Thomas Jans PhD
Psicólogo Clínico,
Departamento de Psiquiatría,
Psicoterapia y Psicosomática
del Niño y el Adolescente,
Centro de Salud Mental,
Hospital Universitario
Wuerzburg, Alemania
Timo D. Vloet MD
Psiquiatra Infantil y del
Adolescente, Departamento
de Psiquiatría, Psicoterapia y
Psicosomática del Niño y el
Adolescente, Centro de Salud
Mental, Hospital Universitario
Wuerzburg, Alemania
Yesim Taneli MD, PhD, MSc
Profesor Asistente de
Psiquiatría del Niño y el
Adolescente, Departamento
de Psiquiatría del Niño y el
Adolescente, Facultad de
Medicina de la Universidad de
Uludag, Bursa, Turquía
Andreas Warnke MD, MA
Profesor de Psiquiatría del
Niño y el Adolescente &
Director del Departamento
de Psiquiatría, Psicoterapia y
Psicosomática del Niño y el
Adolescente, Centro de Salud
Mental, Hospital Universitario
Wuerzburg, Alemania
Esta publicación está dirigida a profesionales en formación o con práctica en salud mental y no para el público general. Las opiniones vertidas
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describir los mejores tratamientos y las prácticas basadas en la evidencia científica disponible en el tiempo en que se escribió, tal como fueron
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pacientes de acuerdo con las directrices y leyes de cada país en el que ejercen profesionalmente. Algunos medicamentos puede que no estén
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todas las dosis, ni todos los efectos no deseados. Las citas de organizaciones, publicaciones y enlaces de sitios de Internet tienen la finalidad de
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Cita sugerida: Jans T, Vloet, TD, Taneli Y, Warnke A. Suicidio y conducta autolesiva (Irarrázaval M, Martin A. eds. Prieto-Tagle F, Vidal M
trad.). En Rey JM (ed), Manual de Salud Mental Infantil y Adolescente de la IACAPAP. Ginebra: Asociación Internacional de Psiquiatría del
Niño y el Adolescente y Profesiones Afines 2017.
En muchos países, el suicidio es una de las principales causas de muerte
entre niños y adolescentes. Identificar a los jóvenes en riesgo y ofrecer
un tratamiento efectivo es una preocupación importante de las políticas
de salud mental. Este capítulo incluye una revisión de la suicidalidad en niños y
adolescentes. También se aborda la autolesión no suicida, pero el enfoque principal
es el intento de suicidio. Esta revisión presenta la epidemiología, factores de
riesgo y características etiológicas, presentación clínica, evaluación, tratamiento y
prevención del suicidio. Debido a que esta revisión se centra en los temas clínicos,
no se incluye una visión general de la neuropsicobiología de la suicidialidad.
Tabla E.4.1 Códigos de autolesión no suicida, intento suicida y
suicidio como “otras causas externas de morbilidad y mortalidad”
según la CIE-10 (X60–X84)*
X6.. Envenenamiento autoinfligido intencionalmente por, y
exposición a:
X60. Analgésicos no narcóticos, antipiréticos y antirreumáticos
X61. Drogas antiepilépticas, sedantes, hipnóticas, antiparkinsonianas y
psicotrópicas, no clasificadas en otra parte
X62. Narcóticos y psicodislépticos [alucinógenos], no clasificados en otra parte
X63. Otras drogas que actúan sobre el sistema nervioso autónomo
X64. Otras drogas, medicamentos y sustancias biológicas, y otros no
especificados
X65. Alcohol
X66. Disolventes orgánicos e hidrocarburos halogenados y sus vapores
X67. Otros gases y vapores X68. Plaguicidas
X69. Otros productos químicos y sustancias nocivas, y otros no especificados
X7../X8.. Lesión autoinflingida intencionalmente por :
X70. Ahorcamiento, estrangulamiento o sofocación
X71. Ahogamiento y sumersión
X72. Disparo de arma corta
X73. Disparo de rifle, escopeta y arma larga
X74. Otras armas de fuego, y otras no especificadas
X75. Material explosivo
X76. Humo, fuego y llamas
X77. Vapor de agua, vapores y objetos calientes
X78. Objeto cortante
X79. Objeto romo o sin filo
X80. Saltar desde un lugar elevado
X81. Arrojarse o colocarse delante de un objeto en movimiento
X82. Colisión de vehículo de motor
X83. Otros medios especificados
X84. Medios no especificados
*Organización Mundial de la Salud, 1996.
Definiciones
• Suicidalidad se
refiere a las cogniciones
y actividades de
las personas que
buscan quitarse la
vida, incluyendo
pensamientos, acciones
u omisiones
• Suicidio (del latín sui
caedere, matarse a sí
mismo) se refiere al acto
que realiza una persona
para intencionalmente
causar su propia muerte
• Intento suicida se
refiere a las acciones
no fatales o a los
preparativos destinados
a causar la muerte.
El acto suicida puede
haber sido abandonado,
interrumpido o puede
haber fracasado
• Parasuicidio se
refiere a una conducta
de autolesión no habitual
que potencialmente
amenaza la vida pero
que se realiza sin la
intención quitarse la
vida. Debido a que el
comportamiento no es
suicida, algunos autores
prefieren el término
“autolesión no suicida”
(ANS) (en este capítulo,
se utiliza el término
autolesión no suicida).
• Los términos “autolesión
intencional” o “autolesión
deliberada” se utilizan sin
distinguir entre una ANS
y un intento de suicidio
sin consecuencias
fatales.
Métodos de
autolesión utilizados
frecuentemente
(intentos suicidas no letales
y autolesiones no suicidas)
(Greydanus et al, 2009)
• Sobredosis de drogas
• Envenenamiento
• Cortes
• Otras formas de
automutilación
- Golpes
- Pellizcos
- Rasguños
- Mordeduras
- Quemaduras
• Dispararse a sí mismo
• Ahorcamiento
• Saltar de lugares de
gran altura
• Saltar a un pozo
El término “autolesión no suicida” no incluye la automutilación y otras
acciones que causan síntomas corporales con la intención pura de obtener atención
médica o consejo (síndrome de Munchhausen), o simular estar enfermo (para
lograr algún beneficio). Debido a la naturaleza indirecta de las consecuencias
dañinas no se incluyen las relaciones sexuales sin protección, las conductas de
alto riesgo (p.ej., formas extremas de descenso en bicicleta, carreras ilegales de
automóviles) o la intoxicación por sustancias psicoactivas, incluso si la intención
de autodestruirse está presente. Para fines descriptivos, los intentos de suicidio no
letales y la autolesión no suicida se clasifican utilizando los mismos códigos.
La mera enumeración de los códigos en la Tabla E.4.1 no indica la frecuencia
con la que se presentan estos diferentes métodos de daño autoinfligido en niños
y adolescentes. En el cuadro lateral se presentan los métodos más frecuentemente
utilizados. Estos métodos incluyen conductas no letales de daño autoinfligido –
como pellizcarse, rasguñarse o morderse a uno mismo – así como también métodos
altamente letales, que generalmente se asocian a una clara intención suicida (p.ej.,
uso de armas de fuego, saltar desde lugares de gran altura). Sin embargo, desde
un punto de vista clínico, es crucial diferenciar entre los intentos de suicidio y las
autolesiones no suicidas (ver Tabla E.4.2).
Tabla E.4.2 Diferencias entre un intento suicida y una autolesión no suicida
Intento suicida Autolesión no suicida (“parasuicida”)
• Hay la intención de acabar con la vida
• No hay intención suicida
• Puede ser impulsivo, pero en la mayoría de los casos
existe un sentimiento crónico de desesperanza o
soledad
• El estado emocional es de ira aguda, desesperación o
malestar intolerable
• Son frecuentes las formas más graves
de las conductas de autoagresión (p.ej.,
autoenvenenamiento, ahorcamiento, saltar de gran
altura, uso de armas de fuego)
• Son frecuentes las formas de conducta
autodestructiva menos graves y mayoritariamente
no amenazantes para la vida (p.ej., lesiones
cutáneas por mordeduras, cortes, quemaduras o
congelamiento)
• Normalmente, la persona es consciente de que la
conducta puede causar lesiones graves, pero no
amenaza la vida
• Existe un claro riesgo de que los intentos suicidas
se repitan, pero menos frecuentemente que las
conductas autolesivas no suicidas
• Las autolesiones recurrentes son frecuentes
Tabla E.4.3 Algoritmo de Clasificación de Columbia para la Evaluación del Suicidio (C-CASA): definiciones y ejemplos*
Eventos suicidas
Suicidio
completado
Una conducta autolesiva que resultó en fatalidad y asociada con alguna intención de
morir como resultado del acto.
Después de una larga discusión con su novia, que resultó en el final de su
relación, el paciente tomó una cuerda y viajó en bicicleta a una zona aislada
donde se ahorcó. Una nota de suicidio fue encontrada posteriormente.
Intento suicida
Una conducta potencialmente autolesiva, asociada con alguna intención de morir
como resultado del acto. La evidencia de que la persona tenía la intención de quitarse
la vida, al menos hasta cierto punto, puede ser explícita o deducirse de la conducta o
circunstancias. Un intento de suicidio puede resultar o no en una lesión real.
Después de una pelea con sus amigos en la escuela en la que dejaron de
hablar con ella, la paciente ingirió aproximadamente 16 aspirinas y otras ocho
píldoras de diferentes tipos en los terrenos de la escuela. Dijo que merecía
morir, por eso se tragó las píldoras.
Acciones
preparatorias de
una conducta
suicida inminente
La persona toma medidas para hacerse daño, pero se detiene ella misma o es detenida
por otros antes de que el potencial daño haya comenzado.
El paciente había huido de su casa durante la noche porque su padre había
recibido un mal informe del colegio. Tenía miedo de la reacción de su padre.
A su regreso a casa, hubo una discusión de 5 a 6 horas, y él tomó un cuchillo
ancho y afilado y se fue a su habitación. Refirió haber puesto el cuchillo en su
muñeca pero no cortó la piel.
Ideación suicida
Pensamientos pasivos sobre querer estar muerto o pensamientos activos sobre quitarse la vida, no acompañados por un comportamiento preparatorio.
Pensamientos activos: El paciente informa al profesional que estaba pensando en ahorcarse en el armario. Fue llevado al hospital y fue hospitalizado.
Eventos no suicidas
Conducta
autolesiva, sin
intento suicida
Conducta autolesiva no asociada con la intención de morir. La conducta tiene otros
motivos, ya sea aliviar el malestar (a menudo denominado “automutilación”, por
ejemplo, cortes superficiales o arañazos, golpes o quemaduras) o generar cambios en
otros o en el medio ambiente.
La paciente se sentía ignorada. Fue a la cocina familiar, donde su madre y
su hermana estaban hablando. Tomó un cuchillo del cajón y se hizo un corte
superficial en el brazo. Negó haber querido quitarse la vida (“ni siquiera un
poco”), sino que quería que le prestaran atención.
Otra conducta
autolesiva no
deliberada
No hay evidencia de suicidalidad o de conductas de autolesión asociadas al evento. El
evento se caracteriza por una lesión accidental, síntomas psiquiátricos o de conducta, o
síntomas o procedimientos médicos.
El paciente tenía un corte en el cuello producto de afeitarse.
Eventos suicidas indeterminados o potenciales
Conducta
autolesiva, intento
suicida incierto
Conducta autolesiva donde se desconoce la intención asociada de morir y no se puede
inferir. La lesión o potencial de lesión es clara, pero no está claro por qué la persona se
comporta de esa manera.
La paciente se corta las muñecas después de una discusión con su novio (no
hay más información).
No hay
inforrmación
suficiente
Información insuficiente para determinar si el evento involucró conducta suicida
deliberada o pensamientos. Hay razones para sospechar la posibilidad de suicidio pero
no lo suficiente como para estar seguros de que el evento no era algo diferente, como
un accidente o un síntoma psiquiátrico. Una lesión en un lugar del cuerpo consistente
con una autolesión deliberada o una conducta suicida (p.ej., muñecas), sin información
sobre cómo se realizó la autolesión, justificaría la ubicación en esta categoría.
Un niño que “se apuñaló a sí mismo en el cuello con un lápiz”. El evento
puede haber sido deliberado, en oposición a algo accidental, como sugiere
el término “apuñaló”, pero no hay información suficiente para concluir si el
evento fue deliberado.
*Posner et al (2007); sólo se cita uno de los muchos ejemplos de C-CAS
Lamentablemente, a menudo es difícil evaluar la intención en la practica,
que ha sido una gran barrera en la investigación sobre este tema. El Algoritmo
de Clasificación de Columbia para la Evaluación del Suicidio (C-CASA, por
sus siglas en inglés) – un sistema de puntuación estandarizado desarrollado para
evaluar la suicidalidad en los estudios de antidepresivos – ha mostrado ser fiable y
transportable, y la FDA determinó que debe ser utilizado en los ensayos clínicos
con psicotrópicos y otras drogas (Posner et al, 2007). Aunque se trata de un
instrumento de investigación, también puede ser útil en la práctica clínica, al menos
mediante la estandarización de la terminología. Las definiciones del C-CASA
y algunos ejemplos seleccionados se muestran en la Tabla E.4.3. Actualmente
existe un debate respecto a la validez del C-CASA (Sheehan et al, 2014). Esto
subraya la importancia de realizar una evaluación clínica detallada ademas de usar
cuestionarios.
EPIDEMIOLOGÍA
Según las estadísticas de la Organización Mundial de la Salud, alrededor
de 800.000 personas en todo el mundo mueren por suicidio cada año (tasa de
mortalidad media en el 2012: 11,4 por cada 100.000; 15 para hombres y 8 para
mujeres; OMS, 2014; ver Figura E.4.1), es decir, una muerte cada 40 segundos. En
algunos países, el suicidio es la segunda causa de muerte en el grupo de edad de 10
a 24 años. Por ejemplo, en Alemania, sólo los accidentes (principalmente lesiones
fatales por accidentes de tráfico) son una causa más frecuente de muerte entre los
adolescentes de 15 a 19 años (Elsässer, 2010). El peso relativo del suicidio como...
Tabla E.4.4 Principales causas de muerte en adolescentes y adultos jóvenes en orden
decreciente de frecuencia*
África:
1. SIDA
2. Otras infecciones
3. Homicidio/Guerra
4. Lesiones no intencionales
5. Suicidio
Sudeste Asiático:
1. Lesiones no intencionales
2. Otras infecciones
3. SIDA
4. Suicidio
5. Homicidio/Guerra
Sudamérica/Caribe:
1. Homicidio/Guerra
2. Lesiones no intencionales
3. Suicidio
4. Otras Infecciones
5. SIDA
Pacífico Oeste:(1)
1. Lesiones no intencionales
2. Suicidio
3. Otras infecciones
4. Homicidio/Guerra
5. SIDA
Europa:
1. Lesiones no intencionales
2. Suicidio
3. Homicidio/Guerra
4. Otras infecciones
5. SIDA
Mediterráneo Oriental:(2)
1. Lesiones no intencionales
2. Otras infecciones
3. Homicidio/Guerra
4. SIDA
5. Suicidio
Norteamérica:
1. Lesiones no intencionales
2. Suicidio
3. Homicidio
4. Cáncer
5. Otras infecciones
6. SIDA
(1) Australia, Nueva Zelanda, China, Japón, Corea, Malasia, Micronesia, Filipinas,
Singapur, Vietnam, y otros en esta área
(2) Afganistán, Egipto, Irak, Jordania, Arabia Saudita, Israel, y otros Países del
Medio Oriente
*Adaptado de Greydanus et al (2009).
...causa de muerte varía entre países y regiones, dependiendo de una serie de factores
(ver Tabla E.4.4). Sin embargo, el suicidio sigue siendo una importante causa de
muerte entre los adolescentes y adultos jóvenes en todo el mundo.
Como ejemplo de las variaciones nacionales en las tasas de suicidio se
presentan datos europeos en la Figura E.4.2. Las tasas de suicidio varían ampliamente
desde 0 (Lichtenstein) a 16,7 (Letonia). En Europa, la tasa media de suicidio en
niños disminuyó significativamente de 2,02 por 100.000 en la década de 1990 a
1,48 en la década siguiente (Kõlves & De Leo 2014). De los 36 países europeos
incluidos en este análisis, 14 muestran tasas de suicidio significativamente más
bajas en niños varones. Sin embargo, Francia y Rumania muestran un aumento
significativo, aunque la tasa media en las niñas no cambió: 0,67 en los años noventa
y 0,64 en la década de 2000. Ningún país comunicó un descenso significativo en
las tasas en niñas; en cambio, se observó un aumento significativo en las niñas en
Bélgica, Rusia, Eslovaquia y Rumania. El análisis de los países europeos muestra
que las tasas más altas se registraron en los países de Europa Oriental, con una
disminución media no significativa entre los niños de 3,49 por cada 100.000 en
los años noventa a 2,76 en el 2000.
Debido a la asignación poco fiable (p.ej., determinación inexacta, actitudes
religiosas o culturales respecto al suicidio), las tasas de suicidio reportado tienden
a subestimar el problema. Además, estas cifras no incluyen los intentos suicidas,
que ocurren entre 10 a 20 veces más a menudo que los suicidios completados. Se
estima que los intentos de suicidio graves ocurren en aproximadamente un 3% de
los adolescentes en las sociedades occidentales. Teniendo en consideración estas
variaciones, las afirmaciones generales sobre la epidemiología del suicidio pueden
no ser válidas en poblaciones, regiones y períodos de tiempo específicos.
Las calificaciones deben realizarse con respecto a:
• La edad
• El género
• Regiones y países específicos
• La etnicidad, y
• Las tendencias seculares.
Edad
A nivel mundial, durante las últimas décadas, las tasas de suicidio más altas
han sido las observadas en los ancianos (ver Figura E.4.2). Sin embargo, según la
página web del Programa de Prevención del Suicidio de la Organización Mundial
de la Salud (SUPRE, por sus siglas en inglés), en algunos países, las tasas de suicidio
entre las personas jóvenes han aumentado tanto que los adolescentes y los adultos
jóvenes representan el grupo con mayor riesgo de suicidio. Esto se refiere a un
tercio de todos los países, y es válido para países más y menos industrializados. Por
lo tanto, las elevadas tasas de suicidio en los ancianos pueden no estar presentes en
todo el mundo. Por ejemplo, en Nueva Zelanda y Japón hay altas tasas de suicidio
en adolescentes y adultos jóvenes. En los niños prepuberales, el suicidio completado
es muy raro. Los niños son capaces de comprender el concepto de suicidio a partir
de los 8 años de edad, y son capaces de llevarlo a cabo, lo que conduce a tasas
crecientes de suicidio completado en niños puberales y adolescentes jóvenes. Las
tasas de suicidio relativamente bajas en los niños pueden explicarse por la ausencia o menor exposición a los principales factores de riesgo (p.ej., enfermedad mental,
trastornos relacionados con sustancias), o la protección que proporciona una
relación cercana con la familia.
Género
En general, las tasas de suicidio completado son más altas en hombres que
en mujeres. Esto es válido en todos los grupos etarios, con una proporción de
hombres y mujeres de alrededor de 4:1 en los adolescentes y adultos jóvenes. Sin
embargo, la proporción por género varía entre países. Existen regiones en las cuales
la distribución por género de los suicidios completados es similar (p.ej., China). En
la región costera oeste de la India, el suicidio entre las niñas es alarmantemente alto
(Kanchan et al., 2009). Las relativamente altas tasas de suicidio entre las mujeres
jóvenes en algunos países de Asia pueden deberse en parte al fácil acceso y uso
de los plaguicidas, particularmente los que son letales, y al limitado acceso a los
servicios médicos de emergencia (en cambio, en los países de Europa occidental, el
uso de analgésicos menos letales es mucho más frecuente en las mujeres suicidas)
(para una revisión ver Turecki & Brent, 2016).
A nivel mundial, las tasas más altas de suicidio completado en los hombres
se asocian al uso de medios más violentos (p.ej., armas de fuego, ahorcamiento) y
al patrón de factores de riesgo en los hombres (p.ej., agresividad impulsiva, abuso
de alcohol). Sin embargo, con respecto a la proporción por género, se cumple lo
contrario para los intentos suicidas, que son mucho más frecuentes en mujeres que
en hombres (a veces descrito como la “paradoja del género”).
Regiones y países específicos
Las variaciones regionales en las tasas de suicidio reflejan una variabilidad
en los factores de riesgo ambientales y sociales. Las tasas de suicidios reportados
varían considerablemente entre países; incluso hay diferencias regionales dentro
de países relativamente homogéneos (p.ej., tasas relativamente altas en Sajonia en
Alemania). Las tasas de suicidio más altas se observan en los países de Europa del
Este, entre ellos, los países con una tasa de suicidio tradicionalmente alta desde finales del siglo XIX (p.ej., Estonia). En las Monarquías del Golfo se observan tasas
relativamente bajas (p.ej., Kuwait) (Värnik, 2012).
Además de las diferencias en el registro de los suicidios, esta variabilidad
sugiere patrones de factores de riesgo y protectores específicos a cada país (p.ej.,
desventaja socioeconómica, cambio cultural rápido), geografía y clima (p.ej.,
exposición a la luz y depresión), acceso a medios letales (p.ej., venenos y armas de
fuego), consumo de alcohol y drogas, etnicidad y creencias religiosas.
Las bajas tasas de suicidio en las Monarquías del Golfo pueden ser un reflejo
de las normas religiosas y de un bajo consumo de alcohol. En general, se ha descrito
una gradiente, donde los agnósticos presentan las tasas más altas de suicidio, los
musulmanes presentan las más bajas, y los cristianos, budistas e hindúes están en el
medio (Bertolote & Fleischman, 2009).
Las tasas de suicidio son más altas en los grupos minoritarios, particularmente
aquellos que han experimentado un cambio social rápido, aculturación o han
sido privados de sus derechos como consecuencia de la colonización (p.ej., indios
americanos, aborígenes australianos, inuit). Para una revisión completa, el lector
puede referirse a Turecki y Brent (2007).
Tendencias seculares
En las últimas décadas, se ha descrito un alza en las tasas y en el número
absoluto de suicidios (Bertolote & Fleischman, 2009). Sin embargo, este efecto
no es consistente. Por ejemplo, entre los países de la OECD (la Organización
para la Cooperación Económica y el Desarrollo, que está formada por 32 países
industrializados) en general ha habido una leve disminución de las tasas de suicidio.
Algunos países con tasas tradicionalmente altas (p.ej., Hungría) han mostrado
un fuerte descenso, mientras que otros con tasas bajas (p.ej., Corea, Japón) han
mostrado un fuerte aumento. Aún no hay una explicación respecto a las razones de
estos cambios que pueden deberse a rápidos cambios económicos o sociales (p.ej.,
desempleo). Sin embargo, una mayor carga en la población también puede tener
el efecto contrario. Por ejemplo, en Alemania, las tasas de suicidio descendieron
considerablemente en los años después de la primera y segunda guerra mundial.
Por un período circunscrito, el impulso de concentrarse en las necesidades básicas
de la vida diaria de una sociedad puede en parte protegerla del suicidio.
Las tendencias a través del tiempo no son estables. Por ejemplo, en muchos
países occidentales se ha observado una disminución en los últimos 20 años en las
tasas de suicidio en niños y adolescentes. Esta disminución puede explicarse por
una mayor prevalencia y eficacia del tratamiento de los trastornos psiquiátricos
(p.ej. el tratamiento farmacológico de la depresión). Sin embargo, tras una década
de disminución constante, se observó un aumento relativo del suicidio juvenil
entre 2004 y 2005 en los Estados Unidos (Bridge et al, 2008). Posibles factores que
pueden explicar este aumento incluyen la influencia de las redes sociales en línea,
el aumento de suicidios en militares jóvenes estadounidenses, y tasas más altas de
depresión no tratada, como consecuencia de los avisos de la FDA sobre el riesgo
de suicidio asociado al uso de antidepresivos.
Pensamientos suicidas e intentos suicidas
Datos recientes de la Encuesta de Conductas de Riesgo en Jóvenes (2012)
mostraron que los estudiantes entre 14 y 18 años habían:
• Considerado seriamente intentar suicidarse (15,8%)
• Intentado suicidarse (7,8%,)
• Intentado suicidarse, resultando en lesiones, envenenamiento o una
sobredosis que necesitó tratamiento por un médico o personal de
enfermería (2,4%).
Los datos de la Encuesta de Conductas de Riesgo en Jóvenes muestran que
la ideación suicida es muy frecuente entre los adolescentes, y que un porcentaje
significativo lleva a cabo serios intentos de suicidio. Afortunadamente, las tasas de
suicidio completado son comparativamente bajas (los datos estadounidenses del
2013 indican que la prevalencia de muerte por suicidio entre los adolescentes era
de 0,006%). Sin embargo, los datos indican una progresión en el desarrollo de la
suicidialidad aguda, desde los pensamientos a los planes y al intento de suicidio.
Por lo tanto, los pensamientos suicidas siempre deben ser considerados como
una señal importante que requiere asesoramiento profesional. Con respecto a la
ideación suicida y a los intentos de suicidio, existe una preponderancia femenina
en la mayoría de los países (más de dos veces más frecuente entre las mujeres).
Métodos de suicidio
En los últimos años se ha observado que el ahorcamiento ha reemplazado
al autoenvenenamiento como método de suicidio más frecuente en niños y ...
Tabla E.4.5 Principales factores de riesgo de suicidio en los adolescentes*
• Intento de suicidio previo
• Psicopatología
− Trastorno depresivo mayor, trastorno bipolar, trastorno de la conducta, y trastorno por consumo de sustancias
− Comorbilidad psiquiátrica, especialmente la combinación de trastornos del estado de ánimo, trastornos
disruptivos y trastornos por consumo de sustancias
− Rasgos de personalidad disfuncional (especialmente rasgos antisociales, limítrofes, histriónicos, y narcisistas)
− Sentimientos de desesperanza e inutilidad
− Agresividad impulsiva: la tendencia a reaccionar a la frustración o provocación con hostilidad o agresividad
• Factores familiares
− Antecedentes familiares de depresión o suicidio
− Pérdida de uno de los padres por muerte o divorcio
− Conflicto familiar
• Abuso físico o sexual
• Ausencia de red de apoyo, malas relaciones con los pares y aislamiento social
• “Salir del armario” o lidiar con sentimientos homosexuales en una familia, comunidad o contexto escolar que no
brindan apoyo
• Disponibilidad de métodos letales
• Haber estado expuesto al suicidio (p.ej., suicidio o intento de suicidio en miembros de la familia o amigos; noticias
en los medios de comunicación)
*Adaptado de Cash and Bridge (2009).
...adolescentes de 10 a 19 años en los Estados Unidos, Inglaterra y otros países (p.ej.,
Redmore et al, 2016). En los Estados Unidos, el método suicida más frecuente en
2014 fue el uso de armas de fuego (55,4%) en los hombres y el envenenamiento
(34,1%) en las mujeres. En cambio, en Europa occidental las armas de fuego
juegan un papel secundario; los principales métodos son el saltar desde lugares de
gran altura o en frente de un tren. El envenenamiento por plaguicidas es frecuente
en regiones agrícolas de países de ingresos bajos y medios, como China e India.
En Turquía, en 2015, los cinco métodos más frecuentes de suicidio fueron en
frecuencia decreciente: ahorcamiento, armas de fuego, saltar de un lugar de gran
altura, sustancias químicas y el uso de un objeto cortante (TurkStat, Estadísticas
de Suicidio 2010, www.tuik. Gov.tr, 2011). La intoxicación por monóxido de
carbono se está haciendo más frecuente en algunos países del Pacífico Oeste (p.ej.,
Taiwán). En Europa Occidental y América del Norte, es frecuente utilizar productos
farmacéuticos de venta libre (principalmente analgésicos) y los psicotrópicos.
Factores de riesgo
Los principales factores de riesgo de suicidio en la adolescencia se resumen en
la Tabla E.4.5. Como se ha dicho, hay una escasez de investigación sobre el suicidio
en los preadolescentes. No se ha encontrado todavía un patrón específico de factores
de riesgo para este grupo de edad (Turecki & Brent, 2016). En los preadolescentes,
los factores de estrés relacionados con la familia pueden desempeñar un papel más
importante que en los adolescentes, mientras que la psicopatología dependiente de
la edad (p.ej., el consumo de alcohol, el trastorno bipolar, la psicosis) puede tener
menos influencia.
Los efectos de la edad y el género ya han sido descritos, sin embargo, debe
tenerse en cuenta que el riesgo estadístico se refiere a los promedios en una comunidad,
y tiene una relevancia limitada para la evaluación y el tratamiento de pacientes
individuales. Por ejemplo, una adolescente tiene un riesgo estadísticamente menor
de suicidarse después de un intento de suicidio que su contraparte masculino. Sin
embargo, la evaluación y el tratamiento no son específicos al género!
Intentos suicidas previos
Haber intentado suicidio previamente es uno de los predictores más
importantes de futuros intentos y del suicidio completado (Hoertel et al, 2015):
• Alrededor de un 30% de los suicidios tienen antecedentes de intentos
de suicidio previos
• Después de un intento de suicidio, el riesgo de un futuro intento es
20 veces mayor que en las personas sin previos intentos
• El riesgo de un intento de suicidio grave está fuertemente asociado
con el número de intentos previos de suicidio.
Trastorno psiquiátrico
La psicopatología es otro factor de riesgo importante para el suicidio en niños
y adolescentes. Los trastornos psiquiátricos están presentes en un 80% a un 90%
de los suicidios (Hoertel et al, 2015; Nock et al, 2013). Los cuadros clínicos más
importantes son los trastornos del estado de ánimo, de ansiedad, del comportamiento y
del consumo de sustancias. La deserción escolar y los trastornos mentales comórbidos...
Modelando la conducta suicida
– El efecto “Werther”
Ha habido mucha discusión sobre la influencia de las representaciones de actos suicidas en la frecuencia del suicidio. Un
ejemplo clásico es lo que sucedió en Alemania después de la publicación del popular libro de Goethe “Los Dolores del Joven
Werther” en 1774. La publicación fue seguida de una serie de suicidios de jóvenes. Esto se atribuyó a la viva descripción del
joven protagonista, quitándose la vida románticamente, después de haber sido rechazado por la mujer que amaba. El libro
fue posteriormente prohibido en la mayor parte de Europa.
Grupos de suicidios han ocurrido después de la presentación de informes de suicidio en los medios de comunicación y
la representación ficticia de suicidio en la televisión, (“Efecto Werther”). Según un estudio naturalista alemán (Schmidtke &
Hafner, 1988), la difusión de una telenovela que mostraba el suicidio de un
hombre de 19 años en el ferrocarril, resultó en un aumento (175%) de los
suicidios ferroviarios entre varones de 15 a 19 años. Los factores asociados
con la imitación son: el tiempo (los suicidios tienen su punto máximo en
los primeros días después de la publicación), cantidad y prominencia de la
cobertura mediática, similitud entre la víctima y el adolescente, estatus de
celebridad de la víctima, descripción específica del suicidio (método, tiempo,
lugar), reporte romántico y sensacionalista, sugerencias de que es una
epidemia, y simplificación de las razones del suicidio (Organización Mundial
de la Salud, 2008).
Los intentos de suicidio y los suicidios entre los pares (Hazell & Lewin,
1993) también incrementan el riesgo. Diferentes vías pueden conducir
a una agrupación de suicidios; aparte de lo mencionado, los síntomas de estrés postraumático, el duelo, la amistad con
compañeros vulnerables, y la mera imitación son un factores significativos.
...como consecuencia de un trastorno específico del aprendizaje también juegan un
papel (APA, 2013). Además de la comorbilidad, es de gran relevancia la gravedad
del impacto negativo en el funcionamiento causado por los síntomas psiquiátricos,
así como también la carga total de síntomas. En el estudio Grandes Montañas
Humeantes (Great Smoky Mountains, en inglés), la gravedad del impacto negativo
en el funcionamiento debido a los síntomas explicaba la mayor parte del riesgo de
suicidio asociado a los trastornos psiquiátricos (Foley et al, 2006). Las alteraciones
del sueño también han sido asociados a la suicidalidad (Wong et al, 2016). En
esta encuesta se observó que dos de los tres síntomas del insomnio tenían una
asociación significativa con los pensamientos y planes de suicidio, incluso después
de controlar por el efecto de los trastornos psiquiátricos que tienen un efecto en la
suicidalidad. Tener problemas para conciliar el sueño o permanecer dormido tenía
tanto una relación directa como indirecta (mediante el consumo de sustancias,
trastornos del estado de ánimo y ansiedad) con el comportamiento suicida.
Además de la presencia de trastornos psiquiátricos, las conductas de riesgo
para la salud (conductas disruptivas, sexuales y de consumo de sustancias) también
se asocian con un mayor riesgo de suicidio en adolescentes jóvenes (Seguin et
al, 2014). Los sentimientos de desesperanza e inutilidad, así como la agresividad
impulsiva, también se vinculan con el suicidio. Aunque estos estados ocurren a
menudo en el contexto de una depresión o de un trastorno de conducta, también
pueden ser relevantes en personas sin un trastorno psiquiátrico. Esto también se
refiere a los efectos desinhibidores de la intoxicación aguda que pueden explicar
actos suicidas en personas sin dependencia manifiesta a las sustancias.
La conducta suicida también puede ocurrir en niños sin un trastorno
psiquiátrico. En el estudio Great Smoky Mountains, el suicidio juvenil en ausencia de un trastorno psiquiátrico estaba relacionado a conductas suicidas previas,
problemas legales y disciplinarios, y trastornos psiquiátricos en la familia.
Ambiente familiar
La psicopatología paterna y los antecedentes de conducta suicida en la familia se
asocian a un mayor riesgo de suicidio en la descendencia. La propensión al suicidio
en familias puede ser independiente de una historia familiar de enfermedades
psiquiátricas. Los niños de padres con trastornos del estado de ánimo muestran
más intentos de suicidio, cuando hay antecedentes de suicidio de los padres,
en comparación con los hijos de padres sin historia de intentos de suicidio. La
psicopatología familiar – especialmente los intentos de suicidio en las madres
y el consumo de sustancias en ambos padres – y el conflicto familiar, predicen
mayor suicidalidad en la adolescencia, incluso cuando se controla por morbilidad
psiquiátrica (Björkenstam et al., 2017, Turecki & Brent, 2016).
Adversidad
En el Estudio de Great Smoky Mountains, la pobreza se asocia con el
comportamiento suicida, independientemente del perfil psiquiátrico o de la
gravedad de la psicopatología. La estabilidad de la red psicosocial también es
relevante. En un estudio danés, los cambios frecuentes de residencia se asocian
con un mayor riesgo de intento de suicidio y de suicidio completo en niños y
adolescentes (Qin et al, 2009). Los adolescentes que cometen suicidio a una edad
más temprana a menudo presentan una gran carga de adversidad y una historia
de abuso y maltrato infantil (Seguin et al, 2014). La gravedad del abuso sexual se
correlaciona con el riesgo de intentos de suicidio en una muestra canadiense (Brezoet al, 2008). Esto se observa incluso en preadolescentes. En un estudio de niños de
8 años de edad que habían sido víctimas de maltrato, el 10% de ellos reportó ideas
suicidas (Thompson et al, 2005).
Estresores
El acoso escolar se asocia a intentos de suicidio y con conductas autolesivas. En
un estudio finlandés, la victimización frecuente en las niñas se asocia a posteriores
intentos de suicidio y suicidios completados, incluso después de controlar
por la psicopatología. El acoso escolar y la victimización también se asocia a la
sucicidalidad en los niños, pero este efecto no se mantiene cuando se controla por
síntomas depresivos y disruptivos (Klomek et al, 2009).
Otros estresores relevantes incluyen las crisis legales o disciplinarias, el
encarcelamiento y las dificultades escolares. Exámenes altamente competitivos
también pueden contribuir al suicidio. Por ejemplo, en el año 2010 en Turquía,
13 jóvenes de alrededor del 19 años de edad se quitaron la vida, supuestamente
asociado a un reciente fracaso académico (TurkStat; Estadísticas de Suicidio, 2010,
2011).
Sexualidad
Existe evidencia de que jóvenes homosexuales, lesbianas y bisexuales tienen
un mayor riesgo de presentar conductas suicidas (Haas et al, 2011). Esto puede ser
más acusado cuando “salen del armario” o cuando las familias no les apoyan (Ryan
et al, 2009) (véase también el Capitulo H.3).
Internet y Redes Sociales
En la Internet hay un amplio espectro de páginas web relativas al suicidio.
Existen páginas web “anti-suicidio”, que son mantenidas en su mayoría por grupos
de autoayuda, organizaciones gubernamentales o internacionales. Por otro lado,
hay páginas web que claramente celebran el suicidio, dando consejos sobre medios
letales y ofreciendo grupos de chat en los que los usuarios pueden anunciar su
intención de suicidarse o incluso fijar una fecha para suicidio colectivo. Algunas
de estas páginas web están vinculadas a subculturas específicas (p.ej., Emo). Un
servicio alemán destinado a proteger a los jóvenes de las páginas web perjudiciales
informó sobre 450 páginas web; alrededor del 40% promovían o trivializaban el
suicidio.
CONDUCTA SUICIDA
Evolución clínica
Etapas de la conducta suicida
La suicidalidad puede ser conceptualizada como un continuo, con
pensamientos acerca de la muerte en un extremo y actos suicidas graves en el otro
(Figura E.4.3; Bronisch & Hegerl, 2011). La suicidalidad aguda a menudo se
desarrolla de forma gradual y progresiva, con pensamientos y planificación cada vez
más intensa y específica que supera la ambivalencia, de tal manera que la persona se
torna cada vez más determinada a llevarlo a cabo.
A medida que la ideas de suicidio se hacen más específicas, es característico
que se desarrolle un “síndrome presuicida” (Ringel 1959; Ringel, 1976). Según
Warnke (2008), éste se caracteriza por:
• Sentimientos de desesperanza, autoreproche, sentirse solo e
incomprendido
• Rumiaciones negativas, sentir lástima de uno mismo
• Inactividad y retraimiento social
• Agresividad pasiva dirigida hacia uno mismo (autoagresión)
• Fantasías y planes de suicidio
• Disforia
• Síntomas somáticos, alteraciones del sueño, fatiga, y pérdida del
apetito.
Una vez que se ha tomado la decisión de cometer suicidio, la persona puede
estar menos agitada y parecer más estable, lo que puede llevar a que se subestime
el riesgo de suicidio. La presencia de un síndrome presuicida debe ser un signo de
alarma. Sin embargo, esto puede ser menos claro en el caso de niños y adolescentes,
en los cuales el suicidio impulsivo es más frecuente que en los adultos. Por lo tanto,
debe tenerse en cuenta que los intentos de suicidio pueden ocurrir en cualquiera
de estas etapas.
Generalmente el suicidio tiene lugar en medio de una crisis, y raramente
ocurre en ausencia de otros factores. Para que una crisis tenga lugar, generalmente se
requiere una predisposición, un desencadenante, un facilitador y la disponibilidad
de un método para llevarlo a cabo. Teniendo en cuenta todo lo anterior permite
realizar intervenciones que disminuyen el riesgo en cada una de las etapas de la
crisis.
• Predisposición. Como se describió previamente, los jóvenes que intentan
suicidarse tienen una predisposición a hacerlo; muchos de los casos son
debido a un problema de salud mental, a menudo una depresión.
• Desencadenante. La mayoría de los suicidios y de los intentos de suicidio
tienen lugar después de pase algo que haga que los adolescentes se sientan
infelices, temerosos o enfadados. Los conflictos con otras personas
(padres, amigos, escuela, policía) son desencadenantes frecuentes.
Algunos ejemplos de éstos son las crisis disciplinarias (cuando los
adolescentes son descubiertos realizando algo indebido, como robar,
y están esperando un castigo), una humillación pública, la amenaza
de separación de su novio/novia, y la revelación de un abuso sexual.
Generalmente, estas situaciones son percibidas como más catastróficas
por el adolescente que por otras personas.
• Facilitador. Es más probable que las emociones fuertes que generan
las crisis conduzcan al suicidio si el juicio del joven está afectado por
el alcohol o las drogas. Otros facilitadores incluyen la identificación
con alguien famoso o admirado que cometió suicidio, la presencia de
suicidio entre miembros de la familia o amigos, o si el adolescente no
tiene creencias religiosas que prohíben el suicidio.
• Oportunidad. Finalmente, los adolescentes necesitan tener acceso
a métodos para cometer un suicidio que sean aceptables para ellos.
Aunque parezca extraño, a menudo las personas tienen una idea clara
sobre cómo les gustaría quitarse la vida.
Tabla E.4.6 Ejemplos de preguntas de cribado del riesgo de suicidio
(DGPPN, 2009)
− “¿Has pensado que no quieres vivir más, o que no vale la pena vivir?”
− “¿Te esto pasa a menudo?”
− “¿Piensas en esto sin querer? Es decir: ¿Te han molestado pensamientos suicidas
no deseados?”
− “¿Has sido capaz de apartar estos pensamientos?”
− “¿Tienes ideas específicas sobre cómo hacerlo?”
− “¿Has hecho planes o preparaciones?”
− “¿Existe algo que te impide hacerlo?”
− “¿Has hablado con alguien sobre tus ideas suicidas?”
− “¿Has tratado alguna vez de quitarte la vida?”
− “¿Se ha suicidado alguien en tu familia o entre tus amigos o conocidos?”
Tabla E.4.7 Indicadores de riesgo suicida agudo
- factores
individuales actuales (examen del estado mental)
Ideación suicida:
• Las ideas de suicidio persisten incluso después de una larga conversación
• Pensamientos suicidas apremiantes que emergen espontáneamente
• Plan de suicidio preciso (método, lugar, tiempo, u otras especificaciones)
• Preparación para el suicidio, especialmente en el caso de un método violento;
preparaciones para despedirse
• Ideas altruistas (pseudo-altruistas) de suicidio; pensamientos de autosacrificio
Síntomas y comorbilidades:
• Marcada desesperanza (falta de perspectiva del futuro, bajo rendimiento
académico, fracaso en el trabajo; el conflicto que ha dado lugar a la ideación
suicida continúa sin resolverse)
• Retraimiento social reciente
• Alta agitación, agresividad, inestabilidad emocional o pánico
• Intoxicación (alcohol, drogas)
• Síntomas de psicosis aguda
• Alteraciones en el control de impulsos y desinhibición (p.ej., en el caso de
intoxicación por alcohol, delirio agudo o manía)
• Síntomas de depresión grave
• Síntomas prominentes de un trastorno de personalidad o un trastorno de la
conducta,especialmente en combinación con el consumo de alcohol
Otros factores importantes:
• No se puede establecer un vínculo
• El paciente se esfuerza por ser admitido en un tratamiento hospitalario
• El examen tiene lugar menos de un año después del último intento de suicidio
Tabla E.4.8 Indicadores de riesgo agudo de suicidio - factores
individuales en el pasado (antecedentes del paciente) y en la familia
(antecedentes familiares)
Antecedentes del paciente
• Intentos de suicidio previos
• Suicidio en el ambiente cercano
Estresores sociales
• Pérdida de un ser querido -- sobre todo uno de los padres -- debido a suicidio,
muerte natural o accidental, separación, divorcio o ausencia prolongada
• Romper de una relación cercana (romántica o de amistad)
• Falta de contactos sociales y mala integración en el grupo de pares que conduce
a sentimientos de soledad y de ser rechazado, especialmente en el caso de
migración o reubicación
Síntomas y comorbilidades
• Conducta agresiva y delincuencia
• Trastornos psiquiátricos, mayormente depresión y consumo o dependencia de
sustancias
• Niños: poca disciplina, absentismo escolar
Otros factores importantes
• No hay vínculos religiosos o similares
• Conflictos aparentemente insolubles debido a embarazos no deseados
• Conflictos relacionados con la orientación sexual y género
Antecedentes familiares
• Suicidios e intentos de suicidio en miembros de la familia
• Psicopatología paterna
• Una historia familiar de violencia, consumo y abuso de sustancias
• Relaciones familiares inestables y conflictos no resueltos en la familia, falta de
apoyo social por parte de miembros de la familia.
Debe tenerse en cuenta
que a menudo hay varios
factores de riesgo al mismo
tiempo. Esto se ejemplifica
en los siguientes casos
clínicos:
• Una niña de 14 años
de edad se sentía
insegura sobre su
orientación sexual;
tenía sentimientos
románticos hacia
una compañera de
curso que la había
rechazado duramente
hacía poco tiempo.
La niña tenía un
bajo rendimiento
académico y se
había vuelto cada
vez más deprimida
tres meses antes
de la evaluación. La
publicación de una
nota suicida en una
sala de chat en línea
incitó la evaluación
psiquiátrica. Sus
padres informaron
que un tío se había
suicidado dos años
antes.
• Un joven de 16
años fue derivado
para una evaluación
psiquiátrica por
parte del servicio de
emergencias, donde
recibió tratamiento por
cortes autoinfligidos
en sus muñecas;
también estaba ebrio.
El joven estaba
estigmatizado por
un hemangioma
congénito en la mejilla
izquierda. Había sido
criado por su madre
soltera que lo había
concebido a los 17
años y no había
tenido relaciones
estables. El joven
había hablado de
sus pensamientos
de suicidio con sus
compañeros.
Tabla E.4.9 Indicadores de riesgo de suicidio agudo - características de
un intento de suicidio previo
• Los intentos de suicidio o los pensamientos suicidas que se refieren a un “método
duro” (p.ej., ahorcamiento, arma de fuego, saltar de un lugar de gran altura, saltar
o tumbarse delante de un vehículo en movimiento)
• El intento de suicidio está bien pensado y tiene una planificación clara
• Baja probabilidad de alguien ayude e intervenga (arreglos específicos para
prevenir ser encontrado, p.ej., intento de suicidio en un lugar aislado, apartado de
los demás, momento del suicidio elegido para evitar ser encontrado, no alertar a
otros después del acto suicida)
• Se informó a otros de la intención de suicidarse, se escribió una nota suicida
• Se expresa un claro deseo de morir, sin sentir alivio por seguir viviendo.
Tabla E.4.10 Aspectos específicos de la evaluación en niños
prepuberales – ejemplos de preguntas*
Entrevistando niños cuya comprensión de los conceptos de tiempo, causalidad
y muerte es limitado:
− “¿Piensas en quitarte la vida más de una o dos veces al día?”
− “¿Has intentado quitarte la vida desde el verano pasado/desde que comenzó el
año escolar?”
− “¿Qué pensaste que pasaría cuando saltaste de la ventana?”
− “¿Qué habría pasado si hubieras muerto?; ¿Cómo habría sido?”
Entrevistando a los padres sobre la ideación y conducta suicida de sus hijos
− “¿Qué es lo que sucedió exactamente (paso por paso) el día en que su hijo
habló de querer quitarse la vida o intentó hacerse daño?”
− “¿Cómo descubrió que su hijo estaba pensando o tratando de hacerse daño?”
− “¿Qué estaba haciendo usted cuando su hijo estaba pensando o tratando de
hacerse daño?”
− “¿Qué pasó después de que su hijo pensó o trató de hacerse daño?”
*Jacobsen et al (1994)
A modo de ejemplo, en la Figura E.4.6 se muestran algunas características del
desarrollo de la suicidalidad relevantes para la prevención del suicidio (Academia
Americana de Psiquiatría Infantil y Adolescente, AACAP, 2001).
Evolución
En la mayoría de los estudios sobre la historia natural de las conductas
autolesivas no se hace distinción entre la autolesión no suicida y los intentos de
suicidio. Esto se debe en parte a datos obtenidos en la atención clínica rutinaria no
psiquiátrica (sin un examen minucioso respecto a la intención suicida). Además,
en una proporción significativa de pacientes, coexisten las autolesiones suicidas y
no suicidas. Como se describió anteriormente, el riesgo de un suicidio completado
aumenta considerablemente en las personas con un intento de suicidio previo. Un
estudio reciente – naturalista y prospectivo, siguiendo una muestra de adolescentes
desde la hospitalización psiquiátrica hasta la edad adulta, con múltiples
evaluaciones por participante – hizo posible examinar las diferentes trayectorias
del desarrollo de los pensamientos y comportamientos suicidas, así como de las...
Tabla E.4.11 Evaluación del riesgo suicida*
Estado mental “en riesgo”
• Deprimido
• Psicótico
• Desesperanza,
desesperación
• Culpa, verguenza, ira,
agitación
• Impulsividad
Riesgo alto
Ejemplos:
• Depresión grave
• Alucinaciones de mandato
o delirios sobre morir
• Preocupación por
la desesperanza,
desesperación,
sentimientos de inutilidad
• Ira y hostilidad grave.
Riesgo medio
Ejemplos:
• Depresión moderada
• Algo de tristeza
• Algunos síntomas de
psicosis
• Algunos sentimientos de
desesperanza
• Ira y hostilidad moderada.
Riesgo bajo
Ejemplos:
• Sin depresión o
depresión leve
• Tristeza
• Sin síntomas psicóticos
• Hay esperanza sobre el
futuro
• Sin o leve ira, hostilidad.
Intentos suicidas o
pensamientos suicidas
• Intencionalidad
• Letalidad
• Acceso a métodos
• Intentos de suicidio
previos
Riesgo alto
Ejemplos:
• Pensamientos continuos/
específicos
• Evidencia de
intencionalidad clara
• Un intento de alta
letalidad (alguna vez).
Riesgo medio
Ejemplos:
• Pensamientos frecuentes
• Intentos múltiples de baja
letalidad
• Amenazas repetidas.
Riesgo bajo
Ejemplos:
• Sin pensamientos o
pensamientos vagos
• Sin intentos recientes
o un intento reciente
de baja letalidad y baja
intencionalidad.
Trastorno por consumo de
sustancias
(consumo actual de alcohol y
otras drogas)
Riesgo alto
• Intoxicación, consumo o
dependencia actual de
sustancias.
Riesgo medio
• Riesgo de intoxicación,
consumo o dependencia
de sustancias.
Riesgo bajo
• Sin consumo de
sustancias o consumo
infrecuente
Antecedentes corroborados
• Familia, cuidadores
• Registros médicos
• Otros proveedores y
fuentes de servicios
Riesgo alto
• Incapacidad de acceder
o verificar información,
o hay informes
contradictorios de
los acontecimientos,
comparado con el relato
de la persona en riesgo
Riesgo medio
• Acceso a alguna
información
• Dudas sobre la
plausibilidad de los
acontecimientos descritos
por la persona en riesgo.
Riesgo bajo
• Capacidad de acceder
o verificar la información
y el relato de los
acontecimientos de
la persona en riesgo
(lógica, plausibilidad).
Fortalezas y apoyos
(afrontamiento y vinculación)
• Capacidad de
comunicarse
• Disponibilidad de apoyo
• Las personas que
pueden dar apoyo están
dispuestas y son capaces
de hacerlo
Riesgo alto
Ejemplos:
• El paciente rechaza
ayuda
• Ausencia de relaciones
de apoyo o presencia de
relaciones hostiles
• Los familiares y amigos
no están disponibles,
no desean o no pueden
ayudar
• Enfermedad mental de los
padres
• Violencia o consumo de
sustancias en la familia.
Riesgo medio
Ejemplos:
• El paciente es
ambivalente
• Vinculación moderada
• Pocas relaciones, pueden
estar disponibles pero no
desean o pueden ayudar
consistentemente
• Síntomas mentales
moderados en miembros
de la familia
• Algo de inestabilidad o
parentalidad disfuncional.
Riesgo bajo
Ejemplos:
• El paciente acepta ayuda
• Se está formando una
alianza terapeútica
• Buena conexión, buenas
relaciones y apoyo
• Las relaciones
significativas quieren
y pueden ayudar
consistentemente
• Ambiente familiar de
apoyo.
Práctica reflexiva
• Nivel y calidad de la
participación
• Variabilidad del nivel de
riesgo
• Evaluación de la
confianza en el nivel de
riesgo
Riesgo alto
• Baja confianza en
la evaluación o alta
variabilidad o ausencia de
vínculo terapeútico
• Baja participación
Riesgo bajo
• Alta confianza en la
evaluación y baja
variabilidad
• Buen vínculo terapeútico,
participación.
Sin riesgo (previsible): Después de una evaluación completa del riesgo suicida, no hay evidencia de riesgo actual en la persona.
No hay presencia de pensamientos suicidas o de una historia de intentos, y tiene una buena red de apoyo social.
*Modificado del Departamento de Salud de NSW (2004, p20)
Tabla E.4.12 Manejo agudo de la conducta suicida*
Riesgo alto, o alta variabilidad o baja confianza en la evaluación: Reevaluar dentro de 24
horas
• Asegurarse de que el paciente está en un ambiente apropiado y seguro
• Organizar una reevaluación dentro de las siguientes 24 horas
• Organizar tratamiento y monitorización cercana
• Realizar planes de contingencia para una reevaluación rápida si aumentan los síntomas de malestar.
Riesgo medio (riesgo significativo pero moderado): Reevaluar dentro de una semana
• Organizar una nueva evaluación dentro de una semana
• Realizar planes de contingencia para una reevaluación rápida si aumentan los síntomas de malestar
Riesgo bajo (riesgo definido pero bajo): Reevaluar dentro de un mes
• Organizar una reevaluación dentro de un mes (el marco de tiempo de reevaluación debe determinarse en base al
juicio clínico)
• Reevaluar dentro de un semana después del alta de una unidad de hospitalización
• Proporcionar información escrita sobre como obtener cuidado clínico adecuado 24 horas al día
*Departamento de Salud de NSW (2004a, p21)
...variables demográficas asociadas, los factores de riesgo, los factores protectores y
los resultados no suicidas (Goldston et al, 2016). Los autores analizaron datos
obtenidos de 180 adolescentes de 12 a 18 años de edad que fueron evaluados
sistemáticamente durante una media de 13,6 años (2.273 evaluaciones) desde
su hospitalización psiquiátrica. Los resultados indicaron la existencia de cuatro
grupos que se asocian con patrones distintos de correlaciones entre factores de
riesgo y protectores, y la ausencia de conducta suicida. El grupo de mayor riesgo
corresponde a adolescentes con ansiedad y desesperanza crónica, que describen
pocas razones para vivir y con una impulsividad creciente durante la edad adulta.
Este grupo es el único que tiene una mayor probabilidad de un trauma sexual, y
una proporción más alta de tiempo experimentando episodios de depresión mayor
y trastornos de ansiedad generalizada. El grupo de riesgo creciente se caracteriza por
una mayor impulsividad y agresividad autoreportada, así como dificultades en
el desempeño de roles durante la vida adulta y mayores rasgos de ansiedad. Los
grupos de bajo riesgo y muy bajo riesgo muestran rasgos de ansiedad altos y menos
razones para vivir, pero son capaces de desarrollar una capacidad de regulación
emocional y conductual a medida que maduran, o se benefician de los cambios en
circunstancias a medida que transitan hacia una vida más independiente. Estos
datos resaltan la heterogeneidad de los patrones de desarrollo de los pensamientos
y comportamientos suicidas entre diferentes grupos de jóvenes y adultos jóvenes
en riesgo.
En una gran muestra de niños y adolescentes ingleses menores de 15 años
de edad que consultaron en hospitales generales por autolesiones deliberadas,
el seguimiento a largo plazo (11 años) observó que un 1% se habían suicidado
(Hawton & Harris, 2008). Esto refleja un riesgo individual de suicidio completado
relativamente bajo en pacientes con autolesiones, incluso a largo plazo. Por otro ado, estos datos sugieren que las personas que se infligen autolesiones tienen un
riesgo de suicidio 100 veces más alto que la población general.
EVALUACIÓN
Existen cuestionarios para analizar el riesgo de suicidio en niños y adolescentes
pero no son discutidos en detalle en este capítulo porque la mayoría sólo están
disponibles en inglés, y la información sobre sus propiedades psicométricas y las
traducciones específicas están respaldadas por una cantidad limitada de estudios,
que no permite evaluar su precisión (Runeson et al, 2017; Horowitz e, 2009; el
lector interesado puede revisar AACAP, 2001).
Un adolescente de 14 años (Michael) estaba caminando por las vías del tren cuando
fue encontrado por los trabajadores ferroviarios. Se llamó a la policía y se inició una derivación
al servicio de psiquiatría infantil. Durante la evaluación, Michael admitió que había falsificado
repetidamente los informes escolares para esconder sus malas notas. Pronto iba a tener lugar
una reunión entre sus padres y su educador, y se sabría la verdad. Michael tenía miedo de
la reacción de sus padres y no tenía idea de cómo lidiar con esta situación. Él pensaba que
herirse o quitarse la vida en las vías del tren era la única manera de evitar la confrontación con
sus padres. Además de su bajo rendimiento escolar no fue posible identificar otros factores
de riesgo importantes para el suicidio. Michael fue capaz de analizar sus acciones con sus
padres, quienes aceptaron sus disculpas. Dado que no había síntomas de otros trastornos
mentales, y que ya no tenía intención de hacerse daño, fue dado de alta de la unidad de
psiquiatría infantil un día después del ingreso. Se programó una cita con el psiquiatra infantil
tres días después del alta. Michael y sus padres estuvieron de acuerdo en que la escuela
también debía ser parte del plan de manejo. Las malas calificaciones y la inminente reunión
con el maestro de la escuela seguían siendo una preocupación importante para él.
El plan de contingencia elaborado con Michael y sus padres fue el siguiente:
1. Para Michael: Si me siento desesperado, y tengo ganas de
dañarme a mi mismo, hablaré abiertamente de esto con
mis padres. Ellos contactaran a .
ofrecerá una cita para ese mismo día o el día siguiente.
Debido a su amplia disponibilidad, dado que se ha traducido a más de 100
idiomas, se describe a continuación la Escala de Columbia de Evaluación de la
Gravedad de Suicidio (C-SSRS, por sus siglas en inglés; Posner et al, 2011). La
C-SSRS se diseñó para distinguir la ideación suicida de la conducta suicida, en base
a la evaluación de cuatro conceptos:
Mensajes importantes a los niños y adolescentes suicidas, sus padres y
educadores
Hospitalización
Dos metanálisis pueden
ayudar a aclarar este
problema. Large et al
(2016) revisaron estudios
longitudinales de cohortes
de pacientes psiquiátricos
o personas con intentos de
suicidio estratificados en
grupos de alto y bajo riesgo
para el suicidio. Después
de un seguimiento medio
de seis años, el 5,5% de
los participantes en el
grupo de alto riesgo frente
al 1% de los del grupo
de bajo riesgo se habían
suicidado. Sin embargo, la
precisión de la predicción
fue baja y la combinación
de múltiples factores de
riesgo para el suicidio no
excedió sustancialmente
el poder predictivo de
los factores de riesgo
individuales.
Chan et al (2016)
examinaron estudios
prospectivos sobre factores
de riesgo y escalas de
evaluación para predecir
el suicidio después
de una autolesión.
Evidencia Modesta
Función Anti-suicidio
Descripción Para reemplazar, comprometerse con, o evitar los intentos de
suicidio
Evidencia Modesta
Evidencia Fuerte
Función Búsqueda de sensaciones
Descripción Para generar excitación
Evidencia Modesta
*Klonsky (2007)
Tratamiento psicofarmacológico
No existen medicamentos específicos para la suicidialidad. Sin embargo, los
fármacos pueden ser necesarios para tratar trastornos psiquiátricos subyacentes. El
riesgo de suicidio con el uso de ISRSs ha sido ampliamente debatido (ver Capítulos
A.8 y E.1). La implicación es que los adolescentes deprimidos que son tratados
con medicamentos y sus familias necesitan conocer este riesgo y saber qué hacer
si surge la conducta suicida. Estos casos necesitan un seguimiento cuidadoso. Para
más detalles respecto al tratamiento del suicidio revise el estudio de Wasserman y
colaboradores (2012).
Brown RC, Plener PL (2017). Non-suicidal Self-Injury in
Adolescence. Current Psychiatry Report, 19(3):20.
Brunstein Klomek A, Snir A, Apter A et al (2016). Association
between victimization by bullying and direct selfinjurious
behavior among adolescence in Europe:
a ten-country study. European Child and Adolescent
Psychiatry, 25:1183-1193.
Cash S, Bridge J (2009). Epidemiology of youth suicide and
suicidal behaviour. Current Opinion in Pediatrics,
21:613–619.
Crawford M, Thomas O, Khan N et al (2007). Psychosocial
interventions following self-harm: systematic review of
their efficacy in preventing suicide', The British Journal
of Psychiatry, 190:11–17.
Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades,
Centros Nacionales para la Prevención y el Control
de Daños (2013). Web- based Injury Statistics Query
and Reporting System (WISQARS). Leading Causes of
Death, United States 2013.
Curtin SC, Warner M, Hedegaard H (2016). Increase in Suicide
in the United States, 1999-2014. NCHS Data Brief,
241:1-8.
Dilillo D, Mauri S, Mantegazza C et al (2015). Suicide in
pediatrics: epidemiology, risk factors, warning signs
and the role of the pediatrician in detecting them.
Italian Journal of Pediatrics, 7:41-49.
Elsässer G (2010). [Unfälle, Gewalt, Selbstverletzungen bei
Kindern und Jugendlichen - Ergebnisse der amtlichen
Statistik zum Verletzungsgeschehen 2008].
Fergusson DM, Horwood LJ, Beautrais AL (1999). Is sexual
orientation related to mental health problems and
suicidality in young people?', Archives of General
Psychiatry, 56:876–880.
Foley D, Goldston D, Costello E et al (2006). Proximal
psychiatric risk factors for suicidality in youth: the
Great Smoky Mountains Study. Archives of General
Psychiatry, 63:1017–1024.
Fox KR, Franklin JC, Ribeiro JD, Kleiman EM, Bentley KH,
Nock MK (2015). Meta-analysis of risk factors for
nonsuicidal self-injury. Clinical Psychology Review,
42:156-167.
Goldston DB, Erkanli A, Daniel SS et al (2016). Developmental
trajectories of suicidal thoughts and behaviors
from adolescence through adulthood. Journal of the
American Academy of Child and Adolescent Psychiatry,
55:400-407.
Haas AP, Eliason M, Mays VM et al. (2011). Suicide and
suicide risk in lesbian, gay, bisexual, and transgender
populations: review and recommendations. Journal of
Homosexuality, 58:10–51.
Hawton K, Harris L (2008). Deliberate self-harm by under-15-
year-olds: characteristics, trends and outcome. Journal
of Child Psychology and Psychiatry, 49:441–448.
Hazell P, Lewin T (1993). Friends of adolescent suicide
attempters and completers. Journal of the American
Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 32:76–81.
Hoertel N, Franco S, Wall MM et al. (2015). Mental disorders
and risk of suicide attempt: a national prospective
study. Molecular Psychiatry, 20:718–726.
Horowitz LM1, Ballard ED, Pao M (2009). Suicide screening
in schools, primary care and emergency departments.
Current Opinion in Pediatrics, 21:620-627.
Jacobsen LK, Rabinowitz I, Popper MS et al (1994).
Interviewing prepubertal children about suicidal
ideation and behaviour. Journal of the American
Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 33:439–452.
Jacobson C, Gould M (2007). The epidemiology and phenomenology of non-suicidal self-injurious behavior
among adolescents: a critical review of the literature.
Archives of Suicide Research,11:129–147.
Jacobson C, Muehlenkamp J, Miller A et al (2008). Psychiatric
impairment among adolescents engaging in different
types of deliberate self-harm', Journal of Clinical Child
and Adolescent Psychology, 37:363–375.
Jeon SY, Reither EN, Masters RK (2016). A population-based
analysis of increasing rates of suicide mortality in
Japan and South Korea, 1985-2010. BMC Public
Health, 23;16:356.
Kanchan T, Menon A, Menezes R (2009). Methods of choice in
completed suicides: gender differences and review of
literature. Journal of Forensic Sciences, 54:938–942.
Katz C, Bolton SL, Katz LY, Isaak C, Tilston-Jones T, Sareen
J (2013). Swampy Cree Suicide Prevention Team. A
systematic review of school-based suicide prevention
programs. Depression and Anxiety, 30:1030-1045.
Kloet L de, Starling J, Hainsworth C et al (2011). Risk factors
for self-harm in children and adolescents admitted to
a mental health inpatient unit. Australian and New
Zealand Journal of Psychiatry, 45:749–755.
Klomek A, Sourander A, Niemela S et al (2009). Childhood
bullying behaviors as a risk for suicide attempts and
completed suicides: a population-based birth cohort
study. Journal of the American Academy of Child and
Adolescent Psychiatry, 48:254–261.
Klonsky E (2007). The functions of deliberate self-injury: a
review of the evidence. Clinical Psychology Review,
27:226–239.
Kloos A, Collins R, Weller R et al (2007). Suicide in
preadolescents: who is at risk? Current Psychiatry
Reports, 9:89–93.
Kõlves K, De Leo D (2014). Suicide rates in children aged 10-14
years worldwide: changes in the past two decades. The
British Journal of Psychiatry, 205:283-285.
Laido Z, Voracek M, Till B, Pietschnig J, Eisenwort B, Dervic
K, Sonneck G, Niederkrotenthaler T et al (2017).
Epidemiology of suicide among children and
adolescents in Austria, 2001-2014. Wiener Klinische
Wochenschrift, 129:121-128.
Lofthouse N, Yager-Schweller J (2009). Nonsuicidal self-injury
and suicide risk among adolescents. Current Opinion
in Pediatrics, 21:641–645.
Luxton DD, June JD, Comtois KA (2013). Can postdischarge
follow-up contacts prevent suicide and suicidal
behavior? A review of the evidence. Crisis, 34:32–41.
Marchant A, Hawton K, Stewart A, Montgomery P, Singaravelu
V, Lloyd K, Purdy N, Daine K, John A et al (2017). A
systematic review of the relationship between internet
use, self-harm and suicidal behaviour in young people:
e good, the bad and the unknown. PLoS One, Aug
16;12(8):e0181722.
Moran P, Coffey C, Romaniuk H et al (2012). The natural
history of self-harm from adolescence to young
adulthood: a population-based cohort study. Lancet
379(9812):236-243
Nitkowski D, Petermann F (2011). [Selbstverletzendes Verhalten
und komorbide psychische Störungen: ein Überblick].
Fortschritte der Neurologie-Psychiatrie, 79:9–20.
Nock MK, Prinstein MJ (2004). A functional approach to the
assessment of self-mutilative behaviour. Journal of
Consulting and Clinical Psychology, 72:885–890.
Nock MK, Green JG, Hwang I, McLaughlin KA, Sampson
NA, Zaslavsky AM, Kessler RC et al (2013).
Prevalence, correlates, and treatment of lifetime
suicidal behavior among adolescents: results from the
National Comorbidity Survey Replication Adolescent
Supplement. JAMA Psychiatry, 70:300-310.
NSW Departamento de Salud (2004). Framework for Suicide
Risk Assessment and Management for NSW Health Staff.
NSW Departamento de Salud (2004). Suicide Risk Assessment
and Management Protocols - Mental Health In-Patient
Unit.
Organización Mundial de la Salud (2014). Preventing Suicide: A
Global Imperative. Ginebra, WHO Press.
Organización Mundial de la Salud (2008). Preventing Suicide: A
Resource for Media Professionals. Geneva: World Health
Organization.
Organización Mundial de la Salud (1996), Multiaxial
classification of child and adolescent psychiatric disorders.
The ICD-10 classification of mental and behavioural
disorders in children and adolescents, Cambridge
University Press, Cambridge, New York.
Ougrin D, Latif S (2011). Specific psychological treatment
versus treatment as usual in adolescents with selfharm:
systematic review and meta-analysis. Crisis,
32:74–80.
Ougrin D, Tranah T, Stahl D et al (2015). ‘Therapeutic
interventions for suicide attempts and self-harm in
adolescents: systematic review and meta-analysis.
Journal of the American Academy of Child and
Adolescent Psychiatry, 54:97-107.
Owens D (2002). Fatal and non-fatal repetition of self-harm:
Systematic review. British Journal of Psychiatry,
181:193–199.
Plener PL, Brunner R, Fegert JM, et al. Treating nonsuicidal selfinjury
(NSSI) in adolescents: consensus based German
guidelines. Child and Adolescent Psychiatry and Mental
Health. 2016;10:46.
Posner K, Brown G, Stanley B et al (2011). The ColumbiaSuicide
Severity Rating Scale: initial validity and
internal consistency findings from three multisite
studies with adolescents and adults. American Journal
of Psychiatry, 168:1266–1277.
Posner K, Oquendo M, Gould M et al (2007). Columbia
Classification Algorithm of Suicide Assessment
(C-CASA): classification of suicidal events in
the FDA's pediatric suicidal risk analysis of
antidepressants. American journal of psychiatry,
164:1035–1043.
Qin P, Mortensen P, Pedersen C (2009). Frequent change of
residence and risk of attempted and completed suicide
among children and adolescents. Archives of General
Psychiatry, 66:628–632.
Rasmussen S, Hawton K, Philpott-Morgan S et al (2016). Why
do adolescents self-harm? Crisis, 37:176–183.
Redmore J, Kipping R, Trickey A et al (2016). Analysis of trends in adolescent suicides and accidental deaths in
England and Wales, 1972-2011. The British Journal of
Psychiatry, 209:327-333.
Ringel E (1976). e presuicidal syndrome. Suicide & Lifereatening
Behavior, 6:131–149.
Robinson J, Hetrick S, Martin C (2011). Preventing suicide in
young people: systematic review. Australian and New
Zealand Journal of Psychiatry, 45:3–26.
Runeson B, Odeberg J, Pettersson A et al (2017). Instruments
for the assessment of suicide risk: A systematic review
evaluating the certainty of the evidence. PLoS One,
12(7):e0180292. Ringel E (1976). The presuicidal
syndrome. Suicide & Life-Threatening Behavior,
6:131–149.
Russell ST, Joyner K (2001). Adolescent sexual orientation and
suicide risk: evidence from a national study. American
Journal of Public Health, 91:1276–1281.
Ryan C, Huebner D, Diaz R et al (2009). Family rejection as
a predictor of negative health outcomes in white
and Latino lesbian, gay, and bisexual young adults.
Pediatrics, 123:346–352.
Schmidtke A, Hafner H (1988). The Werther effect after
television films: new evidence for an old hypothesis.
Psychological Medicine, 18:665–676.
Seguin M, Beauchamp G, Robert M et al (2014).
Developmental model of suicide trajectories. The
British Journal of Psychiatry, 205:120–126.
Sheehan DV, Alphs LD, Mao L et al. (2014). Comparative
validation of the S-STS, the ISST-Plus, and the
C-SSRS for assessing the Suicidal inking and Behavior
FDA 2012 Suicidality Categories. Innovations in
Clinical Neuroscience, 11:32-46.
Spirito A, Esposito-Smythers C (2006). Attempted and
completed suicide in adolescence. Annual Review of
Clinical Psychology, 2:237–266.
Steele M, Doey T (2007). Suicidal behaviour in children
and adolescents. Part 2: treatment and prevention.
Canadian Journal of Psychiatry, 52(sup6):35S-45S.
Stoffers JM, Vollm BA, Rucker G et al (2012). Psychological
therapies for people with borderline personality
disorder. Cochrane Database Systematic Review,
8:CD005652, Issue 8. Art. No.: CD005652. DOI:
10.1002/14651858.CD005652.pub2
Thompson R, Briggs E, English D et al (2005). Suicidal ideation
among 8-year-olds who are maltreated and at risk:
findings from the LONGSCAN studies. Child
Maltreatment, 10:26–36.
Turecki G, Brent DA (2016). Suicide and suicidal behavior.
Lancet, 387:1227-1239.
Värnik P (2012). Suicide in the world. International Journal
of Environmentof Environment Research and Public
Health, 9:760-771.
Warnke A (2008). [Suizid und Suizidversuch – Suizidalität].
In B Herpertz-Dahlmann, F Resch, MJ SchulteMarkwort
& A Warnke (eds) [Entwicklungspsychiatrie.
Biopsychologische Grundlagen und die Entwicklung
psychischer Störungen ; mit 227 Tabellen]. Stuttgart:
Schattauer, pp1006–1023.
Wasserman D1, Rihmer Z, Rujescu D et al (2012). The
European Psychiatric Association (EPA) guidance on
suicide treatment and prevention, European Psychiatry,
27:129-141.
Wasserman D, Carli V, Wasserman C et al (2010). Saving
and empowering young lives in Europe (SEYLE):
a randomized controlled trial. BMC Public Health,
10:192.
Wilkinson P, Goodyer I (2011). Non-suicidal self-injury.
European Child & Adolescent Psychiatry, 20:103–108.
Wong M, Brower K, Zucker R (2011). Sleep problems, suicidal
ideation, and self-harm behaviors in adolescence.
Journal of Psychiatric Research, 45:505–511
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