INTERVENCIONES DIRIGIDAS A LA FAMILIA Y A LOS PADRES EN NIÑOS Y ADOLESCENTES CON TRASTORNO DE CONDUCTA Y DELINCUENCIA CON EDADES ENTRE 10 Y 17 AÑOS. Woolfenden SR, Williams K, Peat J

RESUMEN Antecedentes Los trastornos de conducta y la delincuencia son problemas significativos para niños, adolescentes y para sus familias que tienen el potencial de consumir muchos de los recursos de la atención social, salud y de los sistemas de justicia juvenil. Se han recomendado varias intervenciones dirigidas a la familia y a los padres, las cuales han sido utilizadas para estas condiciones. El objetivo de esta revisión era determinar si estas intervenciones son efectivas para manejar los trastornos de conducta y la delincuencia en niños y adolescentes con edades entre 10 y 17 años. Objetivos Determinar si las intervenciones dirigidas a la familia y a los padres mejoran la conducta de niños/adolescentes, la salud mental de los padres, el funcionamiento familiar y las relaciones, y si tienen un efecto sobre los resultados psicosociales a largo plazo del niño/adolescente. Estrategia de búsqueda Se identificaron ensayos controlados aleatorios mediante una búsqueda en el Registro Cochrane de Ensayos Controlados (Cochrane Controlled Trial Register - CCTR), en bases de datos (MEDLINE, EMBASE, PsycINFO, CINAHL, Sociofile, ERIC, Healthstar), en la listas de referencias de artículos y mediante contacto con los autores. Criterios de selección Ensayos controlados aleatorios con un interés principal en el funcionamiento de los padres y/o de la familia, fueron considerados como elegibles para ser incluidos en la revisión. Los ensayos debían incluir por lo menos una medida objetiva de resultado (por ejemplo, tasa de arrestos) o haber usado una medida que estuviera publicada en publicaciones revisadas por pares y validada para el propósito relevante. Se requería que los estudios tuvieran un grupo control, el cual podría ser un grupo que no recibiera la intervención, un grupo en lista de espera o un grupo que recibiera la intervención convencional (por ejemplo libertad condicional). Se tuvieron en cuenta aquellos ensayos que incluyeran niños y adolescentes con edades entre 10 y 17 años, y sus familias. El trastorno de conducta se definió mediante una evaluación psicológica estandarizada (por ejemplo mediante una lista para evaluar la conducta del niño) o mediante un diagnóstico psiquiátrico. La delincuencia se definió como una remisión de la justicia juvenil o de otro sistema legal para un niño/adolescente que haya cometido un crimen grave (por ejemplo una infracción y/o una agresión por lo menos en dos ocasiones). Recopilación y análisis de datos Dos revisores examinaron independientemente todos los estudios elegibles para su inclusión, evaluaron la calidad de los estudios (encubrimiento de la asignación, cegamiento, seguimiento, resultados clínicamente importantes) y obtuvieron los datos. La heterogeneidad se evaluó mediante una prueba de Ji - Cuadrado de heterogeneidad junto con una inspección visual de los datos. Un nivel de significación menor a 0.1 se interpretó como evidencia de heterogeneidad estadísticamente significativa. En aquellos datos que tuvieron heterogeneidad, los revisores buscaron una explicación al respecto. Si se consideraba que los estudios con resultados heterogéneos eran comparables, se hacía una síntesis estadística de los resultados utilizando un modelo de efectos aleatorios. Este modelo tiene en cuenta el error de muestreo al interior de cada estudio y las variaciones entre los estudios en la evaluación del grado del incertidumbre, y proporciona intervalos de confianza más amplios alrededor del tamaño del efecto de manera que arroja un resultado más conservador. Se llevó a cabo un análisis de sensibilidad para explorar los efectos que tenía sobre los resultados la variación en la calidad de los estudios incluidos. Resultados principales De los novecientos setenta títulos que se identificaron inicialmente mediante la estrategia de búsqueda, hubo ocho ensayos que cumplieron los criterios de inclusión. Se asignó al azar un total de 749 niños con sus familias a una intervención dirigida a padres y a la familia o a un grupo control. En siete de estos estudios, los participantes eran delincuentes juveniles con sus familias, y solamente en uno, los participantes eran niños/adolescentes con trastornos de conducta que aún no habían tenido contacto con el sistema de justicia juvenil. En el seguimiento, las intervenciones para la familia y los padres redujeron significativamente el tiempo empleado por los delincuentes juveniles dentro de una institución (DPP 51.34 días, IC del 95% 72.52 a 30.16). También hubo una reducción significativa en el riesgo de que un delincuente juvenil fuera otra vez arrestado (RR 0.66, IC del 95% 0.44 a 0.98) y en la tasa de arrestos posteriores al cabo de 1 a 3 años (DEP -0.56, IC del 95% -1.100 a - 0.03). Para ambos resultados, hubo una heterogeneidad considerable en los resultados, lo que sugiere que se necesita cautela en su interpretación. En la actualidad hay evidencia insuficiente que indica que las intervenciones a la familia y a los padres reducen el riesgo de ser encarcelado (RR=0.50, IC del 95% 0.20 a 1.21). No se encontraron diferencias significativas para resultados psicosociales como el funcionamiento de la familia y la conducta del niño/adolescente. Conclusiones de los autores La evidencia sugiere que las intervenciones dirigidas a la familia y a los padres para los delincuentes juveniles y sus familias, tiene efectos benéficos al reducir el tiempo de permanencia en instituciones. Esto tiene un beneficio obvio para los participantes y sus familias y puede provocar un ahorro en los costos para la sociedad. Estas intervenciones también pueden reducir las tasas de arrestos posteriores, pero en la actualidad, estos resultados deben interpretarse con cautela debido a la heterogeneidad de los resultados. Esta revisión debería citarse como: Woolfenden SR, Williams K, Peat J Intervenciones dirigidas a la familia y a los padres en niños y adolescentes con trastorno de conducta y delincuencia con edades entre 10 y 17 años (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).

RESUMEN EN TÉRMINOS SENCILLOS

Los trastornos de conducta y la delincuencia son problemas significativos para niños y adolescentes y para sus familias, y tienen el potencial de consumir mucho de los recursos de los sistemas de salud, de atención social y de justicia juvenil. Se han recomendado varias intervenciones dirigidas a la familia y a los padres, las cuales se utilizan para estas condiciones. El objetivo de esta revisión era determinar si estas intervenciones son efectivas para el manejo de los trastornos de conducta y la delincuencia en niños y adolescentes con edades entre 10 y 17 años.

La evidencia actual sugiere que las intervenciones dirigidas a la familia y a los padres de delincuentes juveniles tienen efectos benéficos al reducir el tiempo de permanencia en instituciones. Esto tiene un obvio beneficio para el participante y su familia y puede producir un ahorro de costos para la sociedad. Estas intervenciones también pueden reducir las tasas de arrestos posteriores, pero en el momento, estos resultados deben interpretarse con cautela, dada la diversidad en los resultados de los estudios.

ANTECEDENTES

El trastorno de conducta es una categoría psiquiátrica que se define como un patrón repetitivo y persistente de conductas agresivas, desafiantes o antisociales. Es una de las formas más frecuentes de alteraciones psiquiátricas en niños y adolescentes, con una prevalencia calculada entre 1.5% y 3.4% en este grupo de edad. Afecta tres veces más a los niños que a las niñas. (AACAP 1997, Scott 1998)

Por su parte, la delincuencia es una categoría sociolegal que se refiere a niños y adolescentes que infringen la ley. Las tasas de delincuencia son más altas en la mitad de la adolescencia. Aproximadamente un 2% de los niños y adolescentes con edades entre 10 y 17 años, cada año tienen contacto con el sistema de justicia juvenil. De ellos, hay una minoría que continúa cometiendo delitos (delincuencia juvenil recurrente) y que dan cuenta de un porcentaje desmedidamente grande de presentaciones en los juzgados (Freeman 1996). Se acepta ampliamente que los mejores predictores para una futura delincuencia recurrente es la presencia de problemas de conducta precoces (AACAP 1997, Sheldrick 1995).

Parece ser que el trastorno de conducta es una condición estable a lo largo del tiempo.- La gran mayoría de niños y adolescentes afectados tienen una vida en la que muchos dominios de su funcionamiento están afectados de manera adversa (Rey y cols. 1995). Los problemas de conducta pueden aumentar en la adolescencia, en donde hay un aumento en la demanda para poder funcionar fuera de la familia y para responder a las demandas de la sociedad, del sistema legal, de las parejas y de la escuela. Esta conducta puede volverse cada vez más grave y compleja y puede ser catalogada como "delincuencial" (AACAP 1997). Además, dentro de las manifestaciones de los trastornos de conducta en la adultez, se encuentra el Trastorno Antisocial de Personalidad, y conductas antisociales que no son de tipo psiquiátrico como el robo y la violencia. (AACAP 1997, Scott 1998).

El trastorno de conducta y la delincuencia pueden presentarse asociados con Trastorno por Déficit Atencional con Hiperactividad y con trastornos internalizados como la depresión. Esta comorbilidad influenciará negativamente el cuadro clínico y el pronóstico. Puede ser complicado plantear una diferencia entre estas condiciones. No obstante, el patrón persistente de conducta agresiva, desafiante o antisocial, con derivaciones legales acumuladas es único al trastorno de conducta (AACAP 1997).

El trastorno de conducta y la delincuencia parecen tener una serie de factores de riesgo asociados, que incluyen causas de tipo genético, biológico y ambiental. Dentro de las causas ambientales, se incluyen factores familiares como el estilo y vinculación con los padres, enfermedades mentales de los padres, padres antisociales, disciplina rígida y errática, abuso en la infancia y negligencia, baja supervisión por parte de los padres, abuso de sustancias en los padres, rechazo por parte de los padres hacia el niño, falta de armonía en la pareja parental, paternidad sola ejercida por uno de los padres y familias de gran tamaño. También se han asociado las condiciones de pobreza con un aumento en el riesgo de trastornos de conducta y de delincuencia, probablemente porque ésta exacerba las disfunciones familiares (AACAP 1997, Sheldrick 1995).

Las intervenciones dirigidas a la familia y a los padres sostienen que la interacción con la familia, pueden causar, mantener o empeorar el trastorno de conducta y la delincuencia y que si las relaciones de la familia se movilizan de manera adecuada, pueden convertirse en un agente terapéutico potente para reducir las conductas indeseables y prevenir las recaídas (Diamond y cols. 1996). Se han recomendado diversas intervenciones para la familia y los padres en casos de trastornos de conducta y delincuencia (Sheldrick 1995). Estas varían desde entrenamientos para padres, los cuales intentan modificar interacciones familiares específicas mediante una mejoría en sus habilidades para ejercer su función de padres, hasta terapia multisistémica (TMS), una intervención amplia que aborda factores familiares y extrafamiliares como las relaciones con los padres, la pareja y la escuela (Henggeler y cols. 1992). Pueden ocurrir fuera del contexto del hogar, como la intervención multidimensional de adopción temporal (foster care - IMAT) (Chamberlain 1998).

Aunque es extensa la literatura sobre los predictores y factores de riesgo asociados con el trastorno de conducta y la delincuencia, es poca la que se refiere a la efectividad de su prevención y sus intervenciones (Sheldrick 1995). Recientemente, Barlow (1997) llevó a cabo una revisión sistemática para examinar la efectividad de programas de entrenamiento en grupos para padres para mejorar los problemas de conducta en niños con edades entre 3 y 10 años (Barlow J 1997). Los autores encontraron que los programas de entrenamiento en grupo para padres tienen un impacto positivo sobre la conducta de los niños entre 3 y 10 años. Sin embargo, estos hallazgos no se aplican al grupo de edad mayor a 10 años que tienen trastornos de conducta graves y delincuencia.

Chamberlain 1995 realizó una revisión descriptiva para determinar la efectividad de la terapia familiar en la intervención de adolescentes con trastornos de conducta y delincuencia. Siete estudios cumplieron los siguientes criterios: tenían un grupo de control o de comparación; incluían un método específico de intervención familiar; y medían la efectividad de la intervención en adolescentes remitidos por trastorno de conducta y/o delincuencia. Los autores encontraron que los estudios se centraban en participantes que tenían problemas de conducta de gravedad diversa, utilizaban varias estrategias de medición y empleaban diferentes modelos para suministrar el servicio. Concluyeron que los estudios indicaban que las intervenciones con terapia familiar parecían reducir los problemas de conducta y la conducta delictiva de los adolescentes cuando se comparaban contra la terapia individual, contra una intervención convencional o contra un grupo sin tratamiento. Sin embargo, esta revisión tuvo varios fallos metodológicos en el sentido de que los estudios analizados no se limitaban a ensayos controlados aleatorios y puesto que se hicieron búsquedas solamente en una base de datos (PsycLIT).

El trastorno de conducta y la delincuencia tienen el potencial de causar resultados significativos adversos a corto y a largo plazo. Es importante evaluar los efectos de las intervenciones dirigidas a la familia o a los padres para abordar estas condiciones, y en particular, su efectividad para prevenir o minimizar estos resultados adversos a largo plazo. Esto es muy importante, ya que los niños más grandes y los adolescentes que tienen trastorno de conducta o delincuencia pueden potencialmente consumir muchos de los recursos del sistema de salud y de la justicia juvenil, con un considerable costo para la sociedad (Borduin 1999, AACAP 1997).