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Agresión a personas o animales.
-
Destrucción de la propiedad
-
Fraudulencia o robo.
-
Violación grave de las normas.
Tiene un comienzo tardío cuando empieza
después de los 10 años. Hay una heterogeneidad en el comienzo y en la forma de
llevar a cabo conductas delictivas. Hay cantidad de criterios para poner en
orden esta heterogeneidad. Una clasificación los divide en:
Grupo
infrasocializado o solitario: más violentos o agresivos. Comienzo temprano.
Categoría
grupal o socializada: en grupos. Comienzo adolescente.
Se
trata de clasificar estas conductas en presencia o no de psicopatía. Actúan en
solitario, son más violentos o más severos. Implica a niños o adolescentes con
rasgos o estilos de comportamiento con conductas psicopáticas. Puede ser un
tipo constitutivo o más anclado en la biología.
PREVALENCIA
Es
un trastorno frecuente. Las tasas de población general se sitúan entre el
1-10%. En población clínica se reducen. Las tasas varían a través de grupos de
edad. Suben o se incrementan en fase adolescente.
En
relación al género, los chicos presentan trastornos de conducta más
frecuentemente que las chicas. Este dato está moderado por la edad. Razón
niño-niña: 4/1. En adolescentes razón chico/chica: 2/1.
En
escolares, entre el 5 y el 20% de escolares manifiestan el trastorno. Los más
severos se reducen al 2-4%. En adolescentes las tasas son más altas que en el
caso de los niños.
El
dato que apunta a que las tasas de prevalencia cambian con la edad ha desarrollado
diferentes vías o trayectorias evolutivas del trastorno:
-
Trayectoria con comienzo temprano: antes de los 10 años. Se inicia
tempranamente en la vida del sujeto. Va aumentando en severidad a lo largo del
desarrollo.
Los
niños entre 3 y 7 años presentan síntomas de conducta que tienen que ver con el
trastorno negativista desafiante (desafío, oposición). A lo largo del
desarrollo, cada vez es más severo o se desarrolla en conductas más severas.
Entre
los 7 y los 10 años aparecen conductas agresivas o delictivas.
Entre
los 11 y los 13 años manifiestan conductas antisociales severas (robos,
violación de normas, allanamiento de morada, truhanería).
Estudios
longitudinales identifican diferentes características adicionales, como el
hecho de que los tipos de conducta que manifiestan tempranamente no cambian,
sino que sobre esos se añaden los nuevos. Se produce un proceso de conservación
o mantenimiento. Los factores asociados al nivel etiológico son muy amplios.
Este
grupo tiene mal pronóstico: adolescentes antisociales y adultos antisociales.
Trayectoria
con comienzo adolescente. Incluyen muchos chicos que en su historia evolutiva
no dan signos de problemas anteriores, pero a esta edad pueden presentar
conductas tan severas como los de comienzo temprano. Se limita a la
adolescencia (crisis adolescente). Los que empiezan tempranamente tienen pocas
cualidades de liderazgo, frente a los de trayectoria adolescente, que son
socializados. Hay una mayor proporción de adolescentes que presentan esta vía
de acceso al trastorno de conducta.
Vía
o comienzo demorado: comienza en la adolescencia en chicas. Se diferencia de
los chicos porque sus características son similares a las de los niños de
comienzo temprano. Estas chicas tienden a proceder de hogares disfuncionales,
tienen altas tasas de disfunciones cognitivas y neuropsicológicas similares a
los de comienzo temprano. Igual que en ellos, el pronóstico es malo: malos
resultados de comportamiento cuando son adultos. Conducta agresiva. Comparten
muy pocas características en común con comienzo adolescente. Los proponentes de
esta vía demorada dan la razón de que es el momento de menos supervisión
parental y, como tarea, evolucionan y buscan la aceptación por parte de los
pares (relacionado con actividades delictivas y antisociales).
Hare
discriminó un grupo más violento en sus transgresiones. Se puede rotular como
carente de emocionalidad y cruel, caracterizado por encanto o atractivo
superficial, egocentrismo patológico, ausencia de culpa y remordimientos, dificultades
para iniciar relaciones interpersonales, ausencia de empatía. No existe
ansiedad. Lo que se observa en psicópatas es que no roban, no atacan o no
pelean para obtener algo, sino porque disfrutan. Les falta conciencia de los
otros como merecedores de que se les trate de una manera justa y respetuosa.
Tienen una mayor probabilidad de que ese patrón de funcionamiento esté
instalado desde años tempranos. Se plantea si en los niños puede ocurrir algo
similar. Posiblemente este patrón antisocial psicopático responde a factores
constitucionales.
Frick adapta el cuestionario de psicopatía
de Hare para pasárselo a niños. Existen también rasgos psicopáticos en un grupo
de niños con trastorno de conducta, sobre todo los severos. Esos rasgos
formarían dos dimensiones:
Impulsividad-problemas
de conducta: se caracteriza porque culpa a otros de sus errores, actúa sin
pensar en las consecuencias, se jacta de todas sus características (talentos o
habilidades), muestra baja tolerancia a la frustración, con frecuencia hacen
víctimas a algunos compañeros de sus burlas, les molestan, se comprometen en
actividades de riesgo, peligrosas o delictivas, se aburren con facilidad y
tienen dificultad para mantener amistades.
Crueldad-insensibilidad:
no les preocupa el rendimiento académico, carecen de remordimiento o culpa,
ocultan sus emociones o manifestaciones emocionales superficiales o no
sinceras, no muestran sentimientos o emociones, son capaces de actuar de forma
seductora (simpáticos y divertidos), egocéntricos como el psicópata adulto, no
le faltan sentimientos y emociones de otros, no sienten remordimiento o culpa.
Se
encuentra en niños con trastorno de conducta severo. Presentan características
de las dos dimensiones (psicópatas infantiles). Estos rasgos se relacionan con
la violencia de sus transgresiones. Son factores predictores de que van a
seguir transgrediendo normas. Estos rasgos apoyan la estabilidad.
COMORBILIDAD
Hay
diferencias genéricas. Es más frecuente en chicas que en chicos. Aunque las
chicas desarrollan trastorno de conducta con menos frecuencia que los chicos,
cuando lo hacen tienen más probabilidad de presencia comórbida.
-
TDAH: la relación entre trastorno disocial y TDAH es asimétrica. Hay más
probabilidad de presencia de TDAH entre niños con trastorno de conducta que al
revés. Esta relación se ha intentado explicar por factores mediacionales, como
es el estilo de socialización parental. Los niños con TDAH hacen que sus padres
presenten estilos de socialización más negativos y los sujetos, como
consecuencia, desarrollan trastornos de conducta. Los padres también pueden
actuar como factores moderadores para que los niños TDAH no desarrollen
problemas de conducta.
Los
factores asociados a trastornos de conducta y a TDAH son distintos. TDAH está
más relacionado con el funcionamiento en tareas neuropsicológicas (lóbulos
frontales, inhibición psicomotriz, TDAH parental). Los trastornos de conducta
pueden deberse a disfunciones familiares o a componentes hereditarios. En niños
puede haber comorbilidad, pero también presenta correlatos de uno y otro
trastorno.
La
presencia de TDAH comórbido indica una mayor severidad, más rechazo por parte
de los compañeros, comienzo más temprano, más conductas de agresión verbal y
física, se comprometen más tempranamente en el patrón de uso y abuso de
sustancias. Los chicos en los que hay comorbilidad tienen un rendimiento
académico más bajo. La presencia de comorbilidad determina procesos de
adaptación más disfuncionales o más desajustes en fase adolescente. Desde el
punto de vista del tratamiento, farmacológicamente es efectivo con TDAH pero
también es efectivo en trastorno de conducta.
-
Trastorno de ansiedad: comorbilidad alta. Los rasgos del trastorno aparecen
entre el 22-33% de los casos. Si vamos a niños con trastorno de conducta que
hacen referencia a población clínica, las tasas suben al 60-75%. La presencia
del trastorno de ansiedad comórbido parece conducir a una forma menos severa,
menos estable y menos permanente que cuando es comórbido. Esto cambia en la
adolescencia, cuando es más severo y parece estar asociado a un peor
pronóstico. En muchas ocasiones hay un cuadro ansioso (ansiedad-rasgo) que en
trastornos de ansiedad es consecuencia de problemas asociados a trastorno de
conducta (problemas en la escuela, problemas con la ley…). En niños, los
trastornos de conducta que no tienen características psicopáticas debería
encontrarse una elevada ansiedad. Hay algún trabajo que muestra en diferentes
grupos que la presencia de rasgos psicopáticos rompía la asociación entre
trastornos de conducta y ansiedad.
-
Trastornos depresivos: la comorbilidad no es tan alta, pero a pesar de eso
parece ser importante en términos de manejo clínico de niños con trastorno de
conducta. Indica la presencia de síntomas depresivos y el grado en que la
conducta del niño o adolescente altera su adaptación psicológica. El que es
consciente de lo que significa en términos de desajuste presenta más depresión.
La presencia de síntomas depresivos se asocia con la aparición de ideación
suicida o tentativas de suicidio.
-
Trastornos de aprendizaje: sobre todo con trastorno de lectura. Algunos autores
acuden a la explicación de que el trastorno de conducta sigue la vía que tiene
su origen en el trastorno de aprendizaje: capacidad para rendir adecuadamente
hace que se sienta mal, tiene conductas oposicicionistas que se intensifican y
producen el trastorno de conducta. Esta hipótesis está poco apoyada por los
datos. Se apoya más el tercer factor mediador responsable de la comorbilidad:
los correlatos de TDAH.
-
Uso y abuso de sustancias: la opinión generalizada es que a veces incumplir las
normas lleva a esta situación, pero es violenta en niños y adolescentes porque
viola normas, pero esto no se ve así en el adulto. No es un síntoma, sino algo
añadido. Comienza con el uso y acuso tempranamente y usan múltiples sustancias.
Predicen un patrón crónico de abuso muy resistente al tratamiento. La
comorbilidad ayuda a la mayor severidad y mayor cronicidad del trastorno.
FACTORES
EVOLUTIVOS
FACTORES
CONTINUADORES
Se
observan signos de estabilidad y si es estable, el curso del trastorno parece
ser persistente y el pronóstico no es bueno. Son unas formas de patologías más
estables y se destacan unos factores predictores estables: presencia de TDAH,
baja inteligencia, severidad y número de síntomas del trastorno de conducta,
comienzo temprano, entornos familiares disfuncionales, desventajas económicas,
historia de actividades violentas o antisociales parentales.
FACTORES
DE DISCONTINUIDAD
Se
han detectado también factores de discontinuidad, reducidos a los años de la
adolescencia o la niñez. Pueden variar en función de la etiología evolutiva:
5
primeros años de vida: cuidado parental adecuado, menor número de experiencias
difíciles o adversas, contexto social adecuado.
Fase
preadolescente: niñez media y adolescencia. Supervisión y control parental
adecuado, ausencia de retrasos evolutivos, inteligencia y rendimiento académico
adecuado, buenas relaciones con los compañeros, estilo o rasgos de
comportamiento que tienen que ver con temperamentos fáciles, rasgos o
características prosociales.
CONTEXTO
ORGÁNICO
Estudios
de gemelos y adoptados ponen de relieve las relaciones entre comportamiento
paterno y desarrollo de agresión en niños.
Índices
fisiológicos: actividad baja del SNA. Se han realizado medidas de conductancia
y tasa cardíaca en reposo, que habla de un estilo de respuesta dominado por la
recompensa:
- Factor de riesgo temperamental a
trastorno disocial.
- Persisten en sus conductas a
pesar de las consecuencias
Estos
dos índices muestran diferencias entre chicos/niños agresivos/no agresivos, que
pueden ser crueles y sin rasgos temperamentales.
Una
baja reactividad del SNA conduce a infracontrol comportamental y búsqueda de
estimulación, responsable de la baja reactividad al castigo.
El
SN inhibido conductualmente altera dimensiones conductuales como la impulsividad,
aumenta la reactividad a la recompensa y conduce a la insensibilización ante
estímulos aversivos. A esto contribuye el estilo de respuesta dominado por la
recompensa. Se considera que se constituye en factor de riesgo hacia trastorno
disocial y hace que se mantengan y persistan esas conductas.
El
temperamento difícil está implicado en el desarrollo de conducta. A los 3 años
o menos se puede predecir personalidad antisocial en adultos o trastornos
conductuales en las últimas fases de la adolescencia.
En
el estudio de correlatos neuroquímicos del trastorno en base a experimentos con
animales se vio que el nivel de testosterona alto correlacionaba con la
agresividad. En adolescentes o adultos, el aumento en los niveles de
testosterona no es factor único y suficiente, sino que media respuestas
individuales a circunstancias ambientales adversas (efecto indirecto).
Correlación
bioquímica: déficits en el nivel de 5-HT y cortisol son condiciones de riesgo
inespecíficas a trastornos de conducta. Los modelos de diátesis-estrés muestran
violencia y deprivación responsable de la baja activación en el SNA.
CONTEXTO
INTRAPERSONAL
Se
han analizado dos factores:
Trastorno
de aprendizaje. Mediado por la presencia de TDAH en niños. En adolescentes, un
grupo importante no tiene historia anterior de trastorno de conducta, pero si
de trastorno de aprendizaje. Se necesita un tercer factor mediador. Son los que
no presentan rasgos de insesibilidad-crueldad.
Déficit
intelectual: bajas puntuaciones en tests de inteligencia, sobre todo
inteligencia verbal. Una de las consecuencias de este déficit podría afectar
negativamente al autocontrol conductual. La consecuencia es que serían capaces
de anticipar las consecuencias y de retrasar la gratificación. Tienen
dificultades para aprender qué conductas son aceptables y cuáles no. Esto
afecta al área cognitivo-social. Ante situaciones ambiguas o de amenaza
responden con agresión.
El
déficit en inteligencia verbal afecta el número y la calidad de las
interacciones con profesores, familiares e iguales. Más castigos y peor
rendimiento académico. Obstaculiza relaciones con los principales agentes de
socialización.
CONTEXTO
INTERPERSONAL
A.
Disfunción familiar
Psicopatología
parental: padres antisociales descuidarían las prácticas de socialización y de
exponerlas serían poco adecuadas y pobres:
Factor
de riesgo inespecífico: no asociado sólo a trastorno de conducta.
-
Deprivación: sobre todo materna
-
Criminalidad o antisocial.
Relaciones
con los padres: discordia. Separaciones y divorcio. El elemento que parece
estar implicado es que rompe las relaciones padres-hijos y en la medida que
significa el conflicto interparental inmediatamente antes del divorcio o
después. Violencia familiar.
Prácticas
educativas: grado de implicación parental en las actividades de los hijos: nulo
o caracterizado por descuido, negligencia o pocas horas de actividades
compartidas. Poco grado de atención. La disciplina parental es dura y poco
consistente.
En
hogares monoparentales, viven con la madre, están más ligados con trastorno de
conducta, desarrollo de trastornos de conducta en chicas que en chicos.
B.
Compañeros: rechazo. Privan de una de las principales vías donde aprende a
socializarse, a resolver conflictos. Implicado en problemas de desarrollo de
conducta.
CONTEXTO
SUPERORDINADO
Pobreza
y violencia. Cada vez hay más trabajos que relacionan sociedad violenta y
trastornos de conducta. En sociedades industrializadas son más altas y parecen
ir en aumento. Los niños cada vez están más expuestos a violencia crónica.
Puede llevar a considerar la violencia como forma normativa de resolver
conflictos. Hay una tendencia a interpretar el mundo como un lugar hostil y
amenazado. La exposición crónica a violencia puede llevar a emociones negativas
intensas y a obstaculizar el desarrollo del autocontrol emocional. Puede
desensibilizar a los niños de los efectos de la violencia sobre las víctimas
(que armonicen menos con las claves de sufrimiento de las víctimas). A todo
esto se añade el peso de los medios de comunicación (tolerancia actual de la
violencia).
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