IntroducciónEl hecho de que los trastornos depresivos en la infancia puedan ser iguales o semejantes a los de los adultos, ha sido y es, todavía, muy controvertido. Aun contando con descripciones clásicas de cuadros depresivos en niños Griesinger (1845), depresión anaclitica de Spitz (1946), Bowlby (1954), entre otros, desde algunas orientaciones psicoanalíticas se ha negado la posibilidad de depresiones en la infancia. De hecho, hasta la década de los 70, se aceptaba que los T. depresivos en los niños, de existir, solo se manifestarían a través de "equivalentes" somáticos o bajo la forma de depresiones "enmascaradas". Aun con la aparición de la clasificación DSM III, hasta la actual DSM IV, en las que se consideran los mismos criterios diagnósticos para la edad infanto-juvenil y la adulta, la controversia que rodea la conceptualización de los trastornos afectivos infantiles no está resuelta.
En la clasificación DSM IV no se contempla un apartado diferente para los trastornos del estado de ánimo en la infancia y la adolescencia. Aparecen, no obstante, algunos criterios con matizaciones. En lugar de un ánimo deprimido, el niño puede mostrarse fundamentalmente irritable. Los criterios de duración del episodio de ciclotimia y distimia se reducen a la mitad: un ano, y en el caso de esta última se debe especificar un inicio precoz (antes de los 21 años).
Puede observarse también, en lugar de disminución de peso o apetito, que el niños no alcanza el peso que sería esperable .
Quizá uno de los puntos más polémicos de esta clasificación sea atribuir los mismos criterios diagnósticos, en frecuencia y expresión de los síntomas afectivos, independientemente de la edad y sin tener en cuenta el momento evolutivo del desarrollo. En el DSM IV se clasifican los trastornos afectivos en: trastorno bipolar y mono polar, con/sin síntomas psicóticos e incluyendo el subtipo de melancolía; la distimia y el trastorno ciclotímico .
Se ha sugerido la necesidad, a su vez, de adaptar subtipos diagnósticos de trastornos afectivos para estas edades. En el niño es difícil hacer la distinción entre trastorno bipolar y mono polar, en cuanto la manía es rara en la infancia y faltan los criterios evolutivos. Algunos estudios recientes proponen la existencia de tres factores clínicos en la infancia: un factor endógeno perdida de placer, retraso psicomotor y disminución ponderal, un segundo de cogniciones negativas ideación suicida y baja autoestima, y por ultimo un factor de ansiedad. Deberán ser validados con otros estudios de seguimiento, correlación y respuesta al tratamiento. Un subgrupo mas estudiado que los anteriores es el de depresión asociada a trastornos de conducta; en comparación con los cuadros depresivos sin alteración de la conducta, parece ser que tienen menor incidencia de trastornos afectivos en la vida adulta, un peor pronóstico en términos de abuso de sustancias, peor respuesta a la imipramina y mayor variabilidad del humor. Por otra parte es la única forma de depresión que no muestra un incremento con la edad.
Epidemiología
Se estima que la prevalencia de depresión mayor es de un 0,3% en edad preescolar, un 2% en edad prepuberal y de un 4,7% en adolescentes, entre la población general, aumentando notablemente estas cifras en población hospitalizada hasta un 20% en escolares y un 40% en adolescentes. La distimia es el trastorno depresivo más frecuente en escolares (2,5%). En adolescentes, al igual que en adultos, la distimia aislada es menos frecuente (3%) que la depresión mayor; sin embargo hay una alta prevalencia de comorbilidad de ambos trastornos que algunos autores centran alrededor del 40%. Antes de la pubertad la depresión es más frecuente en varones, pero durante la adolescencia los índices se invierten y, desde ese momento, pasa a ser más frecuente en el sexo femenino. El hecho de que biológicamente los niños enfermen más a menudo, los cambios hormonales de la pubertad y el propio papel de la mujer adulta, son algunas de las circunstancias que se aducen para tratar de explicar este hecho.
El trastorno bipolar es muy raro en edad prepuberal. No es hasta la adolescencia generalmente, que aparecen cuadros maniacos. Estos afectarían a un 0,6% de los adolescentes en estudios de población general.
Factores biológicos. Existen numerosos estudios que nos orientan sobre los múltiples cambios en las concentraciones, distribución, actividad, etc, de las aminas biogenas, en las que el papel de la serotonina parece ser el principal pero, desde luego, no el unico. Aparecen cambios neuroendocrinos (eje adrenal, tiroideo y de GH), inmunitarios, alteración de los ciclos circadianos y pruebas de neuroimagen.
Factores genéticos. Los estudios de familias, gemelos, adopción y análisis de DNA, prueban la presencia de un factor hereditario, cuya compleja estructura esta aun por dilucidar. Parece que existiría un componente genético mucho más fuerte en el trastorno bipolar tipo I.
Factores psicosociales.En ocasiones intervienen acontecimientos vitales y medioambientales estresantes, tanto de forma aguda como crónica, personalidad premorbidos, factores dinámicos y cognitivos. Es de gran importancia el papel de la madre, no solo desde el punto de vista afectivo, sino también como elemento protector de posibles adversidades. En opinión de varios autores, los desencadenantes psicosociales no son específicos y por ello, ante un acontecimiento estresante, existiría la misma probabilidad de desarrollar un trastorno por ansiedad o de otro tipo, que un cuadro afectivo.
Descripción clínica
Los trastornos del estado de ánimo son un problema serio y potencialmente fatal debido a su potencialidad suicida. Respecto a la edad de inicio, hay numerosas referencias a sintomatología depresiva en los 2-3 años de edad. La sintomatología a esta edad es fundamentalmente psicosomática. Inhibición, inercia, disminución de gestos y movimientos, escasa reactividad, soledad, falta de interés hacia el exterior, llanto, aferramiento a la figura de vinculo, inapetencia e insomnio, son síntomas que, para algunos autores, caracterizan la depresión a edades precoces. En la etapa preescolar (3-6 años) parecen infrecuentes los cuadros depresivos por las características psicológicas de los niños de esta edad. Suelen presentar sintomatología preferentemente comportamental: disforia, irritabilidad e incluso agresividad, inhibición en el juego. También pueden aparecer alteraciones del sueño y alimentación. Es en la etapa escolar (a partir de los 6 años) cuando la depresión reaparece y se asemeja a la del adulto. El síntoma esencial es la tristeza, pero también existe llanto, perdida de autoestima, enlentecimiento psicomotor, labilidad emocional, astenia, apatía, desinterés, anhedonia o, en ocasiones, irritabilidad y auto o heteroagresividad. Según algunos autores, los sentimientos de culpa no aparecerían antes de los 11 años. Solo estarían ausentes el miedo al futuro y la desesperanza. El niños tiene insomnio predormicional y los sueños son de contenido depresivo. No gana peso adecuadamente, y en algún caso se asocia la depresión a trastornos de la conducta alimentaria, cuyo inicio es generalmente en la adolescencia. El rendimiento escolar se resiente sobre todo por la dificultad en la concentración y la pérdida de interés. En adolescentes pueden existir conductas antisociales, de oposición y de protesta. Las ideas de muerte aparecen a edades más tardías y aumentan también con la edad. El suicidio es raro por debajo de los 8 años, pero entre los 15-24 años es la tercera causa de muerte, y es fundamental valorar este riesgo en todo cuadro depresivo. Los padres son malos informadores de este síntoma, pero a los niños incluso les alivia hablar abiertamente de este tema. No es infrecuente la aparición de alucinaciones auditivas o visuales de contenido culpabilizador o amenazante.
A los niños se les puede preguntar directamente acerca de cuestiones en relación con su depresión. Los niños muy pequeños tienen más dificultad en reconocer y verbalizar sus sentimientos. Puede, entonces, comentar que esta irritable o aburrido, lo que intentaría traducir disforia o anhedonia. Los padres son mejores informadores que los hijos respecto a los síntomas, pero los niños aportan datos de mayor relevancia sindromica e interés para el diagnóstico diferencial.
La manía y la hipomanía son cuadros infrecuentes y difíciles de diagnosticar a estas edades, ya que los niños y los adolescentes tienen tendencia a cambios rápidos y bruscos del humor, con irritabilidad, agitación e impulsividad. Es preciso indagar la presencia de sintomatología afectiva uní o bipolar en los antecedentes personales y familiares.
Curso y pronóstico
La distimia tiene un curso mas crónico y un inicio mas insidioso que el trastorno depresivo mayor y sobre ella pueden parecer episodios de este ultimo trastorno. Se mantiene largos periodos sin remisiones (más de 10 años de media), al contrario de lo que sucede en la depresión mayor (18 meses) y los cuadros adaptativos (6 meses). El riesgo de recaída es bajo cuando se trata de trastornos adaptativos, moderado si es un trastorno depresivo mayor y alto para la distimia. En general, un inicio en edades más precoces implica un cuadro mas grave y prolongado así como una mayor carga genética. El cuadro depresivo puede coexistir con trastornos de la conducta negativismo desafiante, trastornos de ansiedad, trastornos de la eliminación o abuso de sustancias en adolescentes.
Diagnóstico
Desde el punto de vista clínico se puede diagnosticar:
T. depresivo mayor. De acuerdo con el DSM IV, deben aparecer al menos 5 síntomas en un periodo de dos semanas y existir una alteración del nivel de funcionamiento previo. Entre los síntomas necesarios están tanto el ánimo deprimido o irritable como la perdida de intereses o de la capacidad de disfrutar. Estos síntomas provocan un deterioro en el area social o académica y no se deben a los efectos de ninguna sustancia ni a un problema médico. No se debe hacer este diagnóstico en los dos meses siguientes a la pérdida de un ser querido, salvo que aparezca un deterioro muy marcado de funcionamiento, preocupación mórbida con desesperación, ideación suicida, síntomas psicóticos o inhibición psicomotriz.
T. distímico. En niños y adolescentes se requiere, para su diagnóstico según DSM IV, la presencia de un ánimo irritable o deprimido la mayor parte del día, la mayoría de los días, durante al menos un año. Al menos tres de entre los siguientes síntomas acompañan este estado de ánimo: pobre autoestima, pesimismo o desesperanza, perdida de intereses, retraimiento social, fatiga crónica, sentimientos de culpa, disminución de actividad y dificultades de memoria y concentración.
T. Bipolar I. Es raro en edad prepuberal. Cuando aparece un cuadro maniaco en la adolescencia suele verse precedido de un episodio depresivo. Con frecuencia se acompaña de alucinaciones y delirios de grandeza y megalomaniacos. Según los criterios DSM IV no hay diferencias entre los episodios maniacos los niños y adolescente y los del adulto. Se caracterizan por un estado de ánimo elevado, expansivo o irritable que dura al menos una semana (no se exige este tiempo si requirió ingreso hospitalario). Además aparecen tres de los siguientes síntomas: ideas de grandeza, disminución de la necesidad de sueño, verborrea, fuga de ideas, distrabilidad, impulsividad y conductas de riesgo. Todo ello provoca un deterioro importante en el funcionamiento personal y no es debido a ninguna droga ni problema médico general.
Ciclotimia. Aparecen numerosos cambios de humor en el periodo de un ano.
Algunos cuadros en la adolescencia diagnosticados de ciclotimia posteriormente evolucionan a T. bipolar tipo I.
Duelo. Es una situación de aflicción relacionada con la pérdida de un ser querido y que tiene las características de un cuadro depresivo, con retraimiento, tristeza, insomnio, etc. Se diagnostica de T. depresivo mayor si se prolonga más de dos meses.
Puede ser de gran utilidad para el diagnóstico psicométrico, evolución y respuesta terapéutica el empleo de escalas que valoran la depresión en la infancia (Beck, Kovacs - CSD).
Para el diagnóstico psicobiológicos es conocida la prueba de supresión con dexametasona (PSD). En la infancia no se ha demostrado útil para discriminar pacientes deprimidos de los que no lo están. No parece existir influencia del cuadro depresivo en la regulación del cortisol, aunque si se demuestra la presencia de anomalías en la secreción nocturna de hormona de crecimiento (GH) y una mayor respuesta de la misma a hipoglucemia inducida por insulina.
Los estudios sobre la arquitectura del sueno son poco concluyentes.
Diagnóstico diferencial
Los trastornos de ansiedad, el TDAH y los trastornos de conducta coexisten frecuentemente con trastornos del estado de ánimo. El trastorno por ansiedad de separación puede remedar un cuadro afectivo o estar presente de forma simultánea. Los niños menores de 4 años pueden desarrollar un cuadro clínico similar a un cuadro depresivo cuando se les separa de los padres. Aquellos niños que padecen un trastorno reactivo de la vinculación en la infancia secundario a abusos o negligencias de los padres, presentan aletargamiento, apatía y pueden parecer deprimidos. Tanto la manía como la depresión agitada pueden confundirse con un TDAH; sin embargo este último cursa de forma crónica y no por episodios como los anteriores. Es importante diferenciar los cuadros maniformes secundarios a medicación (esteroides, carbamacepina, ADT), drogas (cocaína, anfetaminas), alteraciones metabólicas (hipertiroidismo), epilepsia o neoplasias.
Tratamiento
Psicoterapia. Es el tratamiento de elección en depresiones no psicóticas, pero si no hay mejoría en 4-6 semanas debe añadirse medicación. No hay datos que permitan afirmar que un tipo de psicoterapia sea más efectiva que otra. Es necesaria una terapia de familia para educar y orientar respecto a la aparición de cuadros depresivos en los niños. Las aproximaciones cognitivas tratan de modificar los pensamientos y actitudes negativas. En la infancia deben ser más directas y estructuradas que en los adultos. También es preciso realizar un entrenamiento en habilidades sociales para disminuir el retraimiento social.
Puede ser útil una tutorizacion más cercana en el colegio para mejorar el rendimiento.
Psicofármacos. La eficacia de los psicofármacos es menor en la infancia que en los adultos. Se han empleado antidepresivos triciclicos (imipramina, clorimipramina y amitriptilina), y tetraciclicos (maprotilina, mianserina) con respuesta favorable respecto al placebo. Se recomienda realizar un ECG previo, valorar tensión arterial y, si es posible, niveles plasmáticos. La introducción y retirada del fármaco debe ser realizada de forma gradual. La toma se prefiere repartida en tres dosis, frente a la mono dosis nocturna del adulto, por las especiales características farmacocinéticas en el niño. Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) también se han utilizado con éxito en adolescentes. La respuesta es peor si coexiste un trastorno por ansiedad de separación. Los inhibidores de la mono-amino oxidasa (IMAO) pueden ser de utilidad en pacientes que no responden a triciclicos. El litio se emplea en el tratamiento de las depresiones resistentes y de los trastornos bipolares I y II. Se deben controlar niveles plasmáticos y vigilar la aparición de efectos secundarios. Parece que responden peor al litio aquellos niños en los que coexiste un trastorno de conducta. Puede utilizarse carbamacepina o acido valproico en adolescentes cicladores rápidos y en aquellos casos de manía resistente a litio más neurolépticos. La tioridazina, un neuroléptico con efectos antidepresivos puede ser beneficioso en los niños más pequeños con diversas somatizaciones y síntomas añadidos de ansiedad.
En ocasiones es útil el empleo de benzodiacepinas con fines ansiolíticos o hipnóticos, cuidando su manejo y evitando asociaciones.
Hospitalización. Está indicada fundamentalmente cuando no hay respuesta favorable al tratamiento ambulatorio, existe riesgo suicida o se complica el cuadro depresivo con abuso de sustancias o sintomatología psicótica.
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