Resumen
Los trastornos mentales en la adolescencia son
una causa frecuente de consulta en Pediatría.
Aproximadamente, uno de cada cinco jóvenes cumplen
criterios para padecer un trastorno psiquiátrico y
muchas de las enfermedades psiquiátricas debutan en
la adolescencia. Los resultados de las investigaciones
en este campo indican la importancia de identificar los
problemas mentales en la adolescencia e instaurar el
tratamiento de manera precoz. La patología psiquiátrica
en jóvenes produce un empeoramiento significativo
en los problemas de comportamiento, problemas
de relación interpersonal, autoestima y rendimiento
académico. La detección precoz mejora el pronóstico
y reduce la comorbilidad. En el presente artículo se
desarrollan los aspectos más importantes sobre la
etiología, diagnóstico y tratamiento de los trastornos
mentales en la adolescencia.
Abstract
Mental illness in adolescence is one of the
main reasons for consultation in paediatrics.
Approximately one in every five youth meets
criteria for a mental disorder and many
psychiatric disorders will first appear in
adolescence. The results of investigations
suggest the importance of identifying psychiatric
disorders in adolescence, and the need for prompt
treatment. Mental disorders in young adults have
significantly poorer functioning on measures of
behavioural problems, interpersonal problems,
self-esteem, and school performance. The early
detection improves the prognosis and reduces
morbidity. This current article develops the main
basis about aetiology, diagnosis and treatment of
the mental illness in adolescence
Palabras clave: Salud mental; Adolescentes; Prevalencia; Psiquiatría.
Key words: Mental health; Adolescents; Prevalence; Psychiatry
Introducción
Los trastornos mentales constituyen la
causa más frecuente de consulta por patología
no orgánica en Pediatría de Atención
Primaria.
Es necesario tener en cuenta las particularidades
de la atención a la
salud mental de los adolescentes,
ya que existen características diferenciadoras
con la salud mental infantil y
de adultos. Las más importantes tienen
que ver con las manifestaciones
clínicas y la entrevista clínica; ya que,
además de la sintomatología nuclear,
es importante evaluar el grado de disfunción
asociada en todas las áreas de
desarrollo: académica, familiar, social
o personal. También se deben conocer
los indicadores de riesgo que permiten
una detección precoz del problema, ya
que un diagnóstico precoz e intervención
adecuada disminuye el riesgo de
comorbilidad y cronificación del cuadro
clínico. Cuando no se detectan a
tiempo, los trastornos mentales en la
adolescencia producen un incremento
en el consumo de recursos sanitarios y
de servicios sociales, jurídicos o educativos.
Hay que establecer un adecuado
enfoque terapéutico, adaptado a la
adolescencia, en el que ocupa un lugar
importante la estrategia utilizada para evitar la discontinuidad terapéutica. Por
último, es necesario contemplar la estabilidad
o temporalidad de los síntomas
para establecer un supuesto diagnóstico,
ya que en la adolescencia, no son infrecuentes
las situaciones de expresión de
conductas que pueden ser consideradas
como patológicas en momentos puntuales,
generalmente como reacción a un
proceso de adaptación.
El pediatra juega un papel esencial
en la detección precoz de los trastornos
mentales que se desarrollan en la
adolescencia. Para ello necesita conocer
los signos de alerta psicopatológicos que
indican la existencia de un problema.
Tanto los que comienzan de forma
habitual en ella, como los que se desarrollan
en la infancia y sufren cambios
en la sintomatología al sobrepasar la
pubertad.
En cuanto a la importancia de los
distintos trastornos mentales en estas
edades, los datos que presenta la Organización
Mundial de la Salud indican
que entre los 12 y los 18 años comienzan
los trastornos de conducta (aunque pueden
desarrollarse desde los 3 años), problemas
del estado de ánimo y ansiedad,
consumo de drogas y un poco más tarde,
entre los 15 y los 18 años, las psicosis
y otros trastornos relacionados con la
esfera psicótica(1).
En el presente artículo se realiza
una revisión de los datos epidemioló-
gicos para tener una idea aproximada
de la importancia de las distintas enfermedades
mentales en la adolescencia.
También se abordan algunas herramientas
adecuadas para la detección precoz,
como son el conocimiento de los factores
de riesgo, las preguntas que debe
incluir la entrevista clínica y los instrumentos
de evaluación más apropiados.
Epidemiología de los
trastornos mentales en la
adolescencia
La prevalencia de los trastornos mentales
en la adolescencia es muy elevada.
Los datos existentes en la literatura
biomédica indican que 1 de cada
5 adolescentes ha padecido o padece
algún tipo de problema relacionado
con la salud mental. Dicha estimación
se ha realizado en distintas culturas y
países(2). Existe un número creciente de
publicaciones que alertan sobre la elevada
prevalencia de trastornos emocionales
y del comportamiento en adolescentes,
y enfatizan en la importancia de
la identificación en estas edades como
estrategia preventiva fundamental(3).
Los resultados obtenidos en los
estudios epidemiológicos realizados
señalan que las cifras de prevalencia de
los trastornos psiquiátricos en adolescentes
oscilan entre el 15 y el 25%(4). La disparidad de las cifras se debe a las
diferencias metodológicas entre las distintas
investigaciones.
Es habitual que las muestras que
se analizan para la obtención de la frecuencia
de trastornos mentales se consideren
desde una perspectiva global, es
decir, sin separar niños y adolescentes.
Cuando lo hacen, existe disparidad en la
consideración de cuál es la edad infantil
y cuál la juvenil. Por ese motivo, existen
pocos estudios que permitan una
adecuada y clara sistematización del
problema. Cuando se considera la adolescencia
como grupo independiente,
los porcentajes se mantienen similares
a los aportados para edades inferiores,
aunque la caracterización y tipo de
trastorno varía. En la adolescencia, la
mayoría de los trastornos son internalizantes
(fundamentalmente ansiedad
y depresión), aunque es más fácil la
detección de trastornos externalizantes
(hiperactividad, problemas de conducta)
(5).
Los problemas más importantes de
salud mental en adolescentes, de mayor
a menor frecuencia, son:
• Trastornos de ansiedad.
• Depresión.
• Problemas de comportamiento.
• Trastorno por déficit de atención e
hiperactividad.
• Otros menos frecuentes: psicosis, el
abuso de sustancias y los trastornos
del comportamiento alimentario.
Clínica
Además de las características clínicas
de cada trastorno, es importante conocer
los signos de alerta y los factores de riesgo
y vulnerabilidad.
Signos de alerta
No existe ninguna señal que pueda
ser, por sí misma, predictiva del desarrollo
presente o futuro de un trastorno
mental. Esto es debido a que existen
factores personales y sociales que pueden
hacer que la evolución del adolescente
sea favorable.
Un signo de alerta indica solamente
que se debe hacer un seguimiento del
adolescente, con especial atención a la
evolución psicopatológica o una derivación
a un servicio competente.
Los signos de alerta más útiles en
Pediatría son los siguientes:
• Rendimiento académico: un mal
rendimiento desde el inicio de la
edad escolar puede indicar problemas
de atención. Una inflexión en
el rendimiento académico, cuando
anteriormente estaba bien, puede ser
el primer indicador de una depresión.
• Amenaza o intento de suicidio.
Nunca se deben ignorar, ya que es
posible que sea la primera señal de la
existencia de un trastorno del estado
de ánimo.
• El consumo de cannabis. Aunque
los efectos del consumo son perjudiciales
en aspectos esenciales para
el adolescente, como la motivación
o la atención, también puede ser el
desencadenante de un episodio psicótico
de mayor o menor gravedad.
• La disforia (entendida como un
estado de ánimo con tendencia a
la tristeza): es un indicador de la
sintomatología depresiva no clínica.
Su adecuado control y seguimiento
puede ser fundamental, especialmente
debido a que el suicidio es
la principal causa de muerte en los
adolescentes después de los accidentes
y a que una de las principales
causas de suicidio es la depresión.
• Las quejas somáticas también pueden
ser indicativas de la existencia
de sintomatología subclínica, especialmente
de la esfera ansiosa. Las
más frecuentes son los síntomas
vasculares (las taquicardias) y los
respiratorios (sensación de ahogo
o de necesitar más aire). Además,
pueden referir cefaleas, abdominalgias,
sintomatología vegetativa,
como: sudoración, temblor, náuseas
y problemas en el sueño, entre los
que destacan las pesadillas, y los
diferentes tipos de insomnio (sobre
todo de conciliación).
Factores de riesgo y vulnerabilidad
Se han realizado diferentes estudios
para detectar factores de riesgo
y vulnerabilidad en la adolescencia.
Radke-Yarrow y Brown publicaron los
resultados de un seguimiento de un
grupo de adolescentes, estableciendo 7
características personales y familiares
que indicaban mayor probabilidad de
padecer enfermedad mental(6):
• Cociente intelectual menor de 100.
• Fracaso escolar o problemas acadé-
micos.
• Problemas conductuales en el
ámbito escolar.
• Malas o escasas relaciones sociales
con compañeros.
• No existencia de un adulto de referencia
y apoyo.
• Rechazo o poca valoración por parte
de la familia.
• Aparición de estrategias de afrontamiento
disruptivas ante las dificultades
diarias.
Otros autores han propuesto multitud
de factores de riesgo y vulnerabilidad
para desarrollar un trastorno
mental en la adolescencia(7,8). Los más
importantes son los siguientes:
• Características de los padres: padres
con importantes problemas de tolerancia
por las crisis de la adolescencia,
padres que no aceptan la
autonomía progresiva de sus hijos,
padres que necesitan separarse del
niño o que le hacen una demanda
excesiva de autonomía, que niegan
radicalmente los conflictos con el
hijo, choques relacionales destructivos
o con violencia reiterados entre
un progenitor y el hijo o funciones
parentales sustituidas. Padres muy
jóvenes o muy mayores, conflictos
graves y crónicos de pareja,
• Características de la estructura
familiar: familias monoparentales,
enfermedades crónicas, invalidantes
o graves en varios miembros de la
familia, padres con déficit sensoriales
o presencia de trastornos psiquiátricos
severos, entre los que cabe
destacar: los trastornos delirantes y
la esquizofrenia, trastornos depresivos
mayores, intentos de suicidio,
trastornos graves de personalidad y
abuso de drogas. También es importante
la existencia de malos tratos y
la falta de contacto afectivo y lúdico.
Circunstancias socioeconómicas
adversas de la familia: familias aisladas
socialmente, cambios de residencia
repetidos, paro sin subsidio
de varios miembros de la familia.
También influyen las variables culturales.
• Circunstancias de la concepción,
embarazo y perinatales: embarazo
en la adolescencia, hijos no deseados,
hijos concebidos en violaciones,
muerte de hermanos o familiares
directos en el embarazo, embarazo
de riesgo médico, enfermedades graves
de la madre o el feto o conductas
y situaciones de riesgo prenatal,
como: el consumo de drogas y los
problemas laborales y ambientales
durante el embarazo, partos distócicos,
prematuridad, sufrimiento
fetal, enfermedades congénitas y
malformaciones.
• Situaciones traumáticas puntuales,
tales como: muerte de uno de los
padres o un hermano, separación de
los padres, nacimiento de hermanos,
hospitalización prolongada, cambios
escolares importantes o ausencias
prolongadas de uno o de los dos
progenitores.
• Situaciones personales: existencia de
enfermedades crónicas: asma, obesidad,
epilepsia, diabetes, neoplasias o
SIDA. Déficit sensorial y secuelas
de enfermedades del sistema nervioso.
Enfermedades metabólicas
que originan déficit o importante
ansiedad en los padres.
Existencia
de problemas con la justicia: adolescentes
con protección judicial, problemas
con la justicia, repetitivos o
sometidos a medidas judiciales.
Ninguna de estas características,
ni otras recogidas en otros estudios,
aseguran, por sí mismas, el desarrollo
presente o futuro de un trastorno mental
en el adolescente. La acumulación de
factores de riesgo incrementa la probabilidad
de provocar trastornos mentales
de los mismos.
Clínica de los distintos trastornos
en la adolescencia
Trastornos de ansiedad
La ansiedad se puede manifestar de
distintas maneras. En ocasiones, puede
ser un fenómeno adaptativo transitorio
a circunstancias del entorno. Cuando se
convierte en patológico, la expresión de
los síntomas es la siguiente(9):
Trastorno de ansiedad generalizada
Está definido por un patrón de
ansiedad y preocupación excesivas, sobre
una amplia gama de acontecimientos o
actividades, que se prolonga durante
más de seis meses, de difícil control
para el individuo.
Trastorno de angustia con o sin
agorafobia
Una crisis de angustia se define
como: un período definido en el tiempo
de temor intenso, malestar o terror
que se acompaña de ideas de desastre
inminente o de pérdida de control de
la realidad. Además, se presenta con
sintomatología vegetativa (taquicardia,
sudoración o temblor). Se puede acompañar
de agorafobia, que es un temor
irracional a permanecer entre multitudes
o lugares públicos.
Fobia social
Se caracteriza por un temor acusado
y persistente por una o más situaciones
en público, en las que el sujeto se
ve expuesto a personas que no pertenecen
al ámbito familiar, o a la posible
evaluación por parte de los demás. La
exposición a dichas situaciones suele
acompañarse de algún tipo de respuesta
de ansiedad, incluso una crisis de angustia
situacional.
Trastorno obsesivo compulsivo
Se caracteriza por la presencia de
obsesiones y compulsiones con carácter
recurrente que ocupan una cantidad significativa
de tiempo al sujeto y causan
cierto grado de deterioro e interferencia
con la vida diaria. En la adolescencia,
las ideas obsesivas más frecuentes son
de daño y de suciedad. Las compulsiones
se definen como comportamientos
repetitivos y constantes, tales como el
lavado continuo de manos, la limpieza
excesiva, etc.
Trastorno por estrés postraumático
Se trata de una respuesta tardía a
un acontecimiento traumático, con una
sintomatología ansiosa importante, que
impide al paciente realizar, con normalidad,
sus actividades habituales, pues existe una intrusión del pensamiento
ansioso. Hay que estar alerta durante los
seis meses siguientes al acontecimiento,
ante la aparición de “flashbacks” (revivir
el trauma), síntomas de ansiedad
y depresión, alteraciones en el sueño,
sentimiento de insensibilidad, hipervigilancia,
evitación de los estímulos que
recuerden el hecho traumático, y estado
de alerta fisiológica.
Depresión y suicidio
La expresión de un cuadro depresivo
en adolescentes puede ser muy variada,
y dependerá de factores, tales como:
la capacidad intelectual del sujeto, la
madurez emocional y la capacidad verbal
para analizar la vida emocional(10).
Algunos síntomas son: tristeza, llanto,
visión negativa de la vida, autoimagen
deficiente, sensación de impotencia,
dificultades de atención y concentración,
imposibilidad de tomar decisiones,
irritabilidad, pérdida o aumento indiscriminados
del apetito y trastornos del
sueño. La persistencia de estos síntomas
debe hacer pensar en una depresión.
Cuando se asocian síntomas ansiosos
a los depresivos, estos suelen tener una
mayor duración, con un incremento de
conductas de riesgo (drogas, suicidio),
aumento de los problemas psicosociales,
y pobre respuesta a la psicoterapia.
Con respecto al suicidio, hay que
señalar que se trata de un problema
no siempre asociado a la depresión. La
impulsividad del adolescente juega un
papel importante. Hay que estar atentos
a la pérdida de iniciativa, la baja autoestima,
las alteraciones del sueño y la disminución
en la actividad motora. También
ante el retraimiento, con urgencia
por estar solo, el aislamiento, el malhumor,
los cambios bruscos en la personalidad,
la entrega de las pertenencias más
preciadas a otros y la propia amenaza
de suicidio. Lo más importante será la
prevención de las tentativas, mediante
una actuación que incluya a todos los
profesionales implicados en la salud
integral del adolescente.
Trastornos de conducta
El trastorno por déficit de atención e
hiperactividad (TDAH) es un trastorno
del neurodesarrollo que puede ocasionar
sintomatología conductual en la adolescencia(11).
Sin embargo, el término trastorno
de conducta hace referencia a un
modelo persistente de comportamiento
antisocial, con el que se produce una
trasgresión de las normas sociales y se
producen actos agresivos que molestan
a otras personas. Este trastorno posee
una elevada prevalencia en la población
adolescente, y se está convirtiendo en
un fenómeno cada vez más común en
el mundo occidental, siendo uno de los
principales motivos de derivación a los
servicios de salud mental. Hay que prestar
especial atención a las agresiones a
personas y animales (violencia, uso de
armas, tortura…), destrucción de la
propiedad y provocación de incendios,
robo o fraudulencia (sin comportamientos
agresivos) y violaciones graves de
las normas(12,13). Estos signos de alerta
deben ser considerados junto a los factores
de riesgo.
Esquizofrenia
Se trata de enfermedades graves y
estigmatizantes que causan un grave
deterioro cognitivo y funcional, siendo
este mayor cuanto más precoz sea la
aparición de la enfermedad. La característica
discriminante de la esquizofrenia
son los síntomas psicóticos (alucinaciones,
ideas delirantes, lenguaje incoherente,
excitación o estupor catatónico y
conducta desorganizada)(14), a pesar que
estos no son exclusivos de esta patología.
Los síntomas prodrómicos
Son aquellos síntomas y signos
precoces, que sobresalen del estado
habitual del paciente y que preceden
a la instauración aguda y completa de
las manifestaciones características de
la enfermedad. Los pródromos de la
esquizofrenia están constituidos por
un grupo heterogéneo de manifestaciones
que aparecen de forma gradual
en el tiempo y que incluyen cambios
en la conducta externa, como consecuencia
de cambios en la experiencia
interna y el pensamiento del sujeto. La
mayoría de individuos con esquizofrenia
han experimentado estos cambios, que
incluyen: disminución de la atención y
la concentración, falta de motivación,
humor depresivo, trastornos del sueño,
ansiedad, aislamiento social, suspicacia,
deterioro del funcionamiento e irritabilidad.
Se trata de manifestaciones altamente
inespecíficas y variables, por lo
que hay que analizarlas en función de
la evolución.
La esquizofrenia
Lo más característico de la esquizofrenia
en la adolescencia es la presencia
de alteraciones de la percepción en
forma de alucinaciones, especialmente
auditivas. En un número importante de
casos, al adolescente le da vergüenza
expresar que oye voces, o no las refiere
por miedo a que los demás crean que
“está loco”, o simplemente no lo dice
porque nadie se lo ha preguntado, y
en su mundo interno cree que es algo
normal y que a todo el mundo le ocurre.
Las alteraciones en el pensamiento,
como por ejemplo, los delirios (sentirse
espiado o con la voluntad controlada)
son mucho menos frecuentes y su aparición
obliga a una adecuada valoración
neurológica y a descartar consumo de
tóxicos.
Trastorno bipolar
La presentación en la adolescencia
suele ser en forma de episodio maníaco.
En el mismo, existe: euforia, expansividad
y conducta desorganizada que, en
ocasiones, se acompaña de cambios en la
conducta sexual o gastos desmesurados
de dinero o disminución de la necesidad
de dormir(15).
Consumo de tóxicos
Aunque cada tipo de droga puede
presentar signos propios, las señales
de alerta más importantes por las que
preguntar son: disminución del rendimiento
escolar, con ausencias no autorizadas
del centro escolar. Cambio en la
manera de vestir y hablar. Cambios de
conducta (irritabilidad, rechazo a compartir
actividades familiares), necesidad
de dinero llegando a realizar robos en
casa, cambio en horarios, actividades,
sueño o alimentación. Señales de quemaduras
en la ropa o restos de hierba en
los bolsillos. El enrojecimiento ocular
es significativo en el caso del cannabis.
Trastornos del espectro autista
Algunas formas de trastornos del
espectro autista, como el síndrome de
Asperger o el autismo que se acompaña
de alto rendimiento, puede permanecer
sin diagnóstico hasta la adolescencia,
especialmente si existe un buen
desempeño académico. Para indagar la
sospecha sobre estos trastornos, deben
valorarse las dificultades en el área de
la socialización: dificultades en relacionarse con los demás y en hacer nuevos
amigos, dificultades para mantener
las relaciones sociales y aislamiento.
También hay que indagar la presencia
de dificultad en el procesamiento de la
información proveniente de las personas
de su entorno: comprender las ironías o
metáforas, así como las frases con doble
intención que le expresan los demás;
valorar si se enfada, porque no comprende
las bromas de los compañeros,
e indagar sobre las dificultades en las
distintas áreas del lenguaje (expresivo,
comprensivo, etc.).
Diagnóstico
El diagnóstico es clínico, basado en
las clasificaciones internacionales de
enfermedades mentales. Los test y otras
herramientas diagnósticas pueden ayudar
en el proceso
La entrevista clínica
Los adolescentes, especialmente
los de menor edad, no suelen acudir
al médico sin compañía. El establecimiento
de una relación de confianza
con un adolescente que viene a la
consulta, acompañado por sus padres,
no siempre es fácil. Particularmente
importante, es la recepción de este
nuevo paciente cuando acude a su
primera consulta “adulta” tras la edad
pediátrica, en la que se puede intentar
hablar con él a solas.
En la tabla I, se
señalan las preguntas más adecuadas
para explorar las áreas más importantes
de un adolescente al que queremos
explorar su salud mental. Evidentemente,
el punto de partida ha de ser
el motivo de consulta, pero si se crea
un clima de escucha atenta que haga
que el adolescente se sienta respetado
y valorado como persona, se darán las
bases para poder explorar sintomatología
específica psiquiátrica.
En la
tabla II, se señalan algunas preguntas
que permiten sospechar la existencia de
los trastornos mentales más frecuentes.
Para establecer el diagnóstico, se deben
cumplir los criterios de las clasificaciones
internacionales de las enfermedades
mentales. La más utilizada es la
DSM 5(16).
Instrumentos de valoración
Existen numerosos instrumentos
de valoración psicopatológica en adolescentes,
que pueden ser escalas, cuestionarios,
test(17). Algunos de ellos son
específicos, es decir, sirven para valorar
algún tipo de patología en concreto,
como: las escalas de TDAH (la ADHD
Rating Scale o el SNAP-IV), la escala
de ansiedad STAI-C, el cuestionario
de depresión de Beck, etc. Otros son
generales, es decir, sirven de screening
de psicopatologías. Estos últimos son los
más útiles para una valoración inicial del
adolescente.
Los instrumentos generales
más importantes son:
• Escalas de Conners.
• Child Behaviour Check List
(CBCL).
• Cuestionario de Cualidades y Dificultades
(SDQ ).
Las escalas de Conners evalúan
solo trastornos de comportamiento y
TDAH. El CBCL, evalúa una gran
cantidad de problemas psicológicos
infantiles, pero su extensión (hasta 120
ítems) hace que sea poco usado en la
práctica clínica diaria. El SDQ es el
cuestionario más útil para el pediatra,
debido a que evalúa los aspectos psicopatológicos
más importantes y a su
brevedad. Este cuestionario detecta probables
casos de trastornos mentales y del
comportamiento en niños y adolescentes
entre 4 y 16 años.
EL SDQ es un cuestionario breve
que consta de 25 ítems que se dividen
en 5 escalas de 5 ítems cada una de ellas.
Dichas escalas hacen referencia a:
1. Síntomas emocionales.
2. Problemas de conducta.
3. Hiperactividad.
4. Problemas con compañeros.
5. Conducta prosocial.
Tabla I. Preguntas clave en la historia clínica
Hogar
¿Dónde vives?
¿Con quién vives? Háblame de ellos
¿Te sientes seguro en casa?
¿Puedes hablar con confianza con las personas con las que convives?
¿Cuántas veces os habéis cambiado de casa?
¿Te ha afectado?
¿Cuántas veces comes a lo largo del día y con quién?
¿Tienes intimidad en casa?
Educación
¿Vas bien en el colegio?,
¿cuál es el último curso que has
completado?
¿Qué notas sacas en la escuela?
¿Cuáles son tus asignaturas preferidas?
¿Te gusta el colegio?
¿Tienes amigos en clase?
¿Tienes algún problema en el colegio?,
¿de qué tipo y con quién?
¿Te han echado alguna vez del colegio?
¿Tienes trabajo?,
¿te gusta tu trabajo?
¿Ganas lo suficiente para cubrir tus necesidades?
Si no trabaja ni está escolarizado:
¿qué haces a lo largo del día?
Actividades
¿Qué haces en tu tiempo libre?
¿Qué tipo de amigos tienes?
¿Sales con algún/a chico/a?
Drogas
¿Qué fuman tus compañeros?,
¿y tú?, ¿desde cuándo?
¿Soléis tomar cerveza cuando os juntáis?,
¿y vino?
¿Desde cuándo salís a tomar cañas?
Sexualidad
¿Qué tal te van las cosas con tu novio/a?
¿Habéis tenido algún tipo de contacto sexual?
¿Qué habéis hecho para evitar el embarazo?
¿Hay alguna cuestión relacionada con el sexo que te preocupe?
Tabla II. Preguntas clave sobre sintomatología psiquiátrica
Trastorno de
ansiedad
generalizada
¿Te has notado nervioso o preocupado en los últimos días?
¿Estás preocupado continuamente por
diferentes aspectos?
¿Te definirías como una persona miedosa o nerviosa?
Trastorno de angustia
¿Tienes ataques de ansiedad, miedo a morir o a perder el control?
Agorafobia
¿Presentas miedo excesivo en los espacios abiertos, en cines o rehúyes acudir a los centros comerciales?
Fobia social
¿Presentas excesiva preocupación hacia el ridículo o a la realización de alguna actividad delante de otros?
Trastorno obsesivo
compulsivo
¿Presentas pensamientos raros, repetitivos o desagradables?
¿Estos pensamientos te causan
preocupación, malestar o no los puedes eliminar de tu pensamiento?
¿Hay cosas que tienes que hacer o si no te pones nervioso?
Depresión
¿Cómo has estado de ánimo en las últimas semanas?
¿Te has encontrado decaído, triste o irritable?
¿Te has notado con poco ánimo, desmotivado o con problemas de sueño?
Suicidio
A veces, la gente está tan desesperada que piensa que sería preferible estar muerto,
¿te ha sucedido esto
a ti alguna vez?
¿Alguno de tus amigos ha intentado suicidarse alguna vez?
¿Has pensado tú en el suicidio?,
¿qué has pensado exactamente?
¿Has intentado suicidarte alguna vez?,
¿cómo?
Esquizofrenia
Es útil indagar a los familiares sobre posibles conversaciones sin interlocutor (habla solitaria)
Trastorno bipolar
¿Te has encontrado “demasiado bien” o eufórico últimamente?
¿Te has visto irritable, expansivo o con una velocidad de expresión acelerada?
Trastornos del
espectro autista
¿Te cuesta hacer nuevos amigos y relacionarte con los demás?
¿Presentas dificultades para mantener relaciones sociales?
¿Te encuentras demasiado aislado?
El cuestionario se puede descargar
de internet de manera gratuita
en numerosos lenguajes, incluido el
español (http://www.sdqinfo.com). El
SDQ presenta varias ventajas cuando
se compara con otros instrumentos de
screening. Es corto, fácil de cumplimentar
(lo que incrementa las tasas
de respuesta) y evalúa las áreas psicopatológicas
más importantes de la
adolescencia. Además, la evaluación
de los distintos aspectos del comportamiento
se realiza con el mismo
instrumento.
El Cuestionario de Cualidades y
Dificultades, en sus distintas traducciones,
se ha utilizado en gran número
de estudios. Por ejemplo, como instrumento
de screening en estudios de prevalencia
o en investigaciones clínicas de
doble fase. La estructura factorial y las
propiedades psicométricas se han replicado
en la mayoría de los idiomas a los
que está traducido el SDQ , incluido el
español(18).
Función del pediatra
de Atención Primaria
Las funciones más importantes del
pediatra de Atención Primaria, en relación
con los trastornos psiquiátricos de
los adolescentes son:
• Conocer los factores de riesgo y
vulnerabilidad para anticipar posibles
trastornos del comportamiento
y emocionales.
• Saber las características principales
de los trastornos mentales más
frecuentes en la adolescencia, así
como la sintomatología propia en
estas edades.
• Dirigir una adecuada anamnesis,
historia clínica y exámenes complementarios
encaminados a establecer
el oportuno diagnóstico
precoz.
• Estar al tanto de los protocolos
de derivación a la Unidad de
Salud Mental y establecer con los
profesionales de salud mental la
coordinación necesaria para un
adecuado abordaje terapéutico
multidisciplinar.
Bibliografía
Los asteriscos reflejan el interés del artículo a
juicio del autor.
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13.* Lindhiem O, Bennet CB, Hipwell
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counts for diagnosing oppositional
defiant disorder and conduct disorder?
J Abnorm Child Psychol. 2015; 43:
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14.** Pedreira JL, Lahera G. Presentación
clínica y evaluación de los pródromos
de la esquizofrenia. En: Tomás J, Bielsa
A, Bassas N, Casas M (eds). Esquizofrenia
en la infancia y adolescencia.
Barcelona: Laertes SA de ediciones;
2006. p. 37-58.
15.* Kowatch RA, DelBello MP. Pediatric
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and treatment approaches Child
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16.*** American Psychiatric Association.
Diagnostic and Stadistical Manual
of Mental Disorders, Fifth Edition.
Arlington, VA, American Psychiatric
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17.** Rodríguez PJ, Pérez EE. Utilización
de cuestionarios/test psicométricos en
Pediatría de Atención Primaria. Pediatr
Integral. 2012; 16: 810.e1-810.e7.
18.* Rodríguez PJ, Betancort M, Ramí-
rez GM, García R, Sanz EJ, De las
Cuevas C. Psychometric properties of
the parent and teacher versions of the
Strength and Difficulties Questionnaire
(SDQ ) in a Spanish sample. Int J
Clin Health Psychol. 2012; 12: 265-79.
Bibliografía recomendada
– Asociación Española de Neuropsiquiatría.
Informe sobre la salud mental de
niños y adolescentes. Cuadernos Técnicos,
14. Madrid: Dinarte; 2009.
Se analiza la situación de la atención a la
salud mental de niños y adolescentes, con una
descripción detallada de dificultades y recursos.
Aunque se elabora hace 8 años, es el informe
más actual y completo hasta el momento.
– del Pozo J, Redondo A, Gancedo
MC, Bolívar V. Tratado de Pediatría
Extrahospitalaria. Madrid: Ergon
S.A.; 2011. p. 1305-11.
Los capítulos sobre salud mental incluyen
revisiones de las cuestiones más importantes
que hay que tener en cuenta en la adolescencia.
Incluye una amplia descripción de factores de
riesgo y otros aspectos fundamentales para el
pediatra de Atención Primaria.
– Rodríguez PJ, Lago BM, Santamaría
M T. D e t e c c ión p r e c o z d e l a s
enfermedades mentales. En: Hidalgo
MI, Redondo AM, Castellano G.
Medicina de la adolescencia. Atención
integral, 2ª ed. Madrid: Ergon S.A.;
2012. p. 733-38.
Este capítulo muestra un resumen de los
distintos estudios que analizan la detección
precoz de las enfermedades menta les
en la adolescencia. Incluye un amplio y
detallado análisis de los factores de riesgo y
vulnerabilidad.
– Rodríguez PJ, Cornella J. Signos de
alerta en la psicopatología del adolescente.
En: Cruz. Tratado de Pediatría,
11ª ed. Madrid: Editorial Médica Panamericana;
2014. p. 466-9.
Los signos de alerta suponen la primera señal
que indica la existencia de un problema. Se
desarrollan cuáles son esos signos de alerta en
el adolescente.
–
Soutullo C , Mardomingo M J.
Manual de psiquiatría del niño y del
adolescente. Madrid: Editorial Médica
Panamericana; 2010.
Es el manual más completo sobre salud mental
infantil y juvenil. Recoge los principales
trastornos y analiza los métodos diagnósticos
y alternativas terapéuticas de una manera
sistemática y detallada.
Caso clínico
Jaime es un paciente de 14 años, conocido desde el
nacimiento por su pediatra del Centro de Salud. Debido a
que no acude a la consulta desde hace 2 años, el pediatra
se dispone a actualizar la información que tiene sobre Jaime.
Debido a su edad, plantea a la madre, con la que acude, una
entrevista a solas con él.
Antes de empezar, el pediatra realiza una lectura rápida
de los antecedentes que constan en su historia clínica y que
se pueden resumir de la siguiente manera: gestación de 33
semanas (recién nacido pretérmino de peso adecuado a la
edad gestacional). Los padres se separan cuando tenía 9 años
de vida. Hijo único.
Actualmente, convive con su madre y la
custodia de ambos progenitores es compartida (vive con su
padre fines de semana alternos y dos tardes cada semana). No
existen problemas importantes en la relación entre sus padres
separados. No existen otros antecedentes personales de interés.
Entre los antecedentes familiares, destaca que la madre y una
tía materna están diagnosticadas de depresión y ansiedad y
están en seguimiento en una unidad de salud mental.
Después de realizar una anamnesis general en la que se
confirma la excelente salud de la que goza Jaime, el pediatra
indaga sobre algunos aspectos de su salud mental, debido a
la existencia de factores de riesgo (antecedentes de depresión
y ansiedad en la familia y separación de los padres). Las
primeras cuestiones hacen referencia al hogar, educación,
actividades, drogas y sexualidad. Como dato importante, Jaime
menciona que durante el último trimestre ha tenido más dificultades
en el rendimiento, aunque no ha suspendido ninguna
asignatura. Refiere estar más cansado y con menos energía
para estudiar sin que exista causa aparente. Además, está
menos motivado y más nervioso. Estas características han
comenzado sin explicación y han ido aumentando progresivamente
en los últimos 6-8 meses. Al comentarlo, Jaime solloza.
En ese momento, el pediatra realiza una serie de preguntas
clave sobre sintomatología psiquiátrica. Le pregunta
lo siguiente:
• ¿Te has notado nervioso o preocupado en los últimos días?
¿Estás preocupado continuamente por diferentes aspectos?
Dice que hay cosas que le ponen nervioso, pero que
no le molesta.
• ¿Te definirías como una persona miedosa o nerviosa?
Refiere que siempre ha sido nervioso, pero en los últimos
6 meses, ha aumentado el nerviosismo.
• ¿Tienes ataques de ansiedad, miedo a morir o a perder el
control? No lo refiere.
• ¿Presentas miedo excesivo en los espacios abiertos, en
cines o rehúyes acudir a los centros comerciales? Aunque
puede ir a lugares con aglomeración de personas, dice
que no se encuentra muy cómodo. Esto le ocurre “desde
siempre”.
• ¿Presentas excesiva preocupación hacia el ridículo o a la
realización de alguna actividad delante de otros? No lo
refiere.
• ¿Presentas pensamientos raros, repetitivos o desagradables?
¿Estos pensamientos te causan preocupación,
malestar o no los puedes eliminar de tu pensamiento? La
respuesta es que se siente preocupado cuando escucha
una noticia en la televisión referente a una enfermedad,
y que piensa que él puede tener esa enfermedad. También,
en varias ocasiones, el nivel de ansiedad es muy
alto cuando algún miembro de su familia está enfermo,
porque piensa que se pueden morir. Estos pensamientos
comienzan un año antes, aunque en los últimos 6 meses
son diarios, le causan mucho malestar y, aunque lucha
contra ellos, no puede evitarlos.
Argumenta que no se lo
ha dicho a nadie, porque le da vergüenza.
• ¿Cómo has estado de ánimo en las últimas semanas?
Comenta que desde que comienza a tener esos pensamientos
se encuentra más deprimido.
• ¿Te has notado con poco ánimo, desmotivado o con problemas
de sueño? Aunque siempre ha dormido bien, en
los últimos 4 meses se despierta varias veces en la noche
y, en la mayoría de los días, presenta dificultad en la
conciliación.
No hay ideas de suicidio ni otro dato que indique la existencia
de más sintomatología psiquiátrica.
El pediatra contrasta la información con la familia y solicita
a los padres y al profesor que rellenen el SDQ, que
puntúa nivel patológico en la escala de ansiedad. Establece
el diagnóstico de sospecha de trastorno obsesivo compulsivo
(TOC). Aunque existen otros datos de ansiedad y depresión,
no considera que exista otro trastorno en comorbilidad con
el TOC. Lo remite a su Unidad de Salud Mental para seguimiento.
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