RESUMEN
El
objetivo de este artículo es revisar en la literatura científica los factores
de riesgo asociados al intento de suicidio en niños y adolescentes y de esta
manera contribuir a la mejor delimitación de grupos de riesgo, con fines
preventivos y terapéuticos. El suicidio es la segunda o tercera causa de muerte
en jóvenes de 15 a 19 años de edad. Los análisis seculares apoyan la hipótesis
que existe un verdadero incremento de este fenómeno, desde 1950 a la fecha,
entre los adolescentes y adultos jóvenes de la población europea y
norteamericana. En Chile, según los datos consolidados por el Departamento de
Informática del Ministerio de Salud desde 1986 a 1996, las tasas de suicidio
han tenido un aumento gradual en los últimos años, a excepción de los años 1992
y 1993. En el caso de los adolescentes las tasas han permanecido relativamente
estables en el periodo observado. La prevalencia del intento de suicidio es aún
más difícil de conocer. En general se acepta que los intentos son 10 a 50 veces
más numerosos que los suicidios. Estudios de seguimiento de adolescentes que
han realizado un intento de suicidio, muestran que el 10% se suicida dentro de
los 10 años siguientes. El género y la edad aparecen como factores de riesgo
relevantes. Los suicidios completados son más comunes entre los hombres; las
mujeres tienen un mayor riesgo en las otras conductas suicidas. El riesgo de
suicidio aumenta con la edad. El suicidio antes de los 15 años es inusual; la
mayoría de los niños y adolescentes con conducta suicida presentan algún tipo
de psicopatología. Los trastornos psiquiátricos más frecuentemente asociados
son trastorno del ánimo, principalmente la depresión, abuso de sustancias y
conductas antisociales. La ansiedad, agregada a un cuadro clínico de ideación
suicida, más bien cumple un rol amplificador en el desarrollo y/o la mantención
de la ideación suicida que un factor de riesgo per se. La evidencia es clara en
cuanto a que las adversidades familiares contribuyen a incrementar el riesgo suicida.
Ausencia de calidez familiar, falta de comunicación con los padres y discordia
familiar aparecen como los factores más frecuentemente asociados a la conducta
suicida. La derivación oportuna, evaluación del funcionamiento familiar y el
desarrollo de tratamientos efectivos en gente joven con morbilidad psiquiátrica
pueden ser muy efectivos en reducir la conducta suicida.
(Palabras
clave: suicidio, intento suicida, niños, adolescentes, factores de riesgo.)
Risk
factors of suicidal conduct in children and adolescents
The
objective of this article was to review the scientific literature about the
risk factors associated with attempted suicide in children and adolescents, in
order to delimit with accuracy the risk groups and to be helpful for the
prevention and treatment of young people. Suicide is the second or third
leading cause of death in people aged 15-19 years. Secular tendency analysis
supports the hypothesis of a real increase of this phenomenon since 1950 in
teenagers and young adults both in Europe and North America. In Chile, data
provided by the Information Department of the Health Ministry showed a gradual
increase in the general suicide rate between 1986 and 1996 (except 1992-93). In
adolescents suicide rates had shown a tendency toward stabilization.
Determining suicide prevalence is difficult and there is a consensus that
attempted suicides are 10-50 times more common than suicide. Follow up studies
in teenagers that attempted suicide demonstrated that 10% of these commit
suicide in the next ten years. Age and gender are the most important risk
factors, males commit suicide more frequently and women are more prone to
present other suicidal behaviours. The incidence of suicide increases with age,
before the age of 15 it is a rare event. Psychopathology is present in most
children and adolescents with suicidal behaviour. Psychiatric disorders such as
mood disorders, especially major depressive illness, substance abuse and
antisocial behaviour are common. Anxiety in a persistent suicidal ideation
context rather than a causal agent or risk factor per se may exert an
amplifying or maintaining role. There is clear evidence that familiar adversity
contributes to an increased suicide risk, lack of warmth in family
relationships, lack of communication with parents and general family
dysfunction are frequently associated with suicidal behaviour. Accurate
referral of these patients to the Mental Health Services, assessment familar
and development of effective treatment strategies have shown to be useful in
reducing suicidal behaviour in teenagers.
(Key
words: suicidal behaviour, attempted suicide, children, adolescents, risk
factors.)
Como
problema de salud pública el suicidio ha adquirido especial relevancia en las
últimas décadas. Las conductas suicidas en niños y adolescentes se definen como
"la preocupación, intento o acto que intencionalmente busca causarse daño
a sí mismo o la muerte". Se puede entender como un espectro que abarca a
las ideas y deseos suicidas (ideación suicida), las conductas suicidas sin
resultado de muerte (intentos o tentativas suicidas) y los suicidios consumados
o completados. Los análisis seculares apoyan la hipótesis de que existe un
verdadero incremento de este fenómeno desde 1950 a la fecha entre los
adolescentes y adultos jóvenes de la población europea y norteamericana(1). Las
tasas de suicidio en adolescentes entre 15 y 19 años se han cuadruplicado desde
1957 a 1987 en USA(2), y es la cuarta causa de muerte entre los 10-15 años y la
tercera entre los 15 y 25 años(3). Este incremento hace necesario el desarrollo
de efectivos programas de prevención, requiriendo la clara identificación de
los factores de riesgo de la conducta suicida.
Diversos
autores han postulado diferentes hipótesis para la explicación de este
fenómeno; algunos han demostrado que las personas nacidas en el último período
del siglo veinte tienen mayor riesgo de desarrollar trastornos del ánimo a
temprana edad4, factor de riesgo asociado frecuentemente con la conducta
suicida(5,6). Otra probable explicación es el incremento de las tasas de divorcio
en las últimas décadas(7).
En
Chile, según los datos consolidados por el Departamento de Informática del
Ministerio de Salud8 desde 1986 a 1996, las tasas de suicidio han tenido un
aumento gradual en los últimos años, a excepción de los años 1992 y 1993. En el
caso de los adolescentes las tasas han permanecido relativamente estables en el
periodo observado, aunque con un leve aumento en los últimos dos años
estudiados. En 1996 la tasa de suicidio en la población general fue de 6,35 y
de 2,87 para la población adolescente.
El
principal problema de este tipo de estudios es la fidelidad de las cifras
oficiales. El tipo de error más frecuente guarda relación con el
reconocimiento, adjudicación y registro del suicidio como causa de muerte. La
prevalencia del intento de suicidio es aún más difícil de conocer, ya que
frecuentemente solo se cuenta con informaciones locales, muestreos que incluyen
solo consulta satisfecha y en muchas ocasiones la información se encuentra
dispersa entre los servicios de pediatría y de adultos. En general se acepta
que los intentos son 10 a 50 veces más numerosos que los suicidios(9).
De
una muestra de 1 200 alumnos de enseñanza media de la Comuna de Concepción(10), 171 adolescentes reconocieron haber intentado suicidarse a lo largo de su vida,
de ellos 71,9% era de sexo femenino y 28,1% de sexo masculino. En el Centro de
Investigaciones Epidemiológicas de la Academia Nacional de Medicina de Buenos
Aires se efectuó un estudio en una muestra de 304 varones de 18 años en 1994.
Se detectó que 12,6% había tenido en el último mes ideas persistentes de
suicidio, 0,98% había realizado un intento definido de suicidio y 0,33% con
lesiones autoprovocadas graves(11). En Inglaterra y Gales ha sido estimado que
aproximadamente 19 000 individuos, entre 10 y 19 años de edad, son derivados a
centros hospitalarios cada año por intoxicación medicamentosa o lesiones
autoinfligidas(12). En los Estados Unidos, el Center for Disease Control (1991)
estimó que alrededor de 300 mil estudiantes de enseñanza superior realizaron un
intento de suicidio serio en 1990(13).
El
riesgo de repetición del intento de suicidio en un intervalo corto de tiempo es
particularmente alto en los jóvenes. Estudios de seguimiento de adolescentes
que han realizado un intento de suicidio, muestran que 10% se suicida dentro de
los 10 años siguientes. Solamente una cuarta parte concurren a la consulta
médica porque creen no necesitar ayuda(11).
El
objetivo de este artículo es revisar en la literatura científica los factores
de riesgo asociados al intento de suicidio en niños y adolescentes, y
contribuir de esta manera a la mejor delimitación de grupos de riesgo, para así
intervenir en la prevención y tratamiento de estos.
En
la pasada década un gran número de autores han intentado identificar las
características de los niños y adolescentes suicidas. Un amplio rango de
factores han sido ligados a la conducta suicida en este grupo etario. A
continuación describiremos los más relevantes.
Género
Mientras
que los suicidios completados son más comunes entre los hombres, las mujeres
tienen un mayor riesgo en las otras conductas suicidas(14). En una investigación
de Kotila y Lonqvist (1989)15 la tasa de riesgo de suicidio durante los 5 años
siguientes al intento fue 4 veces más alto en niños que en niñas y la tasa de
muerte violenta fue 7 veces más alta.
Varias
explicaciones se han planteado para entender la diferencia existente entre los
hombres y las mujeres en relación al suicidio: los hombres estarían más
expuestos a sufrir las consecuencias de las fluctuaciones socioeconómicas;
tienen mayor prevalencia de alcoholismo; utilizan medios más violentos y por lo
tanto el intento de suicidio es más exitoso en ellos que en las mujeres(16); en
cambio, en las mujeres es más prevalente el intento, ya que en ellas predomina
la depresión.
Edad
La
suicidabilidad aumenta con la edad(17), el suicidio antes de los 15 años es
inusual. Shaffer (1974)(18) publicó un artículo de 30 casos de suicidio
completado entre 12 y 14 años ocurridos entre 1962 y 1968 en Inglaterra, en el
que concluye que un grupo de estos niños eran inteligentes y aislados, y sus
madres frecuentemente tenían problemas psiquiátricos; y otro grupo era
agresivo, presentaba problemas conductuales en el colegio y exhibía una
conducta de suspicacia y vulnerabilidad frente a la crítica. En ambos grupos se
presentaban conductas antisociales y todos ellos eran altos, física y
mentalmente precoces, y el suicidio era frecuentemente precipitado por una
crisis disciplinaria. Thompson, en 198719, estudió 19 niños y adolescentes
menores de 15 años con suicidio completado; en ellos encontró mayor rabia,
nerviosismo y menor depresión que en adolescentes mayores. Hoberman y
Garfinkel, en 198820, estudiaron 21 casos de niños y adolescentes tempranos con
suicidio completado, encontrando que el ahorcamiento fue el método suicida más
frecuentemente utilizado entre los 10 a 15 años de edad.
Groholt
publicó recientemente (1998)21 un estudio comparativo entre niños menores de 15
años (n = 14) con adolescentes entre 15 y 19 años de edad que cometieron
suicidio (N = 115) y un grupo control (n = 889). Los resultados muestran que
los niños y adolescentes tempranos, comparados con los adolescentes tardíos
suicidas, más frecuentemente usaron el ahorcamiento como método (93% vs 35%),
la ideación suicida (7% vs 39%) y eventos precipitantes (29% vs 49%) fueron
descritos menos frecuentemente en los primeros y los adolescentes mayores
tenían más trastornos psiquiátricos (77% vs 43%). Comparados con los controles,
los factores de riesgo de suicidio para los dos grupos estudiados fueron:
trastornos del ánimo, trastornos disruptivos y no vivir con ambos padres
biológicos. Ellos concluyeron que los niños y adolescentes tempranos están tan
expuestos como los adolescentes tardíos a cometer suicidio cuando los factores
de riesgo están presentes.
Estos
resultados nos hacen plantear la interrogante de por qué pocos jóvenes entre 10
y 14 años cometen suicidio, comparado con adolescentes entre 15 y 20 años de
edad(7). Tres probables explicaciones se pueden sugerir a partir de los
hallazgos: a) menor exposición al estrés y factores de riesgo: los adolescentes
tempranos son aún en parte dependientes de sus padres, lo que les provee mayor
apoyo emocional y social; b) a menor edad menor tasa de prevalencia de
trastornos del ánimo, y c) factores madurativos: la capacidad de planear y
llevar a cabo un acto suicida requiere un nivel de maduración no alcanzado por
niños o adolescentes tempranos. Los hallazgos de Shaffer(18), recientemente
descritos, apoyan esta hipótesis, en el sentido que los niños y adolescentes
tempranos suicidas son física y mentalmente precoces.
Disfunción
familiar
Existe
clara evidencia que las adversidades familiares contribuyen a incrementar el
riesgo de la conducta suicida(22, 23). La ausencia de calidez familiar, falta de
comunicación con los padres y discordia familiar hacen que existan
oportunidades limitadas para el aprendizaje de resolución de problemas y pueden
crear un ambiente donde al adolescente le falta el soporte necesario para
contrarrestar los efectos de eventos vitales estresantes y/o depresión.
Algunos
estudios han mostrado altas tasas de divorcio o separación parental entre
adolescentes que han intentado suicidarse, comparados con grupos control de la
comunidad no suicida(24). El divorcio puede tener efecto en aumentar el riesgo
suicida al incrementar la vulnerabilidad temprana a la psicopatología, como es
la depresión, que constituye un factor de riesgo para el suicidio.
Alternativamente, la asociación puede emerger desde factores sociales y
ambientales que incrementan tanto el riesgo de divorcio como el riesgo de la
conducta suicida, como por ejemplo psicopatología parental. En relación a este
tema, Gould (1998)(25) realizó autopsia psicológica en 120 jóvenes suicidas
menores de 20 años y los comparó con 127 jóvenes de la comunidad pareados en
edad, sexo y grupo étnico que vivían en el área de Nueva York; los resultados
muestran que 58 víctimas de suicidio y 49 controles de la comunidad venían de
familias en las que existía una permanente separación o divorcio de los padres
biológicos. Se estudió la edad del joven al momento de la separación, la
existencia de un nuevo matrimonio después de la separación, frecuencia de
contacto con el padre que no vivía con él, relación madre-hijo (o padre-hijo),
y psicopatología parental, encontrando que el divorcio o la separación tenían
un impacto relativamente pequeño en el suicidio, el que fue aún menor después
de tomar en cuenta la psicopatología parental. Por otra parte la falta de
comunicación con la madre y el divorcio, independientemente, contribuyeron a
incrementar el riesgo de suicidio, y la escasa comunicación con el padre tuvo
un efecto interactivo con divorcio en el riesgo suicida. Si el padre no reside
en la casa como resultado del divorcio, entonces la escasa comunicación puede
ser algo normativo y no particularmente disruptivo; por otra parte, cuando el
padre que vive con el joven "falla en comunicarse", puede reflejar
una relación más disfuncional. El que el padre con el cual reside se vuelva a
casar no modificó el impacto del divorcio o separación en el suicidio. Ellos
concluyeron que el incremento del suicidio en adolescentes en las pasadas tres
décadas parece no ser atribuible al incremento de las tasas de divorcio.
En
un estudio realizado por Beautrals(26) se muestra una clara asociación entre
historia de abuso sexual durante la infancia, falta de cuidado parental,
problemas en la relación parental e intento de suicidio; en cambio, alto
control parental, abuso físico, separación o divorcio, violencia, problemas de
alcoholismo o encarcelamiento parental, bajo ingreso económico y estar en
cuidado institucional durante la infancia, no estuvo asociado con riesgo de
intento de suicidio.
McKeown(3) realizó un estudio prospectivo longitudinal, con seguimiento de un año en
adolescentes de seis escuelas públicas de Carolina del Sur, con el objetivo de
identificar probables predictores de la conducta suicida y depresión. Los
resultados muestran que el aumento de la cohesión familiar fue un factor
protector para los intentadores de suicidio y que el no vivir con ambos padres
no se asoció con ninguna conducta suicida, sugiriendo que no es la estructura
familiar per se, sino la calidad de las relaciones familiares el factor de
riesgo en la conducta suicida del niño y adolescente temprano.
Durante
1998 los autores de este artículo evaluaron 22 pacientes intentadores de
suicidio (17 mujeres y 5 hombres), cuyas edades fluctuaron entre 9 y 18 años
(15,1 + 2,3 años), de nivel socioeconómico medio y medio bajo referidos de la
Unidad de Salud Mental del Hospital Exequiel González Cortés. El estudio de la
familia realizado a través de la aplicación del Eje V-Situaciones Psicosociales
Anormales Asociadas mostró como variables asociadas relevantes: relaciones
familiares anormales, falta de calidez en relaciones padre-hijo, discordia
intrafamiliar entre mayores de 16 años, comunicación intrafamiliar inadecuada o
distorsionada, sobreprotección parental, familia aislada y pérdida de una
relación de amor (datos aún no publicados).
Estos
resultados y los estudios antes mencionados, claramente nos señalan la
necesidad de evaluar el funcionamiento familiar al tratar a un niño y
adolescente con conducta suicida, ya que disturbios en el ambiente familiar
pueden ser importantes factores en los que se debe localizar el tratamiento.
Depresión
Existe
gran evidencia para apoyar una fuerte relación entre depresión y conducta
suicida(5, 6, 27). Sin embargo, la interpretación de esta relación no es simple.
Los trastornos depresivos de comienzo temprano frecuentemente se asocian con
síntomas del trastorno de conducta(28), aún más, estudios de conducta suicida en
adolescentes han demostrado una asociación significativa con trastornos no
depresivos, como son conductas antisociales y uso de alcohol y/o drogas. Es
importante saber cuánto del riesgo de la conducta suicida asociada con
depresión es función de otros factores, que frecuentemente se asocian con
depresión en gente joven. Del mismo modo, las relaciones intrafamiliares pueden
o no tener una contribución independiente al riesgo de conducta suicida en adolescentes,
más allá de los efectos de la depresión y los síntomas conductuales.
En
la literatura fue publicado por Hollis en 1996(14) un artículo en relación a este
tema. Su objetivo fue evaluar la influencia de las dificultades en las
relaciones familiares, con y sin el efecto de la depresión en el riesgo de la
conducta suicida del adolescente. El estudio fue basado en los datos clínicos
obtenidos de niños y adolescentes que fueron atendidos en Maudsley Hospital en
Inglaterra durante 1970 y 1980. Doscientos ochenta y cuatro pacientes de 13,9 ±
2,6 años con conducta suicida, definida como ideas suicidas, intento o amenaza,
fueron comparados con 3 054 controles no suicidas (promedio de edad 10,4 ± 4,3
años), usando análisis de regresión logística, controlando edad y sexo. Los
resultados muestran que las siguientes variables fueron independientemente
asociadas con conducta suicida: trastorno depresivo, discordia familiar,
relación hostil madre-hijo (o padre-hijo) y falta de calidez en las relaciones
familiares (rechazo, falta de interés, reacción de irritación parental y
ausencia de confort físico suficiente). Los resultados que surgen desde el
análisis por separado de los casos depresivos y los no depresivos sugieren que
los síntomas conductuales y el género femenino solamente están asociados con un
aumento en el riesgo de la conducta suicida en los casos no depresivos. En los
adolescentes depresivos la discordia familiar fue la única variable que se
encontró asociada independientemente con la conducta suicida.
De
estos resultados se puede concluir que aunque la depresión por sí misma es un
factor de riesgo entre los adolescentes con conducta suicida, las dificultades
en las relaciones familiares le otorga una contribución significativa
independiente a este riesgo.
Problemas
conductuales
Múltiples
estudios de conducta suicida muestran correlaciones significativas entre abuso
de sustancias, conductas antisociales e intento de suicidio(5,15,22).
Adolescentes
con trastorno de conducta que intentaron suicidarse, frecuentemente niegan
síntomas depresivos y posteriormente presentan lesiones autoinfligidas. Muchos
adolescentes suicidas han tenido problemas legales y los adolescentes
encarcelados están en extremo riesgo de suicidio(28). El intento de suicidio se
ha asociado con otras conductas de riesgo como son conducta sexual promiscua,
uso de sustancias, falta del uso de medidas de seguridad (por ejemplo, uso de
cinturón de seguridad), violencia, inasistencia a clases, participación
frecuente en peleas, uso de armas de fuego, enfermedades de transmisión sexual,
etc.(29).
Apter
(1995)30 estudió 163 adolescentes hospitalizados, distinguiendo dos tipos de
conducta suicida: a) tipo internalizado, asociado con severa depresión y
aparentemente en jóvenes con depresión mayor o anorexia nerviosa, y b) tipo
externalizado, manifestado por violencia en jóvenes con trastorno de conducta.
Cuando se asocian los dos trastornos, depresión mayor y trastorno de conducta,
aumenta el riesgo de que el suicidio sea completado.
Estos
resultados nos señalan la importancia de estar atento a la posibilidad de
intento de suicidio en adolescentes impulsivos o con conducta agresiva
impulsivo, que vienen de familias que evidencian bajos niveles de cohesión.
Ellos pueden actuar impetuosamente sin pensar en las consecuencias.
Pfeffer,
en 1994(31), estudió 488 parientes de primer grado y 1 062 parientes de segundo
grado de 25 niños hospitalizados que reportaron intento de suicidio, 28 niños
que completaron el suicidio, 16 pacientes hospitalizados por algún trastorno
psiquiátrico que no fuera suicidio y 54 niños normales, entre 8 y 13 años de
edad; sus resultados muestran que los niños que realizaron intento de suicidio
tenían significativamente mayores tasas de parientes de primer grado,
principalmente sus propias madres, que reportaron intentos de suicidio. Además,
tenían significativamente más parientes de primer grado con trastornos de
personalidad antisocial, que los parientes de primer grado de pacientes no
suicidas y niños normales. La mayoría de los parientes de primer grado de los
niños intentadores de suicidio, comparados con los de niños normales, tenían
historias de conducta de asaltos y abuso de sustancias. Por otra parte, la
mayoría de los parientes de primer grado de niños que completaron su intento de
suicidio tenían parientes de primer grado con trastorno de conducta antisocial
y abuso de sustancias comparados con pacientes no suicidas. Estos resultados
concuerdan con los de Garrison (1993)(32), que en una muestra de 3 764
estudiantes de secundaria, pertenecientes a las escuelas públicas de
California, encontró que la conducta agresiva se asocia con conducta suicida
(pensamiento, planeamiento o intento de suicidio durante el año previo al
estudio), sugiriendo que tanto la conducta suicida como la agresión son
manifestaciones de un pobre control de impulsos.
En
una línea más psicopatológica, Brent(33), en 1993, comparó 37 pacientes
hospitalizados intentadores de suicidio (edad: 16,2 ± 1,8 años) con 29
controles psiquiátricos no suicidas hospitalizados (15,7 ± 1,7 años). Los
intentadores, comparados con los controles, mostraron más trastorno de
personalidad o rasgo, particularmente del tipo trastorno borderline. No hubo
diferencias significativas entre los grupos con respecto a la historia
retrospectiva de agresión, conductas de asalto o tendencia a una agresión
impulsiva. Los intentadores con trastorno de personalidad tenían más
probabilidad de tener intentos previos.
La
conducta agresiva también se ha vinculado con la repetición del intento, la que
a su vez se asocia con suicidio completado(34). Un 4% de los repetidores logran
suicidarse, comparado con solo 1% entre pacientes con un solo intento (Kotila y
Lonnqvist, 1987)(35). En esta línea, Stein (1998)(36) comparó 32 adolescentes
israelitas hospitalizados por su primer intento de suicidio con 19 adolescentes
hospitalizados que habían realizado 5 o más intentos de suicidio. Se les evalúo
ansiedad, depresión, agresión e impulsividad. Los resultados muestran que ambos
grupos presentan altos niveles de depresión y ansiedad, pero que los
intentadores de suicidio múltiples tienen mayores niveles de agresión. En base
a estos resultados podemos plantear como hipótesis que altos niveles de
agresión en pacientes severamente deprimidos pueden aumentar significativamente
el riesgo de recidiva.
Estos
resultados nos orientan claramente hacia algunas medidas preventivas, como que
la derivación oportuna y el desarrollo de tratamientos efectivos en gente joven
con morbilidad psiquiátrica pueden ser muy eficaces en reducir las conductas
suicidas.
Ansiedad
Recientemente
la ansiedad ha sido identificada como un importante factor de riesgo de la
conducta suicida en adultos(37). Estudios con adolescentes muestran resultados
mixtos: Taylor y Stansfield (1984)(23) encontraron que los intentadores de
suicidio, en comparación con otros pacientes psiquiátricos ambulatorios,
exhiben mayores niveles de ansiedad (38% vs 22%), aunque esta diferencia no fue
significativa; otro estudio (Kosky y cols., 1986)38 muestra que los ideadores
suicidas deprimidos (de los cuales 39% tenían ya un intento de suicidio)
manifestaron altos niveles de ansiedad (76,4%), pero estos niveles no fueron
significativamente diferentes de adolescentes depresivos no suicidas; y Bettes
y Walker (1986)39 estudiaron una amplia muestra de adolescentes consultantes,
hospitalizados y ambulatorios, y sus resultados muestran que los varones que
expresaban pensamientos suicidas en ausencia de actos, eran más ansiosos que
los intentadores de suicido. Los autores interpretan estos hallazgos sugiriendo
que el intento de suicidio en los varones reduce síntomas, disminuyendo de esta
manera la ansiedad después del acto. Consistente con esto, Andrews y Lewinsohn
(1992)(15) encontraron una asociación significativa entre trastornos ansiosos e
intento de suicidio en hombres, pero no en mujeres, en una amplia muestra
comunitaria de adolescentes.
La
mayoría de las investigaciones estudia la ansiedad como estado, es decir, como
un trastorno que aparece en un determinado tiempo en la vida del individuo. Pero
si esta es significativamente reducida después de un intento de suicidio, ¿qué
ocurre con la ansiedad medida como rasgo, es decir, aquella inserta en la
personalidad del individuo? Además, idealmente, los factores de riesgo usados
para propósitos predictivos deberían ser estables. En relación a este tema
Ohring y cols. (1996)(40) estudiaron 46 adolescentes israelitas entre 12 a 19
años de edad que se encontraban hospitalizados después de un intento de
suicidio; ellos se compararon con 72 pacientes adolescentes psiquiátricos
hospitalizados que no tenían historia de intento de suicidio. Los resultados
muestran que los intentadores de suicidio presentaron significativamente
mayores niveles de ansiedad como estado y como rasgo. Por otra parte, cuando la
depresión fue controlada, los intentadores no difirieron en su nivel de
ansiedad como estado de los no intentadores, pero ellos aún manifestaron
significativamente mayores niveles de ansiedad como rasgo que los no
intentadores. En relación al género no hubo diferencias significativas. Estos
resultados son consistentes con un estudio anterior realizado por De Wilde y
cols. (1993)(41) que muestra que adolescentes intentadores de suicidio exhibieron
significativamente mayores niveles de ansiedad como rasgo que una muestra de
pacientes hospitalizados no intentadores. De esto se puede deducir que solo la
ansiedad como rasgo parece ser relativamente independiente de la depresión como
factor de riesgo en la conducta suicida.
Algunos
autores postulan que la presencia de ansiedad identifica un subtipo de ideación
suicida infantil. En esta línea, Allan (1998)(42) estudió una muestra de 27 niños
con ideación suicida hospitalizados, entre 8 a 11 años de edad, que fueron
divididos en dos grupos, con alta y baja ansiedad. Los resultados muestran que
los niños con ideación suicida y ansiedad eran menos felices y satisfechos,
experimentaban más eventos vitales negativos y eran más distraídos, activos e
intensos en sus reacciones que los niños con ideación suicida solamente.
Además, los padres de los niños con altos niveles de ansiedad reportaron más
síntomas obsesivos compulsivos y ansiosos, así como mayor hostilidad que los
padres de niños con baja ansiedad.
En
base a estos estudios podemos plantear que la ansiedad agregada a un cuadro
clínico de ideación suicida crea un particular sufrimiento al estado
psicopatológico infantil, jugando de esta manera un rol amplificador en el
desarrollo y/o la mantención de la ideación suicida.
Al
revisar los factores de riesgo más frecuentemente descritos en la literatura
científica asociados al intento de suicidio en niños y adolescentes, se ha
demostrado que los padres son informantes inexactos de la psicopatología de sus
hijos, tendiendo habitualmente a minimizarla o negarla(43). Esto implica que el monitoreo
continuo de indicadores de riesgo por parte de los médicos puede tener un
importante impacto preventivo.
En
un intento de integrar los hallazgos recientemente revisados podemos destacar
que las desventajas sociales, disyunción familiar y morbilidad psiquiátrica son
factores de riesgo para la conducta suicida. Los niños y adolescentes que
presentan conducta suicida generalmente se caracterizan por escaso cuidado
parental y circunstancias familiares adversas, presentan más frecuentemente
trastorno depresivo, abuso de alcohol o drogas y/o exhiben conductas
antisociales.
Todo
esto los lleva a limitadas oportunidades en la vida.
El
desarrollar tratamientos efectivos y estrategias de manejo en gente joven con
morbilidad psiquiátrica puede ser muy efectivo en reducir las conductas
suicidas. Al mismo tiempo, es necesario evaluar psiquiátricamente la familia,
ya que disturbios en el ambiente familiar pueden ser importantes factores en
los que se debe localizar el tratamiento.
Sin
embargo, la mayoría de los estudios sobre factores de riesgo en la conducta
suicida son retrospectivos en cuanto a la colección de los datos, lo que hace
muy difícil concluir relaciones causa-efecto a partir de los resultados.
Claramente, son necesarios más estudios prospectivos para dilucidar procesos
causales y de esta manera delinear intervenciones clínicas específicas.
1.
Departamento de Psiquiatría, Campus Sur, Facultad de Medicina, Universidad de
Chile.
Trabajo
recibido el 7 de octubre de 1999, devuelto para corregir el 18 de abril de
2000, segunda versión el 25 de mayo de 2000, aceptado para publicación el 15 de
junio de 2000.
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