RESUMEN EN TÉRMINOS SENCILLOS
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Los resultados de 8 ensayos controlados aleatorios de la terapia multisistémica (TMS) realizados en los EE.UU., Canadá y Noruega indican que es prematuro establecer conclusiones acerca de la efectividad de la TMS en comparación con otros servicios. Los resultados son inconsistentes entre los estudios que difieren en la calidad y el contexto. No hay información acerca de los efectos de la TMS en comparación con ningún tratamiento. No existen pruebas de que la TMS tenga efectos perjudiciales.
| ANTECEDENTES |
La terapia multisistémica (TMS) es una intervención multifactorial, a corto plazo, basada en el ámbito domiciliario y comunitario para las familias de jóvenes con trastornos psicosociales y conductuales graves. Fundamentada en la teoría de los sistemas sociales, ecológicos y familiares, y en investigaciones sobre las causas y las relaciones del comportamiento antisocial grave en los jóvenes, (Henggeler 1998,Henggeler 2002a), la TMS está diseñada para abordar trastornos psicosociales complejos y proporcionar alternativas a la disposición en residencias fuera del hogar de niños y jóvenes.
El marco conceptual para la TMS deriva de las revisiones de investigaciones sobre la delincuencia juvenil y otros trastornos psicosociales en la niñez y la adolescencia que señalan la influencia de diversas características del individuo, la familia, la escuela, los pares, el vecindario y la comunidad (Fraser 1997a, Henggeler 1998). Los creadores del programa de TMS argumentan que si estos trastornos tienen múltiples determinantes, "se deduce que las intervenciones efectivas deberían ser relativamente complejas, y considerar las características de los adolescentes así como los aspectos de los sistemas clave en los cuales los adolescentes se encuentran inmersos" (Henggeler 1995, pág. 116). Destacan que esto es coherente con las teorías socio-ecológicas del desarrollo humano (p.ej. Bronfenbrenner 1979), según las cuales la conducta se considera un producto de las interacciones recíprocas entre los individuos y sus ambientes sociales, y con las teorías de los sistemas familiares, según las cuales se cree que la conducta de los niños refleja interacciones familiares más complejas (Haley 1976, Minuchin 1974).
Según lo describen quienes la desarrollaron, (Henggeler 1998), la TMS utiliza un "modelo de prestación de servicios de preservación familiar" que proporciona servicios por tiempo limitado (de 4 a 6 meses) a toda la familia. Los equipos de tratamiento constan de terapeutas profesionales y asistentes sociales de crisis, que son supervisados por psicólogos o psiquiatras clínicos. Los terapeutas son profesionales de la salud mental con títulos de maestría o doctorado; tienen números de casos pequeños y están disponibles para los participantes del programa las 24 horas del día, 7 días a la semana. El tratamiento es individualizado para abordar las necesidades específicas de los jóvenes y las familias, e incluye el trabajo con otros sistemas sociales como las escuelas y los grupos de pares (de allí el nombre de multisistémico). El tratamiento puede centrarse en el cambio cognitivo o de la conducta, las habilidades para la comunicación, las habilidades de crianza, las relaciones familiares, las relaciones con los pares, el rendimiento escolar y/o las redes sociales.
Las características clínicas de la TMS incluyen la evaluación integral del desarrollo del niño, de las interacciones familiares y de las interacciones de los miembros de la familia en otros sistemas sociales. Las entrevistas con los miembros de la familia habitualmente se realizan en el hogar. En consenso con los miembros de la familia, el terapeuta identifica un conjunto bien definido de objetivos del tratamiento. Se identifican las tareas requeridas para alcanzar estos objetivos, se asignan a los miembros de la familia y se controlan en sesiones familiares periódicas que tienen lugar al menos una vez a la semana, a veces todos los días, en el hogar de la familia.
La TMS no tiene un conjunto exclusivo de técnicas de intervención; en cambio, "las estrategias de intervención se integran a partir de otros modelos de tratamiento pragmáticos, centrados en el problema" que incluyen la terapia familiar estratégica, la terapia familiar estructural y la terapia cognitivo-conductual (Henggeler 1995, pág. 121). De acuerdo con sus creadores, "la terapia multisistémica se distingue de otros enfoques de intervención por su conceptualización integral de los trastornos clínicos y la naturaleza multifactorial de sus intervenciones (Henggeler 1995, pág. 121).
Los programas de TMS son autorizados por MST Services, Inc. (ver www.mstservices.com).
Reproducción
En Norteamérica y Europa hay más de 250 equipos de TMS autorizados, que todos los años tratan aproximadamente a 10 000 delincuentes juveniles graves y otros jóvenes con trastornos sociales, emocionales y conductuales graves (Henggeler 2003a). Se ha prestado considerable atención a la posibilidad de transportar y difundir la TMS, así como a la fidelidad de las reproducciones de la TMS (p.ej., Henggeler 2002b, Schoenwald 2000b, Schoenwald 2001). "El cumplimiento del tratamiento es optimizado por mecanismos que aseguran la calidad que . incluyen la supervisión de tareas en el lugar, la medición del cumplimiento con el modelo de tratamiento mediante instrumentos validados por la investigación, y el entrenamiento intensivo de todo el personal de la TMS, que incluye un entrenamiento en orientación durante 5 días, la consulta semanal de casos con un experto en TMS y entrenamientos de refuerzo trimestrales" (MST Services 2003).
Investigación
La financiación para la investigación sobre TMS aumentó de 5 millones de dólares en 1995 a aproximadamente 18 millones en 2000 y a 35 millones en 2003 (Henggeler 2003a). En enero de 2004, los creadores de la TMS anunciaron el recibo de 20 millones de dólares en subsidios de investigación nuevos (Henggeler 2004b). Según MST Services Inc., se han realizado al menos 15 ensayos controlados aleatorios (ECA) para evaluar las repercusiones de la TMS, se encuentran publicados los resultados de 8 de dichos estudios, y muchos estudios adicionales están en curso (MST Services 2003). La mayoría de estos estudios han sido o están siendo realizados por quienes desarrollaron la TMS, con base en el Family Services Research Center (FSRC) en la Medical University of South Carolina (MUSC), EE.UU. A continuación se describen en detalle los estudios de TMS y se documentan las razones para su inclusión y exclusión de los estudios en esta revisión.
Revisiones anteriores
Se incluyeron ensayos de TMS en las revisiones metanalíticas de los efectos de una variedad mayor de intervenciones con delincuentes juveniles (Lipsey 1998), tratamiento familiar de la delincuencia juvenil (Latimer 2001) e intervenciones familiares y de crianza para los trastornos de la conducta y la delincuencia (Woolfenden 2002, Woolfenden 2004). Estas revisiones no indican la efectividad de la TMS en sí.
Curtis y colegas (Curtis 2004) informaron los resultados de un metanálisis de los estudios publicados sobre los efectos de la TMS realizados por los creadores del programa. No se incluyeron los estudios no publicados ni los realizados por equipos de investigación independientes. El metanálisis incluyó estudios sobre padres abusivos o negligentes, delincuentes sexuales juveniles, delincuentes juveniles violentos y crónicos, delincuentes juveniles que abusan de sustancias y adolescentes psíquicamente perturbados. Tres estudios utilizaron un tratamiento alternativo como condición de control, y 4 utilizaron un grupo control con los servicios habituales. Los tamaños del efecto (índices D) se calcularon de forma incorrecta, ya que se consideraron las F del análisis multifactorial de la varianza como si provinieran de un análisis unidireccional, y además se calcularon solamente para los efectos estadísticamente significativos en al menos un estudio (Brunk 1987). Las correcciones para el sesgo por muestras pequeñas se aplicaron solamente a un estudio. Los índices D se promediaron entre los dominios en los estudios y luego se agruparon entre los mismos sin utilizar los métodos de la varianza inversa para ajustar las diferencias de precisión de las estimaciones. Curtis y cols. informaron tamaño del efecto no ponderado global de D = 0,55. Sin embargo, este cálculo puede ser afectado por el sesgo de publicación (comparar Rothstein en imprenta), los efectos de lealtad (comparar Luborsky 1999) y los errores de estimación.
Los resultados de los estudios de resultado de la TMS se han resumido en revisiones no sistemáticas de los efectos de los servicios de preservación de la familia (Fraser 1997b), las intervenciones para el abuso sexual y físico de los niños (Swenson 2003), el tratamiento para el abuso de sustancias (NIDA 1999), el tratamiento para la delincuencia y la conducta problemática en los jóvenes (Smith 1997), los servicios de salud mental para niños (Burns 2004, Burns 2000, Kazdin 1998), y los programas para reducir el delito (Aos 2001, US DHHS 2001) y prevenir la violencia (Mihalic 2004). Varios revisores sugirieron que la TMS es uno de los tratamientos empíricos más alentadores para los niños y jóvenes (Hoagwood 2001, Kazdin 1998). Un revisor llegó a la conclusión de que la TMS tiene efectos positivos que se han reproducido "en diversos trastornos, con diferentes terapeutas y en diferentes ámbitos. Esto indica que el tratamiento y los métodos de toma de decisiones pueden hacerse extensivos y que los efectos del tratamiento son fiables" (Kazdin 1998, pág. 27 y 28). Chorpita y cols. clasificaron a la TMS como un "tratamiento probablemente efectivo" para los trastornos de la conducta y oposicionistas, pero observaron que "ningún estudio hasta la fecha apoya a la TMS aparte de los realizados por sus creadores" (Chorpita 2002, pág. 177)
Con datos de 3 estudios de los efectos de la TMS sobre las medidas de resultado criminales, Aos y colegas (Aos 2001) informaron que, en comparación con las intervenciones alternativas (servicios habituales, servicios comunitarios, o tratamiento individual), la TMS disminuyó la proporción de jóvenes que cometieron delitos penales (DME = -0,31; DE = 0,10). Calcularon que el coste directo neto del programa era de $4743 (dólares estadounidenses) por participante. Cuando compararon este coste con los beneficios económicos estimados de la reducción anticipada del delito, los beneficios netos estimados de la TMS oscilaron entre $31 661 (para los contribuyentes solamente) y $131 918 (para los contribuyentes y las víctimas del delito) por participante del programa de TMS. Por lo tanto, se esperaría que un programa que atendiera a 10 familias participantes produjera el ahorro neto de USD 316 610 en los fondos públicos, además de un millón de dólares en ahorros para las posibles víctimas de crimen.
| OBJETIVOS |
Evaluar las repercusiones de la TMS sobre las disposiciones en residencias fuera del hogar, el crimen y la delincuencia, y otras medidas de resultado conductuales y psicosociales para los jóvenes y sus familias.
