¿Locos O malos? Una revisión del trastorno de personalidad antisocial o disocial.M.Delgad,A.González,A.Moren,E.Pérez,N.Ponte,A.C.Sierra

Las dificultades para distinguir entre la enfermedad mental y la maldad pura  y simple cuentan,  en nuestra cultura,  con una muy  larga tradición  (1,  2,  3).  A  lo largo de la historia, tanto los descubrimientos científicos sobre la psique y sus  enfermedades como los esfuerzos  nosológicos de notables teóricos han ido contribuyendo de manera muy importante a la delimitación de los trastornos mentales,  de modo que los síntomas y signos observables en éstos no sean confundidos con ninguna otra cosa.  Sin embargo, aún hoy nos encontramos con algunos trastornos que ponen en entredicho nuestra capacidad para distinguir y, por ende, nuestras habilidades para tratar, clasificar o denominar, e incluso, simplemente, aceptar o tolerar estos problemas. Un caso paradigmático nos lo presenta la entidad nosológica que en las modernas clasificaciones se viene denominando trastorno de personalidad  antisocial  (TPAS)  o  disocial  (4).

«This disease is beyond my practice» (<  frase  del  Médico en Macbeth,  de  Shakespeare,  V,  1).  La misma cita aparece tanto en el clásico trabajo de Cleckley (5) como en el mucho más reciente de Loma S.  Benjamin (6),  separados ambos por más de medio siglo.  ¿Debemos entender, por ello, que no se han producido avances en la comprensión y el tratamiento del TPAS? Desde luego que no.  
Pero s í  es bien cierto que en los últimos años se viene desarrollando un intenso debate sobre los criterios diagnósticos para  este trastorno,  y  que la tarea de  obtener un  amplio  consenso  con  respecto  a tales  criterios  parece bastante complicada.  Asimismo,  muchos  profesionales  de la Salud Mental  siguen siendo pesimistas sobre las  posibilidades de  hallar tratamientos eficaces para el TPAS.  Pese a todo,  se ha realizado recientemente un estudio de campo sobre este trastorno de cara a la confección del DSM-IV, lo cual mantiene vivo el interés al  respecto.  Además, la literatura reciente cita una serie de posibles medidas terapéuticas sobre las cuales merecería la pena profundizar, y se hace referencia, por ende, a toda una serie de prácticas preventivas precoces que es necesario tener en cuenta.  Una de las consecuencias más importantes del interés mantenido sobre los trastornos de personalidad, y más en concreto sobre el TPAS, es el reconocimiento de que las personas afectadas tienden a sufrir bastante por ello, y necesitan ayuda (7). 
A pesar de la impopularidad de los pacientes antisociales entre nuestros profesionales y, por  supuesto, en la sociedad en general,  diversos autores postulan que éste es  un trastorno tratable y ocasionalmente curable  (8).  Dado que tales individuos tienden a hacer daño o incluso a matar a otras personas,  o bien a hacerse daños  a ellos mismos  o  suicidarse,  y dado que a menudo entran en conductas delictivas  o  se convierten en padres descuidados o maltratantes, la búsqueda de soluciones razonables y humanitarias para todo este tipo de problemas con los que tales pacientes confrontan a la sociedad resulta sencillamente irrenunciable. Así quizá sea posible que, cuando menos en algunos casos, podamos completar la frase del Médico en Macbeth:  «. . .yet I have known those. . .  who have died holily in their beds»  (<< ••• si bien he sabido de algunos que alcanzaron el final de sus vidas santamente y en sus lechos»). El presente artículo revisa  diversos  aspectos  de interés  relativos  al  diagnóstico,  la comorbilidad,  la epidemiología, la etiología, el curso, el pronóstico, el tratamiento y la prevención del trastorno de personalidad antisocial, así como de algunos síndromes de características similares.

Criterios  diagnósticos

El mundo casi nunca se nos  presenta claramente delimitado y estructurado. Por ello, no debe extrañarnos el hecho de que la taxonomía hay sido siempre materia de discusión.  Antes de la publicación de la 3. a  edición del «Diagnostic and Statiscal Manual of  Mental Disorders» (DSM-ID) (1980) por la American Psychiatric Association, los criterios diagnósticos para el trastorno de personalidad antisocial (TPAS) eran imprecisos (9).  La novena revisión (1975) de la Clasificación Internacional de Enfermedades de la OMS (CIE-9), manteniendo el modelo médico, consideraba los trastornos de personalidad como entidades diagnósticas discretas. La descripción, como ocurría en el DSM-II, no ofrecía criterios explícitos para el diagnóstico, dependiendo el uso acertado básicamente del juicio del clínico (10). Con la llegada del DSM 111 y su formato multiaxial, cambió radicalmente la situación de los trastornos de personalidad, los cuales ocupaban,  por s í  solos, la totalidad del eje 11.  La edición revisada del DSM-II1 (DSM-III-R,  1987) supuso un cambio del llamado modelo monotético al modelo politético de diagnóstico.

El primero de dichos modelos requería que un individuo cumpliera todos los cri­terios para llegar a un diagnóstico. Algunas de las entidades nosológicas del DSM-ill (por ejemplo el trastorno esquizotípico o el trastorno borderline de la personalidad) presentaban un diseño diagnóstico en buena medida politético.  El DSM-III­R utiliza un modelo politético para todo el eje 11.  Sin embargo, los criterios diagnósticos para el TPAS sufrieron sólo modificaciones mínimas (10).  Al mismo tiempo, el DSM-ill-R divide los trastornos de personalidad en tres grupos (excéntricos, teatrales y ansiosos). El TPAS se encuentra en el grupo B (teatrales, emocionales y volubles), junto con los trastornos de personalidad histriónico, narcisista y borderline.  Estas agrupaciones vienen apoyadas por la mayoría de los estudios  (11, 12,  13, 14,  15).

La revisión de los criterios diagnósticos para los trastornos de personalidad no  ha sido una tarea fácil.  El problema de la superposición entre criterios diagnósticos  y  el  debate  que enfrenta al  modelo  categorial  con el dimensional  para la construcción de estos criterios han sido,  y son todavía,  dos de los principales puntos de discusión.  En el caso del TPAS,  un problema importante es el moral, el cual, junto con las consideraciones de homogeneidad y especificidad, ha llevado a Blackburn (16) a criticar los criterios del DSM y la CIE por  su error al identificar únicamente una clase homogénea asociada con la desviación antisocial;  y a considerar que el concepto actual de personalidad antisocial ha quedado como una  «entidad mítica»  y debe ser desechado.  Rutter  (17) también expone algunas dudas sobre su validez como entidad diagnóstica, haciendo notar que está parcialmente definido en términos de desviación social y que los hallazgos psiquiátricos no justifican la utilización de la conducta antisocial como un criterio definitorio de  este trastorno de personalidad en la vida adulta.  Sin embargo,  la mayoría de los trabajos realizados en los últimos años, en relación con los criterios diagnósticos  del  TPAS,  han  estado dedicados  a la  redacción  de  la 4. a  edición del  DSM y la  10. a  revisión  de  la CIE.

DSM-IV: Resumidos brevemente, los criterios del DSM III-R son:  a) la edad actual  ha de  ser por lo  menos  de  18  años;  b)  el trastorno  de conducta  empieza antes de los  15  años  (como se manifiesta por  una historia de tres o más  síntomas de un total de doce; c) pauta de conducta irresponsable y antisocial desde la edad de los  15  años  (indicada por la presencia de al menos 4 características de un total de  10, de las cuales 8 presentan hasta 2, 3, ó incluso 6 indicadores conductuales); y d)  la conducta antisocial debe presentarse al margen del curso de una esquizofrenia o de episodios maniacos (para los criterios completos ver DSM-III-R).  En el  desarrollo del DSM-IV se ha puesto especial énfasis en ampliar el iInpacto de la investigación en las  decisiones del  grupo  de trabajo y en documentar la base empírica con las revisiones que se están llevando a cabo.  De esta manera, las re­visiones de la literatura,  el metaanálisis de los datos y los estudios de campo  se han llevado a cabo de manera interactiva para obtener el necesario enfoque empírico (18).  Aunque los criterios DSM 111  han tenido éxito al apuntar alguna de las dificultades  para obtener un diagnóstico clínico  fiable del TPAS,  varios autores señalaban que el énfasis puesto en obtener una buena fiabilidad interobservador sacrificaba indebidamente la validez y la utilidad clínica (19).  El DMS III-R respondía a esto añadiendo el ítem «ausencia de  remordimiento»,  pero éste ha sido un cambio menor (un ítem opcional entre  10),  Yes improbable que  haya tenido un  efecto  apreciable.

Se ha dicho con frecuencia que el TPAS tal como se describe en el DSM-111 Y el DSM-III-R puede ser sobrediagnosticado en poblaciones delincuentes y carcelarias, dado el énfasis en los actos criminales y violentos  (6,  20, 21).  De igual modo,  el  TPAS  según los criterios DSM-III-R puede  ser infradiagnosticado  en un marco no criminal (6, 21, 22).  No obstante, según los estudios de prevalencia en la comunidad, ésta no es apreciablemente más baja de lo esperado (23).  Muchos autores han enfatizado la extensión y complejidad de los criterios diagnósticos (18, 24, 25) Yla ausencia del concepto de rasgos de psicopatía (16, 21). Livesley et al.  (26)  observaron  que los  clínicos  valoraban como más  prototípicos  varios rasgos no incluidos en el DSM-III-R. Otro área que ha generado un gran volumen de literatura científica ha sido la dicotomía entre tipos y categorías,  por un lado, frente  a  rasgos  y dimensiones,  por otro.  Básicamente, los  que están a  favor del sistema de categorías  diagnósticas  para los  trastornos  de  personalidad  se  basan en su fácil manejabilidad clínica y en la tradición médica, mientras que los seguidores del modelo dimensional enfatizan la mayor precisión de éste  (lO,  16,  21, 22, 25, 27). Un puente entre categorías y dimensiones puede ser el modelo prototípico,  que  incluye  parcialmente  ambos  conceptos  (27, 28).

Como respuesta a las críticas, el grupo de trabajo del DSM-IV para los trastornos de personalidad valoró dos propuestas de cambio en los criterios diagnósticos para el TPAS.  La primera consistía en simplificar los criterios mediante la reducción de su número y complejidad, mientras que la segunda planteaba poner mayor énfasis  en los  rasgos  de  personalidad  del  psicópata.  Las  dos  propuestas fueron evaluadas empíricamente en un estudio de campo multicéntrico que com­paraba 4 grupos de criterios: los criterios del DSM-III-R, una versión simplificada de éstos,  los  10 ítems derivados de la «Psychopathy Check1ist»  de Hare  (21) y los 7 criterios para el diagnóstico de trastorno de personalidad disocial incluidos en la CIE-1O.  En el borrador del  DSM-IV,  los  criterios para el  diagnóstico de TPAS han sido, efectivamente, simplificados, condensados y ligeramente alterados.  Dos de los ítems en adultos  (incapacidad para mantener una conducta social  consistente  y  fracasos  repetidos  en  el  cumplimiento  de  las  obligacioneseconómicas) han sido condensados en un solo ítem, y dos ítems acerca de la irresponsabilidad (paternidad irresponsable y fracaso en el mantenimiento de una relación monógama)  han  sido  borrados  (29).  Estas  propuestas intentan incrementar la congruencia y la compatibilidad entre los criterios DSM-IV y CIE-lO (29, 21). El ClO:  Como hemos dicho, la C IE-9 no aportaba criterios diagnósticos explícitos para los trastornos de personalidad.  Desde el  principio fue  obvio que la utilización de la CIE-9 en los EE. UU.  sería problemática,  dadas las importantes diferencias en algunas categorías (18).  Los técnicos de la OMS tuvieron en cuenta éste y otros motivos en el proceso del desarrollo de la CIE-lO.  Sartorius  (30) sugirió varias condiciones que debería cumplir una clasificación internacional de los trastornos mentales; entre ellas: a) debería basarse en puntos de acuerdo entre los profesionales de la salud mental, y ser lo suficientemente sencilla y comprensible como para permitir un fácil manejo; b) habría de ser bastante conservadora, estable y no arriesgada en su teoría; y c) debería mantener cierta continuidad entre las revisiones sucesivas. Además, se ha desarrollado para la CIE-lO un esquema multiaxial que incluye 5 ejes: los trastornos de personalidad se halla ubicados en  el  Eje  11.

En la CIE-lO, el TPAS se denomina trastorno disocial de personalidad (CIE-lO, F60.2), y pretende incluir categorías diagnósticas anteriores, tales como los trastornos de personalidad sociopática, amoral, asocial, antisocial y psicopática. Los individuos que presentan este trastorno muestran una gran disparidad entre su comportamiento y las normas sociales prevalentes. Los trastornos de personalidad fueron evaluados en un estudio de campo de la CIE-lO (31).  Los valores kappa globales de la  fiabilidad  interevaluador  fueron  de 0,64 para la sección F60  (que incluye los trastornos de personalidad),  0.61  para los trastornos de  personalidad y 0.73 para la personalidad antisocial.  Estos  resultados  son muy  similares a los  obtenidos en el estudio de campo del DSM-111.  En general, hubo una buena aceptación de las guías diagnósticas por parte de los clínicos. Una comparación entre los diagnósticos CIE-9, DSM-III y CIE-lO mostró un amplio acuerdo en cuanto a los trastornos de personalidad. En un interesante estudio, Blashfield (32) halló que la validez para las  categorías de la CIE-lO y  del DSM-III-R e r a  similar,  excepto para los trastornos histriónico y paranoide. Sin embargo, cuando se pidió a algunos de los 250 clínicos participantes que asignaran los criterios CIE-lO a las categorías del DSM-III  (incluyendo  el  TPAS)  los  niveles  de  acuerdo  fueron  mucho menores.

Esta baja correlación entre las categorías antisocial/disocial del DSM-III-R y de la CIE-lO podría deberse a las diferencias de abordaje entre ambas  (los criterios para TPAS del DSM-111-R hacen énfasis en las acciones, mientras que la categoría  correspondiente de la CIE-lO presta más  atención  a  los  rasgos)  (33).

TABLA  1

Criterios  diagnósticos  de  la  CIE-10 para  el trastorno  disocial de  personalidad

a)  Cruel despreocupación por los sentimientos de los demás y falta de capacidad de empatía.

b)  Actitud marcada y persistente de irresponsabilidad y despreocupación por las normas,  reglas  y  obligaciones  sociales.

c)  Incapacidad  para mantener  relaciones  personales  duraderas.

d)  Muy baja tolerancia a la frustración, con bajo umbral para descargas de agresividad, dando  incluso lugar a  un  comportamiento  violento.

e)  Incapacidad para sentir culpa y para aprender de la experiencia, en particular del castigo.

f)  Marcada predisposición a culpar a los demás o a ofrecer racionalizaciones verosímiles del comportamiento  conflictivo.

g)  Puede  presentarse irritabilidad  persistente.

Subtipos de l  TAPS: Se  han llevado a cabo varios intentos de hallar subtipos relevantes del TPAS.  Aunque el DSM-I1I-R define la conducta antisocial persistente en términos primariamente conductuales, otras definiciones han incluido elementos  emocionales del trastorno  (5,  21,  CIE-10).  En una  reciente  revisión de la literatura,  Lewis  (34)  hallaba  dos  grupos  de  variantes  emocionales  entre los sujetos con conducta antisocial crónica.  Uno,  que  se  ha denominado psicopatía primaria, estaría formado por individuos que muestran poca ansiedad o sentimiento de culpa en  relación a  su  conducta anormal,  mientras que en el  otro  grupo,  los sujetos  presentarían ciertas tendencias  «neuróticas»  y mostrarían con  frecuencia una emocionalidad excesiva, referencias  a conflictos internos,  ansiedad,  depresión,  paranoia e incluso culpa y  remordimiento;  sería la denominada psicopatía secundaria.  Esta diferenciación podría ser de extraordinaria importancia en el tratamiento y pronóstico del TPAS  (35).  La puntuación total en la PCL-R de Hare (21)  puede variar de Oa 40 e intenta representar en qué medida un sujeto se asemeja al psicópata prototipo.  Se ha utilizado como línea de  corte una puntuación de 30, que separaría la psicopatía grave o primaria de la moderada o secundaria (36).  Hart,  Forth y Hare  (37)  diferencian también  un  grupo de  psicopatía leve, entre presos,  considerando como línea de corte una puntuación igua lo menor a 20  en la  PCL-R.

También se ha utilizado el DSM-I1I-R en el estudio de los  posibles subtipos del  TPAS.  Brooner et al.  (38)  evaluaron 237  pacientes ambulatorios con abuso de drogas,  diagnosticando un TPAS  en el  44%  de la muestra.  Asimismo,  hallaron que el 24%  cumplían los criterios DSM-I1I-R para la edad adulta,  sugiriendo la posibilidad de una forma de TPAS con inicio tardío y de menor gravedad. Blackburn (39),  utilizando el «Minnesota Multiphasic Personality  Inventory»  (MMPI) y análisis agrupado de las variables en los pacientes de un hospital penitenciario, describe 4 tipos de personalidad psicopática:  Tipo 1 ó primaria,  serían los psicó­patas  «verdaderos»;  Tipo  2 ó  secundaria,  son los psicópatas neuróticos;  Tipo  3, son individuos sociables y con un alto autocontrol; y Tipo 4 ó inhibidos,  que muestran  una  negación  defensiva  pero  no  son  especialmente agresivos.  Los  perfiles de Blackburn representan una clasificación alternativa, empírica, de la personalidad psicopática, y no se corresponden necesariamente con las clasificaciones del DSM-I1I-R o la CIE-10. El hecho de que mayoría de los estudios realizados sobre los subtipos del TPAS se hayan llevado a cabo en poblaciones seleccionadas (presos,  drogadictos)  plantea una limitación en cuanto a la extensión de sus conclusiones  a los  sujetos  antisociales  de la  población  general.

Comorbilidad y  diagnóstico  diferencial

La existencia de comorbilidad parece inevitable cuando se aplica un sistema clasificatorio categorial a los  pacientes con TPAS,  ya que es  necesario un diagnóstico múltiple si se intenta describir su psicopatología de forma suficientemente abarcativa (25).  Tyrer et al.  (7) han sido muy críticos con el marco del DSM-I1I­R y la comorbilidad que resulta del uso de categorías diagnósticas múltiples;  dichos autores señalan el peligro de que una vez que se establezca un diagnóstico, éste perdure contra toda evidencia de  que  pueda constituir tan  sólo  una mezcla heterogénea, escudándose en la comorbilidad como explicación. Por  ello, han recomendado la utilización de aquellos instrumentos de  investigación que registren exclusivamente el  diagnóstico del trastorno de personalidad que mayor impacto tenga  sobre el  funcionamiento  social.  Esta  recomendación ha  sido criticada por  su  sobresimplificación  en  el  caso  del  TPAS  (25).

El abuso de sustancias es sin duda el trastorno mental que se asocia con mayor frecuencia al TPAS. Regier et al.  en el «Epidemiologic Catchment Area Study» (ECA)  (véase Epidemiología), detectaron la existencia de un abuso de sustancias en más  del  83 % de los  pacientes  antisociales  de la población general,  mientras que el  18 % de los sujetos con abuso de sustancias presentaban de forma concomitante un TPAS.  La validez interna de las investigaciones que hallan esta asociación está comprometida por la cuestionable independencia de los diagnósticos (21, 35).  Es  obvio que las conductas de abuso de  sustancias y  del TPAS  son en muchos casos interdependientes y, en algunos, esencialmente equivalentes. Así, aunque considerásemos los  criterios  antisociales  de la infancia,  podríamos estar observando la concurrencia de dos trastornos o, sencillamente, dando a un mismo trastorno dos diagnósticos  (41).  Como señalan Gerstley et al.  (35),  el  solapamiento de los criterios diagnósticos del DMS-I1I-R para el TPAS y el abuso de sustancias puede haber provocado un sesgo en los estudios llevados a cabo con los mismos.

Los «Research Diagnostic Criteria»  (RDC)  (42) para el TPAS exigen específicamente que las  conductas antisociales  no  sean  secundarias a un abuso de  sustancias.  Dadas estas diferencias en los  sistemas diagnósticos,  cuando se aplican los criterios del  DSM-I1I-R,  se  diagnosticará de TPAS  un porcentaje  notablemente mayor de  sujetos  con abuso  de  sustancias  en comparación con los  estudios  que utilicen los RDC  (35).  Sin embargo,  se  ha  criticado al  DSM-I11  (basado  en los RDC) el estar mal concebido para el estudio de la comorbilidad.  Para clarificar este razonamiento en círculo, Widiger y Shea (41) recomiendan que las investigaciones futuras  evalúen la cuestión taxonómica fundamental  de  si los constructos de los Ejes I y 11  implican entidades distintivas o bien constituyen sencillamente diferenciaciones  de  cierta utilidad.

Debemos recordar también la frecuente asociación entre el TPAS Yla infección por  V/H,  especialmente en los casos en que se presenta de forma concurrente un abuso de drogas por vía parenteral. Además de la comorbilidad entre el TPAS Y el  abuso de sustancias,  se han investigado otros trastornos del Eje /  asociados a aquél.  Smith y cols.  (43) estudiaron una muestra, extraída del marco de la atención primaria, de 118 pacientes con trastorno por somatización. Se utilizaron dos métodos para el diagnóstico de TPAS: la «Diagnostic Interview Schedule»  (DIS) y la «Structured Clinical Interview for DSM-I1I-R,  axis 11»  (SCID-I1).  El  8%  de las mujeres y entre el  18 y 25 % de los hOITlbres  (según el método utilizado) presentaron una personalidad antisocial,  prevalencia que excede claramente a la de la población general. Por el contrario, Simonian y VonKorff (44) encuentran una débil asociación entre síntomas por somatización y  sintomatología por abuso de sustancias  y  personalidad  antisocial  en  su  análisis  de  datos  del  estudio  ECA.

Se han encontrado distintos grados de asociación entre TPAS o conducta antisocial, con esquizofrenia, trastorno bipolar, ansiedad y depresión.  La frecuente comorbilidad y las dificultades del diagnóstico diferencial entre los diversos trastornos de personalidad han sido tema de discusión en los últimos años  (45).  Con frecuencia se encuentran en la literatura reciente referencias sobre las características comunes entre el TPAS y los trastornos de personalidad histriónico, borderline, narcisista o paranoide. El diagnóstico diferencial del TPAS debe incluir: abuso de  sustancias,  conducta antisocial  adulta,  enfermedades  psicóticas  y  orgánicas, y  otros  trastornos  de  personalidad,  especialmente los  del  Grupo B  (4,  10).

Epidemiología

En una fecha tan  reciente como  1985,  Reid  (9)  no encontraba datos  fiables de incidencia o  prevalencia de trastorno antisocial  de la  personalidad en población general. Afortunadamente en los últimos años los investigadores han prestado más atención a este tema.  En el ya  citado estudio «Epidemiologic Catchment Area»  (ECA)  se entrevistó a más  de  18.000 individuos en diferentes lugares de EE. UU. ,  utilizando la «Diagnostic Interview Schedule» (DIS), basada en los criterios del DSM-111.  Los resultados mostraron una prevalencia-vida del 2.6 %, con variaciones entre 2.1  y 3.4,  dependiendo de la localidad (46).  Un trabajo más reciente,  realizado en cinco puntos de EE. UU ., señaló una prevalencia mensual de 0.5 %, con una tasa en varones cuatro veces mayor que en mujeres (0.8 % en varones, 0.2 % en mujeres) (23); la prevalencia semestral y la prevalencia-vida fueron de 0.8 %Y2.5 % respectivamente. En Edmonton (Canadá), Bland et al., usando la misma entrevista (DIS), encontraron una prevalencia semestra y una prevalenciavida de 1.8% (3.3% hombres, 0.2 % mujeres) y 3.7% (6.5% hombres, 0.8% mujeres  respectivamente)  (47,  48).

Como dato  anecdótico podemos  reflejar un estudio  realizado en Taiwan en el que se observan tasas considerablemente más bajas (prevalencia-vida de 0,14% en Taipei  y  de  0.03 %  en el  medio  rural,  usando  una  versión  china de  la  DIS) (49);  pero en dicho estudio se hallaron tasas generalmente mucho menores en la mayoría de los  trastornos  DSM-111. Zirnmerman y Coryell (50) estudiaron a 697 familiares de pacientes psiquiátricos y a controles sanos utilizando la «Structured Interview for Personality Disorders» (SIDP) y el «Personality Disorders Questionnaire» (PDQ).  Encontraron una prevalencia del 0.9 %,  pe ro se elevaba al 3 % cuando la entrevista e r a  realizada por  un entrevistador (SIDP),  sugiriendo que los cuestionarios autoadministrabIes (PDQ) pueden subestimar los TPAS. En poblaciones carcelarias se han hallado prevalencias  que  oscilan  entre el  39  y  el  76%  (8,  25).  Los  estudios  en  adictos a opiáceos y otros abusos de drogas también han mostrado altas prevalencias (40) (Véase Comorbilidad).  Por  lo  que  se desprende de estos estudios epidemiológicos  y  de  otros  realizados  en países  culturalmente  diferentes,  la  prevalencia del TPAS es siempre sustancialmente mayor en hombres que en mujeres.  Esta diferencia  se  ha atribuido  tanto  a  sesgos  por  el  sexo  como  a  una  variación  real  en la incidencia (51).  La  alta prevalencia del Trastorno de personalidad histriónico, habitualmente encontrada en mujeres, ha sugerido la hipótesis de que ambos, antisocial e histriónico,  sean dos expresiones de un único trastorno de personalidad (52,  53).

Permanece sin aclarar la posibilidad de sesgos raciales en el  diagnóstico delTPAS.  En un  estudio que examinaba las  diferencias  raciales en un cuestionario autoaplicado sobre delincuencia, problemas escolares y actitudes antisociales, las actitudes y conductas antisociales resultaron ser más fuertemente predictoras del inicio de consumo de sustancias en niños norteamericanos de origen asiático que en blancos y negros (54).  La población negra está desproporcionadamente sobrerrepresentada en las poblaciones carcelarias de los EE.UU. y el Reino Unido (25).

Sin embargo, Kosson e t  al.  (55)  no pudieron encontrar estudios publicados avalando la validez del concepto de psicopatía de los internos de raza negra.  Dichos autores realizaron tres estudios en presidiarios varones negros con la PCL de Hare, intentando esclarecer el tema, concluyendo que el concepto de psicopatía parece inicialmente aplicable a individuos de raza negra,  aunque sus componentes sean algo diferentes que los considerados para individuos de raza blanca.  Puesto que el mejor predictor de la personalidad antisocial en el adulto es  la alteración de la conducta en la infancia,  una asociación de los  problemas de conducta con la raza implicaría una tasa mayor de TPAS en negros.  El estudio ECA, examinado retrospectivamente, mostraba tasas más altas de problemas de conducta en la infancia en niños negros que en blancos.  Sin embargo, los niños negros manifestaban menor tendencia a  continuar con este tipo  de  conducta en la vida adulta, resultando tasas  similares  de  TPAS  en  adultos  de  ambas  razas  (25).

Etiología

Los hijos de padres antisociales tienen mayor riesgo de desarrollar conductas antisociales  (56).  La cuestión es  si  el  factor  genético es  totalmente  responsable de dicho riesgo, lo es  el ambiente,  o bien ambos  factores,  genético y ambiental, tienen su papel en el origen del TPAS. También han de tenerse en cuenta algunos hallazgos  biológicos.

Factores ambientales: Las dificultades económicas en la vida familiar se han asociado a una mala adaptación del adolescente (57).  Variables económicas objetivas, como renta per cápita o inestabilidad laboral,  han sido puestas en relación con la situación emocional y las  conductas  percibidas por  los  padres que  se  encuentran ante problemas económicos. En un estudio francés con niños adoptados, Duyme (58)  observó que los padres adoptivos eran de una clase social más alta, mientras que los adoptados presentaban una menor incidencia de conductas anti­sociales, con la excepción del  robo y la intimidación.  Los  resultados de un estudio prospectivo realizado con una muestra representativa de 309 niños indicaban que los malos tratos físicos  son un claro factor de riesgo para una posterior con­ducta agresiva (59).  Los niños que sufren abusos tienden a adquirir patrones desviados  de  procesamiento  de  la  información  social,  y  éstos  pueden  mediar  el desarrollo de una conducta agresiva (60).  Pollock et al.  (61) encontraron resultados  comparables.  Un estudio  romano  (62)  sobre  una muestra de  1.029 niños  y jóvenes atendidos en orfanatos revelaba que factores tales como frustración afectiva,  clima  familiar  nocivo,  defecto de socialización,  o  fracaso  escolar,  estaban profundamente implicados en la génesis de la mala adaptación juvenil, hallándose también dentro del núcleo de la personalidad sociopática. La deprivación a largo plazo  de  vínculos emocionales  consistentes  con alguna  persona  significativa ha sido  sugerida también como  factor  responsable del TPAS  (lO).  Desde un punto de  vista interpersonal,  Benjamin  (6)  encuentra un  patrón parental  de  «ineptitud en la crianza»,  en el  que el  paciente es  simultáneamente protegido e ignorado a lo largo  de  su  infancia.

Hallazgos  biológicos: El  metabolismo  serotoninérgico del  sistema nervioso central  (SNC)  podría jugar un papel importante en la expresión de la conducta antisocial.  Parece implicado en la incapacidad del sujeto para responder de forma apropiada al castigo, en la impulsividad y en el desequilibrio emocional (34, 63). El metabolismo del colesterol influye sobre el número de receptores serotoninér­gicos. Por otra parte, se ha hallado correlación entre la existencia de bajos niveles séricos de colesterol y la presentación de muerte violenta o suicidio (64).  Es más, sujetos con personalidad antisocial y trastorno de conducta agresiva parecen tener niveles de colesterol en sangre más bajos que los grupos control (65).  Sin embargo,  determinar el papel exacto que puede jugar la disfunción serotoninérgica en el  desarrollo  de la conducta antisocial  crónica puede  ser  una tarea difícil,  dada la heterogeneidad de los individuos etiquetados como antisociales, la comorbilidad del abuso de sustancias y la complejidad misma del sistema neurotransmisor (34).  Se ha observado que, tras una lesión de la corteza frontal vetromedial, adultos  con personalidades  previas  normales  desarrollaban conductas  sociales  anormales  (66).  También  se  ha  encontrado  asociación  entre  lesiones  focales anteroinferiores del lóbulo temporal y conductas de violencia (67).  Los estudios de potenciales evocados indican que la conducta antisocial y psicopática está, en algunos casos,  caracterizada por procesos atencionales aumentados.  En un estu­dio prospectivo, Raine et al.  (68) llegaban a la conclusión de que un proceso atencional  tempranamente  elevado  puede  ser  etiológicamente  significativo  en  el desarrollo de  criminalidad,  y  que la determinación de los  potenciales  evocados puede  ser de  utilidad en la detección  precoz de la conducta criminal.  Lueger y Gill  (69)  compararon el  funcionamiento en pruebas de procesos cognitivos asociados con las  funciones  del lóbulo  frontal  en 21  adolescentes con trastornos de conducta, con el de una muestra control.  Los individuos de la muestra estudiada mostraron pobres resultados en determinaciones sensibles a la disfunción del ló-bulo frontal, pero no en pruebas cognitivas específicas que excluyen el lóbulo frontal.  Aunque los hallazgos apoyan la hipótesis de la desinhibición cerebral como productora de la conducta antisocial,  los  autores  sugieren precaución a la hora de interpretar las relaciones causales a partir de datos neuroconductuales. Así pues, el TPAS es un terreno fértil para las investigaciones biológicas y cognitivas, pero la  mayoría  de  los  hallazgos  son  aún  preliminares  y  requieren  un  estudio  más profundo.

Factores genéticos: En una reciente revisión de la literatura, DiLalla y Gottesman (70)  reivindicaban la prueba del factor genético en la criminalidad.  Diferentes estudios con gemelos también sugieren que el TPAS tiene una base hereditaria (52,  71),  pero debido a una interacción diádica imitativa entre hermanos que no ha sido excluida en la mayoría de los estudios, tanto los efectos genéticos como los ambientales pueden ser confundidos.  Si los gemelos monocigóticos  se influyen entre sí más  que los gemelos dicigóticos,  el efecto genético en el  riesgo  de criminalidad puede ser realmente pequeño (72). McGuffin y Thapar (73), a pesar de los problemas de clasificación y variaciones en el uso de los términos, encontraron, en una revisión de la literatura, una evidencia razonablemente consistente de la contribución genética en diversas categorías de personalidad anormal,  incluyendo la  antisocial.  Sin  embargo,  los  trastornos  de  personalidad  son  rasgos complejos que  no  muestran un patrón hereditario mendeliano.  En los próximos años, las técnicas de detección y potencial localización de genes con pequeña expresividad podrían ayudar a descubrir una base molecular de rasgos probablemente poligénicos  como la personalidad  anormal.

Multicasualidad: Las evidencias actuales son definitivas a la hora de plantear el importante papel que juegan los factores genéticos en la causalidad del TPAS. Pero también debe tenerse en cuenta que diversos  factores  ambientales  pueden modular la predisposición genética,  determinando si un individuo finalmente desarrolla o  no dicho trastorno.  La existencia del  TPAS  en los  padres  se  ha  visto asociada significativamente con trastornos de conducta en la infancia. Cadoret y Stewart (74),  utilizando diseño con niños adoptivos, investigaron la relación entre la carga genética, los factores ambientales y la evolución clínica del trastorno de atención con hiperactividad (ADHD), la agresividad, y la personalidad antisocial en el adulto,  en una muestra de 283  varones adoptados.  La existencia de un padre biológico juzgado como delincuente o con penas criminales predecía un incremento en ADHD en sus hijos adoptados, así como un incremento del diagnóstico de personalidad antisocial en el adulto. En la misma muestra (75), dos factores ambientales aumentaban significativamente la personalidad antisocial en los adoptados:  problemas de alcohol o conductas antisociales en la casa adoptiva,  y nivel socioeconómico bajo del hogar adoptivo cuando el adoptado procedía de un padre biológico con carga de criminalidad. Cuando el adoptado no tenía esta carga bio­lógica,  el  bajo  nivel  socioeconómico  parecía tener poco efecto en la incidencia de la personalidad antisocial. Los resultados sugieren la importancia de la interrelación genético-ambiental en la génesis del TPAS en el adulto.  Diversos autores opinan que la carga familiar juega un papel en el desarrollo de la criminalidad, pero sólo cuando existe una predisposición genética (10,  73).  La medida en que TPAS y criminalidad están ligados aún está por determinar. En todo caso, la conclusión  de  todos  estos  hallazgos  es  que  claramente tanto  los  factores  genéticos como  los  ambientales  deben  ser considerados  en la causalidad  de los  TPAS.

Curso  y pronóstico

Por definición,  el  inicio  de los  síntomas  del  TPAS  tiene lugar antes  de  los 15  años de edad.  Bland y cols.  encontraron una edad de comienzo anterior a los 10 años en el 56%  de los casos (76).  Al parecer, los varones tienen una edad de inicio más precoz (25).  La mayor parte de los individuos adultos con diagnóstico de TPAS  habrían sido diagnosticados previamente de trastorno de la conducta otrastorno por déficit de atención con hiperactividad en la infancia  (77,  7S,  79).

En un estudio prospectivo cuidadosamente diseñado, Mannuzza e t  al.  (SO)  com­pararon  103  varones  con edades  comprendidas entre  16  y  23  años,  que  habían sido diagnosticados de trastorno por déficit de atención con hiperactividad entre las edades de 6 y  12  años,  con  100 controles normales.  Encontraron un número de arrestos significativamente mayor entre los probandos que entre los controles.

La presencia de un trastorno antisocial de la conducta en adultos jóvenes casi siempre justifica el aumento de  riesgo de actividad criminal entre probandos, tanto si va acompañada  de  trastorno  por abuso  de  sustancias  como  si  no. El TPAS parece predominar en jóvenes adultos,  y los estudios sugieren que los síntomas disminuyen o desaparecen durante la edad media de la vida.  Sin embargo, no existe evidencia empírica de dicha disminución en grupos clínicamente definidos.  Arboleda-Flórez  y  Holley  (SI)  exploraron esta  posible  evolución en una cohorte de  pacientes psiquiátricos judiciales,  de edades comprendidas entre los  41  y los 67  años,  con diagnóstico clínico DSM-I11  de trastorno antisocial de la personalidad (N = 39). Los datos sobre condenas revelaron que la delincuencia parecía disminuir a  partir de  los  27  años,  pero  una  proporción  significativa de la cohorte se mantenía «criminalmente activa« a lo largo de su vida adulta.  Otros estudios,  como el  «Australian Quality Assurance Project»  (S2)  apoyan estos hallazgos. Por lo tanto, podemos decir que el TPAS tiene un pronóstico malo, sobre todo cuando se asocia con delincuencia y/o abuso de drogas.  En la búsqueda demedidas preventivas,  el «Cambridge Study of  Delinquent Development» (<  realiz6 un seguimiento de 411  varones con edades entre los 8 y los 32 años. La delincuencia era tan s610 un  elemento  de  un  síndrome general  de conducta  antisocial,  que  mostraba una continuidad significativa de la infancia a la vida adulta.  Dichos autores hallaron que los factores predictivos más importantes en la infancia (8 a 11  años) para delinquir hasta los  32  años  de  edad eran:  deprivaci6n  socio-econ6mica,  cuidados paternos inadecuados, dificultades familiares, problemas escolares, trastorno por  déficit de  atenci6n con hiperactividad,  y conducta antisocial durante la infancia.

Tratamiento,  manejo y  prevención

El trastorno antisocial de la personalidad es difícil de tratar.  Se han probado diversas terapéuticas, pero ninguna de ellas se ha sometido a pruebas con pacientes  antisociales en ensayos clínicos  satisfactorios.  La  mayoría de las  aproximaciones  al  tratamiento  del  TPAS  han  sido  tradicionalmente  pesimistas.  Ante tal panorama,  Reid  y Burke  (8)  se  preguntan  si  tanto  los  clínicos  como el  sistema asistencial están dispuestos a invertir tiempo,  dinero y otros recursos para tratar a este tipo de pacientes, sabiendo que el proceso será frustrante,  quizá infructuoso y a menudo peligroso. Muchos clínicos opinan que los esfuerzos que en la actualidad  se  están  dedicando  al  tratamiento  y  la  prevención  del  TPAS  son insuficientes.

Psicoterapias piscodinámicas: No hay mucha literatura que describa aplicaciones  con éxito  de la psicoterapia tradicional  dinámica a  pacientes  con TPAS. Kernberg  (84)  ha acuñado el término de transferencia psicopática para referirse a períodos en el tratamiento  en los  que  predominan el  engaño y  su proyección.

Durante tales fases,  el paciente está convencido de que su terapeuta es deshonesto,  y  resulta esencial explorar cuidadosamente dichas transferencias,  resolviéndolas  mediante la interpretaci6n,  antes de continuar con otro material.  También han de tenerse en cuenta en el tratamiento de los trastornos sociopáticos las distorsiones del superyo y los mecanismo de defensa, especialmente el paso al acto, la regresión y la escisión (Lobos, 85). Hay pocas expectativas de que una psicoterapia breve tenga efectos sobre los individuos antisociales (10), pero la psicopatía «sintomática» o secundaria (es decir, aquella en la que los individuos manifiestan una conducta antisocial junto con sintomatología de tipo neurótico) puede mostrar una evolución  razonablemente  buena  si  se  realiza  una psicoterapia  a  largo plazo  (35,  84).

Terapias cognitivas y conductuales: Las terapias conductuales se han utilizado  con  frecuencia  en este tipo  de  trastornos,  especialmente con adolescentes  y muestras carcelarias.  Scerbo  y  cols.  (86),  estudiando delincuentes  adolescentes varones,  hallaron que los  psicópatas tendían a centrarse en la posibilidad de  re­compensa bajo estímulos varios y, cuando están suficientemente motivados,  son capaces de mejorar su comportamiento. Estos resultados podrían tener interés de cara al  tratamiento.  Valliant y Antonowitz  (87),  tras aplicar terapias  cognitivo­conductuales y de entrenamiento en habilidades sociales en delincuentes encarcelados, encontraron una mejoría en la autoestima, así como cierta disminución en los  rasgos  agresivos.  En un metaanálisis llevados  a cabo con 73  estudios  sobre entrenamiento en habilidades sociales en diferentes poblaciones psiquiátricas adultas (88),  se halló una disminución de síntomas psiquiátricos en relación con las disfunciones  sociales varios meses después del tratamiento.  Sin embargo, los resultados sugirieron que el entrenamiento en habilidades sociales tenía un efecto mínimo en grupos de delincuentes y e r a  relativamente más efectivo en ambiente ambulatorio que en el  intrahospitalario.  Estudios más  recientes en terapia cognitiva de trastornos de personalidad  recomiendan tratamientos a largo plazo con sesiones frecuentes.

Terapias  biológicas: Muchos estudios  sugieren que el carbonato de litio, la carbamazepina y los antagonistas beta-adrenérgicos pueden controlar las conductas agresivas y violentas (8,  34,  89),  pero estos fármacos no han sido estudiados de manera sitemática en los pacientes (52).  La fluoxetina también parece disminuir la agresividad manifestada por pacientes con TPAS  (90).  En estudios realizados con delincuentes violentos se ha observado una baja concentración de ácido 5-hidroxiindolacético  (5-HIAA)  en el líquido  cefalorraquídeo,  lo  cual  apoyaría el  uso  de  fármacos  serotoninérgicos como  opción terapéutica  (91).  También  se ha recomendado la utilización de fármacos antipsicóticos.  Se han realizado pruebas con diversos psicoestimulantes en el tratamiento del TPAS Yotros trastornos de personalidad (92). Las anfetaminas, debido a su tendencia a producir adicción y a desencadenar psicosis paranoides,  fueron  desechadas  rápidamente.  Algunos autores no han visto gran beneficio en el tratamiento de adultos con metilfenidato,  pero la nomifensina sí pareció ser útil en alguna ocasión.  Incluso a pesar de que este fármaco  ha sido retirado a causa de las posibles complicaciones hepáticas mortales,  es interesante considerar el hecho de que inhibe la  recaptación de noradrenalina y dopamina, una acción que comparte con la anfetamina.  En resumen, cualquier recomendación sobre tratamiento farmacológico del TPAS es, por  ahora, experimental. Pero, de hecho, algunos fármacos son útiles en ciertos casos.

Tratamientos  en  régimen de internado.  El establecimiento de límites  firmes es un primer paso en el tratamiento del TPAS. Además, las dificultades encontradas en las terapias ambulatorias 'han llevado inevitablemente al tratamiento en instituciones  cerradas.  Benjamin  (6)  hace  referencia a  un prometedor abordaje en régimen de comunidad terapéutica, llevado a cabo a finales de los años 70 y prin­cipios de los 80 por  el Dr. Glenn Shaurette.  Desafortunadamente dicha experiencia no tuvo continuidad.  Puesto que los pacientes antisociales son, en muchos de los  casos,  manipuladores y  desorganizadores,  un medio hospitalario general no es  el  ambiente  más  adecuado  para tratar el  TPAS  (89).  Cuando  se  los  trata en un medio residencial, como una cárcel o una granja, tiende a utilizarse una comunidad terapéutica en un ambiente cerrado y estructurado. Se ha observado un éxito  razonable  en  la  eliminación  de  la  conducta  antisocial  en  programas  de semi-internamiento forzoso por libertad condicional (10). Otros programas de moderado éxito tienden a procurar una estructura jerárquica y de confrontación dentro  de instituciones  residenciales  abiertas  (8).

Otros tratamientos: Las dificultades para el establecimiento y mantenimiento de relaciones sociales son uno de los principales rasgos del cuadro clínico del TPAS.

Por  ello, los abordajes interpersonal y familiar pueden tener gran importancia en el tratamiento de estos pacientes. Aún así, no hay que olvidar su mala adaptación a medios ambulatorios. También se ha intentado trabajar con ellos mediante programas al aire libre,  los  cuales tienden a  estar jerárquicamente estructurados  y buscan fomentar los vínculos con los otros y el respeto hacia el grupo (6, 8). Sólo se obtienen buenos resultados cuando las tareas elegidas suponen un reto importante  para el  sujeto.

Manejos  de los pacientes antisociales,.  Lewis  y Appleby  han  definido  a los individuos con trastornos de personalidad como «los  pacientes que desagradan a los psiquiatras»  (93).  Si ello es así,  es probable que los antisociales sean los más desagradables de todos.  Por tanto, la primera cuestión a tener en cuenta sería la contratransferencia en el  momento  del  manejo  del  TPAS.  En  el  tratamiento  de individuos agresivos, las respuestas contratransferenciales pueden interactuar con la  propensión  del  paciente  a  la  violencia  (94).  Los  mecanismos  de  defensa  del terapeuta, tales como la negación, la proyección o la identificación, deben detectarse rápidamente para su adecuado manejo. Prins (95) ofrece una serie de interesantes recomendaciones para el manejo de pacientes antisociales peligrosos (sobre todo delincuentes),  entre los que cabe citar:  a)  examinar las  propias actitudes  y tratar de  adaptarlas a la situación;  b)  responsabilizarse de la dificultad que presentan los intereses en conflicto del delincuente y del bien público; c) obtener detalles  de  actos  delictivos  y  condenas  previos,  si  los  hubiera;  d)  acercarse  al delincuente gravemente psicopático con un espíritu general de escepticismo y desconfianza, no dejándose llevar por las apariencias; e) ante los avances en el terreno intelectual,  no ocultarse la necesidad de obtener unos avances similares en el desarrollo de conciencia personal y madurez social; t) adoptar, en intervencionesterapéuticas y de consejo, las cualidades de insistencia, persistencia y consistencia,  todas  ellas  desde  una  postura calmada.

Prevención:  Dadas las dificultades para tratar el  TPAS, la prevención debe ser considerada como una cuestión prioritaria. Gabel y Frances (96)  sugieren algunas  líneas  a  seguir  por los  clínicos  que trabajan  con los  hijos  de  padres  que han  sido encarcelados o  que tienen problemas de abuso de  sustancias,  entre las que se incluyen el tratamiento de los padres; las intervenciones psicoeducacionales,  para enseñar a los niños sobre el efecto del abuso de sustancias vía parental; el tratamiento basado en la atención hospitalaria de aquellos niños que muestren una conducta notablemente agresiva, y, en ocasiones, la separación de esos hogares conflictivos, temporal o permanente. También recomiendan que las intervenciones  sean  cuidadosamente  adaptadas  a  cada  caso.  El  «Cambridge  Study  of  Delinquent Development» (83)  (véase «Curso y Pronóstico») indicaba que los métodos  más  esperanzadores  para prevenir la delincuencia eran los  programas  de entrenamiento conductual para los padres y los de enriquecimiento intelectual preescolar.  En resumen, la mayor parte de los esfuerzos realizados para la prevención intentan detectar lo antes posible el trastorno por déficit de atención con hiperactividad y los trastornos de conducta en niños, teniendo en cuenta como población de  riesgo  a los  hijos  de individuos  antisociales  y  encarcelados.

Discusión

El trastorno antisocial de la personalidad (TPAS) presenta dos aspectos especialmente complejos.  Uno es la difícil tarea de elaborar unos criterios diagnósticos ampliamente aceptados.  El otro es  su tratamiento.  No parece que el estudio de campo realizado para la revisión de los criterios diagnósticos del TPAS  en el DSM-IV pueda cerrar el actual debate sobre el diagnóstico de este trastorno.  Debido a sus propias características, el tratamiento es difícil de llevar a cabo en los pacientes antisociales. Algunos intentos terapéuticos de cierto interés pueden ser el litio,  la terapia interpersonal,  los tratamientos en comunidades terapéuticas y los programas al aire libre. Todos ellos requieren estudios más profundos que los hasta  ahora  realizados.

La comorbilidad con el abuso de sustancias resulta extremadamente común, por lo  que es  necesario utilizar un diagnóstico diferencial,  no  siempre  fácil.  La prevalencia-vida del TPAS en la comunidad se halla en cifras del  1-3%  en la mayoría de los países occidentales, con un dudoso 0.03  % en el Taiwan rural.  Existen  importantes  diferencias  en  cuanto  al  sexo,  ya  que  el  TPAS  es  mucho  más prevalente en hombres.  En cuanto a etiología,  hay  que considerar tanto  factoreshereditarios como ambientales.  El  comienzo  del TPAS tienen lugar por definición antes  de los  15  años  de edad.  La criminalidad parece disminuir a partir de la edad madura en algunos individuos antisociales, pero una proporción significativa de ellos mantiene una actividad criminal durante la mayor parte de su  vida adulta. Dadas las dificultades inherentes al tratamiento del TPAS, hay que considerar la prevención como una cuestión prioritaria. Entre las medidas preventivas tempranas se hallan el tratamiento de los padres cuando son consumidores de sustancias; las intervenciones psicoeducacionales; el tratamiento basado en atención hospitalaria para niños que muestren conductas agresivas importantes, y la separación  de  sus  hogares  de  origen,  en  algunos  casos.

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Manuel Delgado. Psiquiatra, Coordinador de Docencia e Investigación. Ana González, Ana Moreno, Esther Pérez, Nuria Ponte y Ana C. Sierra. MIR de  Psiquiatría.  Instituto Psiquiátrico José Germain,  Servicios  de   Salud  Mental,  Ar e a   IX,   (Leganés  y  Fuenlabrada,  Madrid).

Correspondencia:  Dr .   Manuel  Delgado.  Instituto  Psiquiátrico José  Germain.  CI  La  Luna,  1. 28911  Leganés  (Madrid).Rev Asoc Esp Neuropsiquiatría 1994; 14: 611-632.