El trastorno bipolar se caracteriza por estados de ánimo cambiantes entre dos polos opuestos, alternándose períodos maniacos (excesiva euforia) y depresivos. Sin embargo, la enfermedad se define como bipolar solo en un episodio de elevación del estado de ánimo. El modelo habitual del trastorno bipolar es en el que la intensidad y duración de los síntomas aumentan en una lenta progresión durante muchos años. No obstante, los pacientes con este trastorno pueden presentar los síntomas de maneras muy diferentes. El trastorno bipolar puede ser severo y de larga duración o suave con episodios poco frecuentes.
PREVALENCIA. Se ha observado una prevalencia del trastorno bipolar del 1-2.5%. Sin embargo, algunos estudios sugieren tasas del 3-6.5%. Probablemente la frecuencia con que se diagnostica el trastorno bipolar depende de cómo se define, definiciones amplias sugieren tasas más elevadas. Si se utilizan criterios conservadores se observa que el 5-15% de los casos de depresión en adultos es bipolar.
CLASIFICACIÓN. Según los síntomas, la enfermedad se clasifica como trastorno bipolar I,II y trastorno ciclotímico. La personas con trastorno bipolar I experimentan episodios depresivos o tan sólo maniacos (aunque no es lo más común). En general, los episodios de depresión, tienden a durar más que los de manía. Los pacientes con trastorno bipolar II sufren principalmente episodios de depresión con brotes ocasionales de hipomanía. En el trastorno ciclotímico hay una alteración del estado de ánimo crónica y con fluctuaciones que comprende
numerosos períodos de síntomas hipomaníacos y numerosos períodos de síntomas depresivos. Durante un período de 2 años (1 año para niños y adolescentes), todos los intervalos libres de síntomas tienen una duración inferior a 2 meses. Cabe mencionar que muchos pacientes experimentan episodios de manía y depresión a la vez, lo que se conoce como manía mixta. Además, es importante el que se produce una recuperación completa de episodios aislados.
FASE DE DEPRESIÓN. Los síntomas de depresión experimentados en el trastorno bipolar son casi idénticos a los de la depresión mayor. Incluyen los siguientes: tristeza, fatiga, insomnio, exceso de sueño, ganancia o pérdida de peso, disminución de la capacidad de concentrarse o tomar decisiones, agitación o comportamiento marcadamente sedentario, culpa, pesimismo, baja autoayuda y autoestima, pérdida de interés por la vida, pensamientos o intentos de suicidio. Los episodios de depresión asociados con el trastorno bipolar tienen menos posibilidades de tener un desencadenante específico, no duran tanto tiempo y se desarrollan en forma más gradual que los de depresión mayor.
FASE MANIACA. La fase maniaca se caracteriza por una elevación del estado de ánimo que puede expresarse como euforia o irritabilidad, junto con los síntomas específicos de la manía, la falta de sueño, la verborrea, el flujo rápido de pensamientos, y la intensa actividad. Puede tomar forma de manía o hipomanía, las diferencias son en cuanto, las diferencias son en cuanto a gravedad y duración de los síntomas. En la manía existen efectos negativos significativos (como imprudencias sexuales, impulso excesivo de comprar, viajes repentinos) sobre la vida social, el trabajo o ambos. La manía puede durar entre 3 y 6 meses. Con la hipomanía los síntomas aparecen de forma más leve, y son de duración más corta, lo que no afecta la vida social o laboral en forma tan dramática, y no se suele requerir hospitalización. Un episodio maníaco suele aparecer de modo repentino, y con frecuencia sigue a un período de depresión profunda. La irritabilidad es con frecuencia es con frecuencia el primer cambio al inicio.
Entonces la persona experimenta un cambio de estado de ánimo acelerado o extraño. Los síntomas de un episodio de manía pueden incluir un discurso rápido,pensamientos desconectados, ideas de grandeza, sentimientos de omnipotencia. Algunos tienen aumento de la libido o de la fuerza. El paciente suele necesitar dormir poco.
CRITERIOS DE MANÍA: para la ayuda del diagnóstico de la fase maníaca, algunos utilizan el acrónimo DIGFAVI. Un paciente puede haber experimentado euforia con tres síntomas DIGFAVI o irritabilidad con cuatro de ellos:
D: DISTRACCIÓN.
I: INSOMNIO.
G: GRANDIOSIDAD.
F: FUGA O VOLATILIDAD DE IDEAS O PENSAMIENTOS.
A: ACTIVIDAD AUMENTADA.
V: VERBORREA.
I: INCONSCIENCIA. Exceso de implicación en actividades de alto riesgo.
EVALUACIÓN DE URGENCIA DEL PACIENTE MANIACO. Importante la evaluación de riesgo de suicidio y violencia potencial.
TRATAMIENTO: Los objetivos primordiales son reducir la frecuencia, la severidad y las consecuencias sociales y psicológicas de los episodios bipolares y ayudar al paciente de la manera más efectiva posible los episodios.
Trastorno depresivo mayor, trastorno bipolar I y trastorno bipolar II
Al menos tres importantes teorías contemplan la relación entre el trastorno depresivo mayor y el trastorno bipolar I. Según la hipótesis más aceptada, avalada por estudios genéticos y bioquímicos, el trastorno depresivo mayor y el trastorno bipolar l constituyen trastornos diferentes. Una segunda hipótesis sugiere que el trastorno bipolar l es una expresión más grave del mismo proceso fisiopatológico que se observa en el trastorno depresivo mayor. La tercera hipótesis es que la depresión y la manía constituyen los dos extremos de un continuum en la experiencia emocional; esta conceptuación no se ve confirmada por las observaciones
clínicas habituales de que muchos pacientes presentan estados mixtos con síntomas depresivos y maníacos.
Aunque clasificar el trastorno bipolar II junto a otros trastornos del estado de ánimo (como el trastorno depresivo mayor y el trastorno bipolar I) implica la existencia de una estrecha asociación entre ellos, algunos investigadores han planteado que el trastorno bipolar II está relacionado con el trastorno límite de la personalidad. Sin embargo, algunos datos indican que tanto el trastorno bipolar l como el trastorno bipolar II tienden a ser heredados y, por tanto, podrían tener una predisposición genética única.
EPIDEMIOLOGÍA
El trastorno depresivo mayor es un trastorno frecuente, con una prevalencia-vida estimada del I5%, que en las mujeres puede alcanzar el 25%. La incidencia de este trastorno es también más alta de lo normal en pacientes de asistencia primaria, donde se aproxima al 10%, y en pacientes hospitalizados, entre los cuales puede alcanzar el 15%. El trastorno bipolar l es menos frecuente que el trastorno depresivo mayor, con una prevalencia-vida del 1%, similar a la esquizofrenia. Como se constata cada vez más, la evolución del trastorno bipolar l no es tan favorable como la del trastorno depresivo mayor y el coste de la enfermedad para los pacientes, sus familias y la sociedad es importante.
En contraste con los pacientes con un trastorno bipolar I, que a la larga reciben tratamiento, más de la mitad de los pacientes con trastorno depresivo mayor no reciben un tratamiento específico. Aunque el National lnstitute of Mental Health (NIMH) tiene un programa para aumentar el conocimiento de la depresión entre la población general y los médicos, los síntomas de este trastorno a menudo se confunden con reacciones debidas a situaciones de estrés, falta de voluntad, o simplemente un intento consciente de conseguir algún beneficio. En cuanto al trastorno bipolar II, se estima que su prevalencia-vida se mueve en tomo al 0,5%.
Sexo
Una observación casi universal, independiente del país o la cultura, es que el trastorno depresivo mayor tiene una prevalencia dos veces mayor en las mujeres que en los hombres. Se desconocen las razones de esta diferencia, aunque la investigación ha demostrado claramente que la variación observada en los paísesoccidentales no se debe tan solo a una práctica diagnóstica socialmente sesgada. Algunas hipótesis que se han planteado para explicar estas diferencias son factores hormonales, los efectos del parto, los diferentes factores de estrés psicosociales para mujeres y hombres, y los modelos conductuales de indefensión aprendida. En contraste con el trastorno depresivo mayor, en el trastorno bipolar l
se observa la misma prevalencia en ambos sexos.
Edad
En general, la edad de inicio del trastorno bipolar l es más temprana que la del trastorno depresivo mayor. La edad de inicio del trastorno bipolar l abarca un intervalo que va desde la infancia (a partir de los 5 ó 6 años de edad) hasta los 50 años, e incluso más tarde en algunos casos, siendo la media de 30 años. La media de la edad de inicio para el trastorno depresivo mayor se sitúa alrededor de los 40 años; en el 50% de los pacientes, el trastorno se inicia entre los 20 y los 50 años. El trastorno depresivo mayor también puede comenzar en la infancia o en la vejez, aunque esto último resulte poco frecuente. Algunos resultadosepidemiológicos recientes sugieren que la incidencia del trastorno depresivo mayor puede estar aumentando entre las personas menores de 20 años. Si esta observación es cierta, podría estar relacionada con el incremento del consumo de alcohol y otras sustancias en este grupo de edad.
Estado civil
En general, el trastorno depresivo mayor se observa más frecuentemente en personas que no-tienen relaciones interpersonales íntimas, o que están separadas o divorciadas. El trastorno bipolar l es, tal vez, más común entre personas solteras y divorciadas que entre personas casadas, pero esta diferencia puede ser el reflejo de una edad de inicio temprana y de los problemas matrimoniales que genera un trastorno de este tipo.
Consideraciones socioeconómicas y culturales
No se ha detectado correlación alguna entre el nivel socioeconómico y el trastorno depresivo mayor; parece existir una mayor incidencia del trastorno bipolar l entre los grupos socioeconómicos más favorecidos, posiblemente debido a una práctica diagnóstica sesgada. La depresión parece ser más frecuente en las áreas rurales que en las urbanas. El trastorno bipolar I es más frecuente entre personas que no han finalizado sus estudios, lo cual probablemente refleja un inicio relativamente temprano del trastorno.
ETIOLOGÍA
Factores biológicos
Numerosos estudios han sugerido anormalidades en los metabolitos de las aminas biógenas (como el ácido 5-hidroxindolacético (5-HIAA), el ácido homovanílico (HVA) y el 3-metoxi-4-hidroxifenilglicol (MHPG) en sangre, orina y líquido cefalorraquídeo en pacientes con trastornos del estado de ánimo. Los datos aportados concuerdan con la hipótesis de que los trastornos del estado de ánimo se asocian a alteraciones de las aminas biógenas.
Aminas biógenas. Entre estas sustancias, la noradrenalina y la serotonina son los dos neurotransmisores implicados más habitualmente en la fisiopatología de los trastornos del estado de ánimo. En modelos desarrollados en animales, casi todos los tratamientos antidepresivos somáticos efectivos que han sido evaluados se asociaban a largo plazo a un descenso en la sensibilidad de los receptores postsinápticos β-adrenérgicos y en los receptores tipo 2 de la 5-hidroxitriptamina (5-HT2), aunque también se han detectado otros cambios como consecuencia de tratamientos prolongados. La respuesta temporal de estos cambios en los receptores en modelos desarrollados en animales correlaciona con el retraso de una a tres semanas en la mejoría clínica que con frecuencia se observa en los pacientes. Además de en la noradrenalina, serotonina y dopamina, hay pruebas que indican que existen anormalidades en la regulación de la acetilcolina en los trastornos del estado de ánimo.
NORADRENALINA. La correlación sugerida por la investigación básica entre la «regulación a la baja» de los receptores β-adrenérgicos y la respuesta clínica a los antidepresivos es probablemente el dato más relevante para evidenciar el papel del sistema noradrenérgico en la depresión. Otras evidencias también han implicado a los receptores presinápticos β2-adrenérgicos en la depresión, ya que la activación de estos receptores produce una disminución de la cantidad de noradrenalina liberada. Los receptores presinápticos β2-adrenérgicos también se encuentran en las neuronas serotonérgicas y regulan la cantidad de serotonina liberada. La existencia de sustancias antidepresivas efectivas en clínica, casi exclusivamente noradrenérgicas -como la desipramina- avala aún más el papel de la noradrenalina en la fisiopatología de la depresión, al menos de sus síntomas.
SEROTONINA. La enorme repercusión que los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) -por ejemplo la fluoxetina- han tenido en el tratamiento de la depresión, han convertido a la serotonina en el neurotransmisor más asociado a este trastorno. La identificación de múltiples subtipos de receptores serotonérgicos ha aumentado el interés de la comunidad científica en el desarrollo de tratamientos cada vez más específicos para la depresión. Además de que los ISRS y otros antidepresivos serotonérgicos son efectivos en el
tratamiento de la depresión, otros datos indican que la serotonina está implicada en la fisiopatología de la depresión.
El descenso de serotonina puede precipilar una depresión y en algunos pacientes suicidas se han observado menores concentraciones de metabolitos de la serotonina en líquido cefalorraquídeo, y menos zonas de captación para la serotonina en las plaquetas, medidas a través de la unión a plaquetas de la imipramina. Algunos pacientes deprimidos también muestran respuestas neuroendocrinas alteradas a la estimulación con agentes serotonérgicos. Aunque los actuales antidepresivos serotonérgicos actúan básicamente bloqueando la recaptación de este neurotransmisor, otros ISRS tienen efectos sobre el sistema serotonérgico, como el antagonismo de los receptores serotonérgicos tipo 2 (5-HT2) (por ejemplo, la nefazodona) y el funcionamiento como agonistas de los receptores tipo 1A (5-HT1A) (como ipsapirona).
La disminución de receptores serotonérgicos tras una larga exposición a antidepresivos parece que concuerda con el hallazgo post-mortem, en los cerebros de pacientes suicidas, de una disminución del número de zonas de recaptación de serotonina (evaluadas midiendo la unión de 3H-imipramina) y una concentración aumentada de serotonina. Algunos investigadores también han encontrado una disminución de la unión de imipramina tritiada a las plaquetas sanguíneas de personas deprimidas.
DOPAMINA. Aunque la noradrenalina y la serotonina son las aminas biógenas que más se han asociado a la fisiopatología de la depresión, también se ha especulado sobre el papel que desempeña la dopamina en este trastorno. Los datos actuales sugieren que la actividad dopaminérgica podría estar disminuida en la depresión y aumentada en la manía. El descubrimiento de nuevos subtipos de receptores dopaminérgicos y el conocimiento cada vez mayor de los mecanismos reguladores del funcionamiento presináptico y postsináptico de la dopamina han enriquecido aún más la investigación sobre la relación de este neurotransmisor y los trastornos del estado de ánimo. Los fármacos que reducen la concentración de dopamina -por ejemplo, reserpina- y las enfermedades que reducen también estas concentraciones (como la enfermedad de Parkinson) se han relacionado con síntomas depresivos. Por contra, las sustancias que incrementan las concentraciones de dopamina -como tirosina, anfetamina y burpropión- reducen la sintomatología depresiva. Dos teorías recientes sobre las relaciones dopaminadepresión sugieren que la vía dopaminérgica mesolímbica podría estar alterada en
la depresión y existir una hipoactividad en el receptor dopaminérgico tipo l (D 1).
Otros factores neuroquímicos. Aunque no se dispone de datos concluyentes todavía, se cree que los aminoácidos neurotransmisores (en especial el ácido γ- aminobutírico [GABA]) y los péptidos neuroactivos(en particular la vasopresina y los opiáceos endógenos) están implicados en la fisiopatología de los trastornos del estado de ánimo. Algunos investigadores han sugerido que los sistemas de segundos mensajeros, como la adenilciclasa, el fosfatidilinositol y la regulación de calcio, también pueden tener relevancia causal.
Otros factores neuroquímicos. Aunque no se dispone de datos concluyentes todavía, se cree que los aminoácidos neurotransmisores (en especial el ácido γ- aminobutírico [GABA]) y los péptidos neuroactivos(en particular la vasopresina y los opiáceos endógenos) están implicados en la fisiopatología de los trastornos del estado de ánimo. Algunos investigadores han sugerido que los sistemas de segundos mensajeros, como la adenilciclasa, el fosfatidilinositol y la regulación de calcio, también pueden tener relevancia causal.
Regulación neuroendocrina. El hipotálamo es esencial en la regulación de los ejes neuroendocrinos y recibe muchos mensajes neuronales que utilizan aminas biógenas como neurotransmisores. Se han observado diversas anormalidades en la regulación neuroendocrina de pacientes con trastornos del estado de ánimo y, por tanto, el funcionamiento alterado de los sistemas neuroendocrinos podría ser el resultado de un mal funcionamiento de las neuronas que contienen aminas biógenas. Aunque, en teoría, es posible que alguna alteración neuroendocrina concreta (por ejemplo del eje tiroideo o adrenal) esté implicada de forma causal en un trastorno del estado de ánimo, es más probable que tal disfunción refleje un trastorno cerebral subyacente fundamental. Los ejes neuroendocrinos que han despertado mayor interés son el adrenal, el tiroideo y el de la hormona del crecimiento. Otras anormalidades neuroendocrinas descritas en pacientes con trastornos del estado de ánimo son la menor secreción nocturna de melatonina, la reducción de la secreción de prolactina a la administración de triptófano, los menores niveles basales de hormona folículo-estimulante (FSH) y hormona luteinizante (HL) y los menores niveles de testosterona en el hombre.
EJE ADRENAL. El papel del cortisol. La correlación entre la hipersecreción de cortisol y la depresión es una de las observaciones más antiguas de la psiquiatría biológica. La investigación básica y clínica relacionada con este hecho ha conducido a un mayor conocimiento de cómo se regula la liberación de cortisol, en personas con o sin depresión. Las neuronas del núcleo paraventricular (NPV) segregan hormona liberadora de corticotropina, que estimula la liberación de la hormona adrenocorticotropa (ACTH) de la pituitaria anterior. (La ACTH se libera conjuntamente con β-endorfina y β-lipotropina, dos péptidos sintetizados a partir del mismo precursor proteínico del cual se forma la ACTH). La ACTH, a su vez,estimula la liberación de cortisol desde el córtex adrenal. La retroalimentación de cortisol sobre este bucle se produce al menos mediante dos mecanismos: un mecanismo de retroalimentación rápida, sensible al incremento de la concentración de cortisol, que opera sobre los receptores de cortisol en el hipocampo y produce una menor liberación de ACTH y un mecanismo lento,
sensible a las concentraciones constantes de cortisol, que parece actuar a través de los receptores pituitarios y adrenales.
EJE TIROIDEO. Los trastornos tiroideos se han asociado a menudo con los síntomas afectivos, y algunos investigadores han descrito problemas en la regulación del eje tiroideo en pacientes con trastornos del estado de ánimo. Una implicación clínica directa de esta asociación es la importancia crítica que tiene evaluar a todos los pacientes con trastornos afectivos para conocer el estado de su eje tiroideo. Un hallazgo constante de los estudios es que aproximadamente un tercio de los pacientes con un trastorno depresivo mayor y un eje tiroideo normal liberan menos tirotropina -hormona estimulante del tiroides (TSH)- como respuesta a la infusión de una hormona liberadora de tirotropina, la protirelina (TRH). No obstante, se ha detectado la misma disfunción en muchos otros trastornos psiquiátricos, limitando de esta forma la utilidad diagnóstica del test. Además, los intentos de subdividir a los pacientes deprimidos en función de los resultados del test de TRH han sido contradictorios.
La investigación reciente se ha centrado en la posibilidad de que un subgrupo de personas deprimidas sufran un trastorno autoinmune desconocido que afecte a su glándula tiroides. Varios estudios han señalado que un 10% de los pacientes con trastornos del estado de ánimo, en especial pacientes con un trastorno bipolar I, tienen concentraciones detectables de anticuerpos antitiroideos. Todavía no se ha podido determinar si estos anticuerpos están, de hecho, asociados fisiopatológicamente a la depresión. Otra relación potencial es la que se establece entre el hipotiroidismo y el desarrollo de ciclos rápidos en pacientes con trastorno
bipolar I. Los datos disponibles hasta el momento indican que la asociación es independiente de los efectos del tratamiento con litio.
HORMONA DEL CRECIMIENTO. En varios estudios se han obtenido diferenciasestadísticamente significativas entre pacientes deprimidos y sujetos normales en la regulación de la liberación de hormona del crecimiento. Los pacientes deprimidos presentan menor estimulación de la liberación de esta hormona, inducida durante el sueño. Dado que los trastornos del sueño son síntomas comunes de la depresión, se está investigando la existencia de algún marcador neuroendocrino relacionado con el sueño. Algunos estudios también han
evidenciado que los pacientes deprimidos responden peor al aumento de la secreción de hormona del crecimiento inducido por clonidina.
Trastornos del sueño. Los trastornos del sueño -insomnio inicial y tardío, despertares múltiples, hipersomnia- son síntomas clásicos y comunes de la depresión, y la menor necesidad subjetiva de horas de sueño constituye un síntoma clásico de la manía. Los investigadores han constatado durante mucho tiempo anomalías diversas en los electroencefalogramas de sueño de muchas personas deprimidas. Las más frecuentes incluyen el retraso del inicio del sueño,
acortamiento de la latencia REM (el tiempo que transcurre entre el momento en que una persona se queda dormida y el primer período REM), un incremento de la longitud del primer período REM y un sueño delta alterado. Algunos investigadores han intentado utilizar electroencefalogramas del sueño como instrumentos de evaluación diagnóstica en pacientes con trastornos del estado de ánimo. Facilitación (kindling). Constituye el proceso electrofisiológico mediante el cual una estimulación subumbral repetida de una neurona acaba generando un potencial de acción. Desde una perspectiva orgánica, esta estimulación repetida sobre un área del cerebro produce una descarga. La observación clínica de que los anticonvulsivantes -por ejemplo, la carbamacepina y el ácido valproico- son útiles en el tratamiento de los trastornos del estado de ánimo, en particular en el trastorno bipolar I, ha reforzado la teoría de que la fisiopatología de estos trastornos puede implicar un kindling en los lóbulos temporales. Aunque este fenómeno se ha experimentado en animales de laboratorio, nunca ha sido fehacientemente demostrado en personas, y los efectos positivos de los anticonvulsivantes en el trastorno bipolar podrían deberse a alteraciones electroquímicas no relacionadas con la epilepsia.
Ritmos circadianos. Las anormalidades observadas en la arquitectura del sueño de las personas deprimidas y la mejoría clínica transitoria asociada a la deprivación de sueño han permitido especular sobre el hecho de que la depresión refleje una regulación anormal de los ritmos circadianos. Algunos estudios experimentales llevados a cabo con animales señalan que muchos de los tratamientos antidepresivos más utilizados son efectivos para modificar el ritmo de los relojes biológicos internos (los «zeitgebers» endógenos).
Regulación neuroinmune. Se han descrito anormalidades inmunológicas en las personas deprimidas y en aquéllas que han sufrido la pérdida de un familiar, cónyuge o amigo íntimo. Una mala regulación del eje del cortisol puede afectar al sistema inmunológico, al originar anormalidades en la regulación hipotalámica del sistema inmunitario. Una opción menos probable es que, en algunos pacientes, un proceso fisiopatológico primario que afecte al sistema inmunitario produzca síntomas psiquiátricos propios de un trastorno del estado de ánimo.
Neuroimágen. Los estudios de neuroimágen en pacientes con trastornos del estado de ánimo han proporcionado resultados poco concluyentes sobre una posible alteración del funcionamiento cerebral. Ninguno de los datos obtenidos a partir de este tipo de técnicas ha sido replicado de manera tan uniforme como lo han sido los obtenidos para la esquizofrenia respecto al incremento del tamaño ventricular. En cualquier caso, los estudios que han utilizado la tomografía computarizada (TC) y la resonancia magnética (RM) han aportado datos interesantes. Aunque dichos estudios no han dado lugar a hallazgos concluyentes, los datos indican lo siguiente: un grupo significativo de pacientes con trastorno bipolar I, en especial hombres, presentan una dilatación de los ventrículos cerebrales; la dilatación ventricular es menos frecuente entre los pacientes con un trastorno depresivo mayor. Los pacientes deprimidos que presentan síntomas psicóticos constituyen una excepción y tienden a presentar dicha dilatación con mayor frecuencia. Los estudios realizados con RM también han señalado que los pacientes con un trastorno depresivo mayor tienen un núcleo caudado y unos
lóbulos frontales de menor tamaño que los sujetos control. Los pacientes deprimidos también presentan anormalidades en los tiempos de relajación T1 hipocámpicos, cuando se comparan con sujetos control. Al menos un estudio realizado con RM describió que los pacientes con un trastorno bipolar I presentaban un número significativamente mayor de lesiones profundas en la materia blanca, cuando se comparaban con sujetos control.
En la literatura existen muchas referencias de estudios que se han centrado en el flujo sanguíneo cerebral de los pacientes con trastornos del estado de ánimo, medido normalmente a través de la tomografía computarizada por emisión de fotón único (SPECT), o a través de la tomografía por emisión de positrones (PET).
Una discreta mayoría de los estudios hallaron una disminución del flujo sanguíneo en el córtex cerebral, en general, y en las áreas corticales frontales, en particular. Por el contrario, un estudio describió un aumento del flujo sanguíneo cerebral en pacientes con un trastorno depresivo mayor. Encontraron incrementos transitorios en el córtex, ganglios basales, y tálamo medial, sugiriendo un aumento estable en la amígdala. Otra técnica de neuroimagen que ha comenzado a aplicarse en un amplio grupo de trastornos mentales es la resonancia magnética espectroscópica (RMS). Los estudios realizados con esta técnica en pacientes con un trastorno bipolar I han ofrecido resultados acordes con la hipótesis de que la fisiopatología del trastorno puede implicar una regulación anormal del metabolismo de fosfolípidos en la membrana. Otra aplicación de esta técnica al trastorno bipolar I es la utilización de RMS con Li para estudiar las concentraciones de litio en el cerebro y en el plasma de estos pacientes. Estos estudios han puesto de relieve que las concentraciones cerebrales de litio son un 40% de las del plasma tras una semana de tratamiento. Los estudios con RMS en animales tratados con litio han demostrado los efectos de esta sustancia sobre los fosfolípidos.
Consideraciones neuroanatómicas. Tanto los síntomas de los trastornos del estado de ánimo como los hallazgos biológicos refuerzan la hipótesis de que estos trastornos expresan una patología del sistema límbico, ganglios basales e hipotálamo. Es probable que las personas que sufren trastornos neurológicos en los ganglios basales y el sistema límbico (en especial, lesiones excitatorias en el hemisferio no dominante) presenten síntomas depresivos. El sistema límbico y los ganglios basales están íntimamente conectados, y al sistema límbico se le ha atribuido un papel destacado en la producción de las emociones. Las alteraciones del sueño, apetito, conducta sexual y los cambios biológicos en las medidas endocrinas, inmunológicas y cronobiológicas observadas en los pacientes deprimidos sugieren una disfunción del hipotálamo. La postura inclinada de los pacientes deprimidos, su enlentecimiento motor y las alteraciones cognoscitivas leves son similares a los signos observados en trastornos de los ganglios basales, como la enfermedad de Parkinson, y otras demencias subcorticales.
Factores genéticos
Los datos indican que un factor genético está implicado claramente en el desarrollo de los trastornos del estado de ánimo, pero el patrón de transmisión genética sigue mecanismos complejos. No sólo resulta imposible excluir los efectos psicosociales, sino que los factores no genéticos probablemente desempeñan un papel causal en el desarrollo de estos trastornos, al menos en algunas personas. El componente genético desempeña un papel más importante
en la transmisión del trastorno bipolar I que en la del trastorno depresivo mayor. Estudios familiares. Han confirmado de manera repetida que los familiares de primer grado de los pacientes con un trastorno bipolar I tienen una probabilidad de sufrir este trastorno entre 8 y 18 veces superior a la de los sujetos control y de 2 a 10 veces más de padecer un trastorno depresivo mayor. Estos estudios también han hallado que la probabilidad de que los familiares de primer grado de sujetos con un trastorno depresivo mayor padezcan un trastorno bipolar I es de 1,5 a 2,5 veces superior a la de los familiares de primer grado de sujetos control, y es de dos a tres veces más probable que sufran un trastorno depresivo mayor. También han señalado que la probabilidad de sufrir trastornos del estado de ánimo decrece a medida que se aleja el grado de parentesco. Es menos probable que se vea afectado un pariente de segundo grado, por ejemplo un primo, que un pariente de primer grado, por ejemplo un hermano. La heredabilidad del trastorno bipolar también ha sido corroborada por el hecho de que el 50% de los pacientes con este trastorno tienen por lo menos un familiar con un trastorno del estado de ánimo, generalmente un trastorno depresivo mayor. Si uno de los padres sufre un
trastorno bipolar I, existe una probabilidad del 25% de que alguno de los hijos sufra un trastorno del estado de ánimo; si ambos padres padecen un trastorno bipolar I, existe una probabilidad del 50 al 75% de que su hijo desarrolle un trastorno del estado de ánimo.
Estudios sobre adopción. Este tipo de estudios también ha aportado datos que confirman la base genética de la heredabilidad de los trastornos del estado de ánimo. Dos o tres de estos estudios han hallado un fuerte componente genético para la heredabilidad del trastorno depresivo mayor; el único estudio de adopción llevado a cabo para el trastorno bipolar I también encontró una base genética. Los estudios de adopción han demostrado que los hijos biológicos de progenitores afectados mantienen un riesgo elevado de sufrir trastornos del estado de ánimo, incluso si son criados por familias adoptivas no afectadas. Dichos estudios
también han puesto de relieve que los padres biológicos de niños adoptados que presentan un trastorno afectivo muestran una prevalencia de trastornos afectivos similar a la de los padres de niños no adoptados con este tipo de trastornos. La prevalencia de los trastornos del estado de ánimo en los padres adoptivos es similar a la prevalencia en población general.
Estudios con gemelos. Los estudios con gemelos han mostrado que la tasa de concordancia entre gemelos monocigóticos para el trastorno bipolar I oscila entre el 33% y el 90%, dependiendo de cada estudio particular; para el trastorno depresivo mayor, la concordancia entre gemelos monocigóticos es aproximadamente de un 50%. En contraste, la concordancia entre gemelos dicigóticos oscila entre el 5% y el 25% para el trastorno bipolar I y entre el 10% y
el 25% para el trastorno depresivo mayor.
Estudios de ligamiento. Las modernas técnicas de biología molecular, como los polimorfismos de longitud de los fragmentos de restricción (RFLP), han permitido realizar diferentes estudios que han constatado, en ocasiones, ciertas asociaciones entre genes específicos o marcadores y trastornos del estado de ánimo. Hasta el momento no se ha demostrado de forma concluyente una asociación genética. La interpretación más razonable de estos estudios es que genes concretos identificados podrían estar involucrados en la heredabilidad de los trastornos del estado de ánimo en las familias analizadas, pero podrían no estarlo en la heredabilidad de estos trastornos en otras familias. Las asociaciones entre los trastornos del estado de ánimo, en particular el trastorno bipolar I, y los marcadores genéticos se han manifestado en los cromosomas 5, 11, Y X. El gen del receptor D2 está localizado en el cromosoma 5. El gen para la tirosina hidroxilasa, la enzima que limita la síntesis de catecolaminas, está localizado en el cromo soma 11.
CROMOSOMA 11 Y TRASTORNO BIPOLAR I. Un trabajo de 1987, realizado entre los miembros de una familia Amish del orden antiguo, indicó una relación entre el trastorno bipolar I y marcadores genéticos en el brazo corto del cromosoma 11. Con la consiguiente extensión genealógica y el desarrollo de trastornos bipolares I en miembros de la familia no afectados previamente, la relación estadística dejó de ser significativa. Estos hechos ilustran de manera
palpable la precaución con que deben interpretarse los estudios cromosómicos en los trastornos mentales.
CROMOSOMA X Y TRASTORNO BIPOLAR I. Se ha sugerido una relación entre el trastorno bipolar I y la región del cromosoma X que contiene los genes responsables de la ceguera a los colores y de la deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa. Como ocurre con la mayoría de los estudios cromosómicos en psiquiatría, la aplicación de técnicas de genética molecular ha ofrecido resultados contradictorios; algunos estudios han hallado una relación que otros no han podido constatar. La interpretación más conservadora apoya la posibilidad de que algún gen ligado al cromosoma X sea un factor importante en el desarrollo de un trastorno bipolar I en algunos pacientes y familias.
Factores psicosociales
Acontecimientos vitales y estrés ambiental. Una observación clínica clásica, reiteradamente confirmada, indica que los acontecimientos estresantes preceden con más frecuencia a los primeros episodios de trastornos del estado de ánimo que a los episodios posteriores. Esta asociación se ha puesto de manifiesto tanto en el trastorno depresivo mayor como en el trastorno bipolar I. Una de las teorías propuestas para explicar esta observación es que el estrés que acompaña al primer episodio produce cambios a largo plazo en la biología cerebral. Estos cambios de larga duración pueden producir variaciones en el funcionamiento de diferentes neurotransmisores y sistemas de señales intraneuronales, variaciones que implican pérdidas neuronales y una disminución exagerada de conexionessinápticas. Como consecuencia, la persona resulta más vulnerable para sufrir episodios posteriores de trastornos del estado de ánimo, incluso sin factores estresantes externos.
Algunos clínicos están convencidos de que los acontecimientos vitales desempeñan un papel esencial o primario en la depresión; otros sugieren que estos acontecimientos tienen sólo un papel relativo en el inicio y en la temporalización del trastorno. Los datos más convincentes indican que el acontecimiento vital más frecuentemente asociado, al desarrollo posterior de una depresión es la pérdida de uno de los progenitores antes de los 11 años. El factor estresante ambiental más relacionado con el inicio de un episodio depresivo es la pérdida del cónyuge.
Familia. Algunos artículos teóricos y numerosos casos individuales se han interesado por la relación entre el funcionamiento familiar y el inicio y curso de los trastornos del estado de ánimo, en particular el trastorno depresivo mayor. Algunos trabajos indican que la psicopatología observada en la familia cuando un paciente diagnosticado es sometido a tratamiento tiende a permanecer tras la recuperación del paciente. Además, el grado de psicopatología en la familia puede afectar a la tasa de mejoría, las recaídas y la adaptación tras la recuperación del paciente. Los datos clínicos recalcan la importancia de evaluar la vida familiar del paciente e identificar los posibles factores estresantes relacionados con el entorno
familiar.
Factores de personalidad premórbidos. La predisposición de una persona a padecer depresión no depende de rasgos individuales de personalidad ni tipología específica alguna; todos los seres humanos, sea cual sea su perfil de personalidad, pueden deprimirse, y de hecho, lo hacen en determinadas circunstancias. No obstante, ciertos tipos de personalidad –oral, dependiente, obsesivo-compulsiva, histérica- presentan un mayor riesgo de depresión que las personalidades antisociales, paranoides u otros grupos que utilizan la proyección y otros mecanismos de defensa para protegerse de su ira interna. Ninguna evidencia indica que un determinado trastorno de la personalidad se relacione con el desarrollo posterior de un trastorno bipolar I, pero el riesgo resulta mayor en las personas con un trastorno distímico y ciclotímico.
Estudios cuidadosamente diseñados realizados en gemelos han mostrado que los acontecimientos estresantes recientes son los determinantes más relevantes del inicio de un episodio depresivo. Desde un punto de vista psicodinámico, el clínico siempre está interesado en el significado del factor estresante. Se ha demostrado que es más probable que produzcan depresión los factores estresantes experimentados por el paciente como un reflejo negativo sobre su autoestima. Además, lo que puede parecer un factor estresante relativamente moderado para ciertas personas puede tener efectos muy negativos en un determinado paciente, debido a los significados particulares e idiosincrásicos unidos al acontecimiento.
El clínico de orientación psicodinámica también está interesado en dilucidar los aspectos psicodinámicos asociados a la depresión. Sigmund Freud se refirió a la tendencia que tienen los pacientes deprimidos a dirigir todo su odio e ira, originalmente asociados a una persona que habían perdido, hacia ellos mismos.
Avanzando en la línea de Freud, Melanie Klein consideraba que la depresión consiste en la expresión de la agresión hacia las personas amadas, pero creía que el trastorno estaba relacionado con otras experiencias evolutivas. Veía la depresión clínica como una incapacidad para superar la situación depresiva en la infancia. Consideraba que las personas deprimidas habían quedado fijadas o ancladas en una etapa evolutiva en la cual están muy preocupadas porque los objetos amados habían sido destruidos por su propia codicia y agresividad y se dirigían contra ellos. En ausencia de estos objetos buenos, las personas deprimidas se sienten perseguidas por objetos malos que odian. Por tanto, según Melanie Klein, el reproche hacia sí mismo experimentado por las personas deprimidas se dirige contra el self más que contra un objeto interiorizado, como opinaba Freud.
Edward Bibring veía la depresión como una forma de tensión que surge desde el propio yo más que entre el yo y el superyó. Consideró la depresión como un fenómeno que se instaura cuando una persona es consciente de la discrepancia entre sus ideales extraordinariamente elevados y la realidad de su situación. Para Edith Jacobson el estado depresivo era como un niño sin fuerzas e indefenso castigado por un padre atormentado. El self se experimenta como una identificación con los aspectos negativos del padre atormentado, mientras que las
características sádicas del padre se transforman en un cruel superyó. Silvano Arieti observó que muchas personas deprimidas han vivido sus vidas dedicados a otras personas más que a sí mismos. Denominó el otro dominante a esta persona para la cual los pacientes deprimidos viven, que puede ser un principio, un ideal, una institución o bien un sujeto individual. La depresión se instaura cuando los pacientes se dan cuenta que la persona o ideal para quien han estado viviendo nunca responderá a sus expectativas. La conceptuación de la depresión que realiza Heinz Kohut, derivada de su teoría psicológica del self, se basa en el supuesto de que el self en desarrollo tiene unas necesidades específicas que deben ser atendidas por los padres para darle al niño un sentido positivo de autoestima y autocohesión. Estas necesidades son la admiración, la validación, la afirmación y la idealización. Cuando otras personas no ejercen estas funciones, se da una pérdida masiva de autoestima en forma de depresión.
Las teorías psicodinámicas han unido manía y depresión, al igual que lo han hecho las teorías biológicas de los trastornos del estado de ánimo. Melanie Klein conceptuó la manía como una defensa contra los sentimientos depresivos. Su teoría se apoya en la observación clínica de que la depresión se abre paso a través de un episodio maníaco en la manía disfórica. El paciente maníaco puede también minimizar los sentimientos dolorosos de tristeza y remordimiento que pueden surgir asociados a las preocupaciones por el hecho de haber destruido o dañado los objetos amados al implicarse en una euforia excesiva y en la negación
maniaca.
Indefesión aprendida. En diversos experimentos en los cuales un animal era repetidamente expuesto a choques eléctricos sin que hubiese posibilidad de escape, el animal desistía finalmente de sus intentos de evitar los futuros choques; aprendía que se encontraba indefenso. En seres humanos deprimidos se puede encontrar un estado de indefensión similar. Según la teoría de la indefensión aprendida, la depresión puede mejorar si el clínico logra que el paciente adquiera un sentido de control y dominio sobre el ambiente. Para ello se utilizan técnicas conductuales basadas en la recompensa y el refuerzo positivo.
Teoría cognoscitiva. Según la teoría cognoscitiva, los errores cognoscitivos más frecuentes son las distorsiones negativas de experiencias vitales, la autoevaluación negativa, el pesimismo y la desesperanza. Las personas que aprenden estas perspectivas negativas se sienten deprimidas. Los terapeutas cognoscitivos intentan identificar estas cogniciones negativas utilizando tareas conductuales como el registro y la modificación consciente de tales pensamientos.
DIAGNÓSTICO
Además de los criterios diagnósticos para el trastorno depresivo mayor y los trastornos bipolares, el DSM-IV define criterios diagnósticos específicos para los episodios depresivos y criterios como el de gravedad para calificar dichos episodios.
Trastorno depresivo mayor
El DSM-IV separa los criterios para el episodio depresivo mayor de los criterios diagnósticos relacionados con la depresión y también contiene descripciones de gravedad para el episodio depresivo mayor.
Trastorno depresivo mayor, episodio único. El DSM-IV especifica los criterios diagnósticos para el primer episodio del trastorno depresivo mayor. La diferenciación entre los pacientes que sufren un único episodio y los que sufren dos o más está justificada debido al curso incierto del cuadro inicial. Algunos estudios han proporcionado datos congruentes con la idea de que en el concepto de depresión mayor se incluye un conjunto muy heterogéneo de trastornos. Varios estudios, que evaluaron la estabilidad del diagnóstico de depresión a largo plazo, pusieron de relieve que entre un 25% y un 50% de los pacientes fueron clasificados más tarde como pacientes con otros trastornos psiquiátricos o con patologías médicas que producían síntomas psiquiátricos. Un segundo tipo de estudios se centró en los familiares de primer grado de los pacientes con un trastorno afectivo, para determinar la presencia y tipo de diagnóstico psiquiátrico en estos familiares a lo largo del tiempo. Ambos tipos de estudios hallaron que era más probable que los pacientes deprimidos con más síntomas presentasen un
diagnóstico estable a largo plazo y que tuviesen familiares con trastornos afectivos que las personas deprimidas con menor número de síntomas depresivos. Los pacientes con un trastorno bipolar I y bipolar II (episodios depresivos mayores recurrentes con hipomanía) también tienen más probabilidades de mantener un diagnóstico estable.
Trastorno depresivo mayor recurrente. Los pacientes que experimentan por lo menos un segundo episodio de depresión se clasifican en el DSM-IV como pacientes con un trastorno depresivo mayor recurrente. El principal problema que presenta el diagnóstico de episodios recurrentes en un trastorno depresivo mayor consiste en elegir los criterios para determinar el final de cada período. Las dosvariables son el grado de resolución de los síntomas y la duración de dicha resolución. El DSM-IV requiere que los diferentes episodios de depresión estén separados al menos por un período de dos meses durante el cual el paciente no presenta síntomas claros de depresión.
Trastorno bipolar I
El DSM-IV enumera de forma separada los criterios para un episodio maníaco. El DSM-IV requiere la presencia de un período diferenciado con estado de ánimo anormal por lo menos durante una semana y define diagnósticos diferentes del trastorno bipolar I (episodio maníaco único o recurrente) de acuerdo con los síntomas del episodio más reciente.
La denominación trastorno bipolar I es sinónima de lo que antes se conocía comotrastorno bipolar, es decir, un síndrome con un conjunto de síntomas maníacos durante el curso del trastorno. El DSM-IV ha formalizado los criterios diagnósticos para el trastorno conocido como bipolar II: se caracteriza por la presencia de episodios depresivos y episodios hipomaníacos durante el curso del trastorno, sin que los episodios de síntomas maníacos cumplan los criterios diagnósticos para un síndrome maníaco completo.
El DSM-IV establece de forma específica que los episodios maníacos claramente precipitados por el tratamiento antidepresivo (por ejemplo, farmacoterapia o terapia electroconvulsiva) no se incluyen en la categoría del trastorno bipolar I.
Trastorno bipolar I, episodio maníaco único. Según el DSM-IV, un paciente debe estar sufriendo su primer episodio maníaco para cumplir los criterios diagnósticos del trastorno bipolar I, episodio maníaco único. Ello se debe a que los pacientes que sufren el primer episodio depresivo del trastorno bipolar I no pueden ser diferenciados de quienes sufren un trastorno depresivo mayor.
Trastorno bipolar I, recurrente. Los aspectos relacionados con la definición del final de un episodio depresivo también pueden aplicarse a la definición de la terminación de un episodio maníaco. En el DSM-IV, los episodios se consideran diferentes si están separados, al menos, por dos meses sin síntomas significativos de manía o hipomanía. El DSM-IV especifica los criterios diagnósticos para el trastorno bipolar I recurrente, basándose en los síntomas del episodio más reciente: trastorno bipolar I, con episodio más reciente hipo maníaco, trastorno
bipolar I, con episodio más reciente maníaco, trastorno bipolar I, con episodio másreciente mixto, trastorno bipolar I, con episodio más reciente depresivo y trastorno bipolar I, con episodio más reciente no especificado.
Trastorno bipolar II
Los criterios diagnósticos para el trastorno bipolar II especifican una particular gravedad, frecuencia y duración de los síntomas hipomaníacos. Los criterios diagnósticos para el episodio maníaco aparecen de forma separada de los criterios del trastorno bipolar II. Los criterios se han establecido para reducir el excesivo diagnóstico de episodios hipomaniacos y la clasificación incorrecta de los pacientes con un trastorno depresivo mayor como pacientes con un trastorno bipolar II.
Clínicamente, al psiquiatra puede resultarle difícil distinguir la eutimia de la hipomanía en un paciente crónicamente deprimido durante meses o años. Como ocurre con el trastorno bipolar I, los episodios hipomaníacos inducidos por antidepresivos no tienen valor diagnóstico para el trastorno bipolar II.
Especificaciones del episodio más reciente
Además de las especificaciones referidas a gravedad, síntomas psicóticos y remisión, el DSM-lV define otras características que pueden utilizarse para describir a los pacientes con diferentes trastornos del estado de ánimo. Dos de estas características transversales (características melancólicas y atípicas) se limitan a la descripción de los episodios depresivos. Las otras dos (características catatónicas e inicio en el posparto) pueden aplicarse a la descripción de episodios maníacos y depresivos.
Con síntomas psicóticos. La presencia de síntomas psicóticos en el trastorno depresivo mayor refleja una enfermedad grave y es un indicador de mal pronóstico. Los clínicos e investigadores han dicotomizado el trastorno depresivo en un continuum psicótico-neurótico. Una revisión de la literatura en la que se compara el trastorno depresivo mayor con y sin síntomas psicóticos indica que las dos entidades pueden ser distintas en su patogenia. Una diferencia es que el trastorno bipolar I resulta más frecuente en las familias de probandos con
depresión psicótica que en las familias de probandos con depresión no psicótica.
Los síntomas psicóticos por sí mismos se categorizan a menudo por su congruencia con el trastorno del estado de ánimo (merezco ser castigado porque soy muy malo), o incongruencia, es decir, que no resulten coherentes con el trastorno. Aunque los pacientes con un trastorno del ánimo con síntomas psicóticos congruentes presentan un trastorno del estado de ánimo de tipo psicótico, los pacientes con un trastorno del ánimo con síntomas psicóticos incongruentes se han tipificado como pacientes con un trastorno esquizoafectivo, o con un subtipo de esquizofrenia, o cualquier otra entidad diagnóstica completamente distinta. La clasificación de los pacientes con síntomas afectivos incongruentes sigue siendo controvertida, pero los datos que proporciona la investigación y las pautas del DSM-IV indican que se deberían clasificar como un trastorno psicótico del ánimo.
Los siguientes factores se han relacionado con mal pronóstico en los pacientes con trastorno del ánimo: larga duración de los episodios, separación temporal entre los trastornos del ánimo y los síntomas psicóticos y una historia premórbida de un deficiente ajuste social. La presencia de síntomas psicóticos también tiene implicaciones importantes en el tratamiento. Los pacientes con este tipo de síntomas casi siempre precisan fármacos antipsicóticos además de antidepresivos, o pueden requerir terapia electroconvulsiva (TEC) para obtener una mejoría clínica.
Con características melancólicas. En la literatura sobre las características melancólicas de la depresión, se han sugerido 10 sistemas diferentes, con casi el triple de criterios específicos para síntomas y especificaciones de curso. Ante la ausencia de datos suficientes en cada uno de estos sistemas y la ausencia de estudios comparativos adecuados de los mismos, cualquier decisión sobre criterios específicos resulta esencialmente arbitraria. Además, la naturaleza arbitraria de las decisiones no ha conseguido disuadir de los frecuentes cambios en la definición de melancolía oficialmente aceptada. La importancia potencial de identificar las características melancólicas de los episodios depresivos mayores reside en identificar un grupo de pacientes que respondan mejor al tratamiento farmacológico que los pacientes deprimidos no melancólicos. Las características melancólicas que aparecen en el DSM-IV pueden aplicarse a los episodios depresivos mayores del trastorno depresivo mayor y a los trastornos bipolar I y bipolar II.
Con características atípicas. La introducción de una depresión definida formalmente por características atípicas es una respuesta a los datos clínicos y de investigación que sugieren unas características específicas y predecibles en estos pacientes con síntomas atípicos: sobrealimentación e hipersomnia. A veces se llama a estas características síntomas vegetativos invertidos y el patrón sintomático se ha denominado disforia histeroide. Cuando los pacientes con un trastorno depresivo mayor de estas características se comparan con pacientes con un trastorno depresivo mayor sin ellas, se ha observado que los primeros presentan una edad de inicio más temprana, un grado más importante de lentitud psicomotora y con más frecuencia coexisten los diagnósticos de trastorno por angustia, dependencia o abuso de sustancias, y trastorno por somatización. La alta incidencia y la gravedad de los síntomas de ansiedad en pacientes con características atípicas se ha correlacionado en algunas investigaciones con la probabilidad de ser clasificados de forma errónea como trastornos de ansiedad y no como trastornos del ánimo. Los pacientes con características atípicas también es probable que presenten una larga evolución, un diagnóstico de trastorno bipolar I o un patrón estacional. La principal implicación terapéutica de estas características atípicas es una mayor probabilidad de respuesta a los inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO) que a los tricíclicos. No obstante, la relevancia de estas características atípicas sigue siendo un tema controvertido, como lo es respuesta terapéutica preferencial con (IMAO). Además, la ausencia de criterios diagnósticos específicos ha limitado la posibilidad de evaluar su validez de criterio y prevalencia y de averiguar la existencia de algunos otros factores biológicos o psicosociales que puedan diferenciarlo dé otros patrones sintomáticos.
La especificación de características atípicas que aparece en el DSM-IV puede aplicarse a la mayoría de los episodios depresivos recientes del trastorno depresivo mayor, trastorno bipolar I trastorno bipolar II o trastorno distímico.
Con características catatónicas. La decisión de incluir una clasificación específica para las características catatónicas en la categoría de los trastornos del estado de ánimo fue motivada por dos factores. Primero, porque uno de los objetivos de los autores del DSM-IV es servir de guía para el diagnóstico diferencial de los trastornos mentales; la inclusión del tipo catatónico de trastorno I; del estado de ánimo ayuda a equilibrar la presencia de un tipo catatónico en la
esquizofrenia. La catatonía es un síntoma que puede estar presente en diferentes trastornos mentales, fundamentalmente en esquizofrenia y trastornos del ánimo. Segundo, aunque sea un aspecto estudiado de manera incompleta, probablemente se demuestra a la larga que la presencia de características catatónicas en pacientes con trastornos del ánimo tiene significado pronóstico y terapéutico.
Los síntomas clave de la catatonia -estupor, embotamiento afectivo, retraimiento extremo, negativismo y retraso psicomotor marcado- pueden observarse tanto en la esquizofrenia catatónica como en la no catatónica, en el trastorno depresivo mayor (a menudo con síntomas psicóticos), y en patologías médicas y neurológicas pero probablemente, los síntomas catatónicos están asociados con más frecuencia al trastorno bipolar I. El clínico, a menudo, no asocia los síntomas catatónicos con este trastorno debido al marcado contraste entre los síntomas de la catatonia estuporosa y los síntomas clásicos de la manía. Los síntomas catatónicos no implican un diagnóstico único, sino un síndrome conductual que puede observarse en diferentes patologías psiquiátricas y médicas.
En el DSM-IV, las características catatónicas pueden aplicarse al episodio maníaco más reciente o al episodio depresivo mayor del trastorno depresivo mayor, trastorno bipolar I y bipolar II:
Inicio en el posparto. El DSM-IV permite realizar el diagnóstico de un trastorno del estado de ánimo con inicio en el posparto si los síntomas comienzan en el curso de las cuatro semanas siguientes al parto. Los trastornos mentales asociados al posparto suelen presentar síntomas psicóticos.
Crónico. El DSM-IV permite especificar como crónicos los episodios depresivos que se presentan formando parte de un episodio depresivo mayor, trastorno bipolar I y trastorno bipolar II.
Descripción del curso de los episodios recurrentes
El DSM-IV expone diversos criterios para definir tres especificaciones de curso distintas en los trastornos de ánimo. Una de ellas, con ciclos rápidos, está restringida al trastorno bipolar I y al trastorno bipolar II. Otras dos especificaciones, con patrón estacional y con o sin recuperación completa entre los episodios pueden aplicarse a los trastornos bipolares I Y II y al trastorno depresivo mayor recurrente. La especificación de curso con inicio en el posparto puede aplicarse a los episodios maníacos o depresivos del trastorno bipolar I y bipolar II, trastorno depresivo mayor y trastorno psicótico breve.
Ciclos rápidos. Los pacientes que sufren un trastorno bipolar I con ciclos rápidos suelen ser mujeres y haber presentado episodios depresivos e hipomaníacos. Ningún dato sugiere que los ciclos rápidos tengan un patrón familiar hereditario, lo cual indica que factores externos como el estrés o el propio tratamiento farmacológico pueden estar implicados en su patogenia. Los criterios del DSM-IV especifican que el paciente debe haber sufrido por lo menos cuatro episodios en el período de doce meses.
Patrón estacional. Los pacientes que presentan un trastorno del estado de ánimo que sigue un patrón estacional tienden a experimentar episodios depresivos en alguna época concreta del año, generalmente durante el invierno. Este patrón también se ha denominado trastorno afectivo estacional, término no utilizado en el DSM-IV. Dos tipos de investigaciones indican que el patrón estacional podría representar una entidad diagnóstica diferente. Primero, estos pacientes suelen responder a la fototerapia, aunque no se han llevado a cabo estudios bien
controlados para evaluar la respuesta a este tratamiento de pacientes deprimidos que no siguen dicho patrón. Segundo, un estudio realizado con PET ha puesto de relieve que estos pacientes presentan una hipo actividad metabólica en el córtex órbito-frontal y en el lóbulo parietal inferior izquierdo. Las futuras investigaciones intentarán, probablemente, diferenciar a quienes presentan este patrón estacional del resto de pacientes depresivos.
Especificaciones longitudinales de curso. El DSM-IV contiene descripciones específicas de los cursos longitudinales para el trastorno depresivo mayor y los trastornos bipolar I y II. Las especificaciones longitudinales de curso permiten a los clínicos e investigadores identificar de manera prospectiva cualquier tratamiento o significación pronóstica en diferentes cursos longitudinales. Aunque los estudios preliminares de las especificaciones del DSM-IV indican que los clínicos pueden evaluar el curso longitudinal, se necesitan estudios nuevos y más completos para desarrollar una apreciación sólida de la evaluación e implicaciones de los cambios en dicha evolución.
Tipos no DSM-IV. Otros sistemas que identifican a los pacientes con trastornos del estado de ánimo separan a los pacientes según tengan buen o mal pronóstico, respondan mejor a uno u otro tratamiento o de acuerdo con los esquemasendógeno-reactivo y primario-secundario.
El continuum, endógeno-reactivo es una división controvertida. Implica que las depresiones endógenas tienen una base biológica y las reactivas una base psicológica; esta división se basa fundamentalmente en la presencia o ausencia de sucesos precipitantes identificables. 0tros síntomas que se han descrito como propios de la depresión endógena son la variación diurna, los delirios, el retraso psicomotor, el despertar precoz y los sentimientos de culpa; es decir la depresión endógena resulta muy similar al diagnóstico de trastorno depresivo mayor con síntomas psicóticos, o melancólicos, o ambos. Entre los síntomas de la depresión reactiva se han descrito el insomnio inicial, la ansiedad, la labilidad emocional y las quejas somáticas múltiples.
Las depresiones primarias corresponderían a los trastornos del ánimo del DSM-IV, excepto el diagnóstico de trastorno del estado de ánimo debido a enfermedad médica o inducida por sustancias, que se consideraría un trastorno secundario. La depresión doble se define como un episodio depresivo mayor superpuesto a un trastorno distímico. El equivalente depresivo es un síntoma o síndrome que puede ser una forma frustrada de un episodio depresivo. Por ejemplo; la tríada de pereza, abuso de alcohol y promiscuidad sexual en un adolescente con una conducta previa bien adaptada puede constituir un equivalente depresivo.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Existen dos patrones sintomáticos básicos en los trastornos del ánimo, uno para la depresión y otro para la manía. Los episodios depresivos pueden darse tanto en el trastorno depresivo mayor como en el trastorno bipolar I. Aunque muchos estudios han intentado identificar diferencias fiables entre los episodios depresivos del trastorno bipolar I y los del trastorno depresivo mayor, los resultados no han sido satisfactorios. En el contexto clínico, únicamente los antecedentes personales y familiares y el curso pueden ayudamos a diferenciar ambas entidades. Algunos pacientes con un trastorno bipolar I presentan estados mixtos con síntomas
depresivos y maníacos, pueden experimentar episodios de depresión breves desde unos minutos a pocas horas durante los episodios maníacos.
Episodios depresivos
El humor deprimido y la pérdida de interés y de la capacidad para el placer son los síntomas clave de la depresión. Los pacientes pueden comentar que se sienten tristes, desesperanzados, sumidos en la melancolía o inútiles. Para el paciente, el humor deprimido a menudo posee una cualidad característica que lo diferencia de un estado normal de tristeza, o duelo. Los pacientes describen con frecuencia el síntoma dela depresión como un dolor emocional muy agudo y a veces se quejan de ser incapaces de llorar, síntoma que disminuye a medida que experimentan una mejoría.
Dos tercios de los pacientes deprimidos se plantean el suicidio y entre un 10% y un 15% llegan a cometerlo. Sin embargo, algunas veces los pacientes parecen no ser consientes de su depresión y no se quejan de su estado de ánimo, aunque se aíslen claramente de la familia y amigos y abandonen actividades con las que antes disfrutaban. Casi todos los pacientes deprimidos (un 97%) se quejan de pérdida de energía; encuentran difícil realizar algunas tareas, empeora su rendimiento escolar y laboral, y disminuye su motivación para emprender nuevos proyectos. Un 80% de los pacientes presentan dificultades para dormir, en especial despertar precoz (insomnio terminal), y múltiples despertares durante la noche, durante los cuales rumian sus problemas. En muchos pacientes existe una disminución del apetito y pérdida de peso, pero en otros aumenta el apetito, ganan peso y duermen más de lo habitual. En el DSM-IV estos pacientes se clasifican en el grupo de los síntomas atípicos; esta forma de depresión también se conoce como disforia histeroide.
La ansiedad es, de hecho, un síntoma común en la depresión y afecta a un 90% de todos los pacientes deprimidos. Los cambios que se experimentan en la ingesta y en el sueño pueden agravar problemas médicos ya existentes como la diabetes, la hipertensión, las enfermedades pulmonares obstructivas crónicas, y las enfermedades cardiovasculares. Otros síntomas vegetativos son las irregularidades en la menstruación y la pérdida de interés por las relaciones sexuales. Los problemas sexuales pueden, a veces, conducir a una derivación incorrecta del paciente (terapia sexual o de pareja), si el clínico no es capaz de identificar la depresión subyacente. La ansiedad (incluidas las crisis de angustia), el abuso de alcohol y las quejas somáticas (como el estreñimiento o los dolores de cabeza) complican a menudo el tratamiento de la depresión. Aproximadamente un 50% de los pacientes sufren variaciones diurnas es sus síntomas, que tienen mayor gravedad por la mañanas y se reducen a medida que transcurre el día. Entre los síntomas cognoscitivos destacan la sensación subjetiva de dificultad para concentración (84% de todos los pacientes en un estudio) y alteraciones en los procesos de pensamiento (67% de pacientes en otro trabajo).
Depresión en niños y adolescentes. La fobia escolar y el apego excesivo a los padres pueden ser síntomas de depresión en los niños. El bajo rendimiento académico, el abuso de sustancias, la conducta antisocial, la promiscuidad sexual, los problemas de conducta y las fugas del hogar pueden ser síntomas de una depresión en los adolescentes.
Depresión en la vejez. La depresión es más frecuente entre las personas ancianas que entre la población general. Varios estudios has señalado una prevalencia que oscila entre el 25% y el 50%, aunque no se conoce muy bien el porcentaje de estos casos que corresponden a un trastorno depresivo mayor. Los resultados de algunos estudios que indican que la depresión en la vejez se correlaciona con el bajo nivel socioeconómico, la pérdida del cónyuge, una patología medica concurrente y el aislamiento social. Otras investigaciones han puesto de manifiesto que la depresión en la vejez es un trastorno infradiagnosticado e infratratado, quizás de manera especial en las consultas de medicina general. El escaso reconocimiento de la depresión en las personas mayores puede deberse a que el trastorno se da con más frecuencia acompañado de quejas somáticas en los grupos de edad avanzada que en los de menor edad. También puede hablarse de discriminación por razones de edad por parte de los
médicos que pueden, de forma inconsciente, aceptar más síntomas depresivos entre las personas ancianas que entre las personas más jóvenes.
Episodios maníacos
El síntoma clave de un episodio maníaco es el estado de ánimo elevado, expansivo o irritable. El estado de ánimo eufórico y, a menudo, contagioso puede causar algunas veces una negación contratransferencial de la enfermedad en el clínico inexperto. Aunque las personas no cercanas al paciente sean incapaces de distinguir la naturaleza patológica del estado de ánimo, quienes le conocen pueden percibir que su estado de ánimo es anormal. Por otro lado, el paciente también puede mostrarse irritable, especialmente cuando se frustran sus planes abiertamente ambiciosos. Con frecuencia el paciente muestra cambios en su honor que van desde la euforia inicial a la irritabilidad a medida que el episodio sigue su curso.
El tratamiento de estos pacientes en régimen de hospitalización pueden ser complicado ya que constantemente ponen a prueba las normas del centro, tienden a responsabilizar a otros de sus propios actos, explotan las debilidades de los demás y dividen al equipo médico. Fuera del hospital, los pacientes maníacos, a menudo, beben alcohol en exceso, quizás con el fin de automedicarse. Su naturaleza desinhibida se refleja en las llamadas telefónicas excesivas, en
especial conferencias y a horas intempestivas. El juego patológico, la tendencia a desnudarse en lugares públicos, vestirse o ponerse joyas con colores llamativos y extrañas combinaciones, y la inatención a los pequeños detalles (como olvidarse de colgar el teléfono) también son síntomas característicos de este trastorno. Los pacientes actúan de convicción y resolución. El paciente se preocupa con frecuencia por ideas de índole religiosa, política, económica, social, sexual o persecutoria, que pueden llegar a convertirse en complejos sistemas delirantes.De forma ocasional, estos pacientes experimentan una regresión y juegan con sus heces y su orina.
La manía en los adolescentes. La manía en los adolescentes suele infradiagnosticarse a expensas del trastorno antisocial de la personalidad o la esquizofrenia. Los síntomas de la manía entre los adolescentes pueden abarcar psicosis, abuso de alcohol y otras sustancias, intentos de suicidio, problemas académicos, meditación filosófica, síntomas del trastorno obsesivo compulsivo, quejas somáticas múltiples, marcada irritabilidad que suele acabar en peleas y otras conductas antisociales. Muchos de estos síntomas podrían considerarse normales en la adolescencia pero su persistencia o gravedad debería obligar al clínico a considerar el trastorno bipolar I en el diagnóstico diferencial.
Trastorno bipolar II
Los síntomas clínicos del trastorno bipolar II son los del trastorno depresivo mayor combinados con los de un episodio hipomaniaco. Aunque los datos son escasos, algunos estudios indican que el trastorno bipolar II está asociado con un mayor número de problemas conyugales y una edad de inicio más temprana que el trastorno bipolar I. También existen evidencias de que los pacientes que sufren un trastorno bipolar II tienen mayor riesgo de suicidio que los pacientes con trastorno bipolar I o trastorno depresivo mayor.
Trastornos coexistentes
Ansiedad. Entre los trastornos de ansiedad, el DSM IV contempla la existencia del trastorno mixto ansiedad-depresión. Puede darse (y de hecho es frecuente) la coexistencia de síntomas significativos de ansiedad y depresión. Una cuestión no resuelta consiste en saber si los pacientes que experimentan síntomas importantes depresivos y ansiosos sufren dos procesos patológicos distintos o un único proceso con diferentes manifestaciones sintomáticas. Este tipo de pacientes forma parte de la categoría del trastorno mixto ansiedad-depresión.
Dependencia del alcohol. La dependencia del alcohol a menudo coexiste con los trastornos de animo. Tanto los pacientes con un trastorno depresivo mayor como los que sufren un trastorno bipolar I es probable que cumplan los criterios del trastorno relacionado con el consumo de alcohol. Los datos a nuestro alcance indican que la dependencia del alcohol en las mujeres está más asociada a una depresión coexistente que en el caso de los hombres. Por el contrario, los datos familiares y genéticos referentes a los hombres que presentan un trastorno del ánimo además de un trastorno por dependencia del alcohol, señalan que es probable que sufran dos procesos patológicos, genéticamente distintos.
Trastornos relacionados con el abuso de otras sustancias. Los trastornos relacionados con el abuso de sustancias (diferentes del alcohol) también se asocian con frecuencia a los trastornos del estado de ánimo. En cualquier paciente el abuso de sustancias puede haber precipitado un episodio de la enfermedad o, por el contrario, el consumo de estas sustancias puede responder a los intentos del paciente de tratar su propia enfermedad. Los pacientes maníacos raramente utilizan sedantes para reducir su euforia; los pacientes deprimidos a menudo utilizan estimulantes, como la cocaína o las anfetaminas, para aliviar su depresión.
Patologías médicas. La depresión suele coexistir con diferentes patologías médicas, especialmente en ancianos. Cuando se produce esta conjunción, el especialista debe intentar determinar si la patología médica subyacente está relacionada fisiopatológicamente con la depresión, o si algunos fármacos administrados al paciente para tratar su patología médica están provocando la depresión. Muchos estudios indican que el tratamiento del trastorno depresivo coexisistente puede mejorar el curso de la patología médica subyacente, incluido el cáncer.
EXAMEN DEL ESTADO MENTAL
Episodios depresivos
Descripción general. La lentitud psicomotora generalizada es el síntoma más común, aunque en algunos pacientes, especialmente ancianos, también pueden observarse estados de agitación, retorcerse las manos y arrancarse el pelo que son los síntomas de agitación más frecuentes. Clásicamente, un paciente deprimido tiene una postura encorvada, no presenta movimientos espontáneos y su mirada abatida y desviada. Durante el examen clínico, los pacientes que presentan síntomas importantes de retraso psicomotor pueden parecerse mucho a los pacientes que sufren esquizofrenia catatónica. Este hecho se contempla en el DSM-IV con la inclusión de la especificación << con síntomas catatónicos >> para
algunos trastornos del estado de ánimo.
Ánimo, afectividad y sentimientos. La depresión es el síntoma clave, aunque casi la mitad de los pacientes niega la existencia de sentimientos depresivos y no parecen estar especialmente deprimidos. Estos pacientes suelen detectar el aislamiento social y la reducción generalizada de su nivel de actividad.
Lenguaje. Muchos pacientes deprimidos presentan una reducción en la velocidad y amplitud de su discurso, respondiendo a las preguntas con monosílabos y mostrando una importante latencia de respuesta. El evaluador puede estar esperando, literalmente, dos o tres minutos a que el paciente responda.
Alteraciones perceptivas. Se considera que los pacientes deprimidos que presentan delirios o alucinaciones sufren un episodio depresivo mayor con síntomas psicóticos. Algunos clínicos también utilizan el termino depresión psicótica para referirse a los pacientes deprimidos profundamente deteriorados –silenciosos y mal aseados- incluso en ausencia de delirios o alucinaciones. Tales pacientes están probablemente mejor descritos con síntomas catatónicos.
Las ideas delirantes y las alucinaciones que son acordes con un ánimo deprimido se dice son congruentes con el estado de ánimo. Las ideas delirantes congruentes con el estado ánimo en una persona deprimida consisten ideas de culpa, pecado, inutilidad, pobreza, fracaso, persecución y enfermedades terminales (como un cáncer o el cerebro <>). El contenido de los delirios o las alucinaciones no congruentes con el estado de ánimo no concuerda con el estado de ánimo deprimido. El contenido de los delirios incongruentes con el estado de ánimo en una persona deprimida abarca temas de poder, capacidad o conocimiento extraordinarios (por ejemplo, la creencia de que uno es perseguido porque es el Mesías). En los episodios depresivos mayores con síntomas psicóticos también pueden aparecer alucinaciones, aunque son relativamente raras.
Pensamiento. En los pacientes deprimidos en frecuente que exista una visión negativa del mundo y de sí mismos. El contenido de su pensamiento suele consistir en rumiaciones no delirantes sobre pérdidas, culpa, suicidio y muerte. Un 10% de los pacientes deprimidos presentan síntomas marcados de trastorno del pensamiento, normalmente bloqueo y profunda pobreza del contenido.
Sensorio y cognición
ORIENTACIÓN. La mayoría de los pacientes deprimidos están orientados en cuanto a sí mismos, al lugar y el tiempo, aunque algunos de ellos pueden no tener energía o interés suficientes para responder a las preguntas que el examinador les formula sobre estos aspectos durante la entrevista.
MEMORIA. Entre un 50% y un 75% de los pacientes deprimidos presentan deterioro cognoscitivo, a veces llamados pseudodemencia depresiva. Estos pacientes suelen quejarse de dificultades de concentración y frecuentes olvidos.
Control de impulsos. Entre un 10% y un 15% de los pacientes deprimidos cometen suicidio y unos dos tercios presentan ideación suicida. Los pacientes que además manifiestan síntomas psicóticos pueden, de forma ocasional, pensar en matar a alguna persona inmersa en su sistema delirante, pero los pacientes con una depresión muy grave no suelen tener energías ni motivación para actuar de modo violento o impulsivo. Los pacientes con trastornos depresivos presentan riesgo mayor de suicidio en cuanto empiezan a experimentar alguna mejoría que les permite recuperar las energías necesarias para planear y llevar a cabo el suicidio (suicidio paradójico). Desde el punto de vista clínico no suele ser prudente proporcionar al paciente deprimido grandes dosis de antidepresivos, en especial tricíclicos, al abandonar el hospital.
Juicio e introspección. La mejor forma de valorar el juicio del paciente se consigue mediante la revisión de sus actos en el pasado reciente y de su conducta durante la entrevista. La percepción interna de los pacientes deprimidos respecto a su trastorno suele ser, con frecuencia, excesiva; conceden demasiada importancia a sus síntomas, a su trastorno y a sus problemas vitales. Resulta difícil convencerles de que la recuperación es posible.
Fiabilidad. Durante la entrevista o en una conversación, el paciente depresivo siempre sobrevalora lo malo y minimiza lo bueno. Un error clínico frecuente es no cuestionar la afirmación del paciente sobre la ineficacia de tratamientos antidepresivos anteriores. Estas afirmaciones pueden ser falsas y requieren ser confirmadas por otras fuentes. El clínico no debe interpretar la información sesgada que proporciona el paciente como un acto intencional; admitir alguna información esperanzadora puede ser imposible para una persona deprimida.
Escalas de evaluación objetivas para la depresión. Las escalas que evalúan objetiva la depresión pueden ser muy útiles en la practica clínica para determinar el grado de depresión del paciente.
ZUNG. La escala para la depresión de Zung contiene 20 apartados. La puntuación normal es de 34 puntos o menos; se considera que la puntuación de un paciente deprimido es de 50 o más. La escala proporciona un índice global de la intensidad de los síntomas del paciente, e incluye la expresión de la depresión.
RASKIN. La escala para la depresión de Raskin es una escala puntuable por el clínico que mide la gravedad de la depresión del paciente por medio de sus respuestas y las observaciones del entrevistador, que se valoran en una escala de cinco puntos en tres dimensiones; información verbal, conducta mostrada y síntomas secundarios. La escala tiene un rango de 3 a 13, 3 es una puntuación normal, y 7 o más la de un paciente con depresión.
HAMILTON. La escala de Hamilton para la depresión (HAM-D) se utiliza ampliamente en el contexto clínico. Contiene 24 apartados, cada uno de los cuales puntúa de 0 a 4 o de 0 a 2, con una puntuación total que va de 0 a 76. el clínico evalúa las respuestas del paciente a preguntas sobre sentimientos de culpa,suicidio, alteraciones del sueño, y otros síntomas de depresión y las puntuacionesse derivan de la entrevista clínica.
Episodios maníacos
Descripción general. Los pacientes maníacos hablan mucho, están excitados, a veces resultan divertidos y con frecuencia hiperactivos. En ocasiones están groseramente psicóticos y desorganizados y requieren contención física y la administración intramuscular de algún sedante.
Humor, afectividad y sentimientos. Los pacientes maníacos son clásicamente eufóricos, pero también pueden mostrarse irritables, especialmente cuando la manía se ha mantenido durante cierto tiempo. También tienen baja tolerancia a la frustración que puede provocar sentimientos de ira y hostilidad. Los pacientesmaníacos pueden ser lábiles emocionalmente, cambiando con facilidad de la risa a la irritabilidad o a la depresión en cuestión de minutos u horas.
Lenguaje. A los pacientes maníacos suele ser difícil interrumpirles cuando hablan, y en cambio ellos interfieren constantemente a quienes del rodean. Su lenguaje está alterado con frecuencia. A medida que la manía se intensifica, el paciente comienza a hablar cada vez más alta y más rápido y resulta más difícil entenderle; después, su lenguaje se llena de juegos de palabras, chistes, rimas y expresiones sin sentido. Si la activación sigue en aumento, se pierden las asociaciones, falla la capacidad de concentración, aparece la fuga de ideas, la ensalada de palabras y los neologismos. En la excitación maníaca aguda, el lenguaje puede resultar completamente incoherente e indistinguible del observado en pacientes
esquizofrénicos.
Alteraciones perceptivas. Aparecen delirios en el 75% de los pacientes maníacos. Los delirios congruentes con el estado de ánimo se refieren a riquezas,poderes o capacidades extraordinarias. En la manía también pueden aparecer delirios y alucinaciones extraños e incongruentes con el estado de ánimo.
Pensamiento. El contenido del pensamiento de estos pacientes abarca temas como la auto confianza y la auto grandiosidad. Se distraen con mucha facilidad y su funcionamiento cognoscitivo se caracteriza por un flujo de ideas acelerado y desinhibido.
Sensorio y cognición. Se ha hablado mucho de los déficit cognoscitivos detectados en los pacientes esquizofrénicos, pero se dispone de escasa información sobre déficit similares que pueden aparecer en pacientes trastorno bipolar I. Los déficit cognoscitivos menores que se han detectado pueden interpretarse como un reflejo de una disfunción cortical difusa; futuras
investigaciones permitirán localizar las áreas alteradas. En general, se puede decir que la memoria y la orientación están intactas, aunque algunos pacientes están tan eufóricos que responden incorrectamente. Emil Kraepelin denominó a este síntoma manía delirante.
Control de impulsos. Aproximadamente el 75% de los pacientes maníacos son agresivos o muestran conductas amenazadoras. Estos pacientes pueden intentar suicidarse o bien cometer homicidio, pero se desconoce la incidencia de tales conductas. Los pacientes que amenazan a personas especialmente relevantes sufren con más frecuencia un trastorno bipolar I que una esquizofrenia.
Juicio e introspección. La alteración del juicio es un síntoma clave de los pacientes maníacos. Pueden infringir las leyes relativas a tarjetas de crédito, actividades sexuales y finanzas, arrastrando en ocasiones a su familia a la ruina financiera. Los pacientes maníacos tienen escasa conciencia de su enfermedad.
Fiabilidad. La información que proporcionan los pacientes maníacos es muy poco fiable. Las mentiras y los engaños son frecuentes en la manía, provocando que algunos clínicos poco experimentados traten a estos pacientes con un desdén inapropiado.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Trastorno depresivo mayor
Enfermedades médicas. El diagnostico del DSM-IV de trastorno del estado de ánimo debido a una enfermedad médica describe un trastorno afectivo causado por una patología no psiquiátrica. Cuando es una sustancia la que causa el trastorno, el diagnostico adecuado es el de trastorno del estado de ánimo inducido por sustancias.
La imposibilidad de realizar una historia clínica correcta o de determinar cuál es la situación actual del paciente puede conducir a errores diagnósticos. En los adolescentes deprimidos debe descartarse la mononucleosis y en los pacientes con gran sobrepeso o muy delgados deben evaluarse posibles disfunciones adrenales y tiroideas. En homosexuales y hombres bisexuales, así como en las personas que consumen sustancias por vía intravenosa, debe descartarse el síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA). En ancianos debe evaluarse la posibilidad de una neumonía vírica u otra patología médica.
Muchos trastornos médicos y neurológicos y algunos fármacos pueden conducir síntomas depresivos. Los pacientes con trastornos depresivos con frecuencia consultan primero al médico de familia por quejas somáticas. La mayoría de las causas orgánicas de los trastornos depresivos pueden detectarse mediante una exhaustiva historia clínica, un examen físico o neurológico completo y los habituales análisis de orina y sangre. La evaluación inicial debe abarcar el estudio de las funciones tiroideas y adrenales, porque los trastornos de cualquiera de estos dos sistemas endocrinos pueden producir síntomas depresivos. En los trastornos del estado de ánimo inducidos por sustancias, una regla razonable es que cualquier sustancia que esté tomando un pacientes deprimido debe considerarse causa potencial del trastorno. Los fármacos para las enfermedades cardíacas, los antihipertensivos, los sedantes, los hipnóticos, los antiepilépticos, los antiparkinsonianos, los analgésicos, los antibacterianos y antineoplásicos suelen relacionarse, con frecuencia con la aparición de síntomas depresivos.
Enfermedades neurológicas. Los problemas neurológicos que más comúnmente producen sintomatología depresiva son la enfermedad de parkinson y las demencias (incluida la demencia de Alzheimer), la epilepsia, los trastornos cerebrovasculares y los tumores. Entre un 50% y un 75% de los pacientes con la enfermedad de Parkinson presentan síntomas claros de un trastorno depresivo,que no correlacionan con el grado de incapacidad del paciente ni con la edad o duración de la enfermedad, pero sí con las alteraciones detectadas en las pruebas neuropsicologícas.
Los síntomas del trastorno depresivo pueden estar enmascarados por los síntomas motores, casi idénticos, de la enfermedad de parkinson. Los síntomas depresivos suelen responder bien al tratamiento con antidepresivos o a la terapia electroconvulsiva (TEC).
Los cambios interictales asociados a la epilepsia del lóbulo temporal pueden mimetizar un trastorno depresivo, especialmente si el foco epiléptico está localizado en el lado derecho. La depresión es una complicación común de las enfermedades cerebrovasculares que suele aparecer en los dos años posteriores al primer episodio. La depresión es más frecuente en las lesiones cerebrales anteriores que en las posteriores y en ambos casos se da una buena respuesta a la medicación antidepresiva. Los tumores de las regiones diencefálicas y temporales se asocian con frecuencia a síntomas depresivos.
Pseudodemencia. Los clínicos pueden usualmente diferenciar la pseudodemencia de un trastorno depresivo mayor de la demencia como enfermedad (por ejemplo, Alzheimer). En el trastorno depresivo mayor, los síntomas cognoscitivos empiezan de forma súbita y también están presentes otros síntomas propios de la depresión, como las autorreproches. Puede darse una variación diurna de las alteraciones cognoscitivas, que no se observa en las demencias primarias. Los pacientes deprimidos que presentan alteraciones cognoscitivas no intentan contestar a ciertas preguntas (dicen simplemente; no lo sé;), mientras que los pacientes demenciados pueden confabular. En los pacientes deprimidos, la memoria reciente está más afectada que la remota. Además, los pacientes deprimidos pueden a veces recordar cosas si el entrevistador les insiste con firmeza a diferencia de los pacientes demenciados.
Trastornos mentales. La depresión puede ser un síntoma de cualquier trastorno incluido en el DSM-IV, pero estos diagnósticos deberían considerarse de forma especial en el diagnóstico diferencial.
Otros trastornos del estado de animo. Los clínicos deben considerar la totalidad de las categorías diagnosticadas del DSM-IV antes de llegar a un diagnóstico final.
Primero deben excluir los trastornos del ánimo debidos a enfermedad médica o incluidos por sustancias. A continuación, deben determinar si el paciente a sufrido episodios de naturaleza anatiforme, lo cual indicaría un trastorno bipolar I (Síndromes maníacos y depresivos completos), un trastorno bipolar II (episodiosdepresivos mayores recurrentes con hipomanía), o un trastorno ciclotímico (síndromes depresivos y maníacos incompletos). Si los síntomas del paciente están limitados a la depresión, el especialista debe evaluar la gravedad y duración
de los mismos para diferenciar entre un trastorno depresivo mayor (un síndrome depresivo completo de dos semanas de duración, como mínimo), un trastorno depresivo menor (un síndrome depresivo incompleto pero episódico), un trastorno depresivo breve recurrente (un síndrome depresivo completo con una duración para cada episodio inferior a dos semanas), y un trastorno distímico (síndrome depresivo incompleto sin episodios claros).
Otros trastornos mentales. Los trastornos relacionados con sustancias, los trastornos psicóticos, los trastornos de la conducta alimentaría, los trastornos adaptativos, los trastornos somatomorfos y los trastornos de la ansiedad pueden ir asociados a síntomas depresivos y deben tenerse en cuenta en el diagnóstico diferencial de un paciente que presenta síntomas depresivos. Quizás lo más difícil sea diferenciar el trastorno de ansiedad con depresión de los trastornos depresivos que se presentan acompañados de elevada ansiedad. La dificultad para realizar esta diferenciación queda reflejada en la inclusión del diagnóstico del trastorno mixto de la ansiedad-depresión en el DSM-IV. Un resultado anormal en el test de la supresión con dexametasona, la presencia de un acortamiento de la latencia REM en el EEG del sueño, y un resultado negativo del test de infusión de lactato apoyan el diagnóstico de trastorno depresivo mayor en los casos especialmente difíciles.
Duelo no complicado. El duelo no complicado no se considera un trastorno mental, aunque un tercio de las personas que han perdido a sus cónyuges cumplen los criterios para trastorno depresivo mayor. Algunos pacientes con duelo complicado terminan presentando un trastorno depresivo mayor, pero el diagnóstico no se realiza a menor que el duelo acabe de resolverse, la diferenciación está basada en la gravedad de los síntomas y su duración. Los síntomas que se ven con mayor frecuencia en el trastorno depresivo mayor que aparece tras un duelo son preocupaciones mórbidas sobre la propia valía, ideación suicida, sentimiento de haber hecho algo que ha provocado la muerte del cónyuge (no sólo por omisión). La <> (dejando las pertenencias de la persona fallecida exactamente como estaban), y una reacción a los aniversarios particularmente grave, que a veces incluye tentativas suicidas.
Trastorno bipolar I
Cuando un paciente con un trastorno bipolar I presenta un episodio depresivo, el diagnóstico diferencial es idéntico al que se realiza en el caso de un paciente con trastorno depresivo mayor. No obstante, cuando un paciente presenta un episodio maníaco, el diagnóstico diferencial debe hacerse con el trastorno bipolar I y II, el trastorno ciclotímico, el trastorno del estado de ánimo debido a una enfermedad médica, y el trastorno inducido por sustancias. Respecto a los síntomas maníacos, también merecen especial consideración algunos trastornos de la personalidad como el trastorno límite, narcisista, histriónico y antisocial.
Esquizofrenia. Existen numerosas publicaciones acerca de las dificultades clínicas que suponen la diferenciación del episodio maníaco y la esquizofrenia.
Aunque difícil, el diagnostico diferencial puede realizarse siguiendo determinadas guías clínicas. La alegría, la felicidad y el humor contagioso son mucho mas frecuentes en la manías que en la esquizofrenia. La combinación de estado de ánimo maníaco, hiperactividad y un lenguaje rápido y a presión apunta claramente hacia el diagnóstico de un episodio maníaco. El inicio de un episodio maníaco suele ser rápido y se percibe como un cambio notable en la conducta previa del paciente. La mitad de los pacientes con un trastorno bipolar I tienen antecedentes familiares de algún trastorno afectivo. Los síntomas catatónicos pueden constituir
una fase depresiva del trastorno bipolar I. Cuando se evalúa a un paciente catatónico, el especialista debe indagar extensamente la historia previa de episodios depresivos o maníacos y la historia familiar de trastornos del estado de ánimo. Los síntomas maníacos en ciertas minorías (en especial hispanos y negros) a menudo suelen diagnosticarse de forma errónea como esquizofrenia.
Enfermedades médicas. Al contrario de lo que ocurre con los síntomas depresivos, que pueden estar presentas en casi todos los trastornos psiquiátricos, los síntomas maníacos no aparecen con tanta frecuencia, a pesar de que pueden ser la consecuencia de un amplio abanico de patologías médicas y neurológicas. El tratamiento antidepresivo también pude precipitar un episodio maníaco en algunos pacientes.
Trastorno bipolar II
El diagnóstico diferencial de los pacientes que están siendo evaluados para un trastorno del estado de ánimo debería abarcar otros trastornos depresivos, trastornos psicóticos y el trastorno límite de la personalidad. La diferenciación entre el trastorno bipolar II por un lado y el trastorno depresivo mayor y bipolar por otro, reside en la evaluación clínica de los episodios maniatiformes. El clínico no debe confundir la eutimia en un paciente crónicamente deprimido, con un episodio hipomaníaco o maníaco. Los pacientes con un trastorno límite de la personalidad a menudo muestran el mismo tipo de vida accidentada que los pacientes con un trastorno bipolar II, debido a los múltiples episodios de síntomas afectivos que presentan.
CURSO Y PRONOSTICO
Los numerosos estudios llevados a cabo sobre el curso y pronostico de los trastorno del ánimo han llegado generalmente a la conclusión de que tales trastornos suelen tener un curso crónico y que los pacientes suelen presentar recaídas. Aunque los trastornos del ánimo se consideran a menudo benignos en comparación con la esquizofrenia, producen una interferencia importante en la vida del sujeto. Otra conclusión frecuente a la que llegan muchos estudios que es más común que algún factor estresante desencadenante los primeros episodios que los siguientes. Esta observación se han interpretado en el sentido de que el estrés psicosocial puede desempeñar un papel causal importante en los trastornos del estado de ánimo y, aunque se resuelva el primer episodio, un cambio a largo plazo en la biología del cerebro coloca al paciente en una situación de alto riesgo para episodios posteriores.
Trastorno depresivo mayor
Curso
INICIO. Cerca del 50% de los pacientes que sufren un primer episodio depresivo mayor presentan síntomas depresivos significativos antes de que pudiese identificarse el primer episodio, de ello se desprende que la identificación precoz y el tratamiento de estos síntomas iniciales pueden prevenir el desarrollo de un episodio depresivo completo. Aunque hayan aparecido algunos síntomas, los pacientes con un trastorno depresivo mayor no han presentado usualmente un trastorno de la personalidad previa. El primer episodio depresivo aparece antes de los 40 años en un 50% de los pacientes. El inicio tardío se asocia a la ausencia de historia familiar de trastornos del estado de ánimo, trastorno antisocial de la
personalidad y abuso de alcohol.
DURACIÓN. Un episodio depresivo que no recibe tratamiento durante 6 a 13 meses; la mayoría de los que reciben tratamiento duran unos 3 meses. La retirada del tratamiento antidepresivo antes de tres meses casi siempre produce la reaparición de los síntomas. A medida que avanza el curso del trastorno, los pacientes tienden a sufrir episodios más frecuentes y de mayor duración. Tras un periodo de 20 años, la media de episodios sufridos es de 5.6.
DESARROLLO DE EPISODIOS MANÍACOS. Entre un 5% y un 10% de los pacientes con un diagnóstico inicial de trastorno depresivo mayor presentan algún episodio maníaco en los 6-10 años posteriores al primer episodio depresivo. La media de edad para este paso es de 32 años y, con frecuencia se produce tras 2-4 episodios depresivos. Los datos disponibles son poco uniformes y controvertidos y algunos clínicos indican que la depresión de los pacientes que más tarde se clasificarán dentro del trastorno bipolar I suele caracterizarse por hipersomnia, lentitud psicomotora, síntomas psicóticos, historia de episodios posparto, historia familiar de trastorno bipolar I e historia de hipomanía inducida por fármacos antidepresivos.
Pronostico. El trastorno depresivo mayor no es un trastorno benigno; tiende a cronificarse y los pacientes suelen recaer. Los pacientes que han sido hospitalizados por un primer episodio depresivo mayor tienen un 50% de posibilidades de recuperarse durante el primer año. El porcentaje de individuos que se recuperan tras la hospitalización disminuye con el paso del tiempo y, a los 5 años de esta hospitalización, un 10-15% de los pacientes no se han recuperado, muchos de los pacientes no se recuperan totalmente presentan un trastorno distímico. La recurrencia de los episodios depresivos mayores es frecuente.
Aproximadamente, un 25% de los pacientes experimentan una recurrencia en losprimeros seis meses siguientes al alta hospitalaria, de un 30 a un 50% en los primeros dos años, y entre un 50 y un 75% antes de cinco años. La incidencia de recaídas es menor en los pacientes que siguen un tratamiento farmacológico con fines profilácticos y en aquellos que sólo han presentado uno o dos episodios depresivos, el tiempo entre éstos se reduce y la gravedad se incrementa.
INDICADORES DE PRONOSTICO. Muchos estudios han intentado identificar los indicadores de buen y mal pronostico en el curso de l trastorno depresivo mayor.
Los episodios de carácter leve, la ausencia de síntomas psicóticos y una corta hospitalización se consideran indicadores de buen pronostico. Entre los indicadores psicosociales de buena evolución destacan una historia de relaciones interpersonales estables durante la adolescencia, una relación familiar adecuada y un funcionamiento social globalmente bueno durante los cinco años que precedieron al trastorno. Otros signos de buen pronostico son la ausencia de comorbilidad con un trastorno psiquiátrico o del a personalidad, no más de una hospitalización previa por un trastorno depresivo mayor y una edad de inicioavanzada. La posibilidad de un mal pronostico se incrementa con la coexistencia de trastorno distímico, abuso de alcohol y otras sustancias, síntomas de un trastorno de ansiedad y una historia de varios episodios depresivos previos. Es más posible que los hombres presenten peor curso a largo plazo que las mujeres.
Trastorno bipolar I
Dada la evolución del trastorno bipolar I a menudo resulta útil confeccionar una grafica del trastorno del paciente e ir completándola a medida que el tratamiento progresa. Aunque el trastorno ciclotímico se diagnostica a veces de forma retrospectiva en pacientes con un trastorno bipolar I, no se han identificado rasgos de personalidad que puedan asociarse específicamente a este último.
El trastorno bipolar I comienza generalmente con una depresión y es un trastorno recurrente. La mayoría de los pacientes experimentan episodios depresivos y maníacos, aunque del 10% al 20% sufren, únicamente, episodios maníacos. Estos episodios maníacos suelen tener inicio rápido, pero también pueden desarrollarse un unas pocas semanas. Un episodio maníaco que no recibe tratamiento puede durar unos tres meses; por tanto, el clínico debe mantener el tratamiento farmacológico durante todo este tiempo. A medida que el trastorno progresa, el tiempo transcurrido entre los diferentes episodios disminuye con frecuencia. Después de unos cinco episodios, no obstante, el intervalo inter episódico suele estabilizarse en unos 6-9 meses. Algunos pacientes con trastorno bipolar I experimentan episodios de ciclos rápidos.
Trastorno bipolar II
El curso y pronostico del trastorno bipolar II han empezado a estudiarse hace poco tiempo. Los datos preliminares indican que es un diagnostico estable, como lo demuestra la alta probabilidad de que los pacientes con un trastorno bipolar II reciban el mismo diagnostico cinco años después. Los datos a nuestro alcance también indican que este trastorno es una enfermedad crónica que precisa tratamiento a largo plazo.
BIBLIOGRAFÍA
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2. Pichot, López Valdez: DSM-IV Manual Diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales. Cuarta edición. Editorial Masson.
3. Simón, Cannistra: ¿Qué es el trastorno bipolar?. www.egalenia.com
4. Kaplan, Sadock: Sinopsis de psiquiatría. Octava edición. Editorial Panamericana.
5. Hales, Yudosky, Talbott: Tratado de Psiquiatría. Tercera edición. Editorial Masson.
6. Medina MA, Feliz-Bautista C: Revista de Salud Mental, Agosto 2003, Vol. 26
Docente:
Alejandro Lloret Rivas.
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