intervenciones para padres y la familia sobre la función parental y la salud mental de los padres
Solamente dos estudios tenían datos sobre la salud mental de los padres (Borduin y cols. 1995, Henggeler y cols. 1992). Ambos compararon la Terapia Multisistémica (TMS) con familias de delincuentes juveniles contra las intervenciones usuales de terapia individual (Borduin y cols. 1995) y libertad condicional (Henggeler y cols. 1992). Los datos combinados revelaron que no había diferencias significativas entre las intervenciones dirigidas a la familia y a los padres y los grupos que recibieron la intervención usual (DEP -0.053, IC del 95% -0.63 a 0.524). No hubo estudios que se ocuparan específicamente en la función parental como un resultado. Hay que mencionar que los datos psicosociales se evaluaron sin que hubiera cegamiento, de manera que la utilidad de estos hallazgos para informar la práctica, es limitada.
Efecto de las intervenciones para padres y la familia sobre el funcionamiento familiar y las relaciones
Cuatro estudios tenían datos comparables sobre la cohesión familiar (Borduin y cols. 1995, Henggeler y cols. 1992, Henggeler y cols. 1997, Raue & Spence 1985). Los datos combinaron revelaron que las diferencias no eran significativas entre las intervenciones dirigidas a la familia y los padres (TMS entrenamiento de padres) y las intervenciones usuales (terapia individual, libertad condicional o control con lista de espera), DEP 0.346, (IC del 95% -0.082 a 0.774). Cuando se excluyó el estudio de Raue & Spence 1985 en el análisis de sensibilidad basado en la calidad de los estudios, los datos revelaron que no había diferencias significativas entre los grupos de TMS y los grupos de atención usual (terapia individual o libertad condicional), DEP 0.18 (IC del 95% -0.14 a 0.49). Hay que anotar que estos datos psicosociales se evaluaron sin que hubiera cegamiento, de manera que la utilidad de estos hallazgos para informar la práctica, es limitada.
Tres estudios sobre Terapia Multisistémica tenían datos comparables sobre adaptación familiar (Borduin y cols. 1995, Henggeler y cols. 1992, Henggeler y cols. 1997). Los datos combinados relevaron que no había diferencias significativas entre TMS y la libertad condicional o la terapia individual (DEP 0.105, IC del 95% -0.287 a 0.496). Estos datos se evaluaron sin que hubiera cegamiento, de manera que la utilidad de estos hallazgos para informar la práctica, es limitada.
Fugas y reunificación con la familia
Un estudio(Chamberlain 1998) comparó a delincuentes juveniles crónicos en un lugar fuera de casa que recibieron una intervención multidimensional de adopción temporal (IMAT), con un importante componente dirigido a la familia y a los padres, contra sujetos que recibieron la intervención usual de "Atención de Grupo". El estudio encontró que los infractores dentro del grupo de intervención tenían fugas con menos frecuencia que aquellos sujetos del grupo que recibió la intervención usual (30.5% v 57.8%). Además, los infractores en el grupo de intervención permanecieron el doble de tiempo viviendo con sus padres y familiares durante el periodo de seguimiento de 12 meses.
Efecto de las intervenciones para padres y la familia sobre los resultados a largo plazo del niño/adolescente, en términos de:
Desempeño académico
Solamente un estudio (Emshoff 1983) reportó datos sobre desenlaces escolares. Comparó a delincuentes juveniles que atendidos con un Proyecto de Derivación del Adolescente con una condición multifocal, con un Proyecto de Derivación del Adolescente con una condición familiar y contra la intervención usual (Controles en la corte). El estudio encontró una tendencia hacia una reducción en la asistencia a la escuela durante el seguimiento a seis meses. La asistencia se midió como el "porcentaje de participantes que no se matricularon ". La condición multifocal no tuvo tanta reducción en este resultado como en los otros dos grupos (MF 9% v CF 23% v IU 23%).
Criminalidad
Siete de los estudios incluidos tenían resultados objetivos bajo la forma de datos archivados sobre conducta criminal (Alexander 1973; Bank y cols. 1990; Borduin y cols. 1995; Chamberlain 1998; Emshoff 1983; Henggeler y cols. 1992; Henggeler y cols. 1997). Se compararon los datos objetivos sobre tasa de arrestos repetidos, tiempo promedio dentro de una institución y encarcelamiento a un año y a dos años de seguimiento. Los resultados continuos en términos de la tasa de posteriores arrestos, se compararon entre 1 y 3 años de seguimiento. Un estudio (Emshoff 1983) reportó datos de archivo sobre la actividad criminal a los 6 meses, pero no pudieron usarse ya que solo se presentaron valores promedio sin su desviación estándar.
Riesgo de arrestos repetidos
Siete estudios describieron una reducción en el número de arrestos repetidos en los delincuentes juveniles que recibieron una intervención dirigida a la familia o a los padres. Cinco de los siete estudios reportaron datos dicotómicos de resultado a uno y dos años de seguimiento (Bank y cols. 1990, Borduin y cols. 1995, Henggeler y cols. 1992,Chamberlain 1998, Alexander 1973). Al combinarse los datos de estos estudios, se encontró que las intervenciones dirigidas a la familia y a los padres reducían significativamente el riesgo de que el delincuente juvenil fuera de nuevo arrestado después de la intervención, en comparación con aquellos sujetos que recibieron las intervenciones usuales (RR 0.66, IC del 95% 0.44 a 0.98). Cuando se excluyó los estudios de Bank y cols. 1990 y Alexander 1973 en el análisis de sensibilidad basado en la calidad de los estudios, los datos revelaron que la intervención con TMS/IMAT reducía significativamente el riesgo de que un delincuente juvenil fuera arrestado de nuevo después de estas intervenciones, en comparación con aquellos tratados con intervenciones usuales (libertad condicional, terapia individual o atención en grupo) (RR 0.55, IC del 95% 0.37 a 0.81).
Cinco estudios (Bank y cols. 1990; Borduin y cols. 1995; Chamberlain 1998; Henggeler y cols. 1992; Henggeler y cols. 1992) presentaron datos continuos de resultado en términos de la tasa de arrestos posteriores. Las intervenciones dirigidas a la familia y a los padres redujeron significativamente la tasa de arrestos posteriores de un delincuente juvenil al cabo de 1 a 3 años (DEP -0.56, IC del 95% -1.100 a - 0.03). Cuando se excluyó el estudio de Bank y cols. 1990 en el análisis de sensibilidad basado en la calidad de los estudios, los datos revelaron que TMS/IMAT reducían significativamente la tasa de arrestos posteriores de un delincuente juvenil al cabo de 1 a 3 años de realizarse estas intervenciones, en comparación con aquellos tratados con intervenciones usuales (libertad condicional, terapia individual o atención en grupo), DEP -0.68 (IC del 95% -1.29 a - 0.07).
Es importante mencionar que para ambos resultados hubo un monto significativo de heterogeneidad en los datos combinados, incluso después del análisis de sensibilidad teniendo en cuenta la calidad de los estudios, de modo que este resultado debe interpretarse con cautela. Este indica que aunque TMS/IMAT son intervenciones similares dirigidas a poblaciones similares (delincuentes crónicos y graves) existen diferencias suficientes entre los estudios para poner en cuestión lo apropiado que resulta la combinación de los datos.
Duración del tiempo empleado en instituciones
Cinco de los estudios reportaron una reducción en el tiempo de permanencia en instituciones (prisión, detención) para los delincuentes juveniles que recibieron intervenciones dirigidas a los padres y a la familia. Cuatro de los estudios reportaron los datos de acuerdo con "días de permanencia en las instituciones" (Bank y cols. 1990, Chamberlain 1998, Henggeler y cols. 1992, Henggeler y cols. 1997). Se utilizó una diferencia ponderada de promedios (DPP) en la síntesis de los datos. Las intervenciones dirigidas a la familia y a los padres redujeron significativamente en el seguimiento el tiempo de permanencia de los delincuentes juveniles dentro de instituciones, en comparación con aquellos que recibieron intervenciones usuales (DPP: -51.34 días, IC del 95% -72.52 a -30.16). Cuando se excluyó el estudio de Bank y cols. 1990 en el análisis de sensibilidad basado en la calidad de los estudios, los datos revelaron que TMS/IMAT reducían significativamente el tiempo de permanencia en el seguimiento de los delincuentes juveniles dentro de instituciones, en comparación con aquellos que recibieron una atención en grupo o libertad condicional (DPP: - 56.52, IC del 95% -83.83, -29.20).
Riesgo de encarcelamiento
Solamente dos estudios reportaron datos de resultado sobre el número de delincuentes juveniles que habían sido encarcelados durante un seguimiento entre uno y dos años (Henggeler y cols. 1992, Henggeler y cols. 1997). Ambos utilizaron TMS en delincuentes juveniles graves y crónicos. El riesgo relativo combinado de encarcelamiento fue de 0.50 (IC del 95% 0.20 a 1.21). Hubo una considerable heterogeneidad entre los resultados de estos dos estudios. No es clara la fuente de esta heterogeneidad, dada la aparente semejanza en los participantes y las intervenciones.
Autoreporte de delincuencia
Tres estudios usaron escalas de autoreporte de delincuencia para medir la actividad criminal: Self-Report Delinquency Scale y Elliot Behavioural Checklist (Chamberlain 1998 , Henggeler y cols. 1992,Henggeler y cols. 1997). Dado que los datos de resultado fueron recolectados a partir de instrumentos diferentes, era necesario utilizar una diferencia estandarizada de promedios para combinar los tres conjuntos de datos. Los datos combinados revelaron una diferencia significativa entre el grupo de intervención (TMS y con IMAT) y el grupo de intervención usual (Atención en grupo o libertad condicional), DEP: -0.41 (IC del 95% -0.65 a -0.17).
Empleo futuro
No hubo datos objetivos sobre empleo futuro en ninguno de los estudios.
Delincuencia en los hermanos
Un estudio (Alexander 1973, Klein 1977) reportó una reducción significativa en la delincuencia en los hermanos en el seguimiento a 2.5 y a 3.5 años, después de una Intervención Conductual a corto plazo sobre la Familia. Encontró que el porcentaje de hermanos de delincuentes cuyas familias recibieron esta intervención, que habían presentado agresiones, era del 20% en comparación con 59% dentro de aquellos tratados con Grupos Centrados en el Cliente (la intervención usual de control), 63% dentro de aquellos tratados con un Programa Psicodinámico Familiar (la intervención usual de control) y 40% en el grupo de control que no recibió una intervención.
Relaciones con parejas
Tres estudios reportaron sobre agresiones dirigidas hacia parejas, relaciones y vínculos (Henggeler y cols. 1992, Borduin y cols. 1995, Henggeler y cols. 1997). Los datos combinados revelaron que no había diferencias significativas en cuanto a la agresión contra parejas (DEP -0.154, IC del 95% -0.374 a 0.066), a la vinculación (DEP -0.018, IC del 95% -0.238 a 0.202) y a la madurez de los pares (DEP 0.031, IC del 95% -0.189 a 0.25) entre los grupos tratados con TMS y con la intervención usual (libertad condicional y terapia individual). Estos datos se evaluaron sin que hubiera cegamiento, de manera que la utilidad de estos hallazgos para informar la práctica, es limitada.
| DISCUSIÓN |
Los trastornos de conducta y la delincuencia son problemas significativos para niños y adolescentes y para sus familias, e implican resultados adversos a corto y a largo plazo. Además de estos problemas, tienen el potencial de consumir muchos de los recursos de los sistemas de salud y de justicia juvenil, a un costo considerable para la sociedad.
El metanálisis mostró una reducción significativa en el tiempo de permanencia en instituciones por parte de delincuentes juveniles que habían recibido intervenciones dirigidas a la familia y a los padres. No es claro dentro de los estudios si los jueces estaban cegados con respecto a la asignación de la intervención al momento de evaluar a un joven que había sido arrestado de nuevo. Por lo tanto, es posible que sus decisiones acerca de los encarcelamientos hayan estado afectadas por su conocimiento sobre la asignación de la intervención de los delincuentes juveniles. Por ejemplo, si un delincuente juvenil había cometido nuevamente una infracción, pero esta era un crimen relativamente menor, el juez podría haber sido más indulgente si conociera que el agresor estaba asignado a la intervención dirigida a la familia y a los padres. De otra manera, el juez podría haber sido más severo sesgando el estudio contra el hallazgo de un efecto de las intervenciones.
Encontramos que esta intervención se asociaba con una reducción significativa en el riesgo de arrestos repetidos de un delincuente juvenil (RR 0.66, IC del 95% 0.44 a 0.98) y en la tasa de posteriores arrestos al cabo de 1 a 3 años (DEP -0.56, IC del 95% -1.100 a - 0.03). No obstante, es importante mencionar que para ambos resultados hubo un monto significativo de heterogeneidad en los datos combinados, incluso después de la exclusión de los estudios de peor calidad, de modo que el resultado debe interpretarse con cautela. El metanálisis de dos ensayos (Henggeler y cols. 1992, Henggeler y cols. 1997) encontró que en la actualidad no hay evidencia suficiente que indique que las intervenciones dirigidas a la familia y a los padres, reduzcan el riesgo de ser encarcelado (RR=0.50, IC del 95% 0.20 a 1.21).
Estas reducciones en el tiempo promedio de permanencia en instituciones y la posible reducción en la tasa de arrestos repetidos, indican que las intervenciones dirigidas a la familia y a los padres pueden ser benéficas para los niños y los adolescentes y para sus familias, y producir un ahorro de costos considerables para la sociedad. Por ejemplo, Bank y cols. 1990 calcularon el ahorro en los costos de estas intervenciones, en un valor de $US 100 000 a lo largo de un periodo de 3 años.
Hubo una reducción significativa en el autoreporte de delincuencia en tres estudios (Chamberlain 1998, Henggeler y cols. 1992,Henggeler y cols. 1997). Esto le añade un apoyo adicional a los datos de archivo y es importante, porque refleja la propia percepción del joven con respecto a su actividad criminal, y no solo en el hecho de ser capturado. No obstante, también es posible que una intervención dirigida a la familia y a los padres, pueda afectar la magnitud del reporte que hacen los niños y adolescentes sobre el verdadero nivel de su actividad criminal. Esto introduciría sesgos que conducirían a sobrestimar o a subestimar el efecto de la intervención.
En tres de los ensayos (Emshoff 1983, Henggeler y cols. 1997, Bank y cols. 1990) se reportó un efecto temporal significativo, con una reducción en la actividad criminal para ambos grupos de intervención en el seguimiento (6 meses, 1.7 y 3 años respectivamente). Esto indica que hay otros factores distintos a la intervención, que juegan un papel en la reducción de la actividad criminal. Pueden plantearse posibles explicaciones, como el hecho de que los delincuentes juveniles asignados a los grupos de intervención usual, también recibieran terapia, o al hecho de que la actividad criminal mejore en la medida en que el sujeto se va haciendo mayor, quizás debido a un aumento en la madurez del participante (AACAP 1997).
Solamente un ensayo tuvo en cuenta la asistencia a la escuela como un resultado (Emshoff 1983). Hubo una tendencia preocupante hacia una reducción en las matrículas escolares en los delincuentes juveniles, la cual fue menos acentuada en los grupos asignados a una intervención más amplia, pero que no fue revertida por esta terapia. Existen varios factores que incluyen sobre la asistencia a la escuela, tales como problemas de aprendizaje, ADHD, el apoyo del grupo de pares, las relaciones entre estudiantes y profesores, un nivel socioeconómico bajo que no eran el foco principal de las intervenciones dirigidas a padres y a la familia. Hay que mencionar que ninguno de los ensayos reportó un indicador del desempeño académico de los niños y adolescentes participantes, el cual es un indicador de las oportunidades y el estado laboral en el futuro. Además, esta revisión no presentó datos de resultados a largo plazo, tales como estado laboral, salud mental y criminalidad en la edad adulta.
Esta revisión refleja los hallazgos de otras revisiones realizadas en el campo de las intervenciones psicosociales, en donde un gran número de estudios ha terminado reducido a un pequeño número de ellos debido a fallos metodológicos. A pesar del riguroso abordaje de selección de estudios empleado en esta revisión, continúan habiendo varias debilidades metodológicas en los ensayos incluidos, tal y como se describió con anterioridad.
Cuando se hizo un análisis de sensibilidad de acuerdo con la calidad de los estudios, los hallazgos de la revisión persistían y se fortalecían. Este análisis de sensibilidad fue en efecto, un análisis de subgrupos post-hoc puesto que excluyó estudios que no evaluaran TMS/IMAT. No obstante, continuó presentándose una heterogeneidad estadísticamente significativa en cuanto a las tasas de arrestos repetidos dentro de este análisis, incluso cuando se utilizó un modelo de efectos aleatorios. Esta persistencia puede reflejar la amplia variedad de intervenciones usuales (tales como libertad condicional, atención en grupos y terapia individual) que se utilizan en diferentes sistemas de justicia juvenil y en un menor grado, refleja la variabilidad entre las intervenciones dirigidas a la familia y a los padres. Como resultado, esta heterogeneidad estadísticamente significativa, limita la interpretación y utilidad del hallazgo referente a una reducción significativa en el riesgo de arrestos repetidos.
Al incluir todos los ensayos elegibles, las revisiones sistemáticas buscan evitar una evaluación afectada por sesgos. No obstante, puede haber un sesgo en la medida en que no se identifiquen estudios publicados o estudios sin publicar. Todos los estudios incluidos en la revisión estaban publicados, en su mayoría en revistas revisadas por pares. No se identificaron estudios sin publicar a través de la estrategia de búsqueda o mediante contacto con expertos en el tema, de manera que esta revisión puede potencialmente estar afectada por un sesgo de publicación.
| CONCLUSIONES DE LOS AUTORES |
Implicaciones para la práctica
La evidencia sugiere que las intervenciones dirigidas a la familia y a padres de delincuentes juveniles, y en particular la Terapia Multisistémica y la Intervención Multidimensional de Adopción Temporal, tienen efectos benéficos en cuanto a la reducción del tiempo de permanencia en instituciones por parte de delincuentes juveniles después de recibir estas intervenciones. Además del obvio beneficio que representa para el participante y su familia, tales intervenciones pueden provocar un ahorro en los costos para la sociedad. También pueden reducir las tasas de arrestos posteriores, pero en la actualidad, estos resultados deben interpretarse con cautela debido a la heterogeneidad de los resultados. Hay evidencia preliminar que puede sugerir que estas intervenciones tienen un efecto "de difusión" para reducir en el futuro la delincuencia en los hermanos (Alexander 1973, Klein 1977).
En la actualidad, hay evidencia insuficiente que indique que las intervenciones dirigidas a la familia y a los padres, reduzcan el riesgo de que un delincuente juvenil sea encarcelado, o que tengan un efecto benéfico sobre las funciones de los padres, la salud mental de los padres, el empleo en el futuro, el funcionamiento familiar, el desempeño académico y las relaciones con pares. Aunque no hay evidencia que indique que ciertas intervenciones dirigidas a padres y a la familia (como la Terapia Multisistémica) puedan causar efectos nocivos, estas terapias tienen una labor intensa. Esto tiene implicaciones prácticas al momento de tomar decisiones acerca de la implementación de estos programas y establecer prioridades en cuanto a la asignación de recursos.
En todos los estudios incluidos en esta revisión, menos en uno de ellos, los participantes eran delincuentes juveniles y sus familias residían en los Estados Unidos. Por lo tanto, puede plantearse que la aplicabilidad de dichos estudios se limita a niños y adolescentes en el sistema de justicia juvenil dentro de los Estados Unidos.
Implicaciones para la investigación
Un aspecto metodológico de interés al combinar estos resultados, fue la amplia variedad de intervenciones dirigidas a la familia y a los padres y de los controles con intervenciones usuales. La considerable heterogeneidad de los resultados para la mayoría de los resultados, puede reflejar que todos los participantes y sus familias fueron remitidos por distintos sistemas de justicia juvenil en diferentes Estados. Esta heterogeneidad limita la interpretación y la utilidad de los datos combinados. Los estudios que se hagan en el futuro sobre intervenciones dirigidas a padres y a la familia (particularmente sobre TMS/IMAT) deben, en la medida de lo posible, tratar de minimizar esta variabilidad al interior del estudio y entre los estudios en la fase de diseño. Se espera que esto permita realizar metanálisis más útiles. Además, los autores de esta revisión considerarán la realización de análisis de subgrupos de ensayos de acuerdo con el tipo de intervención, en la medida que haya más ensayos disponibles.
Es preocupante que solamente pudo incluirse en esta revisión un ensayo controlado aleatorio en donde los participantes tenían trastorno de conducta pero aún no tenían contacto con el sistema de justicia juvenil. Además, los estudios que evaluaban intervenciones con entrenamiento de padres, e intervenciones familiares distintas a TMS/IMAT en niños con trastorno de conducta pero sin delincuencia, tendían a ser de mala calidad. Por lo tanto, es difícil plantear comentarios claros acerca de la eficacia de estas intervenciones. Se necesitan ensayos controlados aleatorios que estén bien diseñados y que evalúen intervenciones dirigidas a la familia y a los padres de niños con trastorno de conducta mayores a 10 años, que no hayan aún tenido contacto con el sistema legal.
Hay un creciente interés dentro de la literatura acerca del papel que cumple una intervención precoz (durante los primeros tres años de vida) para prevenir los trastornos de conducta y la delincuencia. No obstante, siempre habrá niños que, por diversas razones; no accederán a servicios de intervención precoz, o bien, que tendrán problemas de conducta a pesar de recibir una intervención precoz. Con el fin de ayudar a estos niños y adolescentes, necesitan identificarse intervenciones efectivas que minimicen el impacto negativo que tiene el trastorno de conducta y la delincuencia en el futuro, y que puedan utilizarse cuando surjan problemas.
| AGRADECIMIENTOS |
Queremos agradecer a Jane Dennis, ya todos los revisores del Grupo Cochrane de Problemas de Desarrollo, Psicosociales y de Aprendizaje (Cochrane Developmental, Psychosocial and Learning Problems Group) por sus mejoras a esta revisión.
| POTENCIAL CONFLICTO DE INTERÉS |
Ninguno.
| TABLAS |
Characteristics of included studies
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·Symptom Checklist-90-revised (SCL-90-R) used to measure parental psychiatric symptomatology.
·Family Adaptability and Cohesion Evaluation Scales (FACES -III), Family Assessment Measure (FAM - III), and/or Unrevealed Differences Questionnaire - Revised (UDQ-R) used to measure perceived and observed family functioning -
·Monitoring Index used to measure parental monitoring
·Missouri Peer Relations Inventory (MPRI) , Parent Peer Conformity Inventory (PPCI) used to measure peer relations
·Self Report Delinquency Scale (SRD) ; EBC - Elliot Behavioural Checklist used to measure delinquency
PAS - Parent attitude survey
CBPC - Parent completed Child Behaviour Problem Checklist
FES - Family Environment Scale
CPPBQ - Child Perception of Parent Behaviour Questionnaire
Characteristics of excluded studies
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| REFERENCIAS |
Referencias de los estudios incluidos en esta revisión
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