RESUMEN EN TÉRMINOS SENCILLOS
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Los resultados de 12 estudios, cinco ECA y siete EC no aleatorios que incluyeron un grupo de control, realizados en los EE.UU., Canadá y Gran Bretaña sugieren que la Terapia cognitivo-conductual (TCC) en ámbitos residenciales es más efectiva que el tratamiento estándar para reducir el comportamiento delictivo en adolescentes a los 12 meses después de la salida de la institución. Los resultados son consistentes en todos los estudios aunque los mismos varían en cuanto a la calidad. No existen pruebas de que los resultados de la TCC sean mejores que los de los tratamientos alternativos, es decir, los tratamientos que no sean la TCC.
| ANTECEDENTES |
Comportamiento antisocial de jóvenes
El concepto "comportamiento antisocial" se puede utilizar para designar un tipo de comportamiento que incluye la violencia hacia las personas o los animales, la destrucción de la propiedad, el engaño, el robo y la trasgresión de reglas importantes. El comportamiento antisocial surgió como un problema importante de inquietud para el sistema legal, el público, los investigadores y los médicos en muchos países. Muchos otros términos como trasgresor, delincuente o trastorno de la conducta se utilizan con frecuencia para describir a la persona o al comportamiento. Para esta revisión se utilizó el concepto "comportamiento antisocial" para describir a los derivados del sistema legal en el caso de los jóvenes que cometieron un delito grave o que violaron la ley al menos en una ocasión. El comportamiento antisocial puede resultar en daño a otras personas o a la propiedad. Los costos para los jóvenes, las familias y la sociedad pueden ser altos tanto en términos de daño físico y emocional como también de dinero. Se realizó una investigación considerable del comportamiento antisocial de jóvenes en los pasados veinte años, que amplió, profundizó y especificó el conocimiento del comportamiento antisocial de jóvenes (Elliot 1998; Loeber 1998; Tolan 1994; Rutter 1998). La delincuencia grave se caracteriza por actitudes antisociales, valores, creencias y estados emocionales cognitivos y patrones de la personalidad como autocontrol débil o inquietud y agresión (Cottle 2001; Simourd 1994; Heilbrun 2000; Andrews 1990). Con frecuencia la precede el comportamiento antisocial en la niñez temprana y se correlaciona de forma significativa con amigos antisociales y con el aislamiento de otros que no son delincuentes, problemas con los padres en las áreas de los afectos/cariño y monitorización/disciplina, niveles bajos de logros en la escuela o en el trabajo, poca participación en la recreación no delictiva y en actividades recreativas y abuso de sustancias. (Simourd 1994; Henggeler 1996; Andrews 1998; Andrews 2006). También se pueden utilizar todas estas características para predecir el comportamiento antisocial en el futuro. En cualquier cohorte de nacimiento, la incidencia y prevalencia del comportamiento antisocial alcanza su punto máximo durante la adolescencia (Lipsey 1998). Un gran porcentaje de adolescentes presenta alguna clase de comportamiento antisocial, que con frecuencia no se considera un delito grave. Sólo del 5 al 10% de los jóvenes que demuestran comportamiento antisocial continúan con un comportamiento antisocial en la edad adulta (Moffitt 1993; Patterson 1993). En realidad, sólo aproximadamente el 5% de todos los niños exhiben un patrón temprano, persistente y extremo de comportamiento antisocial. Sin embargo, este grupo pequeño representa del 50% al 60% de todos los delitos cometidos por jóvenes (Howell 1995; Tremblay 1999;Stattin 1991; Loeber 1997; Loeber 1998; Loeber 2000). Moffitt (Moffitt 1993) hallaron que el 86% de los niños con diagnóstico de trastornos de la conducta a los siete años, aún exhibían dichos comportamientos a los 15 años. Es probable que este grupo pueda recibir alguna forma de tratamiento residencial durante su adolescencia. Es razonable esperar una tasa de recurrencia de alrededor del 45% para este grupo de adolescentes y los tratamientos efectivos pueden reducir esta tasa en aproximadamente el 8% (Genovés 2006)).
Intervenciones
Se utilizaron varios enfoques para abordar el problema del comportamiento antisocial, que varían desde el arresto como castigo hasta el tratamiento en ámbitos correccionales, el tratamiento residencial y una variedad de tratamientos bajo condiciones de atención abierta como la terapia multisistémica (MST) (Henggeler 1996) con un enfoque sólido en la familia en su contexto social y la Terapia Familiar Funcional (Sexton 1999) con mayor enfoque en el funcionamiento de la familia misma. Aunque los tratamientos basados en el hogar como la MST (Littell 2005) y la TFF pueden parecer más efectivos que los tratamientos residenciales (Lipsey 2001) a veces es necesario asignar al joven a un ámbito residencial fuera del hogar. En general, dicha residencia es alguna clase de institución que permite la aplicación de restricciones y de control del comportamiento. Los tratamientos residenciales se pueden caracterizar como seguros o no seguros si se tiene en cuenta el grado de control impuesto en el comportamiento del joven a través de puertas cerradas, vallas, etc. La asignación junto a pares con conducta desviada también puede tener efectos negativos que superan las mejorías obtenidas de cualquier tratamiento en cuanto a resultados adversos para los jóvenes (Dishion 2006). Por consiguiente, es importante estudiar las formas de abordar los tratamientos que producen resultados positivos en ámbitos residenciales. Históricamente, se han observado formas variadas de abordar el tratamiento del comportamiento antisocial en jóvenes, en general con resultados deficientes. Sin embargo, durante los últimos 20 años, varias revisiones sugieren que las intervenciones basadas en la terapia cognitivo-conductual (TCC) pueden producir medidas de resultados positivas (Garrett 1985; Izzo 1990; Lipsey 1992; Antonowicz 1994; Redondo 1999; Dowden 2000; Lipsey 2001;Landenberger 2005; Genovés 2006). La TCC consiste en una variedad de intervenciones designadas a cambiar las cogniciones y el comportamiento. La idea básica en la TCC es que los pensamientos, las imágenes y las actitudes se relacionan íntimamente con la forma en que nos comportamos. En consecuencia, es necesario dirigir las intervenciones hacia aspectos cognitivos y conductuales del comportamiento delictivo y no predominantemente hacia la conducta como es el caso de los programas de la terapia conductual o hacia los pensamientos como en los programas de orientación psicodinámica. Con frecuencia, varias técnicas diferentes como el entrenamiento en destrezas sociales, el razonamiento moral, el manejo de la agresión, etc., se combinan para formar un programa de tratamiento integral que aborde varios de los factores que contribuyen al comportamiento antisocial. Los ejemplos prototípicos de los programas de la TCC integral para delincuentes incluyen el Entrenamiento para el Reemplazo de la Agresión (Goldstein 1987), el Programa de Razonamiento y Rehabilitación (Ross 1985), y la Terapia para el Reconocimiento de Valores Morales (Little 1988)). Estos programas estructurados incluyen manuales de entrenamiento para el desarrollo gradual de las destrezas sociales y del pensamiento moral que ayudarán a la persona a funcionar de forma prosocial.
Existen algunas pruebas que sugieren que los programas de tratamiento que tienen como objetivo el cambio del comportamiento antisocial necesitan concentrarse en variables importantes como la calidad de la implementación del tratamiento y el nivel de riesgo de los jóvenes (Andrews 2006; Landenberger 2005). A fin de lograr una efectividad máxima, los programas también pueden necesitar centrarse en los indicadores de pronóstico del comportamiento antisocial, a veces llamados necesidades criminogénicas (Andrews 1990;Andrews 2006; Dowden 2000; Cameron 2004). Dichas necesidades criminogénicas, en especial el pensamiento criminológico y las actitudes y valores antisociales son típicos no sólo de la persona sino también de su ámbito social (Henggeler 1989; Mulvay 1993; Tolan 1994)). Los programas residenciales pueden presentar dificultad para mantener y generalizar los cambios en el comportamiento, si los pares, la familia y la escuela no se pueden incluir directamente en los programas de tratamiento. Para la terapia cognitivo-conductual, es importante que el tratamiento incluya la oportunidad de ensayar destrezas y conductas nuevas en los ámbitos en los que naturalmente ocurren, es decir, en la vida social del hogar. Por consiguiente, no puede precisarse si se pueden obtener efectos perdurables con los tratamientos en los que se ha asignado a la persona en contra de su voluntad y en los que existen contactos muy limitados con su ámbito habitual.
La necesidad de una revisión sistemática
Hasta la fecha, las revisiones metanalíticas sugieren que la TCC es el método de tratamiento de elección para los jóvenes antisociales pero dichas revisiones dependen en gran medida de los estudios realizados en una combinación de ámbitos abiertos y seguros o residenciales (Lipsey 1992, Lipsey 1998, Lipsey 1999; Izzo 1990; Andrews 1990; Dowden 1999; Dowden 2000), e incluyen una combinación de delincuentes adolescentes y adultos, con grados diferentes de comportamientos problemáticos (Redondo 1999; Dowden 2000; Lipsey 2001). Algunos de los metanálisis utilizaron definiciones amplias de la TCC (Wilson 2000), que incluyen los métodos de la terapia conductual (por ej., economía con fichas, contratos de contingencias, etc.) mientras que otros metanálisis adoptaron una definición relativamente restringida que requiere que las intervenciones se centren principalmente en el cambio cognitivo (Lipsey 2001). A partir de las pruebas de la investigación, la efectividad de la TCC en ámbitos residenciales para jóvenes permanece incierta. De las pocas revisiones que se centran únicamente en el tratamiento residencial o institucional (Garrett 1985; Redondo 1997; Redondo 1999;Genovés 2006) sólo dos (Garrett 1985; Genovés 2006) se restringieron a jóvenes. La revisión de Garrett 1985 incluyó los estudios hasta 1983 y no presentó un enfoque específico de la TCC. La revisión de Genovés 2006 incluyó los estudios entre 1970 y 2003 y sólo incluyó instituciones seguras. La revisión de Lipsey 2001 es el único estudio con un enfoque específico en la TCC pero esta revisión incluyó delincuentes jóvenes y adultos en ámbitos institucionales y no institucionales. Se restringió la revisión a los estudios con diseños experimentales o cuasiexperimentales sólidos y sólo se localizaron 14 estudios primarios que cumplieron los criterios de elegibilidad. Se hallaron resultados más prometedores para los delincuentes juveniles en los programas de demostración que establecieron los investigadores y que se aplicaron a los delincuentes en libertad provisional o en libertad vigilada, es decir, a delincuentes no encarcelados. No se hallaron estudios de investigación de los programas de gran aceptación que utilizaran la TCC con delincuentes juveniles y que cumplieran los estándares metodológicos de la revisión. Debido a que las pruebas parecen apuntar a resultados menos favorables para los jóvenes antisociales que reciben tratamiento en instituciones que en el caso de la atención abierta (Lipsey 1992; Izzo 1990; Andrews 1990), es probable que la atención abierta sea la opción preferida cada vez que resulte posible. Sin embargo, dado que es más probable que prevalezca la necesidad del tratamiento residencial, es importante explorar los posibles efectos de las intervenciones de la TCC dentro de dichos ámbitos, en los que probablemente se administra el tratamiento para los casos más graves bajo las condiciones más severas.
| OBJETIVOS |
Determinar la efectividad de la TCC en ámbitos residenciales para la reducción de la conducta delictiva y de otros comportamientos antisociales de jóvenes. Un objetivo secundario fue la determinación con respecto a si un enfoque en las necesidades criminogénicas dentro de los programas con TCC se asocia con mejores medidas de resultados.
| CRITERIOS PARA LA VALORACIÓN DE LOS ESTUDIOS DE ESTA REVISIÓN |
Tipos de estudios
Se incluyeron ensayos controlados aleatorios (ECA) y estudios con otros tipos de asignación de los participantes a al menos dos condiciones diferentes. En el protocolo se utilizó de forma errónea el término "asignación alterna" para describir las alternativas de los ECA. Para propósitos de esta revisión, se utiliza el término "EC no aleatorio" para describir los estudios que incluyen un tratamiento y un grupo de comparación de cualquier clase, en los que no se observó un verdadero procedimiento de asignación al azar. Los grupos de comparación podían ser una alternativa, es decir, un tratamiento sin TCC, un tratamiento estándar o habitual o ninguna intervención.
Tipos de participantes
Jóvenes, de sexo masculino o femenino, entre 12 y 22 años y asignados a un ámbito residencial para recibir tratamiento debido al comportamiento antisocial, ya sean adjudicados legalmente o no. Se incluyeron participantes con condiciones comórbidas, como una discapacidad del aprendizaje. Cuando el estudio incluyó grupos de jóvenes con diferentes problemas, se señaló si se aportó información por separado de los resultados para los jóvenes con comportamiento antisocial. (Postprotocolar, aumentó la edad de los participantes de 20 a 22).
Tipos de intervención
Se incluyeron los estudios que consideraron la TCC administrada en un ámbito residencial, ya sea como programa integral o como intervención aislada. Se excluyeron los estudios con intervenciones conductuales sin un componente cognitivo así como también los estudios con un componente cognitivo pero no conductual.
Los ámbitos residenciales incluyen ámbitos grupales fuera del hogar con un personal de más de dos miembros. Dichos ámbitos excluyen a los hogares de cuidado y a los hogares de cuidado especializados (cuidado tutelar) (Fisher 2000) así como intervenciones similares a la intervención familiar con varios jóvenes pero sólo dos adultos, como los Hogares para la Enseñanza a la Familia (Wolf 1995)). Los ámbitos residenciales incluyen ámbitos seguros y no seguros. Para los fines de esta revisión, el término "seguro" significa ámbitos o instituciones caracterizados por la existencia de medidas de restricción física como puertas cerradas, paredes, rejas, vallas, etc. Se incluyeron instituciones carcelarias o similares así como escuelas de entrenamiento y programas de tratamiento en ámbitos abiertos o semiabiertos en los que existen menos restricciones
Las comparaciones aceptables fueron las intervenciones en ámbitos residenciales que no cumplieron los criterios para las intervenciones de la TCC según se describió anteriormente.
Tipos de medidas de resultado
Las medidas de resultado primarias son las expresiones del comportamiento delictivo:
- registros oficiales obtenidos de la policía o registros de justicia juvenil que implican cualquier clase de respuesta del tribunal de justicia.
- Otros registros oficiales que señalan delitos que, debido a la edad, no requirieron como resultado las respuestas de la justicia juvenil.
- Autoinformes sobre conducta delictiva creados por el delincuente después de finalizar el programa.
- Todo delito nuevo, oficial, grave y registrado que provoca un nuevo ingreso a la institución residencial.
Las medidas de resultado secundarias son otras medidas conductuales basadas en evaluaciones estandarizadas e inventarios relacionados con variables como
- autocontrol
- locus de control
- adaptación psicológica
- autoestima
- asistencia escolar
- destrezas cognitivas y sociales
- conexiones con amigos prosociales
No se excluyeron los estudios que no utilizaron pruebas o medidas estandarizadas.
Los resultados informados en los estudios se basaron en períodos de observación que varían en duración. La meta del tratamiento no es lograr cambios en el comportamiento mientras los jóvenes se encuentran en el ámbito residencial, sino el logro de cambios duraderos en los "ámbitos normales", después del alta de los ámbitos residenciales. La revisión excluyó a los estudios que sólo indican medidas de resultado mientras los jóvenes se encuentran en un ámbito residencial. Se requirió un período de seguimiento de al menos seis meses y se realizaron análisis durante diferentes períodos de seguimiento según disponibilidad.
| ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA PARA LA IDENTIFICACIÓN DE LOS ESTUDIOS |
Ver: estrategia de búsqueda Cochrane Developmental, Psychosocial and Learning Problems Group
A fin de identificar a los estudios que cumplieron los criterios de inclusión, se realizaron búsquedas en bases de datos electrónicas, se estableció contacto con los autores que trabajaron en esta área y se examinaron las referencias de las revisiones y los metanálisis. Para la revisión, tanto los trabajos publicados como los no publicados resultaron elegibles. No se aplicó ninguna restricción de idioma.
Se hicieron búsquedas en las siguientes bases de datos:
·Registro Cochrane de Ensayos Controlados (Cochrane Controlled Trial Register (CENTRAL) consultado en 2005 (número 2)
·Medline consulta 1966 hasta mayo 2005
·Campbell Collaborations Social, Psychological, Educational & Criminological Register (C2-SPECTR) consulta mayo 2005
·Sociological Abstracts consulta1963 hasta mayo 2005
·Criminal Justice Abstracts consulta 1968 hasta marzo 2005
·Criminal Justice Periodical Index consulta1981 hasta junio 2005
·National Criminal Justice Reference Service (NCJRS) consulta principio años 70 hasta junio 2005
·Child Abuse and Neglect Abstracts (National Child Abuse and Neglect or NCCAN Clearinghouse) consulta hasta junio 2005
·Legal Resource Index consulta1977 hasta junio 2005
·Dissertation Abstracts International consulta desde finales años 60 hasta 2005
·PsycINFO consulta 1872 hasta mayo 2005
·ERIC consulta 1966 hasta noviembre 2004
.Social Sciences Citation Index consulta 1956 hasta junio 2005
·Bibliography of Nordic Criminology consulta 1945 hasta junio 2005
Se utilizó la siguiente estrategia para la búsqueda en MEDLINE. Se modificaron los términos cuando fue necesario para cumplir los requisitos de las otras bases de datos mencionadas anteriormente.
Se consultó MEDLINE desde 1966 hasta mayo 2005 con OVID
Adolescent/ OR
(young person or young people).tw. OR
(youth$ or juvenile$ or adolescen$ or teenage$).tw
AND
Juvenile Delinquency/ OR
exp Crime/ OR
exp Violence/ OR
(offender$ or delinquen$ or trouble$ or violen$ or crime or criminal$ or aggress$).tw. OR
Conduct Disorder/ OR
(antisocial adj3 behavio#r$).tw. OR
(behavio#r adj3 disorder$).tw. OR
(conduct adj3 disorder$).tw.
AND
Cognitive Therapy/ OR
cognitive.tw. OR
CBT.tw. OR
social skill$ train$.tw. OR
aggression replacement train$.tw. OR
moral reason$.tw. OR
moral reconation terap$.tw. OR
MRT.tw. OR
moral discussion group$.tw. OR
MDG.tw. OR
equip.tw.
AND
institution$.tw. OR
residential.tw. OR
Prisons/ OR
(prison or prisons).tw. OR
(correction$ adj3 program$).tw. OR
(correction$ adj3 facilit$).tw. OR
out of home treatment$.tw. OR
rehabilitat$.tw. OR
group treatment$.tw. OR
incarcerate$
No se utilizaron los filtros de ensayos porque se limitan las búsquedas en las bases de datos mencionadas al bienestar y el aspecto social.
| MÉTODOS DE LA REVISIÓN |
Selección de estudios
La selección de los estudios primarios se basó en los criterios de inclusión descritos anteriormente. Se importaron las copias completas de todos los títulos y los resúmenes considerados elegibles por al menos uno de los revisores (TA, BA) a una base de datos de Access y se obtuvieron copias de los textos completos. Posteriormente, dos revisores (TA, BA) de forma independiente leyeron el texto completo recuperado para considerar la elegibilidad. No hubo desacuerdos.
Evaluación de la calidad de los estudios incluidos
Se codificaron los detalles de cada estudio incluido en una base de datos en Access. Dos revisores (TA y BA) realizaron la codificación de forma independiente uno del otro. Un revisor (BA) asignó cada estudio elegible a las categorías de calidad, según se describió debajo.
Prevención de la selección y sesgo de la asignación
REALIZADOS: las secuencias resultantes son impredecibles (uso explícitamente declarado de números aleatorios generados por computadora, tabla de números aleatorios, sorteos o sobres, lanzamiento de moneda al aire, barajada de cartas, o lanzamiento de dados). INCIERTOS: afirmación acerca de la asignación al azar del estudio pero sin la descripción de la generación de la secuencia de asignación o afirmación que indica el uso de la asignación al azar en algunos casos pero no en todos. NO REALIZADOS: sin intento de prevenir el sesgo de la selección o sin evidencia de una secuencia de asignación no aleatoria.
Para los estudios EC no aleatorios, se realiza una evaluación de la equivalencia inicial entre el grupo de intervención y el de control sobre la base de datos demográficos, factores de riesgo, realización de una prueba u otros datos disponibles previos a la intervención.
Ocultación de la secuencia de asignación
REALIZADA = ni los participantes o los investigadores pueden predecir la asignación (por ej. asignación aleatoria central realizada en un sitio alejado de la ubicación del ensayo; o uso de sobres opacos, cerrados, con numeración en secuencia). INCIERTA: afirmación de que el estudio tenía asignación aleatoria pero sin describir la ocultación de la asignación. NO REALIZADA: sin intento por ocultar la secuencia de asignación.
Prevención del sesgo de ejecución
REALIZADA: las intervenciones que no fuesen la TCC se evitaron, controlaron o utilizaron de manera similar en todos los grupos de comparación. INCIERTA: no se indicó el uso de intervenciones que no fuesen la TCC y no se puede verificar a través del contacto con los investigadores. NO REALIZADA: se investiga el uso diferente de las intervenciones que no fuesen la TCC en todos los grupos de comparación, es decir, las diferencias en la atención prestada a los participantes en los grupos de comparación que no fuesen el de intervención.
Prevención del sesgo de detección
REALIZADA: el evaluador desconocía el tratamiento asignado cuando recopiló las medidas de resultado INCIERTA: no se indicó el "cegamiento" del evaluador y no puede verificarse a través del contacto con los investigadores. NO REALIZADA: el evaluador conocía el tratamiento asignado cuando recopiló las medidas de resultado.
Prevención del sesgo de deserción
REALIZADA: Pérdidas durante el seguimiento inferiores al 20% y con una distribución relativamente equitativa entre los grupos de comparación (por ejemplo, 18% y 20%). INCIERTA: no se informaron las pérdidas durante el seguimiento. NO REALIZADA: Pérdidas durante el seguimiento de hasta el 20% o superior o sin distribución equitativa entre los grupos de comparación (por ejemplo, 18% y 24%). Se establecieron los porcentajes en el protocolo.
Intención de tratar (intention to treat)
REALIZADA: análisis del tipo de intención de tratar (intention to treat analysis) realizado o posible con los datos proporcionados. INCIERTA: no se informó el análisis del tipo de intención de tratar (intention to treat analysis) y no puede verificarse mediante el contacto con los investigadores. NO REALIZADA: análisis por intención de tratar (intention to treat analyses) no realizado e imposible de ser calculado de forma independiente por los revisores.
Manejo de los datos
Extracción de los datos.
Dos revisores (BA y TA) extrajeron los datos de forma independiente. Se debatieron los desacuerdos y se estableció contacto con los autores de los estudios para recibir asistencia en la resolución de los problemas.
Síntesis de los datos
Datos incompletos
Se señalaron los datos faltantes y los abandonos de cada estudio incluido y los informes de la revisión contienen el número de participantes que se incluyen en el análisis final como una porción de todos los participantes de cada estudio. Cuando fue posible, se realizaron los análisis por intención de tratar (intention to treat) y se analizó y debatió la influencia de los datos faltantes en los resultados.
Datos binarios
Para los resultados binarios, por ejemplo, 'delito' o 'sin delito', se realizó una estimación estándar de los odds ratio con el intervalo de confianza del 95%. También se estimaron los riesgos, los cocientes de riesgos y los números necesarios a tratar (NNT). Se explican todos los análisis ya que muchos médicos desconocen las diferentes formas de computar los resultados de las medidas de resultado binarias.
Metanálisis
Se analizaron los datos con el uso de modelos de efectos fijos y de efectos aleatorios aunque un modelo de efectos aleatorios fue más apropiado debido a la heterogeneidad de los estudios.
Heterogeneidad
Se realizó una evaluación de heterogeneidad de forma visual y a través del examen I2 (Higgins 2002). Cuando hubo heterogeneidad significativa entre los estudios con medidas de resultado primarias, de acuerdo a la prueba de Ji2 (p < 0,05) y después de un examen de I2, se consideraron los siguientes factores como explicaciones posibles: calidad del diseño y sesgo de la publicación. Se utilizó el software Review Manager para medir el impacto de la heterogeneidad.
Análisis de sensibilidad
Los análisis primarios se basaron en los datos disponibles de todos los estudios incluidos pertinentes a la comparación y al resultado de interés. Con el fin de evaluar la solidez de las conclusiones con respecto a la calidad de los datos y los enfoques frente a los análisis, se realizaron análisis de sensibilidad. Los mismos incluyeron:
a) Diseño del estudio. Se analizaron los ECA y los EC no aleatorios por separado pero también se evaluó el impacto del diseño del estudio en los resultados generales.
b) Intención de tratar (Intention to treat). Para las medidas de resultados dicotómicas, como "agraviado" o "no agraviado", los autores asumieron que los participantes que se perdieron durante el seguimiento (i) presentaron de forma proporcional las mismas medidas de resultado que los participantes que completaron el estudio en el grupo de control (ii) experimentaron medidas de resultado satisfactorias (iii) experimentaron medidas de resultado no satisfactorias.
c) Abandonos. Se excluyeron del análisis los estudios con desequilibrios grandes o graves en términos de números de deserción para evaluar su influencia en el resultado general.
Evaluación del sesgo
Se elaboraron gráficos en embudo (funnel plots) para investigar las relaciones entre el tamaño del efecto y la precisión del estudio en términos del tamaño de la muestra. Aunque en general los estudios más grandes demostraron tamaños más pequeños de los efectos, con frecuencia la relación no fue significativa en el nivel del 95% de significación. Sin embargo, cuando se identificó la existencia de una relación, se examinó con más detalle la diversidad clínica de los estudios como una explicación posible (Egger 1997)).
Los detalles de los métodos descritos en el protocolo que no fueron necesarios en esta versión de la revisión, aparecen en la Tabla 05.
| DESCRIPCIÓN DE LOS ESTUDIOS |
Se identificaron 94 estudios en total a partir de las búsquedas y después de leer el título y el resumen, se recuperaron 35 copias de textos completos. Se excluyeron 22 estudios porque no incluyeron a adolescentes o no informaron acerca de la recurrencia (ver "Tabla de estudios excluidos"). En un principio se consideró que 13 artículos cumplían los criterios de inclusión de esta revisión. Con posterioridad, se observó que los datos de un estudio incluido (Drake 2005) se publicaron en dos informes separados (ver las referencias y la tabla de Características de los estudios incluidos). Por consiguiente, este procedimiento de evaluación resultó en 12 estudios para el análisis actual.
Metodología de los estudios
Hubo cinco estudios con asignación al azar (ECA) al tratamiento con TCC y a las condiciones de comparación (Armstrong 2003;Greenwood 1993; Leeman 1993; Shivrattan 1988; Guerra 1990) y siete con diseños de EC no aleatorios (Drake 2005; Bottcher 1985;Cann 2003; Deschamps 1998; Farrington 2002; Sarason 1973; Robinson 1994). Dos estudios se iniciaron como estudios ECA pero no asignaron a los participantes al azar y terminaron como EC no aleatorios (Sarason 1973; Farrington 2002). En el estudio de Armstrong 2003no se implementó el procedimiento de asignación al azar según se había planificado pero se presentaron los resultados de forma que fuera posible tratar los fracasos de la asignación como abandonos (ver Características de los estudios incluidos para mayores detalles).
Ámbito de los estudios
Los 12 estudios incluidos en esta revisión se realizaron entre 1973 y 2005 en tres países. Ocho estudios se realizaron en los EE.UU. (Armstrong 2003; Drake 2005; Bottcher 1985; Greenwood 1993; Guerra 1990; Leeman 1993; Sarason 1973; Robinson 1994), dos en Canadá (Deschamps 1998; Shivrattan 1988) y dos en el Reino Unido (Cann 2003; Farrington 2002). Se realizaron la mayoría de los estudios en sólo un lugar y el único estudio que se basa en datos de muchos sitios, (Cann 2003) no indica el número de sitios o los resultados específicos de cada sitio.
Características de la muestra
Un estudio incluyó a niñas solamente (Bottcher 1985), tres estudios incluyeron a niños y niñas (Drake 2005; Guerra 1990; Robinson 1994) y ocho estudios incluyeron sólo a niños (Armstrong 2003; Cann 2003; Deschamps 1998; Farrington 2002; Greenwood 1993; Leeman 1993; Shivrattan 1988; Sarason 1973). La edad en el momento del encarcelamiento varió entre 12 y 21 con un promedio general de alrededor de 15-16. Nunca se señalaron los resultados por separado para niñas y niños o para los diferentes grupos etarios y estos hechos contribuyeron a que el análisis fuese imposible. Un estudio (Drake 2005) se centró en delincuentes juveniles con problemas de salud mental.
Características de la intervención
Se utilizó una variedad de tratamientos cognitivos-conductuales en los estudios incluidos. Dos estudios utilizaron la terapia de Razonamiento y Rehabilitación (Cann 2003; Robinson 1994) o las Destrezas del Pensamiento Mejorado (Cann 2003), dos utilizaron la Terapia para el Reconocimiento de Valores Morales (Armstrong 2003; Deschamps 1998), uno utilizó la Terapia Dialéctico-Conductual (Drake 2005), dos se centraron en lo que se podría denominar Entrenamiento en Habilidades Sociales e Interaccionales (Shivrattan 1988) o Modelos sociales (Sarason 1973) y tres fueron programas más integrales. Uno de los programas integrales incluye la Cultura del Par Positivo más la Terapia de la Realidad más los Errores del Pensamiento Delictivo (Greenwood 1993) y otro, llamado EQUIP (Leeman 1993),es una combinación de la Cultura del Par Positivo y ARTETERAPIA, mientras que el tercer programa más integral fue un programa de campamento militar que incluye Entrenamiento en Destrezas Sociales, Entrenamiento Vocacional, Justificaciones desafiantes del delito y Entrenamiento en el Trabajo (Farrington 2002). Dos intervenciones se centraron en el pensamiento, el Entrenamiento en la Mediación Cognitiva (Guerra 1990) y la Toma de Decisiones Situacionales (Bottcher 1985), aunque todas las intervenciones incluyeron un aspecto cognitivo y un aspecto conductual. A pesar de que la estimación es difícil, el tiempo completo de la intervención osciló entre aproximadamente 20 horas y actividades de la vida diaria durante un año (Ver Características de los estudios incluidos). La intervención en cuatro estudios (Drake 2005; Bottcher 1985; Guerra 1990; Shivrattan 1988) se dirigió a las destrezas interpersonales o cognitivas en general, pero se aplicó y practicó en un ámbito delictivo. En consecuencia, todos los estudios incluyeron necesidades criminogénicas hasta cierto grado.
Condiciones de comparación
En siete estudios, (Armstrong 2003; Drake 2005; Cann 2003; Deschamps 1998; Farrington 2002; Leeman 1993; Robinson 1994) el tratamiento estándar fue la actividad habitual en la cárcel. En cuatro estudios (Greenwood 1993; Guerra 1990; Sarason 1973; Shivrattan 1988) fue una escuela de formación de alguna clase y en un estudio fue incierto si se trataba de una cárcel o una escuela (Bottcher 1985). Tres estudios con diseños de EC no aleatorios utilizaron controles históricos de jóvenes que habían estado en la misma institución antes de la introducción del programa de la TCC (Drake 2005; Bottcher 1985; Robinson 1994). Las otras comparaciones se extrajeron de otras instituciones (Cann 2003; Deschamps 1998; Farrington 2002; Greenwood 1993) o de la misma institución (Armstrong 2003; Guerra 1990; Leeman 1993; Sarason 1973; Shivrattan 1988). Además de una condición de control del tratamiento estándar, cuatro estudios utilizaron un segundo grupo de comparación. Un estudio (Leeman 1993) utilizó un segundo grupo de control que inicialmente recibió una instrucción motivacional durante cinco minutos. Sin embargo, el autor agrupó los datos de la recurrencia para dos grupos de control. Tres estudios utilizaron un grupo de comparación que recibió un tratamiento activo diferente a la TCC, es decir, un grupo de comparación con tratamiento alternativo. Uno de ellos (Guerra 1990) utilizó un grupo de comparación con tratamiento alternativo que recibió el Control de la atención en una "dosis" similar a la del grupo de intervención. El estudio que realizó Shivrattan 1988 utilizó un grupo de comparación con un tratamiento alternativo que recibió Entrenamiento en el Manejo del Estrés y Sarason 1973 utilizó un Grupo de discusión sin entrenamiento conductual como grupo de comparación con un tratamiento alternativo. Por consiguiente, tres estudios utilizaron una alternativa a la TCC como un tratamiento activo además de alguna clase de condición de control.
Medidas de resultado
Siempre se indicó la recurrencia en términos de registros oficiales, pero algunos estudios también aportaron datos con respecto a la transferencia a instituciones correccionales para adultos, las huidas de la institución (Deschamps 1998) o la actividad delictiva autoinformada (Bottcher 1985; Greenwood 1993; Guerra 1990; Leeman 1993). Algunos estudios (Sarason 1973; Leeman 1993; Shivrattan 1988; Guerra 1990; Robinson 1994) incluyeron medidas de resultado psicológicas o conductuales (consumo de drogas, cognición social, destrezas sociales, desarrollo moral, autodescripción, autoconcepto, escala de metas, cuestionario sobre actividades de preferencia, internalización-externalización, IMPM, lista de verificación conductual de Jesness: Formularios para el observador y para autoevaluación, Autoevaluación del pensamiento crítico de Watson-Glaser, Inventario psicológico de California, Matrices progresivas de Raven), pero no se utilizaron las medidas de resultado psicológicas en más de un estudio y con frecuencia no se midieron con evaluaciones durante el seguimiento.
Duración de las observaciones de seguimiento
El período de tiempo desde la salida de la institución varió desde seis meses (Leeman 1993; Armstrong 2003; Greenwood 1993;Robinson 1994)hasta 12 meses (Armstrong 2003; Greenwood 1993; Guerra 1990; Leeman 1993; Shivrattan 1988; Drake 2005; Bottcher 1985; Cann 2003; Deschamps 1998; Farrington 2002) y hasta aproximadamente dos años (Armstrong 2003; Cann 2003; Farrington 2002;Guerra 1990; Sarason 1973)). En resumen, cuatro estudios aportaron datos a los seis meses mientras que diez estudios proporcionaron datos durante el seguimiento sobre la recurrencia de un año o más, y cinco estudios suministraron datos durante el seguimiento a los 24 meses.
Independencia: obediencia
Las autoridades independientes realizaron cinco estudios (Armstrong 2003; Drake 2005; Cann 2003; Farrington 2002; Greenwood 1993) y tres autores no presentaron una relación evidente con las personas responsables de la intervención (Bottcher 1985; Deschamps 1998;Robinson 1994). Sin embargo, aparentemente cinco autores participaron de forma relativamente cercana en la intervención (Guerra 1990;Leeman 1993; Sarason 1973; Shivrattan 1988)).
CALIDAD METODOLÓGICA
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Ocultación de la asignación
La ocultación de la secuencia de asignación sólo es posible en los estudios ECA y no se informó en ningún estudio. No se especificó el método de asignación aleatoria en ningún estudio, excepto en el estudio de Greenwood 1993, aparentemente la asignación al azar ocurrió en la institución donde se asignó de forma aleatoria un cierto número de participantes a cada condición.
Cegamiento de la asignación y evaluación
En todos los estudios, es evidente que los jóvenes y terapeutas o maestros en las intervenciones de la TCC conocían la asignación y es posible que los participantes en las condiciones de comparación conociesen la asignación si se requería su participación activa (por ej., completar cuestionarios o pruebas). En algunos de los estudios EC no aleatorios, sólo se utilizaron datos de archivos y con frecuencia se recopilaron dichos datos mucho tiempo después de que los jóvenes hubiesen abandonado la institución. Este hecho significa que probablemente desconocían que participaban en un estudio. Con respecto al cegamiento de la evaluación, con frecuencia se recopilaron los datos acerca de la recurrencia a más de un año después de que los jóvenes habían abandonado la institución y es posible considerar que dichos datos de archivos se consideren ciegos; sin embargo, es posible que los oficiales que hicieran cumplir la ley conociesen que un joven estuviese recibiendo la TCC y este hecho pudo haber influido en las decisiones claves con respecto al joven (por ej., arrestos, condenas y encarcelamiento).
Evaluación de las diferencias iniciales entre los grupos
Uno de los ECA no informó los resultados de un análisis de la equivalencia inicial entre el grupo de tratamiento y el de comparación (Shivrattan 1988). Tres de los estudios ECA (Armstrong 2003; Greenwood 1993; Leeman 1993) evaluaron la equivalencia en los factores delictivos de riesgo y las variables demográficas, mientras que Guerra 1990 evaluó la equivalencia en las variables psicosociales como la cognición social y las calificaciones de conductas. Uno de los estudios EC no aleatorios no informó datos sobre la equivalencia en un principio (Deschamps 1998), pero cinco (Bottcher 1985; Cann 2003; Drake 2005; Robinson 1994; Sarason 1973) EC no aleatorios hallaron equivalencia en los factores delictivos de riesgo y en las variables demográficas. Farrington 2002 comparó los grupos con respecto a las tasas de nuevas condenas predichas y reales según estimaciones del algoritmo de las OGR (Reglas de Optimización de Golomb) desarrollado en el Reino Unido. El grupo de comparación presentó un riesgo predicho así como un riesgo real superior y los grupos no fueron equivalentes en un principio.
Aunque se utilizaron las puntuaciones de las pruebas previas en algunos estudios como covariables en el análisis de las variables de resultados que no fuesen la recurrencia, no se realizaron dichas adaptaciones para la recurrencia excepto en el estudio de Drake 2005.
En resumen, la comparabilidad del grupo de tratamiento y el grupo de control en un principio varía entre los estudios. Aparentemente se logró una equivalencia en las variables específicas en nueve estudios (Armstrong 2003; Drake 2005; Bottcher 1985; Cann 2003;Greenwood 1993; Guerra 1990; Leeman 1993; Robinson 1994; Sarason 1973), mientras que no se halló equivalencia en un estudio (Farrington 2002). Shivrattan 1988 no informó los resultados de los análisis de las pruebas previas y Deschamps 1998 no aportó nada de información con respecto a la equivalencia inicial de los grupos.
Estandarización de las evaluaciones de resultado
De forma sistemática se recopilan datos de los archivos sobre arrestos y condenas, aunque los períodos de seguimiento variaron entre los estudios y dentro de los mismos. Sin embargo, se definieron todos los seguimientos como el tiempo transcurrido desde la salida de la institución. Algunos estudios utilizaron un tiempo fijo después de la salida (por ejemplo, 12 meses) mientras que otros utilizaron un tiempo mínimo y máximo (por ej. 18-34 meses) transcurrido desde la salida o el ingreso. Las diferencias pequeñas en los intervalos de seguimiento se organizaron en 6, 12 y 24 meses en promedio. Varios estudios (Bottcher 1985, Greenwood 1993, Guerra 1990, Leeman 1993, Robinson 1994, Sarason 1973, Shivrattan 1988) utilizó medidas de resultados adicionales, pero no fue posible organizarlas en grupos conceptualmente homogéneos a fin de realizar un metanálisis.
Análisis del tipo de intención de tratar (intention to treat), ITT
Robinson 1994 informó los resultados sólo de los participantes que asistieron al 90% de las sesiones y aprobaron el plan de estudios yGuerra 1990 en un principio asignó al azar a 165 jóvenes a tres condiciones, pero señaló las medidas de resultados para sólo 120 de 126 que completaron el programa y la prueba posterior. Fue posible obtener datos acerca de la recurrencia de 81 de 120, que significa que los resultados se basaron en menos del 50% de los que se asignaron al azar inicialmente. Este hecho hace que un análisis por ITT (Intention to treat) sea imposible para estos dos estudios. En los otros diez estudios, se aportó información sobre el número completo de participantes y tres estudios (Cann 2003; Farrington 2002; Greenwood 1993) aportaron información sobre el número total de participantes que recibieron tratamiento así como de los participantes que completaron el programa. Debido a que fue posible realizar los análisis por intención de tratar (intention to treat) para 10 de los 12 estudios, no se realizaron análisis separados para los estudios que completaron el programa (Ver Tablas adicionales: Tabla 10: Frecuencias y Tabla 11: tratamientos de frecuencias alternativos). Sin embargo, se debe prestar atención especial cuando se interpreten los resultados que incluyen los estudios de Robinson 1994 y Guerra 1990.
Evaluación de la calidad
Una evaluación de la calidad de los estudios incluidos en base a los criterios expresados con anterioridad se aporta en las Tablas adicionales: Tabla 9. La calidad del estudio de Guerra 1990 es baja dado que la deserción es muy grande y no es posible realizar un análisis por ITT (Intention to treat). El segundo estudio que está sujeto a sesgo es el estudio de Farrington 2002, en el que los grupos no son claramente comparables desde el comienzo, aunque el estudio está bien hecho en otros aspectos. El sesgo se presenta a favor de la intervención y no existe una forma de controlarlo. Este hecho hace que se requiera atención cuando se interpreten los resultados. El estudio que realizó Armstrong 2003 también presenta cierta deserción debido a los problemas de implementar la asignación al azar, pero la misma queda explicada y no se puede considerar un sesgo grave. Finalmente, es necesario tener cierta precaución mientras se interpretan los resultados incluidos en el estudio de Robinson 1994 debido a que los mismos no reflejan ITT (Intention to treat). En total, hay tres estudios que requieren atención especial en el análisis debido a los sesgos metodológicos (Guerra 1990; Farrington 2002 yRobinson 1994)).
| RESULTADOS |
Todos los análisis se realizaron en RevMan4.2.3 con odds ratios (OR) y con un intervalo de confianza (IC) del 95%. Los resultados se organizaron de manera que primero se analizaron los ECA y los EC no aleatorios por separado y luego juntos a fin de observar los efectos totales.
Se realizó el primer análisis con las frecuencias sin procesar del período de seguimiento de seis meses (ver la Comparación 01). Se realizó el siguiente análisis con los datos del seguimiento de un año (Comparación 02, medida de resultado 01) y también se analizó el impacto de los abandonos (Comparación 02, medidas de resultado 02 a 04). Se analizó la heterogeneidad observada por medio de un gráfico en embudo (funnel plot) (Fig 1 Funnel plot) y por medio del análisis de sensibilidad que excluyó los dos estudios con calidad más baja (medidas de resultado 05 y 06).
Además de los análisis estadísticos, la Tabla 01 incluye información sobre la evaluación de la calidad para los estudios incluidos ylasTabla 02 y Tabla 03 informan las frecuencias sin procesar de las que dependen los análisis. La Tabla 04 proporciona algo de información inicial acerca de los participantes de los estudios.
Recurrencia a los seis meses: TCC versus Control (Comparación 01)
Los datos sobre la recurrencia están disponibles para tres ECA y un EC no aleatorio en el seguimiento de seis meses y los resultados demuestran un efecto muy pequeño e insignificante a favor de la TCC. Es necesario interpretar los resultados con cautela debido a varios motivos. Primero, la potencia para detectar una diferencia de un porcentaje reducido en la recurrencia como significativo es muy baja debido al número escaso de estudios y de participantes (aproximadamente 280 en cada grupo); segundo, los datos no se ajustan para reflejar la intención de tratar (intention to treat) sino que se indican las frecuencias sin procesar en los artículos; tercero, los resultados para el grupo de tratamiento en el estudio de Robinson 1994 se basan en los participantes que completaron el tratamiento con éxito. Los resultados no demuestran efectos significativos para ningún estudio, para los ECA, los EC no aleatorios o el Efecto total y no se observa indicación de heterogeneidad.
Recurrencia en el seguimiento de 12 meses: TCC versus Control (Comparación 02)
A los 12 meses hay más de 1900 participantes en el grupo con TCC y el grupo de comparación y este hecho significa que existe un 80% de posibilidad o potencia de detectar una diferencia sistemática de un porcentaje pequeño como significativo. Para seguir con el protocolo y a fin de evaluar el impacto de la deserción, se analizaron los datos de la recurrencia a los 12 meses de tres formas diferentes. Primero, se consideró que la proporción de reincidentes fue la misma entre los abandonos que en la muestra estudiada. A los 12 meses el odds ratio del modelo de efectos aleatorios para los cinco ECA es: OR = 0,71; IC: 0,48-1,04. Para los EC no aleatorios, OR = 0,69; IC: 0,47-1,01. Ninguno de los subtotales es significativo, sin embargo el OR para el total es significativo a favor de la TCC: OR = 0,69; IC: 0,53-0,90 pero con heterogeneidad significativa (Ji2 = 17,59; gl = 9; p = 0,04; I2 = 48,8%) y este hecho significa que un modelo fijo no recibe el apoyo de los datos. Los OR son virtualmente idénticos en el grupo de ECA y en el grupo de EC no aleatorio.
En el segundo análisis, se consideró que ninguno de los abandonos fueron casos de recurrencias y en el tercer análisis se asumió que todos los abandonos fueron casos de recurrencias. Debido a que Guerra 1990 y Armstrong 2003 fueron los únicos estudios con una deserción sustancial, es obvio que el manejo de los abandonos sólo tiene un efecto marginal en el resultado. Los resultados son casi idénticos y no es realmente importante si se trata a los abandonos como fracasos o como éxitos en proporción a las frecuencias reales. Por consiguiente, en todos los análisis adicionales se asumirán los abandonos de forma proporcional y se interpretarán para reflejar una intención de tratar (intention to treat) con la consideración de que el estudio de Guerra es una excepción (Guerra 1990)).
Análisis de sensibilidad
A fin de explorar con más profundidad la heterogeneidad, se realizó un gráfico en embudo (funnel plot) que relaciona al error estándar con el OR de cada estudio (Fig 1 Funnel plot). La falta de puntos en la esquina inferior derecha sugiere que es posible que exista un sesgo de publicación y el estudio (Farrington 2002) fuera de la línea del intervalo de confianza del 95% en el lado izquierdo presenta un OR inesperadamente alto en relación al error estándar. Este estudio presentó una diferencia significativa del tratamiento previo a favor del tratamiento que sugiere que es posible que el odds ratio esté sesgado. Se muestra un análisis de sensibilidad que excluyó a Farrington 2002, donde las heterogeneidades entre los estudios EC no aleatorios y el total se reducen a un nivel insignificante. En este análisis, los intervalos de confianza de los ECA y de los EC no aleatorios todavía se superponen y sugieren que los odds ratio un tanto más bajos para los ECA (OR = 0,71; IC: 0,48 - 1,04) que para los EC no aleatorios (OR= 0,85; IC: 0,67-1,07) no son significativos. Aunque ninguno de los dos subtotales es significativo, el total es significativo (OR = 0,81; IC: 0,67-0,98).
El segundo estudio que requiere atención debido a una calidad un tanto más baja, en este caso debido a la deserción y no a los resultados de la ITT (intention to treat), es el estudio de Guerra 1990. Se realizó un segundo análisis de sensibilidad con estos dos estudios excluidos. Los resultados para el modelo de efectos aleatorios son muy similares a los hallados cuando sólo Farrington 2002 se excluyó. Los ECA proporcionan un odds ratio un poco más bajo (OR = 0,67; IC: 0,41 - 0,111) que los EC no aleatorios (OR= 0,85; IC: 0,67-1,07). Sin embargo, los OR son virtualmente los mismos en los análisis previos.
En resumen, los resultados para los 12 meses sugieren que existe un efecto significativo a favor de la TCC y este efecto no se debe a la inclusión de dos estudios con una calidad algo más baja o al manejo de la deserción. El estudio de Farrington parece representar una sobrestimación de los efectos de la TCC y contribuye con el resultado relativamente favorable para los EC no aleatorios. Con el estudio excluido, los ECA suministraron un resultado algo más favorable a favor de la TCC que los EC no aleatorios, aunque la diferencia es muy pequeña.
Recurrencia en el seguimiento de 24 meses: TCC versus Control (Comparación 03)
La tasa de recurrencia a los 24 meses comprende cinco estudios que también se incluyeron en el análisis de los datos a los 12 meses (Armstrong 2003; Cann 2003; Drake 2005; Farrington 2002; Guerra 1990) y un estudio (Sarason 1973) que sólo aportó datos de un período posterior al ingreso de al menos 18 meses. Los datos no provienen de fuentes independientes porque los mismos participantes también se analizaron durante el seguimiento de 12 meses en cinco de los estudios incluidos. Ni los odds ratio totales (OR = 0,83; IC: 0,68-1,02), los odds ratio de los EC no aleatorios (OR = 0,74; IC:0,53-1,04) o los dos ECA (OR = 92; IC:0,59-1,43) son significativos. Aunque el OR total es casi idéntico al de los 12 meses, este resultado debe interpretarse con cautela debido a que dos de los seis estudios presentan una calidad metodológica más baja según descrita en la Evaluación de la calidad.
Recurrencia a los 12 y a los 24 meses: TCC versus Tratamiento alternativo (Comparación 04)
Según los análisis previos, las comparaciones entre el tratamiento con TCC y los tratamientos alternativos presentan una diferencia pequeña. Debido a que existen tan pocos estudios y los análisis previos demuestran diferencias muy pequeñas entre los ECA y los EC no aleatorios, se realizaron los análisis por separado para los 12 meses y los 24 meses, independientemente del tipo de estudio. Se muestra la comparación de la TCC con un tratamiento alternativo. El estudio que realizó Guerra 1990 se incluye en ambos seguimientos y no aporta datos independientes. Este hecho hace que presente un sesgo pequeño pero importante debido a que los participantes que recibieron la TCC en el estudio de Guerra 1990 se utilizaron para ambas ocasiones de seguimiento. No se observan diferencias significativas entre la TCC y los tratamientos alternativos en ningún período de seguimiento. Se debe interpretar este análisis con precaución debido a que el número total de participantes es muy pequeño, en parte presenta factores de confusión y uno de los estudios tiene una calidad metodológica más baja. Sin embargo, al excluir a Guerra 1990 no se obtiene ningún otro resultado.
Otras expresiones del efecto
Además de los odds ratio, es útil considerar el riesgo de recurrencia dentro de los 12 meses para los participantes con y sin la TCC en el tratamiento residencial así como el riesgo relativo (RR), la diferencia de riesgos (DR) y el número necesario a tratar (NNT). El RR para la recurrencia es 0,85 para los ECA y los EC no aleatorios, lo que significa que el riesgo de recurrencia dentro de los 12 meses para los participantes que recibieron la TCC mientras se encontraban bajo el tratamiento residencial es de alrededor del 85% del riesgo para los participantes que recibieron tratamientos regulares. El riesgo promedio de recurrencia en los casos de TCC es del 43% con una variación de entre el 15% y el 80% en el caso de los estudios individuales, mientras que el riesgo de recurrencia para las condiciones de control es del 53% con una variación entre el 25% y el 89% en los estudios individuales. La diferencia absoluta en cuanto a recurrencia entre los tratamientos con TCC y los controles es, en consecuencia, del 10%. Sin embargo, cuando se realizaron estimaciones según el número de participantes en cada estudio, la DR ponderada fue del 9%. Por consiguiente, el riesgo de recurrencia dentro de los 12 meses después de la salida se reduce a aproximadamente el 10% si un adolescente joven recibe un tratamiento con TCC en vez de un tratamiento estándar mientras se encuentra bajo tratamiento residencial. En base a la reducción del riesgo absoluto, el número necesario a tratar (NNT) es 10 (Higgins 2005), lo que significa que será necesario administrarle un tratamiento a diez adolescentes jóvenes para contar con uno más que no vuelva a delinquir en comparación con una condición de control. Por consiguiente, uno más de cada diez (NNT) recibirá un tratamiento satisfactorio con la TCC bajo un tratamiento residencial que bajo un tratamiento estándar.
| DISCUSIÓN |
Los resultados sugieren que la TCC es más significativa que las condiciones del control en el seguimiento de 12 meses, pero no a los 6 ó 24 meses. ¿Significa este hecho que los efectos aparecen después de cierto tiempo y duran sólo un año? Una explicación alternativa es que los efectos son similares en todos los intervalos del seguimiento, pero esta revisión no tiene el poder estadístico suficiente para detectar los efectos debido al escaso número de participantes y de estudios a los seis y 12 meses. Existe algo de apoyo para esta explicación alternativa en que los resultados a los 24 meses claramente favorecen la TCC y uno (Sarason 1973) de los seis estudios halló un efecto significativo después de los 24 meses. Es posible que seis meses sea un período demasiado corto para que se exhiban las diferencias en cuanto a recurrencia.
La explicación del poder presenta una gran relevancia también para la comprensión de los resultados en el seguimiento de los 12 meses. Hay un estudio muy grande, Cann 2003, con más de 1500 jóvenes que recibieron como tratamiento dos variantes de TCC, Destrezas del Pensamiento Mejorado y Razonamiento y Rehabilitación. Dichos jóvenes se compararon con jóvenes que recibieron tratamiento antes de que la TCC se introdujera en el sistema carcelario inglés. Los autores hallaron una diferencia pequeña y no significativa en cuanto a la recurrencia a favor de la TCC en un análisis por ITT (intention to treat) en el seguimiento de 12 meses. A los 24 meses no se observaron diferencias. De hecho, a los 12 meses solamente un estudio simple (sesgado) (Farrington 2002)halló una diferencia significativa, mientras que otros siete estudios hallaron tendencias en la misma dirección y los dos restantes no hallaron ninguna diferencia en cuanto a la recurrencia. Sin embargo, después de agrupar los resultados de los diez estudios a los 12 meses, resultó evidente que existe un efecto significativo aunque relativamente pequeño de la TCC versus el tratamiento estándar. El motivo de esta aparente inconsistencia es que todos excepto por un estudio (Cann 2003) tenían muy pocos participantes para detectar un efecto positivo pequeño de la TCC, pero la agrupación de los diez estudios en base a más de 1900 participantes fue suficiente para detectarlo. El odds ratio para el modelo de efectos aleatorios es de 0,69, que corresponde a la diferencia media estandarizada (d) tamaño del efecto, (ES) de aproximadamente 0,25, que con frecuencia se considera que es un efecto pequeño. El riesgo de recurrencia se reduce un 10% en promedio y se puede esperar un caso de recurrencia menos por cada diez jóvenes que recibieron los métodos estándar. La posibilidad de detectar dicho efecto pequeño como diferencia significativa en un estudio único es muy limitada (Drake 2005). Los resultados de esta revisión son buenos en comparación con la revisión de Genovés 2006, que halló que los grupos de tratamiento presentaban una recurrencia aproximadamente un 8 % más baja que los grupos de control (Genovés 2006)).
Los estudios incluidos utilizaron una variedad de intervenciones con TCC y las únicas intervenciones utilizadas por más de un estudio fueron la Terapia para el Reconocimiento de Valores Morales, que se utilizó en los estudios de Armstrong 2003 y Deschamps 1998 y Razonamiento y Rehabilitación, que se utilizó en los estudios de Cann 2003 y Robinson 1994. Los resultados para estos estudios no son diferentes a los resultados generales y es imposible discernir una intervención individual prometedora en particular dentro del concepto amplio de la TCC. Aunque no se realizaron análisis de regresión en esta revisión, la variación notable en cuanto a la duración y a la intensidad de la intervención con la TCC no parece estar relacionada sistemáticamente con el tamaño del efecto.
Tres estudios compararon la TCC con un tratamiento alternativo activo y no se observaron diferencias significativas entre los tratamientos y la TCC, lo que sugiere que no sólo la TCC sino otros tipos de tratamiento podrían llevar a resultados similares. Desafortunadamente, existen pocos tratamientos alternativos para extraer conclusiones con respecto a la efectividad de cualquier alternativa específica a la TCC. Las comparaciones utilizadas fueron el Control de la atención, el Tratamiento del estrés y el Grupo de discusión y todos los participantes recibieron la misma exposición que los participantes de la condición con TCC. Los tres fueron controles para la parte conductual de la TCC y los primeros dos no se centraron en las necesidades criminogénicas. Nuevamente, el número de estudios es demasiado pequeño para justificar las conclusiones que no fuesen el apoyo de la conclusión de que la TCC es el único tratamiento efectivo.
No existe diferencia en cuanto a efecto entre los ECA y los EC no aleatorios y la calidad metodológica fue esencialmente la misma para los ECA y los EC no aleatorios. Este hecho se debe principalmente a que la mayoría de los estudios utilizaron los datos de los archivos que permitieron las desigualdades iniciales del control y la deserción y contribuyeron a que el análisis fuese posible. El análisis de sensibilidad demostró que el impacto de los defectos metodológicos fue muy limitado o inexistente. No se pueden investigar las fuentes de heterogeneidad minuciosamente en este estudio y, por consiguiente, en la actualidad, un modelo de efectos aleatorios parece más adecuado que un modelo de efectos fijos.
Una limitación que se debe considerar mientras se extraen conclusiones del presente metanálisis es que los resultados pueden recibir la influencia de un sesgo de selección. Sólo existen cinco estudios ECA que permiten un control mejor de los sesgos de selección que los siete estudios EC no aleatorios. Aunque la igualdad inicial del grupo de tratamiento y el grupo de comparación se evaluó también en la mayoría de los EC no aleatorios, siempre existe la posibilidad de que se realizaran las evaluaciones en las variables que no reflejaran aspectos de importancia para los resultados. Este hecho es especialmente verdad cuando los grupos de comparación se extraen de grupos históricos o de otros sitios que introducen otras diferencias entre el grupo de tratamiento y el grupo de comparación que la administración del tratamiento de TCC. El hecho de que casi todos los estudios utilizaron alguna forma de variables delictivas para la evaluación de la igualdad inicial es bueno, sin embargo, porque el comportamiento delictivo previo es un factor de predicción sólido de la recurrencia.
Otra debilidad posible de este estudio es que el gráfico en embudo (funnel plot) indica una posibilidad de sesgo de publicación (Fig 1 Funnel plot). Si es verdad que existe un efecto pequeño, aleatorio y positivo de la TCC en comparación con el tratamiento estándar, es necesario que se realice al menos un número reducido de estudios pequeños que muestren un resultado negativo o cero. La ausencia de dichos estudios puede tener varias explicaciones, pero permanece la posibilidad de que los efectos actuales representen una sobrestimación debido a la falta de estudios pequeños con resultados menos positivos.
| CONCLUSIONES DE LOS AUTORES |
Implicaciones para la práctica
Existe un apoyo relativamente sólido para el efecto pequeño de la TCC en el tratamiento residencial un año después de la salida. Aparentemente, diversas intervenciones con TCC son efectivas y aunque muchos estudios investigados utilizaron programas más integrales, también hay estudios individuales que implementan sólo una intervención con una TCC en particular. No existe suficiente información que sugiera qué intensidad o plazo para el tratamiento es más efectivo. Las intervenciones oscilan desde algunas horas hasta un año. Estos resultados se encuentran de alguna manera en contraste con la práctica actual en los países nórdicos al menos, donde el enfoque de más amplio uso es alguna forma de terapia sobre el medio ambiente (Sallnäs 2000), aunque, aparentemente, se centra cada vez más en la TCC (Gundersen 2005). Internacionalmente, el enfoque al tratamiento de uso más amplio en la justicia delictiva en el presente parece ser variaciones de la Terapia cognitivo-conductual (Little 2005)).
Las pruebas no apoyan la necesidad de centrarse en las necesidades criminogénicas o la idea de que la TCC es el único tratamiento efectivo. Los tratamientos alternativos fuera del dominio de la TCC también pueden resultar efectivos.
Implicaciones para la investigación
El uso de datos de los archivos puede proporcionarle a los investigadores la posibilidad de realizar análisis por intención de tratar (intention to treat) con muestras relativamente grandes y en las que las diferencias iniciales entre los grupos de comparación pueden manejarse de forma satisfactoria. Se debe considerar esta posibilidad cuando los problemas de implementación de un estudio ECA más controlado son abrumadores. La deserción puede afectar la intención por controlar los sesgos de la selección por medio de la asignación aleatoria o de las medias. Las necesidades de una investigación futura son de alguna manera contradictorias. Por un lado, existe una necesidad de estudios relativamente más pequeños que comparen la TCC con las condiciones de control a fin de cubrir la brecha de la publicación. Por otro lado, los efectos esperados de la intervención son relativamente pequeños y es necesario realizar un estudio relativamente grande a fin de alcanzar significación. Una solución para este dilema podría ser la mayor dependencia de las medidas del tamaño del efecto que en las pruebas de la significación para la investigación futura en esta área.
| AGRADECIMIENTOS |
Los autores desean agradecer al Nordic Campbell Centre por el apoyo financiero y educativo. Se agradece el trabajo de Terje Ogden y Tine Egelund en el protocolo y la redacción de la revisión antes de septiembre de 2006.
También se agradece a Geraldine Macdonald, Jane Dennis y Joanne Abbott del Grupo Cochrane de Problemas de Desarrollo, Psicosociales y de Aprendizaje (Cochrane Developmental, Psychosocial and Learning Problems Group) por la editorial y el apoyo administrativo. Se expresa un agradecimiento especial a Mark Lipsey por suministrar el acceso a los estudios y a Jeff Valentine por los comentarios acerca de una versión anterior de la revisión.
| POTENCIAL CONFLICTO DE INTERÉS |
Tore Andreassen participa del diseño y la implementación de un modelo de tratamiento residencial en Noruega basado en una revisión no sistemática de la investigación. Este modelo incluye la evaluación del riesgo y el enfoque en las necesidades criminogénicas.
| NOTAS |
Esta revisión también está registrada en la Colaboración Campbell (Campbell Collaboration).
| TABLAS |
Characteristics of included studies
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Characteristics of excluded studies
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| TABLAS ADICIONALES |
Table 01 Risk of bias
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Table 02 Frequencies
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Table 03 Frequencies Alternative Treatments
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Table 04 Participants
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Table 05 Additional methods for future updates
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| REFERENCIAS |
Referencias de los estudios incluidos en esta revisión
Armstrong 2003{Solo datos publicados}
Bottcher 1985{Solo datos publicados}
Cann 2003{Solo datos publicados}
Deschamps 1998{Solo datos publicados}
Bottcher 1985{Solo datos publicados}
Cann 2003{Solo datos publicados}
Deschamps 1998{Solo datos publicados}
Deschamps T. MRT: is it effective in decreasing recidivism rates with young offenders? (Masters' thesis). Ontario, CA: University of Windsor, 1998.
Drake 2005{Solo datos publicados}
Barnowski R. Preliminary Findings for the Juvenile Rehabilitation Administration's Dialectic Behavior Therapy Program. Olympia, WA: Washington State Institute for Public Policy, 2002.
*Drake E, Barnoski R. Recidivism findings for the Juvenile Rehabilitation Administration's dialectical behaviour therapy program: Final report. Vol. Document No. 06-05-1202, Olympia, WA: Washington State Institute for Public Policy, 2005.
Farrington 2002{Solo datos publicados}
Farrington D, Ditchfield J, Hancock G, Howard P, Jolliffe D, Livingston M, et al. Evaluation of two intensive regimes for young offenders: Home Office Research Study 239. London, UK: Home Office, 2002.
Greenwood 1993{Solo datos publicados}
Greenwood PW, Turner S. Evaluation of the Paint Creek Youth Center: A residential program for serious delinquents. Criminology 1993;31(2):263-79.
Guerra 1990{Solo datos publicados}
Guerra NG, Slaby RG. Cognitive mediators of aggression in adolescent offenders: 2. Intervention. Developmental Psychology 1990;26:269-77.
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Wow! excellent post and excellent information about Moral Reconation Therapy Class
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