Resumen
Uno
de los principales objetivos del Proyecto UBACyT P049 2008-2010 es realizar la
investigación de las funciones parentales de los padres y/o adultos
responsables de adolescentes con conductas antisociales y autodestructivas.
Esto implica realizar un diagnóstico que incluya el aspecto sintomatológico y
el estructural de la personalidad de estos adultos así como también su
capacidad de cambio psíquico a través del análisis de proceso y de resultados
de los Grupos de Terapia Focalizada para Padres- GTFP que se realizan en forma
paralela a los grupos de adolescentes.
En
este trabajo se focaliza en el diagnóstico de la organización de la
personalidad de los padres de adolescentes violentos con diagnóstico de
Trastorno Negativista Desafiante y Trastorno Disocial. Para ello se aplicó el
Inventario de Organización de la Personalidad- IPO (Clarkin, J.; Foelsch, P. y
Kernberg, O., 2001; Adaptación argentina: Quiroga, 2003) a una muestra de 60
padres (52 madres y 8 padres) de adolescentes tempranos violentos.
Los
resultados preliminares muestran que la mayoría de los padres presentan
puntajes superiores al punto de corte establecido en la población no clínica en
las tres escalas primarias del IPO (Defensas Primitivas, Difusión de Identidad
y Prueba de Realidad).
Palabras
clave: Diagnóstico estructural; Trastornos de la Personalidad; Padres de
adolescentes violentos; Ambiente familiar
Abstract
One
of the main objectives of the UBACyT P049 2008-2010 Project is to carry out the
research on the parental functions of the parents and/or adults who are
responsible for adolescents with antisocial or self-destructive behaviour. This
implies carrying out a diagnosis which comprises the symptomatologic and
structural aspect of these adults' personality as well as their capacity of
psychic change through process and outcome analysis of the Focused Therapy
Group for Parents -FTGP- which are done in parallel with the adolescent groups.
This
study focuses on the diagnosis of the personality organization of the parents
of violent adolescents who have been diagnosed with a Oppositional Defiant
Disorder and a Conduct Disorder. The Inventory of Personality Organization -
IPO (Clarkin, J.; Foelsch, P. y Kernberg, O., 2001; Argentine Adaptation: Quiroga,
2003) was used with a sample of 60 parents (52 mothers and 8 fathers) of early
violent adolescents.
The
preliminary results show that most of the parents get scores which are higher
that the cut-off point established in the non-clinical population in the first
three primary IPO scales (Primitive Defenses, Identity Diffusion and Reality
Testing).
Key
words: Structural diagnosis; Personality Disorders; Parents of violent
adolescents; Family environment
1.
Introducción
En
el Programa de Psicología Clínica para Adolescentes, Sede Regional Sur, UBA
(Directora: Prof. Dra. Susana E. Quiroga) se asisten a adolecentes tempranos,
medios y tardíos con conductas antisociales y autodestructivas. Las
características de este tipo de adolescentes y el contexto psicosocial en el
que se desarrollan hacen que los adolescentes y sus familias estén expuestos a
situaciones de alta vulnerabilidad y riesgo. Estas características incluyen
reiterados traumas infantiles, desamparo psíquico y físico, migraciones,
cambios de estructura familiar, desaparición o muerte dudosa de los
progenitores en un contexto de delincuencia, consumo y tráfico de drogas,
pudiendo ser víctimas de abuso físico y sexual (Quiroga y Cryan, 2004, 2005 b;
Quiroga, Emborg, González, Pérez Caputo, y Fernández, 2002; Quiroga, Nievas,
Domínguez, González, Emborg, et.al, 2003, Quiroga, Nievas, Maceira, González y
Dominguez, 2005).
A
partir de los resultados obtenidos en los sucesivos estudios epidemiológicos
(Quiroga y Cryan, 2004, 2005 b, c), se realizó un replanteo del abordaje de
esta población tanto en el ámbito de la evaluación como en el del tratamiento
(Quiroga y Levy, 2000, Quiroga, Emborg, Fernández, et.al., 2002, Quiroga,
Piccini, et.al, 2003, Quiroga, Nievas, et.al, 2003), lo cual implicó la incorporación
de nuevas técnicas (Quiroga y Cryan, 2004, 2008 c), entre las que se incluye el
dispositivo Grupos de Terapia Focalizada-GTF.
El
dispositivo diagnóstico-terapéutico Grupos de Terapia Focalizada- GTF (Quiroga,
Paradiso, Cryan, et.al., 2003, 2004, 2006) es previo al inicio de un Grupo de
Terapia de Largo Plazo- GTLP. Su creación en el año 1998 surgió a partir de la
detección de uno de los momentos de alto riesgo de deserción: el inicio del
tratamiento. Esto se debe fundamentalmente a las dificultades de estos
pacientes y sus familias para establecer vínculos estables, asumir las
funciones parentales y desconocer las consecuencias futuras de sus patologías
(Quiroga, González, Pérez Caputo, 2003, 2004).
El
desarrollo de los Grupos de Terapia Focalizada- GTF se enmarca dentro de tres
programaciones UBACyT. En el Proyecto UBACyT 2001-2003 P056: "Detección
del Patrón de Interacción Familiar-grupal y Prevención de Conducta Antisocial y
Autodestructiva en Adolescentes" el acento se focalizó en la creación y
desarrollo del dispositivo GTF, con objetivos y técnicas predeterminadas que
permitiera profundizar el diagnóstico familiar y grupal del adolescente y su
familia, y con ello, detectar el patrón de interacción familiar-grupal de los
adolescentes y sus padres. En el segundo proyecto UBACyT 2004-2007 P069:
"Análisis de Proceso y de Resultados de Terapia Grupal Focalizada de Corto
Plazo para Adolescentes con Conducta Antisocial y Autodestructiva", uno de
los objetivos principales consistió en determinar la eficacia terapéutica de
este dispositivo GTF para adolescentes a través de la realización de análisis
de resultados y de proceso terapéutico (Quiroga y Cryan, 2005b, 2006, 2007c,
2007 d, 2008 a, 2008 c; Quiroga, Paradiso, Cryan, et.al., 2003, 2004, 2006).
En
el proyecto actual UBACyT P049: "Análisis de Proceso y de Resultados de
Terapia Grupal Focalizada de Corto Plazo para Adolescentes con Conducta
Antisocial y Autodestructiva y sus Padres" nos propusimos apuntar
específicamente a la investigación de las funciones parentales, a través del
análisis de proceso y de resultados de los Grupos de Terapia Focalizada para
Padres- GTFP, que se realizan en forma paralela a los grupos de adolescentes
con conductas antisociales y autodestructivas.
En
este punto, es interesante considerar que en el dispositivo GTFP una de las
primeras dificultades es la conformación de los grupos, ya que la misma se
realiza de acuerdo al diagnóstico de sus hijos. En el caso de los adolescentes
violentos, a partir del diagnóstico de Trastorno Negativista Desafiante y
Trastorno Disocial se conforman los grupos paralelos de padres. Desde el punto
de vista del DSMIV se plantea que el patrón familiar de estos adolescentes
incluye trastornos psicopatológicos severos, tales como Trastorno Antisocial de
Personalidad, depresiones graves, tendencia a la dependencia del alcohol,
trastornos del estado de animo y/o esquizofrenia. Es por elllo, que
consideramos de fundamental importancia profundizar en el diagnóstico
estructural de los padres para poder delimitar las intervenciones adecuadas y
prevenir o disminuir la futura aparición de trastornos más graves de sus hijos.
En
este trabajo se pondrá el acento en el análisis estructural de la personalidad
de los padres de estos adolescentes. Previo a ello, y con el objeto de lograr
una comprensión más integral del problema, se presentará en forma breve la
caracterización psicodinámica de los pacientes y su ambiente familiar.
En
segundo lugar, se explicará la importancia de realizar un diagnóstico integral
de los padres anterior al comienzo de los grupos GTFP, focalizando
especialemente en los resultados obtenidos en el Inventario de Organización de
la Personalidad- IPO, desarrollado por el equipo de investigación del
Personality Disorders Institute perteneciente a la Cornell University de Nueva
York, cuyo Director es el psiquiatra y psicoanalista Otto Kernberg, MD,
especialista en el estudio de los Trastornos Borderline de la Personalidad
desde hace más de 50 años. Por tal razón se desarrollará el marco conceptual en
el que se apoyó el autor y su equipo de trabajo para realizar el diagnóstico
estructural mediante el Inventario de Organización de la Personalidad- IPO.
Por
último, se incluirá la metodología de este estudio, incluyendo la muestra de
padres de adolescentes violentos conformada, a la cual se le aplicó el
Inventario de Organización de la Personalidad- IPO (adaptado y validado al
castellano), el procedimiento, los resultados obtenidos, las conclusiones y la
discusión de las mismas.
2-
Caracterización psicodinámica de los adolescentes violentos y su ambiente
familiar
En
este apartado se presentarán los desarrollos más importantes acerca de la
caracterización psicodinámica de los adolescentes violentos y su ambiente
familiar. Dado que a partir del diagnóstico de los adolescentes se conforman
los grupos paralelos de padres, resulta importante considerar las principales
características de este tipo de adolescentes y de su ambiente familiar.
En
principio y en el marco de los dos primeros Proyectos UBACyT acerca de este
dispositivo, Quiroga y Cryan (2004, 2005 b, 2007 c, d, 2008 c) afirman que los
adolescentes violentos se caracterizan, desde el punto de vista intersubjetivo,
ya sea por un déficit en los vínculos, puesto de manifiesto en apatía, abulia
y/o desinterés por el otro (Kaës, 1988), o por la predominancia de vínculos de
odio (Kernberg, 1989), manifestados en el rechazo sistemático y descalificación
hacia la persona del terapeuta y de sus pares en el grupo. Desde el punto de
vista intrapsíquico, se observa un déficit en la construcción de la trama
representacional por la intensidad y la cualidad de situaciones vitales
traumáticas acaecidas en la infancia y en la realidad familiar actual.
En
relación con la historia de desarrollo de estos pacientes, Kernberg, P., Weiner
y Bardenstein (2000) advierten que la misma suele contener indicadores de alto
riesgo (abuso sexual, físico, verbal y emocional, negligencia y/o amenaza de
abandono de las figuras parentales) que influyen en el desarrollo de un futuro
Trastorno Antisocial de la Personalidad. En esta línea, resulta interesante
considerar la noción de apuntalamiento que plantea Kaës (1976, 1988), la cual
es entendida como un concepto múltiple ya que proviene de la función paterna y
materna así como también del grupo y de la cultura. Esta noción de
apuntalamiento se ha desestructurado en esta población adolescente. Por lo
tanto, en este punto se hace necesario diferenciar la realidad como
potencialmente traumatogénica de la noción de trauma como injuria psíquica que
puede producirse o no frente a los eventos fácticos externos de carácter
disruptivo (Benyakar, 2003) La reiteración de situaciones amenazantes y
disruptivas trae aparejado lo que se conoce como trauma acumulativo (Khan,
1963) o vivenciar traumático que produce una limitación de la capacidad
elaborativa del psiquismo y un desmantelamiento de la subjetividad.
Los
desarrollos postfreudianos apuntan a definir a la violencia como producto de un
entorno social y de un ambiente familiar poco favorable, en el cual la misma
tiende a perpetuarse transgeneracionalmente. En la línea de la escuela inglesa
de psicoanálisis, se destacan los aportes de Winnicott y Bowlby quienes coinciden
en considerar los vínculos tempranos como fundamentales en los primeros
momentos de la vida. En este punto, Winnicott (1990) realiza desarrollos de
gran importancia en la conceptualización de la violencia, a la que define como
producto de un contexto desfavorable y de un ambiente familiar poco
facilitador. El autor recurre al concepto de deprivación para explicar lo que
denomina tendencia antisocial, la cual lleva a cometer actos delictivos en el
hogar o en un ámbito más amplio, a través de dos orientaciones. La primera
orientación es el robo, en la cual el niño busca algo en alguna parte y, al no
encontrarlo, lo busca por otro lado si aún tiene esperanzas de hallarlo. La
segunda orientación es la destructividad, en la cual el niño busca el grado de
estabilidad ambiental capaz de resistir la tensión provocada por su conducta
impulsiva, es decir, que busca un suministro ambiental perdido, una actitud
humana en la que el individuo pueda confiar y que, por ende, lo deje en
libertad para moverse, actuar y entusiasmarse. Por su parte, Bowlby (1989)
postula la existencia de un ciclo intergeneracional de violencia y maltrato que
se perpetúa transgeneracionalmente. Este ciclo describe el modo por el cual la
violencia paterna engendra violencia en los hijos, en un ciclo espiralado que
tiende a perpetuar el patrón de adaptación de una generación a la siguiente. De
esta manera, un niño maltratado se convierte en una persona que maltrata y
hostiga agresivamente sin motivo evidente, incluso al adulto con el cual comienza
a establecer un vínculo de apego.
Uno
de los autores contemporáneos más importantes en esta área es Fonagy (1997),
quien a partir de la Teoría del Apego (Bowlby, 1973) desarrolló el concepto de
Función Reflexiva, sobre la base de la Entrevista de Apego en el Adulto- AAI,
elaborada por George, Kaplan y Main (1985) en la Universidad de California at
Berkeley. La Función Reflexiva es definida como la capacidad de darse cuenta de
que tanto uno mismo como el otro tienen pensamientos, sentimientos, creencias y
deseos que le son propios, otorgan sentido a la experiencia interpersonal y
permiten atribuir significado y anticipar las acciones de los demás. Para el
autor, la adquisición de la Función Reflexiva tiene lugar en el proceso del
desarrollo temprano. En este punto, sostiene que lo más importante para el
desarrollo de una organización cohesiva del self es el estado mental del
cuidador que capacite al niño para encontrar en su mente una imagen de si mismo
motivada por creencias, sentimientos e intenciones. De esta manera, la
psicopatología en el adulto se relaciona con una baja capacidad de reflexión, y
ésta se hace aún más marcada en cuadros graves como individuos con antecedentes
penales o con un diagnóstico de personalidad borderline. En este sentido, Fonagy
(2000) considera que la Función Reflexiva y su contexto de apego son la base de
la organización del self y por ello, entiende que los sujetos con Trastornos de
la Personalidad, siendo infantes tuvieron a menudo cuidadores que estaban
dentro del llamado "espectro borderline" de los trastornos de
personalidad severos (Barach, 1991; Benjamín y Benjamín, 1994; Shachnow,
et.al., 1997) y lo afrontaron rechazando captar los pensamientos de sus figuras
de apego, evitando así tener que pensar sobre los deseos de sus cuidadores de
hacerles daño.
3-
Importancia del diagnostico estructural de los padres de adolescentes violentos
Como
se desarrolló en el punto anterior, se ha demostrado la influencia que el
ambiente familiar ejerce en la aparición y perpetuación transgeneracional de la
violencia. Esta influencia permite vislumbrar la importancia de realizar un
diagnóstico estructural de los padres de los adolescentes violentos con el
objetivo de detectar la existencia de patologías y/o de Trastornos de la
Personalidad.
Para
realizar la clasificación y el diagnóstico de Trastornos de la Personalidad
existen diversos marcos conceptuales. Uno de ellos es la clasificación
descriptiva y ateórica del DSMIV que permitiría realizar un diagnóstico de
estos padres. Los mismos, de acuerdo a los criterios diagnósticos que se
presentan en este manual, presentarían en su mayoría Trastornos de la
Personalidad correspondientes al Cluster B, tales como Trastorno Antisocial de
la Personalidad, Trastorno Límite de la Personalidad y Trastorno Narcisista de
la Personalidad. Este punto de vista y los datos obtenidos utilizando esta
clasificación serán desarrollados en trabajos posteriores.
Otros
marcos conceptuales han desarrollado diversas metodologías de investigación
para evaluar este tipo de trastornos. Entre ellos, se encuentra el abordaje
interpersonal (Benjamin, 1993), el modelo evolutivo (Millon, 1996) y el modelo
cognitivo-conductual (Beck y Freeman, 1990).
En
esta investigación el marco conceptual que se ha elegido para la clasificación
y diagnóstico de los Trastornos de la Personalidad de los padres de los
adolescentes violentos es el modelo psicodinámico de Kernberg (1984, 1989,
1994, 1996, 2003). En este marco teórico, los Trastornos de la Personalidad son
definidos como la confluencia de varios factores que incluyen una base
neurobiológicamente determinada (por ejemplo, el temperamento y la agresión) y
una serie de factores contextuales (traumas tempranos, desamparo y abuso físico
y/o sexual). En este sentido, Kernberg (1984) propone realizar un diagnóstico
estructural de la personalidad al considerar que el mismo puede enriquecer
notablemente la agudeza, precisión y exactitud del diagnóstico diferencial y
añadir elementos importantes a las consideraciones terapéuticas y de pronóstico
de cada caso individual.
La
teoría de la personalidad de Kernberg (1979) se basa en la metapsicología
freudiana y toma aportes de autores postfreudianos. Con respecto a la primera,
toma el concepto de estructura mental de Freud (1924e) proveniente de la segunda
tópica, que integra la segunda teoría pulsional: Eros- Pulsión de muerte
(Freud, 1920g) y al psiquismo dividido en tres instancias: yo, ello y superyo
(Freud, 1923b). Con respecto a las escuelas prosfreudianas toma de la
Psicología del Yo, el concepto de yo de Hartmann (1956) y Rapaport (1958); de
la Escuela Inglesa, la teoría de las relaciones objetales (Klein, 1952) y de la
Escuela Francesa, los aportes más recientes como el concepto del vacío
representacional temprano que daría origen al pensamiento operatorio de Marty
(1992). Asimismo, desarrolla temas sobre la motivación en cuya base están los
afectos y las pulsiones primarias Eros- Pulsión de muerte (Kernberg, 1979).
El
autor plantea que el enfoque estructural del diagnóstico implica evaluar al paciente
como un sujeto en el cual cobra importancia su vida interna y lo enfoca desde
las relaciones objetales, del concepto de sí mismo y el de los otros
significativos. Propone como primer paso, realizar la investigación inicial de
los síntomas que trae el paciente a tratamiento, lo cual incluye su vida social
e interpersonal, sus vínculos con la familia y el trabajo, su vida sexual, y
sus interacciones en las áreas de recreación, cultura, política, religión y
otros intereses comunitarios interpersonales.
En
este enfoque estructural del diagnóstico, se consideran tres organizaciones de
la personalidad: neurótica, borderline y psicótica determinadas a partir del
comportamiento de tres escalas primarias: Difusión de Identidad, Defensas
Primitivas y Prueba de Realidad (las mismas serán descriptas en el próximo
apartado).
En
líneas generales, Kernberg (1984) define a la organización borderline de la
personalidad como una estructura intrapsíquica patológica estable que difiere
de la organización neurótica en cuanto a la naturaleza de los conflictos
intrapsíquicos (temas preedípicos primitivos teñidos de agresión) y en cuanto a
las defensas que soportan estos conflictos que no están completamente
reprimidos y se expresan en estados yoicos mutuamente separados por la
disociación primitiva.
Esto
implica que en este tipo de organización borderline si bien hay una
diferenciación de las representaciones del sí mismo y las del objeto al igual
que en la organización neurótica, se presenta lo que el autor denominó Difusión
de identidad (aspectos contradictorios del sí mismo y de los demás pobremente
integrados y disociados) al igual que en la organización psicótica. La
organización borderline se diferencia de las estructuras psicóticas porque en
estas últimas está presente una regresión a la fusión con el objeto, una falta
de diferenciación entre las representaciones del sí mismo y de los objetos así
como del espacio interior y exterior; asimismo se diferencia de las estructuras
neuróticas en las cuales las imágenes "buenas" y "malas"
del sí mismo y de los otros están integradas. Por otra parte, en la
organización borderline, la continuidad temporal se pierde y los pacientes
tienen poca capacidad para una evaluación realista de los demás, fracasan para
lograr una empatía real, sus relaciones con los otros son caóticas o huecas y
las relaciones íntimas están por lo general contaminadas por su típica
condensación de los conflictos genitales y pregenitales.
Con
respecto a los Mecanismos de Defensa, las estructuras borderline y psicótica se
caracterizan por una predominancia de operaciones defensivas primitivas, en
especial el mecanismo de escisión, a diferencia de la organización neurótica,
en las que predominan la represión y otras operaciones defensivas de desarrollo
psíquico más complejo.
Con
respecto a la Prueba de Realidad, la misma está conservada tanto en la
organización neurótica como en la borderline en contraste con las estructuras
de personalidad psicótica.
Esta
breve descripción muestra que el síndrome de difusión de identidad y la
predominancia de las operaciones defensivas primitivas permiten una
diferenciación estructural entre los trastornos borderline y los neuróticos
mientras que la prueba de realidad permite la diferenciación de la organización
borderline de la organización psicótica.
Para
realizar el diagnóstico estructural de la organización de la personalidad,
Kernberg (1984) diseñó una técnica que llamó Entrevista Estructural, realizada
a través de sucesivos pasos que le permite evaluar las respuestas del paciente
y con ello diferenciar las estructuras neurótica, borderline y psicótica así
como también evaluar si existen síndromes cerebrales orgánicos (Kerberg, 1984).
Esta entrevista se grafica en lo que el autor ha denominado Ciclo de síntomas
de anclaje. Asimismo, la Entrevista Estructural le permite obtener información
sobre las implicancias pronósticas y terapéuticas del paciente, sus
motivaciones, su capacidad de autorreflexión, su potencial de pasaje al acto o
acting out", su posibilidad de descompensación psicótica y la posible
colaboración en un futuro tratamiento psicoterapéutico.
Para
sistematizar estadísticamente la Entrevista Estructural de carácter clínico
(paciente-terapeuta), el autor y su equipo desarrollaron a lo largo de más de
una década el Inventario de Organización de la Personalidad- IPO (Clarkin,
Kernberg y Foelsch, 2001) que será descripto en el próximo apartado.
4.
Inventario de Organización de la Personalidad- IPO para realizar diagnóstico
estructural
El
Inventario de Organización de la Personalidad- IPO fue desarrollado a través de
diferentes versiones. La última versión (Clarkin, J.; Foelsch, P. y Kernberg,
O., 2001-USA) fue traducida y adaptada por Quiroga (2003). La traducción y
adaptación al castellano así como las propiedades psicométricas se realizaron
por medio de una beca estímulo de la alumna Maia Domínguez en el marco del
Proyecto P056 (Directora: Dra. Susana E. Quiroga).
Este
instrumento comprende 83 ítemes con una escala Lickert de 5 opciones de
respuesta y se evalúa a través de percentiles. Su objetivo es evaluar la
organización estructural básica de la personalidad subyacente a la
sintomatología. Consta de cinco constructos que se basan en la teoría
psicoanalítica: tres escalas primarias: Defensas Primitivas, Difusión de Identidad
y Prueba de Realidad, y dos escalas cualitativas que evalúan Valores Morales y
Agresión y que permiten realizar un diagnóstico estructural diferenciado en las
tres organizaciones descriptas por Kernberg (1984): neurótica, borderline y
psicótica.
A continuación se describirán las escalas primarias y cualitativas
de este inventario:
Escalas
primarias
1)
Defensas Primitivas: el uso de defensas primitivas centradas básicamente en el
mecanismo de escisión del yo implica un mecanismo de proyección primitiva e
incluye otras defensas como idealización primitiva del objeto, negación,
omnipotencia y desvalorización del objeto. A continuación se describen estas
defensas primitivas:
Escisión:
es la división del sí mismo y de los objetos en "buenos o malos", lo
cual da lugar a reversiones súbitas de los afectos y la cognición acera de sí
mismo y de los objetos
Idealización
primitiva: consiste en la tendencia a ver los objetos como enteramente buenos,
sin tolerar cualquier imperfección del mismo. Su contraparte es la
desvalorización de los otros o percepción del objeto como persecutorio o
peligroso.
Formas
tempranas de proyección o identificación proyectiva: es un mecanismo
neurológico y psicológico constitutivo y arcaico, por medio del cual el sujeto
expulsa de sí y localiza en el otro, persona o cosa, cualidades, sentimientos,
deseos u "objetos" que no reconoce o que rechaza de sí mismo.
Negación:
es entendida como mecanismo de desmentida o desestima de percepciones,
pensamientos opuestos y sentimiento de sí y de los otros sin producir conflicto
psíquico, ya que se mantiene la proyección como mecanismo sustentador.
Omnipotencia
y desvalorización: derivan de la identificación con el yo-ideal omnipotente,
grandioso e infatuado que se relaciona con representaciones desvalorizadas de
los otros e incluye la introyección de aspectos desvalorizados de sí en el
otro.
2)
Difusión de Identidad: se define como: 1- una falta de integración del yo y del
sentimiento de sí, con una percepción y comprensión errónea y contradictoria de
los otros; 2- experiencia subjetiva de vacío crónico que se muestra como
desinterés, aburrimiento y desgano; 3- autoevaluación incorrecta o ausente; 4-
dificultad para comunicar sentimientos, pensamientos y relaciones con los otros
por lo que se dificulta la constitución de un vínculo empático con el otro.
3)
Prueba de Realidad: es la capacidad para diferenciar el yo del no yo, los
estímulos internos de los externos y la discriminación y evaluación de los
afectos, los comportamientos y el contenido del pensamiento propio en términos
de las normas consensuales. Esta prueba de realidad está conservada tanto en
las organizaciones neuróticas como borderline en contraste con las psicóticas
donde la misma está perdida. Hay que diferenciarla de la experiencia subjetiva
de sentimientos extraños que puede estar presente en cualquier patología
neurótica y de la alteración de la relación con la realidad en donde la
evaluación de la realidad es correcta pero el comportamiento frente a ella es
inapropiado.
Escalas
Cualitativas
4)
Agresión: es la tendencia que se actualiza en conductas reales o fantasmáticas
dirigidas hacia el otro ya sea para destruirlo, dañarlo, contrariarlo,
humillarlo, etc. Adopta modalidades diferentes según la acción sea motriz y
violenta o simbólica, por ejemplo a través de la palabra que puede ir desde el
insulto más primitivo a la ironía más sofisticada. Actúa tempranamente en el
desarrollo del sujeto imbricada con la sexualidad. El estudio de este
constructo ha culminado en el intento de buscar un sustrato pulsional único
definido en el concepto de pulsión de muerte.
5)
Valores Morales: constituye un constructo que corresponde al superyó de la
teoría psicoanalítica. Esta escala tiene por objetivo evaluar el grado de
integración del superyó, variable que va desde el extremo de la internalización
de figuras parentales protectoras, hasta el extremo opuesto en el cual el
superyó posee cararacterísticas primitivas, severas y persecutorias.
4.
Análisis de proceso y de resultados en Grupos de Terapia Focalizada para
adolecentes con conducta antisocial y autodestructiva y sus padres
4.1
Objetivos
Objetivo
General del Proyecto UBACyT P049
Uno
de los objetivos generales del Proyecto UBACyT P049 es incorporar el análisis
de resultados y de proceso terapéutico en el dispositivo Grupo de Terapia
Focalizada para Padres-GTFP para evaluar el cambio psíquico (Análisis de
Resultados) y la manera en que dicho cambio se produce (Análisis de Proceso)
Objetivo
del Presente Trabajo
Investigar
el tipo de organización de personalidad predominante en los padres de
adolescentes tempranos violentos con diagnóstico de Trastorno Negativista
Desafiante y Trastorno Disocial
4.2
Metodología
4.2.1.
Muestra: 60 padres de adolescentes tempranos con Trastorno Negativista
Desafiante y/o Trastorno Disocial (52 madres y 8 padres). En esta muestra
general, se pudo determinar que sólo en 5 casos concurrieron ambos
progenitores, 47 madres y 3 padres concurrieron como únicos adultos
responsables.
4.2.2
Características de la Muestra: Las edades de las madres oscilaron entre 32 y 52
años mientras que las de los padres oscilaron entre 35 y 50 años. Con respecto
a la constitución familiar, los adultos que conformaron la muestra pertenecían
a un modelo de familiar nuclear sólo en el 18,3 % (N=11). El resto se
distribuyó en familias de tipo monoparental en un 46.6% (N=28), ensambladas o
reconstituidas en un 20% (N= 12) y extensas en un 15% (N=9). Asimismo, se
detectó que el 66.6% (N=40) de estas familias estaban constituidas por más de 5
integrantes.
4.2.3
Procedimiento
Los
adolescentes y los padres consultantes al Programa de Psicología Clínica para Adolescentes
fueron evaluados por profesionales de la Unidad de Admisión a través de un
proceso diagnóstico. El mismo incluyó una entrevista clínica semidirigida a
padres, una entrevista abierta al adolescente y la administración de
cuestionarios objetivos específicos.
Con respecto a los padres, los
cuestionarios que se administraron fueron:
Symptom
Check List- SCL-90-R (Derogatis, 1977; Adaptación argentina: Casullo, M.M.,
1999)
Inventario
de Depresión de Beck- BDI (Beck, A., 1972; Adaptación argentina: Quiroga, S.E.,
1998)
Inventario
de Ansiedad- STAI-EyR (Spielberger H., et al., 1968; Adaptación argentina:
Figueroa N., 1983)
Toronto
Alexithymia Scale- TAS (Taylor,G., 1984; Adaptación argentina: Sivak, R. y
Casullo, M.M, 1992)
Inventario
de Organización de la Personalidad- IPO (Clarkin, J.; Foelsch, P. y Kernberg,
O., 2001-USA; Traducción y Adaptación argentina: Quiroga, S., 2003) que será
presentado en este trabajo.
Una
vez realizado el Proceso Diagnóstico, se realizó la firma del Consentimiento
Informado de los padres y/o adultos responsables a cargo de los adolescentes,
debido a que los mismos son menores de edad. Asimismo se les informó sobre las
características del tratamiento y de la importancia de realizar el mismo. Esto
se debe a que una de las principales dificultades que se presenta en el proceso
de admisión (además de la falta de conciencia de enfermedad del sujeto y la
implicancia de la familia en el mismo) es que los pacientes son derivados en su
mayoría por escuelas, juzgados e instituciones de acción social (Quiroga y
Cryan, 2007 c, 2008 c).
En
el caso de los adolescentes que cumplían con los criterios diagnósticos
especificados en el DSMIV para Trastorno Negativista Desafiante y Trastorno
Disocial y que sus padres acordaban con las normas explicitadas, fueron
incluidos en la Unidad de Violencia del Programa en grupos paralelos de
adolescentes y padres.
4.2.3
Instrumento
El
instrumento que se presenta en este trabajo es el Inventario de Organización de
la Personalidad- IPO que fue desarrollado a través de diferentes versiones. La
última versión (Clarkin, J.; Foelsch, P. y Kernberg, O., 2001- USA) fue
traducida y adaptada por Quiroga (2003).
La
adaptación del Inventario IPO2001 a la modalidad lingüística rioplatense se
llevó a cabo por medio de la evaluación de jueces expertos y de jueces pares
independientes. El instrumento fue aplicado a una muestra no clínica (n=913)
procedente de Buenos Aires (n=220), Córdoba (N=326), San Luis (N=196) y
Montevideo (N=171). La muestra fue de personas adultas y adolescentes tardíos
(de 18 a 63 años de edad), pertenecientes a clase media o media baja (pequeños
comerciantes, amas de casa, etc.).
Para
realizar los estudios de confiabilidad y validez y determinar las propiedades
psicométricas del instrumento, se excluyó la muestra uruguaya y los
cuestionarios que presentaron fallas en su administración, quedando de esta
manera constituida por un total de 724 sujetos. Los diferentes análisis
estadísticos realizados demostraron la confiabilidad y la validez de este
instrumento y permitieron conformar los baremos regionales para que el mismo
sea utilizado en cualquier área de la salud mental (Quiroga, Varela, Domínguez,
Barros, Galain y Caporale, 2004; Quiroga, Varela, Domínguez y Galain, 2004;
Quiroga y Domínguez, 2004; Quiroga, Varela y Domínguez, 2004). En la población
no clínica, a partir de la consideración del percentil 50 se establecieron
puntos de corte que permiten detectar aquellos sujetos que presentan puntajes
superiores en las escalas estudiadas, lo cual remite a patologías no
neuróticas. Los puntos de corte establecidos fueron: Defensas Primitivas (15),
Difusión de Identidad (36), Prueba de Realidad (18), Agresión (18) y Valores
Morales (15).
5.
Resultados preliminares
A
continuación se presentarán los resultados preliminares de las tres escalas
primarias y de las dos escalas cualitativas en la muestra clínica conformada.
Los mismos fueron obtenidos a partir de considerar la frecuencia y el
porcentaje de padres de adolescentes violentos que presentaban puntajes
superiores al punto de corte establecido para cada una de las escalas en la
población normal. En futuros trabajos se mostrará un análisis más detallado en
el que se evalúe en forma individual el tipo de organización predominante y el
análisis estadístico realizado.
a-
Defensas Primitivas: el 91.7 % (N=55) de los padres presentó puntajes
superiores al punto de corte establecido en la población no clínica (15)
b-
Difusión de Identidad: eI 60% (N=36) de los padres presentó puntajes superiores
al punto de corte establecido en la población no clínica (36).
c-
Prueba de Realidad: el 80% (N=48) de los padres presentó puntajes superiores al
punto de corte establecido en la población no clínica 18).
d-
Agresión: el 75% (N=45) de los padres presentó puntajes superiores al punto de
corte establecido en la población no clínica (18)
e-
Valores Morales: el 86.7 % (N=52) de los padres presentó puntajes superiores al
punto de corte establecido en la población no clínica (15)
Considerando
los porcentajes de padres que presentan puntajes más altos (aquellos ubicados
por encima del percentil 75) encontramos los siguientes porcentajes que
demostrarían la existencia de Trastornos de la Personalidad severos: el 21.7%
en Defensas Primitivas, el 16.6% en Difusión de Identidad y el 10% en Prueba de
Realidad.
En
principio, estos resultados preliminares permiten apreciar que los padres de
los adolescentes violentos presentan Trastornos de la Personalidad debido a que
en las tres escalas primarias del Inventario más de la mitad de la muestra
registró puntajes superiores a los puntos de corte establecidos en la población
no clínica. Estos datos se corresponden con la observación clínica-terapéutica
de los profesionales a cargo de los grupos de padres, quienes suelen detectar
la predominancia de padres con organización borderline y psicótica de la
pesonalidad, razón por la cual se ven imposibilitados de utilizar técnicas
psicoanalíticas clásicas debiendo recurrir a técnicas específicas de
intervención grupal.
6.
Conclusiones y discusión
Los
desarrollos teóricos presentados en este trabajo permiten afirmar que el
ambiente familiar y el contexto psicosocial influyen de manera determinante en
la aparición y perpetuación transgeneracional de la violencia. En este sentido,
la estructura de personalidad de los padres se vincula en forma directa con la
etiología de las conductas antisociales y autodestructivas. Es por ello que
consideramos necesario destacar la importancia que adquiere la realización de
un diagnóstico no sólo síntomático sino también estructural de los padres de
los adolescentes violentos con el objetivo de detectar la predominancia de una
organización borderline o psicótica de la personalidad.
Los
resultados preliminares obtenidos con la administración del Inventario de la
Organización de la Personalidad- IPO (Defensas Primitivas: 91.7%; Difusión de
Identidad: 60%; Prueba de Realidad: 80%; Agresión: 75% y Valores Morales:
86.7%), nos muestran el alto porcentaje de padres con Trastornos de la
Personalidad. Estos datos nos llevan a considerar la importancia que adquiere
la inclusión del tratamiento psicoterapéutico de la familia junto con el
abordaje terapéutico de los adolescentes violentos. Además de los resultados
obtenidos con la administración del IPO, en el estudio de las historias
clínicas se encontró un altísimo porcentaje de abuso de alcohol y drogas en el
padre y/o la madre y de depresión clínica materna. Estas manifestaciones patológicas
correspondientes al ámbito de las patologías narcisistas, es coincidente con la
imposibilidad de diálogo, la carencia de registro de las problemáticas de sus
hijos, el abandono real o emocional de los mismos y la consiguiente
desvinculación afectiva.
Con
respecto al dispositivo GTF, en el Programa de Psicología Clínica para
Adolescentes, en un primer momento, los grupos paralelos de padres tenían como
objetivo informar, contener y orientar acerca de los trastornos que presentaban
sus hijos con conductas antisociales y autodestructivas. Estos grupos fueron
denominados Grupos de Orientación a Padres- GOP (Quiroga, Paradiso, Cryan,
et.al., 2003, 2004, 2006; Quiroga, Paradiso, Cryan y Auguste, 2004; Quiroga,
Paradiso, Pérez Caputo, Cryan y Domínguez, 2006; Quiroga, Paradiso, Cryan y
Perez Caputo, 2007). Sin embargo, a partir de la detección clínica de
patologías y Trastornos severos de Personalidad de los padres (según el IPO
aplicado a la muestra) así como de los resultados obtenidos en los diferentes
cuestionarios administrados, se decidió cambiar la técnica de orientación (GOP)
por una técnica de abordaje psicoterapéutico de orientación psicodinámica
focalizada: Grupo de Terapia Focalizada para Padres- GTFP. Esto permitió
sistematizar dicho abordaje terapéutico a través del planteamiento de objetivos
y técnicas específicas para padres de adolescentes violentos con Trastornos de
Personalidad.
Los
objetivos específicos incluidos en el Proyecto P049 para los grupos GTFP son
los siguientes: a) comprender el motivo de consulta o "conciencia de
enfermedad" de sus hijos, b) describir y comprender la composición
familiar actual, c) trabajar la implicancia de los padres en la problemática de
sus hijos, d) establecer algún tipo de conexión entre la trama vincular familiar
y la problemática del adolescente, e) detectar el desempeño de roles en la
historia familiar, f) comprender el funcionamiento grupal en la transferencia y
en la historia familiar que incluye la variable transgeneracional, g) detectar
modos de vinculación familia-medio circundante que comprende la familia
extensa, la escuela y el trabajo, h) trabajar la relación del síntoma del hijo
dentro de la dinámica familiar.
Estos
objetivos y el desarrollo de los mismos a través de técnicas específicas
permitirá realizar el análisis de resultados y de proceso terapéutico, y con
ello, evaluar la eficacia terapéutica del grupo paralelo de padres.
En
este trabajo en el que se presentaron resultados diagnósticos preliminares se
pudo observar el alto porcentaje de padres que presentan puntajes superiores a
la población no clínica, lo cual nos lleva a considerar necesario la
continuación del estudio y la profundización tanto de la estructura de
personalidad de los padres como de los trastornos psicopatológicos que
presentan. Por otra parte, sería pertinente indagar el desarrollo de la díada
vincular temprana en este grupo poblacional en el cual se observa una alta
vulnerabilidad psicosocial con predominancia de conductas antisociales y
autodestructivas.
Las
autoras agradecen la colaboración de la Lic. Liliana Paradiso, quien ha
conducido los Grupos de Terapia Focalizada para Padres- GTFP en el Programa de
Psicología Clínica para Adolescentes y ha realizado la recolección de los datos
del Inventario de Organización de la Personalidad- IPO.
(1) Quiroga, Susana; Dra. en Filosofía y Letras con Orientación en Psicología, UBA. Lic. en Psicología, Facultad de Filosofía y Letras, UBA. Directora del Programa de Psicología Clínica para Adolescentes, Sede Regional Sur, UBA. Directora del Proyecto UBACYT 2004-2007 P069 y 2008-2010 P049. E-mail: suquiroga@ciudad.com.ar
(2) Cryan, Glenda: Dra. en Psicología, UBA. Ayudante de Primera de la Cátedra I de Psicología Evolutiva II: Adolescencia. Investigadora de apoyo en el Proyecto UBACYT 2004-2007 P069 y 2008-2010 P049. E-mail: gcryan@psi.uba.ar
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