Trastorno por ansiedad de separación. Infanto Adolescentes.2010.Centre Londres 94 . Barcelona.

Concepto

Se define el trastorno por ansiedad de separación en el DSM IV como la aparición de una ansiedad excesiva o inadecuada al nivel de desarrollo, ante la separación del hogar o de aquellas personas a las que el niños esta mas vinculado. Puede presentarse clínicamente como absentismo escolar, miedos o angustia ante la separación, síntomas físicos como cefalea o abdominalgia si anticipa que aquella va a suceder, y pesadillas en torno a estos temas. Debe aparecer antes de los 18 años y durar al menos 4 semanas. En el DSM IV queda como el único de los trastornos de ansiedad propio de la infancia y la adolescencia.

No obstante, cierto grado de ansiedad de separación es un fenómeno universal y esperable como parte del desarrollo de un niño normal (16). A los 6 -7 meses de edad, el niño puede mostrar temor a separarse de la madre, sobre todo en ambientes extraños. La ansiedad normal de separación tiene un pico de mayor intensidad hacia los 18 meses de edad, pero no es excepcional que se prolongue hasta la pre escolaridad. El niño de 3 años ya tiene capacidad cognitiva para percatarse de que la separación es temporal y es capaz de mantener una imagen interna de la madre durante su ausencia. Por ello, la ansiedad de separación decrece entre los 3 y 5 años.

Epidemiología

El trastorno por ansiedad de separación es más frecuente en la infancia que en la adolescencia y se estima que tiene una prevalencia del 3-4% en edades escolares frente a un 1% entre los adolescentes. No parece haber diferencias de sexo aunque algunos autores encuentran un ligero predominio del sexo femenino. Es el más frecuente de los trastornos de ansiedad en la infancia.

Etiología

Desde diferentes orientaciones psiquiátricas se ha tratado de explicar la etiología de este trastorno: desde el punto de vista psicoanalítico se interpreta como el resultado de un miedo neurótico. La orientación psicodinámica propone que los niños con ansiedad de separación mantienen una autoimagen narcisista que ante alguna amenaza exterior tratan de reforzar con el acercamiento hacia la madre. La teoría del aprendizaje interpreta el vínculo materno filial como resultado del aprendizaje de una respuesta desadaptativa.

Factores genéticos.La intensidad con que la ansiedad de separación es experimentada por cada niños parece tener una base genética. Los padres con trastornos de ansiedad presentan un mayor riesgo de tener hijos que padezcan trastornos por angustia de separación. Otro hecho importante es la frecuente asociación de este trastorno con depresión, por ello algunos autores lo interpretan como una variante del mismo.

Factores psicosociales. Los niños más pequeños, inmaduros, y dependientes de la figura materna son especialmente sensibles a la ansiedad relacionada con la separación. Pero este miedo no es sino parte de una serie de miedos normales en el desarrollo. El trastorno por ansiedad de separación ocurre cuando el niño tiene un miedo desproporcionado a la pérdida de la madre o de la figura a la que se siente especialmente vinculado. El carácter de muchos de estos niños suele ser conformista, perfeccionista e impaciente, con tendencia a la pasividad y dependencia. Las familias suelen ser muy unidas y los padres sobre protectores. En ocasiones el trastorno aparece a raíz de un acontecimiento estresante: traslado de domicilio, cambio de colegio, vacaciones prolongadas o una larga enfermedad.

Factores aprendidos.Los padres pueden comunicar su ansiedad a los hijos al ser su modelo directo de comportamiento. Si un padre es miedoso, el niño tendrá probablemente una adaptación fóbica a nuevas situaciones. Algunos padres parecen ensenar a sus hijos a ser ansiosos a través de una actitud sobre protectora frente a situaciones esperables o exagerando el peligro en ciertas situaciones.

Descripción clínica y diagnóstico

En el trastorno por ansiedad de separación los síntomas cognitivos, afectivos, somáticos y de conducta aparecen como respuesta a una separación real o ficticia de las figuras con las que se ha creado un vinculo (17). Estas suelen ser, bien un progenitor, bien un objeto o un lugar familiar. El niño muestra una necesidad de apego excesivo hacia estas figuras buscando protección o seguridad.

Las manifestaciones clínicas mas frecuentes incluyen preocupación o miedo patológico a la muerte de los padres, a ser herido, asesinado o raptado, rechazo a estar solo o a dormir sin la presencia de la persona a la que se siente vinculado, pesadillas, reticencia a acudir a la escuela, ansiedad cuando anticipa la separación, y en muchas ocasiones, quejas somáticas.

El trastorno por ansiedad de separación es una de las causas más frecuentes de absentismo escolar. Estos niños suelen emplear excusas como cefalea, dolor abdominal o alegar que los profesores les tienen "manía" para evitar salir de casa, ya que anticipan la separación al llegar a la escuela. Si son niños algo mayores pueden aparecer síntomas cardiocirculatorios y respiratorios. Es muy importante no confundir esta causa de absentismo con una fobia escolar.

Aunque es frecuente que esta aparezca posteriormente en los niños que han sufrido ansiedad de separación.

Los adolescentes pueden no expresar claramente ninguna sintomatología ansiosa en relación con la separación de la figura de vinculo. Expresan, en cambio, malestar a salir de casa, realizar actividades en solitario y continúan necesitando a la madre para comprar su ropa o incorporarse a actividades sociales o recreativas.

• Respecto al sueño, son muy frecuentes las dificultades de conciliación y pueden necesitar que alguien permanezca a su lado hasta que se duerman.

Otros síntomas pueden derivarse de la presencia de un trastorno asociado. La fobia simple es el trastorno que se asocia con más frecuencia (1/3 de los casos). No es rara su asociación con un trastorno depresivo. Aparecen entonces quejas de desear morirse, no sentirse querido, sentimientos de apatía, tristeza y retraimiento.

Los criterios DSM IV se observan en la Tabla 7.

Tabla 7. Criterios DSM IV para el diagnóstico de trastorno por ansiedad de separación

A. Ansiedad excesiva e inapropiada al desarrollo respecto a la separación del hogar o de aquellas personas a las que el niños esta mas vinculado y que se evidencia en 3 o más de los siguientes: 1). Malestar excesivo y recurrente cuando se separa del hogar o de las personas a las que se siente más vinculado o anticipa dicha separación. 2). Preocupación excesiva y persistente acerca de la pérdida o posible daño a las figuras más vinculadas al niños. 3). Preocupación excesiva y persistente acerca de que un suceso desfavorable le separe de las figuras de mayor vinculo. (p.e. perderse o ser raptado) 4). Negación o tenaz resistencia a acudir a la escuela o a cualquier otro lugar por temor a la separación. 5). Miedo persistente y excesivo o reticencia a quedarse solo en casa sin las personas a las que esta mas vinculado o sin algún adulto significativo en algún lugar de la casa. 6). Negación o tenaz resistencia a irse a dormir sin tener cerca una figura de vinculo o a dormir fuera de casa. 7). Pesadillas repetidas sobre el tema de la separación. 8). Quejas repetidas de síntomas físicos (como cefaleas, dolores de estomago, nauseas o vómitos) cuando se separa de las personas de mayor vinculo o anticipa esta separación.

B. La duración del trastorno es de, por lo menos, cuatro semanas.

C.- Comienzo antes de los 18 años.

D. El trastorno causa malestar o deterioro clínicamente significativo en el área social, ocupacional, o en otras importantes áreas de funcionamiento.

E. El trastorno no aparece únicamente en el curso de un trastorno generalizado del desarrollo, una esquizofrenia, u otro trastorno psicótico, y en adultos y adolescentes no está mejor diagnosticado como trastorno por angustia con agorafobia. Especificar: Inicio precoz, si comienza antes de los 6 años de edad. Curso y pronóstico Este trastorno puede debutar coincidiendo con el inicio de la escolaridad o situaciones de estrés ambiental, tales como un traslado de domicilio, una enfermedad o el fallecimiento de alguna persona de relevancia para el niño. Su curso es crónico con exacerbaciones agudas en momentos de separación o crisis. La tendencia a la cronicidad es más frecuente en niños mayores y adolescentes. Es uno de los principales motivos de absentismo escolar. Esto hace que en la edad adulta aparezcan problemas de socialización y diferentes trastornos psicopatológicos (18). Evaluación y diagnóstico diferencial En ocasiones, si la separación es muy difícil, se hace necesario realizar la entrevista al paciente acompañado de sus padres. Hay que evaluar la posible presencia de un trastorno por ansiedad o afectivo tanto en el paciente como en los padres. Si existen quejas somáticas, se debe realizar una valoración médica básica aunque no exhaustiva. Es muy sugerente de este trastorno el hecho de que las quejas aparezcan momentos antes de acudir al colegio y no se observen en fines de semana ni vacaciones. Puede ser útil el empleo de escalas (Children's Manifest Anxiety Scale CMAS, Staits, Traits Anxiety Inventory for Children STAIC) con fines diagnósticos y de control evolutivo. Ciertos medicamentos, como el propanolol y el haloperidol, pueden producir síntomas de ansiedad de separación y rechazo a acudir a la escuela, que se resuelven con la suspensión de la medicación. El diagnóstico diferencial se plantea con múltiples trastornos: en el trastorno por ansiedad generalizada, la angustia no se centra en la separación. En los TGD y la esquizofrenia, la ansiedad de separación puede ocurrir, pero la causa está en el trastorno principal y hay que evaluarlo como parte de aquel y no como un trastorno independiente. Los trastornos depresivos con frecuencia coexisten con el tr. Por ansiedad de separación, y así se debe considerar si se cumplen criterios para ambos diagnósticos. El trastorno por angustia con agorafobia es infrecuente antes de los 18 años y el miedo se debe a verse incapacitado por un ataque de pánico mas que a la separación de las figuras de vínculo. En los trastornos de conducta el "hacer novillos" es muy común, pero el niño permanece fuera de casa sin sentir ansiedad de separación. El absentismo escolar es un síntoma frecuente pero no patognomónico del trastorno por ansiedad de separación; aparece no solo en trastornos de conducta, sino también en fobias, e incluso como costumbre entre ciertos subgrupos culturales. En la fobia escolar la sintomatología ansiosa se centra en el colegio como objeto fobogeno y no se extiende a otras situaciones de separación. Tratamiento El tratamiento del trastorno por ansiedad de separación requiere una aproximación multimodal que incluye psicoterapia individual, terapia y educación familiar y tratamiento psicofarmacológico si lo anterior no es suficiente. En la psicoterapia individual pueden ser útiles estrategias cognitivas y ejercicios de relajación que ayudan al niño a controlar la ansiedad. También se puede aliviar parcialmente utilizando un "buscapersonas" que se le entrega a la figura de vínculo. Se pueden emplear técnicas de modificación de conducta. El contacto gradual con el objeto o situación ansiogena es útil en cualquier tipo de ansiedad de separación. En algunos casos de seria negativa a acudir al colegio, puede requerirse hospitalización. La terapia familiar ayuda a los padres a entender la necesidad de un cariño y apoyo constantes así como la importancia de preparar al niño para cualquier cambio significativo en la vida. Numerosos estudios proponen, como tratamiento psicofarmacológico, el empleo de antidepresivos triciclicos, generalmente imipramina, ya que además del efecto antidepresivo se ha postulado que reduce la ansiedad y el miedo relacionado con la separación. El empleo de benzodiacepinas puede ser útil en el control de la ansiedad anticipatoria y de las alteraciones del sueño.