¿Qué tratamiento y qué psicoterapia en los trastornos del comportamiento en la adolescencia?. J. L. Pedreira Massa*, C. Ballesteros Alcalde** y E. Sardinero García*** *Paidopsiquiatra. Hospital Universitario Príncipe de Asturias. Alcalá de Henares. **Jefa Sección Psiquiatría Infantil, Hospital Clínica-Universitario de Valladolid. Profesora Asociada de Psiquiatría. ***Doctora en Psicología. Especialista en Psicología Clínica. Hospital de Día de Adolescentes de Vallecas (IMSALUD-Madrid)

«En los comportamientos disociales las aportaciones psicoanalíticas aportan fundamentaciones y perspectivas explicativas razonables, pero terapéuticamente no son tan eficaces» 
GILBERT DIATKINE (1990)

Introducción.

Los trastornos del comportamiento se refieren a instancias en las que l@s adolescentes evidencian un patrón de comportamiento antisocial, que supone una significativa dificultad casi diariamente para su funcionamiento en casa o en la escuela, o cuando el comportamiento es referido como inmanejable de forma significativa por las personas de referencia.

A este concepto hay que decir PERO: ¿Cuándo el problema de comportamiento es una variación exagerada propia del desarrollo normal? O ¿El trastorno de comportamiento representa un síndrome clínico con diferentes cuadros clínicos y expresiones evolutivas? Y ¿Cuándo el problema de comportamiento es un síntoma clínico de un trastorno de comportamiento disocial o de una personalidad antisocial?

Contestar a estas tres preguntas representa la dificultad fundamental para realizar un correcto diseño terapéutico y establecer cuál de las diferentes tendencias psicoterapéuticas es la que obtiene mejores resultados.

Contenidos terapéuticos básicos en los trastornos del comportamiento en la adolescencia.

Frick (2001) señala que existen diferentes tipos de intervenciones utilizadas en tratar a niñ@s y adolescentes con TC, pero desafortunadamente la mayoría de estas técnicas tienen una eficacia limitada y, en algunos casos, han mostrado efectos yatrogénicos. La mayoría de estos fracasos se deben a que los tratamientos no se dirigen a los mecanismos causales implicados en el desarrollo de los TC. Si bien es cierto que se precisa intervenir con el adolescente que presenta el TC, no es menos cierto que se necesita incluir la mayor parte de factores posibles que hayan sido identificados en la aparición y mantenimiento de los síntomas, incluyendo los diferentes trayectos del contexto social que han llevado al adolescente a presentar ese TC.

El planteamiento terapéutico general tiene que contemplar los siguientes aspectos, siguiendo la guía clínica que en su día estableció la American Academy Child and Adolescent Psychiatry (ACPA, 1997):

1. El tratamiento se planteará como un continuum de cuidados que se desarrollará en la práctica con modalidades flexibles y aplicado por un equipo coherente y cohesionado.

2. El tratamiento ambulatorio debe incluir no sólo la intervención individual, sino también la intervención familiar, la escolar y con el grupo de pares.

3. Los trastornos del comportamiento presentan un predominio de los síntomas de externalización en varios ámbitos del funcionamiento del sujeto, lo que apela a la inclusión de modalidades psicoeducativas para mejorar la relación interpersonal.

4. Los trastornos del comportamiento representan una afección crónica, por lo que requieren un tratamiento prolongado y un seguimiento a largo plazo.

5. Los pacientes con TC grave es muy frecuente que posean afecciones co-mórbidas que requieren, además, un tratamiento específico y prolongado de ellas.

El tratamiento familiar.

Las intervenciones familiares en los TC en la adolescencia incluyen tanto el consejo familiar como la terapia familiar. Técnicamente este trabajo presenta su dificultades y comporta los siguientes aspectos:

1. Identificar y trabajar con los aspectos positivos parentales. Evita la descalificación de la intervención terapéutica, les permite recomponerse por la culpabilidad sentida y, sobre todo,

mejora de forma manifiesta la posibilidad de encarar un posible cambio en el seno de la familia y en la relación con el adolescente que presenta el TC. Este tipo de trabajo permite favorecer el desarrollo de factores de resiliencia y recuperar su narcisismo como padres, permitiéndoles encarar de forma mejor los nuevos retos del desarrollo de su hij@.

2. Entrenar a las figuras parentales para que puedan establecer de forma consistente y definan de forma conveniente las consecuencias tanto positivas como negativas de sus propias acciones. Elementos a trabajar de forma prioritaria es todo lo relativo con aceptar la frustración, la norma y la forma de trasmitirla, tanto entre ellos mismos como hacia los hij@s.

3. Incluir el tratamiento de la psicopatología parental, cuando exista. Este tratamiento y abordaje conveniente es tan manifiesto que Kazdin & Wassell (2000) han puesto de manifiesto que en la mayoría de los casos la psicopatología de las figuras parentales hace de «barrera» para que el tratamiento ambulatorio de los hij@s con TC tenga el éxito deseado, siendo mayor su influencia en la calidad de vida y en la capacidad para reconocer los cambios que el tratamiento produce en sus hij@s.

A lo largo de este tratamiento familiar surgen dificultades parentales que deben ser planteadas para superar durante el tratamiento. Una serie de estas dificultades son comunes con la asistencia a las consultas de Psiquiatría Infancia y Adolescencia, tales como la herida narcisista por el hecho de consultar. Pero también hay algunas más específicas de los TC: ya que las figuras parentales, al menos una de ellas, pueden tener la vivencia de convertirse en acusadores de sus hij@s.

ORIGEN DE LAS CONDUCTAS ANTISOCIALES: ECONOMIA, POBREZA, DESINTEGRACION FAMILIAR, VIOLENCIA FAMILIAR, ABUSOS SEXUALES. Emiliano Carrillo Carrasco.Costa Rica.

En México, los medios de comunicación han transmitido continuamente mensajes que expresaban un incremento en la participación de adolescentes en la comisión de infracciones, así como también un aumento en su reincidencia. La falta de satisfacción de las necesidades físicas, las deformidades corporales, la falta de afecto y el fracaso en las relaciones familiares, son las principales frustraciones y pueden ejercer gran influencia sobre el desarrollo de la actividad antisocial. En la situación de pobreza, la continua frustración por no poder obtener las necesidades primordiales crea tensiones psíquicas que se descargan por medio de la violencia y de actos destructivos.

Dentro de los factores que, como consecuencia tienden a motivar la conducta antisocial del menor, se encuentran que una de las principales, se trata de la violencia familiar, la misma desintegración negativa de la familia, el medio ambiente, la condición económica, el abandono, la prostitución, etc.  La desintegración familiar negativa, es el motivo por el que los menores se convierten en infractores de la ley, lo qué puede ser desde un simple ladrón hasta un homicida.

Los Factores como desatender a los menores por problemas familiares como la violencia la separación de los padres, puede provocar que estos vayan buscando refugio en el alcohol, en las drogas o en la compañía de personas que los conllevan a ser antisociales e inclusive los sustitutos de los padres los amigos que en su entorno son solidarios y de autoprotección. La edad es una de las variables que permite confirmar diferencias muy importantes en la estructura de las conductas antisociales. Las esta- dísticas criminales dan de la distribución por edad que se eleva durante todo un período de la existencia humana y que, después disminuye pro gresivamente  hasta desaparecer o que en peores casos sigue y aumenta.

Terapias cognitivas de los trastornos del comportamiento en la adolescencia. M.ª P. Bermúdez, I. Teva y G. B. Casal. Universidad de Granada.

Introducción

En el presente capítulo se abordan las diferentes terapias cognitivas que se aplican a los distintos trastornos del comportamiento que tienen su aparición durante el periodo de la adolescencia. Se describen de forma general cada una de ellas, detallando las fases de aplicación. Por último, se incluye un epígrafe en el que se exponen las conclusiones generales.

Terapias cognitivas.

La terapia cognitiva se basa en la teoría del aprendizaje social y utiliza un conjunto de técnicas, muchas de las cuales están basadas en los modelos del condicionamiento clásico y operante (1). Esta terapia sostiene que los trastornos psicológicos son el resultado de la interrelación de las siguientes variables(1):

a) el contexto interpersonal/medioambiental; b) la fisiología de la persona; c) el funcionamiento emocional; d) la conducta y, e) la cognición.

La interpretación que las personas realizan de sus experiencias determina el funcionamiento emocional, la evaluación y modificación de esquemas de interpretación irracionales y el abordaje mediante autoinstrucciones adecuadas de ejecución son objetivos prioritarios de las diferentes terapias cognitivas. A continuación se describen algunas de estas terapias que son utilizadas con la población adolescentes.

Reestructuración cognitiva.

Terapia racional emotiva de Ellis La Terapia Racional Emotiva fue desarrollada por Ellis en 1962 y parte de la base de que los trastornos psicológicos tienen lugar debido a la existencia de patrones de pensamiento desadaptativos. Los patrones de pensamiento desadaptativos se denominan creencias irracionales y se caracterizan por (2):

Ser falsas, es decir, no se basan en la realidad.

Constituir órdenes o mandatos, para la persona estas creencias son necesidades que tiene o deberes que debe cumplir.

Llevar a emociones desadaptativas, como la depresión, la ansiedad, la ira, etc.

No ayudar a que la persona consiga sus objetivos.

Ellis elaboró una lista de 12 creencias irracionales que son las siguientes (3) :

1. Es necesario ser amado por todos y tener la aprobación de los demás en relación a todo lo que uno hace.

2. Ciertos actos son terribles y erróneos y las personas que los realizan deben ser castigadas severamente.

3. Es terrible si las cosas no salen como uno quiere.

4. La miseria humana tiene una causa externa, es impuesta por personas y situaciones externas.

5. Una persona debe estar muy nerviosa y preocupada si algo es o puede ser peligroso.

6. Es más fácil evitar que afrontar las responsabilidades y las dificultades.

7. Una persona necesita apoyarse o confiar en algo más fuerte que uno mismo.

8. Una persona debe ser competente e inteligente en todos los aspectos posibles.

9. Si un acontecimiento pasado nos afectó profundamente debe continuar afectándonos de forma indefinida.

10. Una persona debe controlar todas las cosas y acontecimientos.

11. La felicidad humana puede conseguirse por inercia o inacción.

12. Una persona no tiene control sobre sus emociones y nada puede evitar que se sienta de una forma determinada.

Las creencias irracionales son la expresión de las estructuras cognitivas que son de carácter más estable y que se han ido formando a lo largo de la vida de la persona a través de la interacción de ésta con su medio. Las creencias racionales, por el contrario, son creencias lógicas que tienen apoyo empírico y lógico y hacen posible la consecución de objetivos. El objetivo de la Terapia Racional Emotiva es el cambio de las creencias irracionales por creencias racionales que son modos de pensar más adaptativos. En algunos trastornos del comportamiento en la adolescencia están presentes ciertos tipos de creencias irracionales, por lo que el empleo de la Terapia Racional Emotiva puede resultar eficaz. Para ello, el terapeuta hace de guía del adolescente con problemas de conducta para que éste realice una reevaluación de sus pensamientos irracionales y descubra por sí mismo las alternativas racionales.

El modelo general de la Terapia Racional Emotiva (TRE) es el formado por ABC, donde A son los acontecimientos, situaciones que se le presentan a la persona, B son las creencias, es decir, las autoverbalizaciones internas de la persona o pensamientos acerca de una acontecimiento dado y C son las consecuencias emocionales y conductuales de los pensamientos que tiene la persona sobre A. Según Ellis, no son los acontecimientos los que determinan la reacción o comportamiento de la persona sino que son las creencias o valoraciones que ésta posea acerca de un acontecimiento las que hacen que se comporte y tenga unos estados emocionales determinados ante dicho acontecimiento.

El esquema ABC se finaliza con el debate terapeuta-paciente (D) y con los efectos o consecuencias de dicho debate (E) que son unas formas más adaptativas de interpretar los acontecimientos y que dan lugar a nuevas emociones y conductas más favorables a la persona. El debate tiene como objetivo el cambio de los pensamientos o valoraciones irracionales caracterizados por incluir en su formulación palabras como «debo» o «tengo que» por otros pensamientos o valoraciones lógicas, consistentes con la realidad, formulados en términos preferenciales («me gustaría que») y asociados a emociones funcionales. Sin embargo, no todas las creencias irracionales incluyen en su formulación las palabras «debo» o «tengo que» y no por ello dejan de ser creencias irracionales. Se trataría, por tanto, de afirmaciones que no son reales ni empíricas y que también son susceptibles de cambio mediante la Terapia Racional Emotiva (4).

1) Concretamente, el procedimiento de la Terapia Racional Emotiva es el siguiente(5): Presentación al adolescente de la Terapia Racional Emotiva: en esta fase se le explica al adolescente en qué consiste la Terapia Racional Emotiva y el modelo ABC.

2) Identificar las creencias irracionales. Para ello hay dos métodos:

a) El adolescente busca sus «debo» o «tengo que», es decir, identifica sus necesidades internas que le hacen convertir sus deseos en exigencias. Por ejemplo, un adolescente se enfada porque su madre le ha acusado de haberle mentido y no es así.

El adolescente sabe su C (enfado) y también A que es el acontecimiento activador. Para que descubra sus creencias irracionales tiene que preguntarse primero por qué se siente tan horrible («¿Qué es lo que considero tan horrible acerca de mi enfado con mi madre?») y buscar una respuesta (por ejemplo, «Creo que es horrible porque yo le dije la verdad y ella no me creyó»).

En segundo lugar, el adolescente buscaría algo que no pueda soportar («¿Creo que no puedo soportar la conducta de mi madre?»; respuesta: «Pienso que no puedo soportar que me trate así»). A continuación se pregunta a sí mismo sobre su necesidad interna o imperativo («¿Cuáles son las necesidades que experimento ante esta situación?») y trata de encontrar una respuesta («Creo que mi madre no debe acusarme sin razón, ni tampoco debe enfadarme»). Por último, busca la condena que se hace a sí mismo y a los demás («¿De qué forma desprecio a cualquiera por la acusación de mi madre?» respuesta: «Condeno a mi madre y pienso que es una estúpida por no creerme. Me desprecio a mi mismo por enfadarme de una forma tan tonta») (4).

b) El adolescente discrimina y selecciona las creencias irracionales que posee a partir de un listado que le entrega el terapeuta con las creencias irracionales más comunes.

3) Discusión. En esta fase se realiza el debate de las creencias irracionales que se han detectado, se enseña a discriminar entre pensamiento adaptativo y desadaptativo y se realiza un cambio de las interpretaciones negativas y disfuncionales que se hacen de la realidad por otras más realistas.

Agresión y comportamiento en la adolescencia. J. L. Pedreira Massa. Paidopsiquiatra. Hospital Universitario Príncipe de Asturias.

«Cree a aquellos que buscan la verdad,duda de los que la han encontrado» ANDRÉ GIDE.

Introducción

En los últimos años estamos observando un incremento gradual en la investigación acerca de los trastornos del comportamiento en la infancia y la adolescencia. Tema controvertido cuando la infancia se presenta como una dulce etapa del desarrollo humano, donde la idealización somete a la razón y oculta la evidencia. El sujeto infantil emerge como un sujeto capaz de agredir. Esta afirmación hace que grupos de investigadores hayan decidido profundizar en las características del niño y adolescente que agreden, cómo se llega a tener este tipo de comportamientos agresivos y a profundizar en las diferentes formas y maneras de presentarse la agresión en estas etapas de la vida.

El niñ@ como agresor

En el año 1999 la Academia de Ciencias Médicas de Asturias organizó bajo mi dirección el primer curso socio-sanitario sobre «Violencia familiar», siendo de las primeras acreditaciones realizadas por la Comisión de Formación de Postgrado del Ministerio de Sanidad y Consumo con 3,5 créditos. En dicho curso el Fiscal Jefe de Menores de la Audiencia Provincial de Oviedo, el Sr. Valero, expuso con rigor los datos de su propia Memoria anual donde constaba, por primera vez de forma oficial, los malos tratos inflingidos por menores y que habían sido denunciados por sus figuras parentales. Eran pocos, apenas una veintena durante cinco años, pero aportaban una información inicial: solamente en un caso se refería a lo que denominamos como bullying, dos casos más por agresiones físicas a pares, otros dos casos por posibles abusos sexuales dirigidos a chicas de su entorno escolar, el resto era de violencia dirigida hacia las figuras parentales o tutores en forma de amenazas reiteradas, agresiones físicas, hurtos importantes.

En el informe del CGPJ sobre violencia familiar publicado en el mes de septiembre de 2003, la violencia de los  chic@s hacia sus tutores representaba el 14% de los delitos de violencia familiar, ésta se realiza por menores de 18 años y la violencia se dirige de forma prioritaria a la figura materna en el 85,7% de los casos.

Aunque la forma de presentar la agresión los chic@s es diversa existen unas líneas básicas en la forma de presentación y los sujetos hacia los que va dirigida dicha agresividad que especificamos, a modo de resumen, en la tabla I.

1.  Aproximación cuantitativa:  Sensu strictum no existen datos epidemiológicos, más allá de los aportados como casos registrados en las dependencias judiciales, que han sido expresados con anterioridad. No obstante sí que existen datos que cualifican la agresividad y su expresión en la infancia y la adolescencia.

En un reciente estudio realizado por el Departamento de Antropología de la Universidad de Valencia, dirigido por la Profra. Pérez, se constata que los jóvenes que pasan más tiempo ante la pequeña pantalla tienen una mayor predisposición a presentar ellos mismos comportamientos violentos, así como en sus actitudes y creencias, pero de forma simultánea son chic@s que se sienten menos felices.

En ese estudio se constata que al menos uno de cada cinco chic@s les atraen las escenas violentas, definidas como «aparecen personas a las que se hace daño», el porcentaje se eleva 

   

Tabla I  El niñ@ como agresor

• 1. Hacia los pares:

– 1.1. Acoso o bullying

– 1.2. Abuso sexual

– 1.3. Actos criminales

• 2. Hacia las figuras parentales:

– 2.1. Amenazas e intimidación

– 2.2. Violencia física

– 2.3. Actos criminales

• 3. Hacia otras figuras de autoridad (profesores, profesionales de la salud):

– 3.1. Amenazas e intimidación

– 3.2. Violencia física

– 3.3. Actos criminales

hasta el 44,8% en la aceptación de la pelea entre rivales para conseguir un fin. Frente a estas imágenes violentas son las chicas (88,5%) y los menores de 11 años ( 84%) quienes muestran un mayor rechazo, pese a que no disfrutan con la violencia el 77% de esos 2000 chic@s entrevistados. Cuanto más ven la TV más les agrada la violencia, 28% de los que rondan las 2 horas de TV en días escolares, frente al 16% de los que la ven menos de una hora. También son los chic@s del primer grupo los que prefieren que los personajes de las series «no sean blandos» y «sepan imponerse a los demás», abogando por esta opción uno de cada dos chic@s, queriendo ser tan fuertes como los protagonistas o poseer sus mismas habilidades para pelear. En uno de cada cuatro les gustaría tener sus armas y en uno de cada tres «poseer la fortaleza de sus puños».

En oposición a estos datos los chic@s que ven menos TV valoran que los personajes muestren buenos sentimientos y que los protagonistas se preocupen por los demás. En otro trabajo encargado por el Consejo de RTVE el 38,7% de los chic@s que ven poco la TV les resulta «desagradable» las escenas violentas, mientras que desciende al 20% cuando son chic@s que ven más de 2 horas la TV.

Con estos datos no es de extrañar que, según la media de los trabajos descriptivos por encuesta a escolares tanto nacionales como internacionales, entre el 3-8% de los chic@s son objeto de abuso de poder por parte de sus compañeros de clase casi cada día, siendo el 2-15% el de los chic@s que admiten llevar a cabo este tipo de conductas hacia sus compañer@s. Si el abuso de poder es con una frecuencia menor o por temporadas, las cifras podrían elevarse, según estos mismos estudios, hasta casi el 30%.

2. Factores psicosociales favorecedores de comportamientos violentos en la infancia y la adolescencia: Se sabe que el comportamiento es una resultante final de factores genéticos, de factores del desarrollo individual, de factores familiares, de factores de aprendizaje y de factores sociales, también de la interacción entre los factores de vulnerabilidad y riesgo con la presencia y acción de los factores protectores. No obstante vamos a sistematizar en este apartado algunos elementos comprensivos desarrollados desde la perspectiva de la adquisición y consolidación de comportamientos y actitudes agresivas.

El clima de violencia social y educativa actual tiene un impacto mayor que en otras épocas posiblemente porque se extienda con más facilidad, entre otros factores por la incidencia de los medios de comunicación sobre el problema, tanto en la divulgación de actos violentos como en la generación de violencia. Otro factor estudiado es la presión de la sociedad de consumo, donde las necesidades económicas para la adquisición de bienes de consumo son crecientes, lo que estimula un incremento de la delegación cada vez mayor en la transmisión de valores educativos por parte de las figuras parentales en otras figuras sustitutas.

En este contexto es preciso señalar la extensión de la violencia por parte de la infancia y la adolescencia como un hecho constatable y que debe ser considerado. Pero también los límites y el proceso educativo, a distintos niveles, ha sufrido un movimiento pendular, pasando de forma brusca de métodos represivos y autoritarios a métodos permisivos y con límites poco precisos, cuando no contradictorios e inconsistentes.

PREVALENCIA DE LOS TRASTORNOS DE CONDUCTA. JOAQUÍN DÍAZ ATIENZA

INTRODUCCIÓN.

Existe una amplia bibliografía epidemiológica sobre los trastornos de conducta en al infancia y la adolescencia realizados  en población general que nos proporcionan una información interesantísima sobre los índices de prevalencia así como de los factores que confluyen en su presentación y evolución, sobre los diferentes subtipos, las características diferenciales según la edad de presentación y las diferencias entre ambos sexos.

Metodológicamente la  mayoría de ellos responden a las exigencias del estudio: muestras representativas, pocos abandonos en los estudios longitudinales e instrumentos de diagnóstico fiables.

PREVALENCIA

Al final del capítulo presentamos varias tablas que resumen algunas de las investigaciones realizadas.

1. Trastorno oposicionista-desafiante.

La prevalencia durante la infancia sería de un 3-4%, siendo más frecuente entre los niños que entre las niñas (4-5% frente al 2-3%, respectivamente). La prevalencia presenta un pico a la edad aproximada de los 8-10 años, tanto en niños como en niñas.

En la adolescencia también es mayor en niños que en niñas adolescentes:  2-4% frente al 1- 2%, respectivamente, presentado un índice global del 1 – 3%.

2. Trastorno disocial (trastorno de conducta).

Contrariamente a lo que sucede en la infancia, en la adolescencia los trastornos de conducta son más frecuentes. Igualmente, en esta etapa del desarrollo también son más frecuentes en el género masculino que en el femenino. Así tenemos que la prevalencia en la adolescencia es de un 3-9% frente a un 2% en la infancia. Respecto a las diferencias por sexos y edad tenemos que en los adolescentes masculinos sería de un 5-9% frente a un 1-2% en la infancia. En las niñas  preadolescentes sería de un 0-3% frente a un 2-5% en las adolescentes.