RESUMEN EN TÉRMINOS SENCILLOS
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Los resultados de 12 estudios, cinco ECA y siete EC no aleatorios que incluyeron un grupo de control, realizados en los EE.UU., Canadá y Gran Bretaña sugieren que la Terapia cognitivo-conductual (TCC) en ámbitos residenciales es más efectiva que el tratamiento estándar para reducir el comportamiento delictivo en adolescentes a los 12 meses después de la salida de la institución. Los resultados son consistentes en todos los estudios aunque los mismos varían en cuanto a la calidad. No existen pruebas de que los resultados de la TCC sean mejores que los de los tratamientos alternativos, es decir, los tratamientos que no sean la TCC.
| ANTECEDENTES |
Comportamiento antisocial de jóvenes
El concepto "comportamiento antisocial" se puede utilizar para designar un tipo de comportamiento que incluye la violencia hacia las personas o los animales, la destrucción de la propiedad, el engaño, el robo y la trasgresión de reglas importantes. El comportamiento antisocial surgió como un problema importante de inquietud para el sistema legal, el público, los investigadores y los médicos en muchos países. Muchos otros términos como trasgresor, delincuente o trastorno de la conducta se utilizan con frecuencia para describir a la persona o al comportamiento. Para esta revisión se utilizó el concepto "comportamiento antisocial" para describir a los derivados del sistema legal en el caso de los jóvenes que cometieron un delito grave o que violaron la ley al menos en una ocasión. El comportamiento antisocial puede resultar en daño a otras personas o a la propiedad. Los costos para los jóvenes, las familias y la sociedad pueden ser altos tanto en términos de daño físico y emocional como también de dinero. Se realizó una investigación considerable del comportamiento antisocial de jóvenes en los pasados veinte años, que amplió, profundizó y especificó el conocimiento del comportamiento antisocial de jóvenes (Elliot 1998; Loeber 1998; Tolan 1994; Rutter 1998). La delincuencia grave se caracteriza por actitudes antisociales, valores, creencias y estados emocionales cognitivos y patrones de la personalidad como autocontrol débil o inquietud y agresión (Cottle 2001; Simourd 1994; Heilbrun 2000; Andrews 1990). Con frecuencia la precede el comportamiento antisocial en la niñez temprana y se correlaciona de forma significativa con amigos antisociales y con el aislamiento de otros que no son delincuentes, problemas con los padres en las áreas de los afectos/cariño y monitorización/disciplina, niveles bajos de logros en la escuela o en el trabajo, poca participación en la recreación no delictiva y en actividades recreativas y abuso de sustancias. (Simourd 1994; Henggeler 1996; Andrews 1998; Andrews 2006). También se pueden utilizar todas estas características para predecir el comportamiento antisocial en el futuro. En cualquier cohorte de nacimiento, la incidencia y prevalencia del comportamiento antisocial alcanza su punto máximo durante la adolescencia (Lipsey 1998). Un gran porcentaje de adolescentes presenta alguna clase de comportamiento antisocial, que con frecuencia no se considera un delito grave. Sólo del 5 al 10% de los jóvenes que demuestran comportamiento antisocial continúan con un comportamiento antisocial en la edad adulta (Moffitt 1993; Patterson 1993). En realidad, sólo aproximadamente el 5% de todos los niños exhiben un patrón temprano, persistente y extremo de comportamiento antisocial. Sin embargo, este grupo pequeño representa del 50% al 60% de todos los delitos cometidos por jóvenes (Howell 1995; Tremblay 1999;Stattin 1991; Loeber 1997; Loeber 1998; Loeber 2000). Moffitt (Moffitt 1993) hallaron que el 86% de los niños con diagnóstico de trastornos de la conducta a los siete años, aún exhibían dichos comportamientos a los 15 años. Es probable que este grupo pueda recibir alguna forma de tratamiento residencial durante su adolescencia. Es razonable esperar una tasa de recurrencia de alrededor del 45% para este grupo de adolescentes y los tratamientos efectivos pueden reducir esta tasa en aproximadamente el 8% (Genovés 2006)).
Intervenciones
Se utilizaron varios enfoques para abordar el problema del comportamiento antisocial, que varían desde el arresto como castigo hasta el tratamiento en ámbitos correccionales, el tratamiento residencial y una variedad de tratamientos bajo condiciones de atención abierta como la terapia multisistémica (MST) (Henggeler 1996) con un enfoque sólido en la familia en su contexto social y la Terapia Familiar Funcional (Sexton 1999) con mayor enfoque en el funcionamiento de la familia misma. Aunque los tratamientos basados en el hogar como la MST (Littell 2005) y la TFF pueden parecer más efectivos que los tratamientos residenciales (Lipsey 2001) a veces es necesario asignar al joven a un ámbito residencial fuera del hogar. En general, dicha residencia es alguna clase de institución que permite la aplicación de restricciones y de control del comportamiento. Los tratamientos residenciales se pueden caracterizar como seguros o no seguros si se tiene en cuenta el grado de control impuesto en el comportamiento del joven a través de puertas cerradas, vallas, etc. La asignación junto a pares con conducta desviada también puede tener efectos negativos que superan las mejorías obtenidas de cualquier tratamiento en cuanto a resultados adversos para los jóvenes (Dishion 2006). Por consiguiente, es importante estudiar las formas de abordar los tratamientos que producen resultados positivos en ámbitos residenciales. Históricamente, se han observado formas variadas de abordar el tratamiento del comportamiento antisocial en jóvenes, en general con resultados deficientes. Sin embargo, durante los últimos 20 años, varias revisiones sugieren que las intervenciones basadas en la terapia cognitivo-conductual (TCC) pueden producir medidas de resultados positivas (Garrett 1985; Izzo 1990; Lipsey 1992; Antonowicz 1994; Redondo 1999; Dowden 2000; Lipsey 2001;Landenberger 2005; Genovés 2006). La TCC consiste en una variedad de intervenciones designadas a cambiar las cogniciones y el comportamiento. La idea básica en la TCC es que los pensamientos, las imágenes y las actitudes se relacionan íntimamente con la forma en que nos comportamos. En consecuencia, es necesario dirigir las intervenciones hacia aspectos cognitivos y conductuales del comportamiento delictivo y no predominantemente hacia la conducta como es el caso de los programas de la terapia conductual o hacia los pensamientos como en los programas de orientación psicodinámica. Con frecuencia, varias técnicas diferentes como el entrenamiento en destrezas sociales, el razonamiento moral, el manejo de la agresión, etc., se combinan para formar un programa de tratamiento integral que aborde varios de los factores que contribuyen al comportamiento antisocial. Los ejemplos prototípicos de los programas de la TCC integral para delincuentes incluyen el Entrenamiento para el Reemplazo de la Agresión (Goldstein 1987), el Programa de Razonamiento y Rehabilitación (Ross 1985), y la Terapia para el Reconocimiento de Valores Morales (Little 1988)). Estos programas estructurados incluyen manuales de entrenamiento para el desarrollo gradual de las destrezas sociales y del pensamiento moral que ayudarán a la persona a funcionar de forma prosocial.
Existen algunas pruebas que sugieren que los programas de tratamiento que tienen como objetivo el cambio del comportamiento antisocial necesitan concentrarse en variables importantes como la calidad de la implementación del tratamiento y el nivel de riesgo de los jóvenes (Andrews 2006; Landenberger 2005). A fin de lograr una efectividad máxima, los programas también pueden necesitar centrarse en los indicadores de pronóstico del comportamiento antisocial, a veces llamados necesidades criminogénicas (Andrews 1990;Andrews 2006; Dowden 2000; Cameron 2004). Dichas necesidades criminogénicas, en especial el pensamiento criminológico y las actitudes y valores antisociales son típicos no sólo de la persona sino también de su ámbito social (Henggeler 1989; Mulvay 1993; Tolan 1994)). Los programas residenciales pueden presentar dificultad para mantener y generalizar los cambios en el comportamiento, si los pares, la familia y la escuela no se pueden incluir directamente en los programas de tratamiento. Para la terapia cognitivo-conductual, es importante que el tratamiento incluya la oportunidad de ensayar destrezas y conductas nuevas en los ámbitos en los que naturalmente ocurren, es decir, en la vida social del hogar. Por consiguiente, no puede precisarse si se pueden obtener efectos perdurables con los tratamientos en los que se ha asignado a la persona en contra de su voluntad y en los que existen contactos muy limitados con su ámbito habitual.
La necesidad de una revisión sistemática
Hasta la fecha, las revisiones metanalíticas sugieren que la TCC es el método de tratamiento de elección para los jóvenes antisociales pero dichas revisiones dependen en gran medida de los estudios realizados en una combinación de ámbitos abiertos y seguros o residenciales (Lipsey 1992, Lipsey 1998, Lipsey 1999; Izzo 1990; Andrews 1990; Dowden 1999; Dowden 2000), e incluyen una combinación de delincuentes adolescentes y adultos, con grados diferentes de comportamientos problemáticos (Redondo 1999; Dowden 2000; Lipsey 2001). Algunos de los metanálisis utilizaron definiciones amplias de la TCC (Wilson 2000), que incluyen los métodos de la terapia conductual (por ej., economía con fichas, contratos de contingencias, etc.) mientras que otros metanálisis adoptaron una definición relativamente restringida que requiere que las intervenciones se centren principalmente en el cambio cognitivo (Lipsey 2001). A partir de las pruebas de la investigación, la efectividad de la TCC en ámbitos residenciales para jóvenes permanece incierta. De las pocas revisiones que se centran únicamente en el tratamiento residencial o institucional (Garrett 1985; Redondo 1997; Redondo 1999;Genovés 2006) sólo dos (Garrett 1985; Genovés 2006) se restringieron a jóvenes. La revisión de Garrett 1985 incluyó los estudios hasta 1983 y no presentó un enfoque específico de la TCC. La revisión de Genovés 2006 incluyó los estudios entre 1970 y 2003 y sólo incluyó instituciones seguras. La revisión de Lipsey 2001 es el único estudio con un enfoque específico en la TCC pero esta revisión incluyó delincuentes jóvenes y adultos en ámbitos institucionales y no institucionales. Se restringió la revisión a los estudios con diseños experimentales o cuasiexperimentales sólidos y sólo se localizaron 14 estudios primarios que cumplieron los criterios de elegibilidad. Se hallaron resultados más prometedores para los delincuentes juveniles en los programas de demostración que establecieron los investigadores y que se aplicaron a los delincuentes en libertad provisional o en libertad vigilada, es decir, a delincuentes no encarcelados. No se hallaron estudios de investigación de los programas de gran aceptación que utilizaran la TCC con delincuentes juveniles y que cumplieran los estándares metodológicos de la revisión. Debido a que las pruebas parecen apuntar a resultados menos favorables para los jóvenes antisociales que reciben tratamiento en instituciones que en el caso de la atención abierta (Lipsey 1992; Izzo 1990; Andrews 1990), es probable que la atención abierta sea la opción preferida cada vez que resulte posible. Sin embargo, dado que es más probable que prevalezca la necesidad del tratamiento residencial, es importante explorar los posibles efectos de las intervenciones de la TCC dentro de dichos ámbitos, en los que probablemente se administra el tratamiento para los casos más graves bajo las condiciones más severas.
| OBJETIVOS |
Determinar la efectividad de la TCC en ámbitos residenciales para la reducción de la conducta delictiva y de otros comportamientos antisociales de jóvenes. Un objetivo secundario fue la determinación con respecto a si un enfoque en las necesidades criminogénicas dentro de los programas con TCC se asocia con mejores medidas de resultados.
