Los Trastornos Hipercinéticos (trastorno por déficit de atención con hiperactividad, según DSAM-IV) (TH) son el trastorno emocional, cognitivo y conductual más comúnmente diagnosticado y tratado en las edades jóvenes (Wilens et al., 2002; Jensen et al., 1999; Godman et al., 1998).
Estudios epidemiológicos indican que es un trastorno prevalente, afectando al 4-5% de niños en Estados Unidos, Nueva Zelanda/Australia, Alemania y Brasil (Szatmari 1992); según la APA (1994) la prevalencia estimada es del 3-5%; resultados de metanálisis recientes la cifran en 3-7%; en nuestro país se situaría en el 6% según estudio epidemiológico en doble fase de Benjumea y Mojarro (1993).
Las cifras de prevalencia en la literatura universal son dispares, estando en función de la variación histórica de los criterios diagnósticos, de los instrumentos y puntos de corte usados, y de la procedencia y referencias socioculturales de las muestras. A pesar de que se sugiere un marcado descenso de la síntomatología en la adolescencia y adultez (Mannuzza 1993), en una proporción de sujetos persisten los síntomas, no estando clara la proporción de adultos que presentan este trastorno (Hill y Schoener 1996 ; Wender 2000)
Los Trastornos Disociales (Trastornos de conducta, TC) (TD) es otro de los trastornos psiquiátricos más frecuentemente diagnosticados en estas edades; al parecer, la prevalencia estimada de TC para varones por debajo de los 18 años es de 6-16% (4-6% en población general y 10% en población psiquiátrica).
(Nota a pié de página: Tener en cuenta para la revisión bibliográfica realizada en esta introducción la distinta terminología usada y los diferentes subtipos establecidos para ambos trastornos por CIE-10 y DSM-IV, que pueden incrementar su complejidad).
La frecuente comorbilidad de ambos trastornos, su difícil tratamiento por la complejidad y su consecuencia como posibles predictores de desarrollo más tardío de Trastornos de Personalidad, suscitan interés y atención.
La impulsividad-hiperactividad y problemas conductuales son frecuentes en los Trastornos de la Personalidad (TP), cuyos rasgos pueden aparecer en la infancia o adolescencia y persistir en la madurez (APA 1994; WHO 1992). La prevalencia a lo largo de la vida del Trastorno Disocial de la Personalidad (TDP) (trastorno antisocial de la personalidad, TPAs) es del 6% en población general masculina norteamericana (Kessler 1994). La exploración de las relaciones entre ambos trastornos (TH y TD) y tipos individuales de trastornos de la personalidad podría contribuir a elucidar la etiología de los mismos.
Un obstáculo en las sucesivas clasificaciones del TH es la frecuentemente reportada co-morbilidad con TC (Caron et Rutter 1991); la evolución del TH en la adolescencia y edad adulta está muy influida por la presencia o ausencia de agresividad, comportamiento delictivo o conducta disocial, y sería la presencia de estos rasgos lo que haría referencia a la principal subdivisión de los TH (CIE-10).
El TC (TD) es una de las condiciones comórbidas psiquiátricas más características y mejor establecida del TH en la infancia y su solapamiento ha sido extensamente reportado en estudios epidemiológicos (Bird et al., 1993), estudios de muestras clínicas de niños con TH y niños con TC (Hinshaw 1987; Milich et al., 1987; Biederman et al., 1987, 1991; Loeber et al., 1990; Schachar et al., 1995) y estudios de seguimiento (Loney et al., 1981; Gittelman et al., 1985; Hechtman et al., 1986; Biederman et al., 1996); la presencia de TC anuncia una evolución comprometida. Sin embargo, otras investigaciones en niños con TH frecuentemente no han considerado el trastorno disocial como comórbido.
Estudios de resultados a largo término de niños TH han encontrado relativamente altas proporciones de conductas antisociales o TD en la Adolescencia (Barckley 1990; Hectman 1984; Klein y Mannuzza 1991; Lober 1995; Mannuzza 1989; Satterfield 1982) y altas proporciones de trastorno disocial de la personalidad en Adultos (Hectman 1984; Mannuzza 1993; Money 1983; Weiss y Hectman 1986; Weiss 1985).En varios trabajos se planteaban preguntas sobre si en los niños con TH y TD ambos trastornos eran diferentes y co-mórbidos, o si eran una nueva entidad (Taylor 1994, 1996); otros sugerían que desde una perspectiva familiar estos casos podían ser etiológicamente distintos de aquellos TH sin trastorno de conducta.
Usando metodología de estudio familiar y tres valoraciones longitudinales en cuatro años, Biederman et al (1987) intentaron demostrar las hipótesis acerca de modelos de asociación familiar entre TH, TC, Trastorno desafiante y oposicionista (TDO) y TDP en adulto, obteniendo los resultados de que familiares de cada subgrupo TH tenían un significativo mayor riesgo para TH y TOD que los familiares de los niños controles normales, que las proporciones de TC y TDP en adultos estaban elevadas entre familiares de TH y TC, que la co-agregación de TH y trastornos antisociales podrían no ser justificadas por los matrimonios entre TH y esposas antisociales y que ambos TH y trastornos antisociales ocurren en los mismos familiares más frecuentemente que lo esperado solamente por casualidad.
Estos resultados les sugerían que el TH con y sin trastornos de conducta podían ser etiológicamente distintos y les proporcionaba evidencia para la validez nosológica del Trastorno Hipercinético Disocial de la CIE-10: “El TDAH más TC es una condición distinta y separada” (Biederman et al., 1987; Faraone et al., 1997; WHO 1992).
El grupo de Lahey, en sucesivos trabajos, reporta mayores proporciones de psicopatología entre parientes de niños con TH más TC que en los de los niños con solo TH respecto a trastorno antisocial, depresión y abuso de sustancias (Lahey et al 1988); en las madres más psicopatología en general (Lahey et al 1989), y que en los padres existía más proporción de antecedentes de hiperactividad infantil, TC y uso de sustancias (Frick et al 1991). Los trabajos de este grupo sugieren que la comorbilidad de TH y TC confiere riesgo familiar adicional más allá que el solo TC, y que los riesgos de personalidad antisocial y de abuso de sustancias son mayores entre los padres de estos niños al compararlos con los de niños solo TH o solo TC; además, estos niños muestran tener mayor variedad y gravedad de conductas antisociales comparados con los de solo TC (Walter, Lahey et al 1987)
Szatmari et al (1989) encontraron que niños TH+TC parecían representar un auténtico trastorno más que uno u otro diagnóstico; la co-agregación familiar de ambos trastornos se confirma en poblaciones basadas en estudio familiar epidemiológico (Szatmari 1993) y en estudio de gemelos (Silberg 1996), concluyéndose que los resultados son consistentes con la existencia de un grupo de niños, con base biológica, que manifiestan disturbios de hiperactividad y de conducta; nueva evidencia de que este subgrupo puede ser etiológicamente significativo.
Todos estos datos sugieren que desde una perspectiva familiar los niños TH con TC pueden ser etiológicamente distintos de los TH sin TC, siendo un subtipo familiarmente distinto tanto en varones como en hembras (Faraone et al 2000), siendo esto consistente con la decisión de la CIE-10 de conservar el THD como una categoría diagnóstica separada con entidad propia (WHO 1992).
Varios estudios sugieren que el TC es más severo y persistente en el contexto de TH (Abikoff y Klein 1992). Hinshaw 1993 revisa la literatura y concluye que niños con TH+TC tienen una edad temprana de inicio del trastorno de conducta, son más agresivos y tienen más persistente dicho trastorno que otros niños con él pero sin TH; esto puede explicar que aunque el TC es un precursor necesario para realizar diagnóstico de TPAs en el adulto (APA 1994), solo en el 30-40% de niños TC aparece el progreso de esta consecuencia; a tener en cuenta que según Cottler (1995) hay pacientes con conductas antisociales de adulto que no han presentado TC previamente.
Loeber 1993 sugiere un modelo de desarrollo: solo un subgrupo de niños TC tienen un alto riesgo para posteriores resultados antisociales; es posible que niños TDAH con TDO+TC comórbido representen tal subgrupo (Biederman et al 1996).
Biederman en 1996, reuniendo los resultados de la alta proporción de solapamiento entre TC y TOD con TDAH, sugiere que puede haber dos tipos de TC: uno no predatorio y disfórico y más probablemente ligado a TH, y otro que es principalmente predatorio y ligado a delincuencia y psicopatía, pudiendo ser que sea el primer grupo el que responda a los relatos de TC respondedores a estabilizadores del humor (Campell 1984, 1995).
Consistente con estudios en la infancia, estudios de adultos con TH han encontrado altas proporciones de TC en la infancia así como de trastorno antisocial adulto en estos sujetos (Biederman et al., 1993). Aunque muchos estudios de adultos con antecedentes TH en su infancia han encontrado altas proporciones de trastornos antisociales, los resultados respecto a la delincuencia eran inconsistentes y no era conocido si la delincuencia juvenil predice la delincuencia adulta en sujetos TH. Loney (1983) entrevistó a 22 TH y a sus hermanos a la edad de 21-23 años; los TH tenían mayor incidencia de TPAs y significativamente más encarcelaciones (43%) que sus hermanos, pero no había diferencias significativas entre ellos en el número reportado de contactos policiales.
La relación entre TH en la infancia y delincuencia más tardía ha sido estudiada en estudios de población general (Moffit y Silva 1988), en muestras clínicas de niños TH seguidos longitudinalmente (Nylander 1979; Farrington 1990) y en evaluación prospectiva de adolescentes diagnosticados de TH en su infancia (Satterfield 1982). Hasta el año 1997 solamente había dos estudios controlados prospectivos de niños TH, referidos clínicamente, que fueron evaluados en la adolescencia y adultos (Weiss y Hechtman 1986; Mannuzza 1989,1991 y Klein y Mannuzza 1991). De todos los niños con TH, el 20-30% mostraba conducta delictiva de adulto (Satterfield 1982; Weiss y Hechtman 1993).
La cuestión de si el TH por sí solo implicaba un riesgo de conducta antisocial adulta (Mannuzza 1998) o si la asociación de TH en niños y conducta delictiva en el adulto es más bien una consecuencia de una alta ocurrencia entre TH y TC (Lilienfeldy y Walkman 1990) está todavía bajo discusión.
Satterfield en 1997 investiga, por estudio prospectivo con intérvalos de seguimiento en los adolescentes de los 13 a los 21 años y en los adultos de los 18 a los 23 años, la delincuencia adolescente y adulta en niños TH con problemas de conducta en comparación con grupo normal. Sus resultados hablan de que los sujetos hiperactivos tienen significativamente más altas proporciones de arrestos y encarcelaciones juveniles y adultas, que los problemas de conducta en la infancia predicen delincuencia posterior, que graves e importantes conductas antisociales en la adolescencia (transgresiones repetidas) predicen delincuencia adulta, y que los niños hiperactivos sin problemas de conducta no tienen un incrementado riesgo para delincuencia posterior.
Modestin et al (2001) estudian las consecuencias del TH y TC como posibles antecedentes de dependencia a opiáceos y trastorno de personalidad (TP), llegando a la conclusión, entre otras, de que ambos antecedentes predisponían significativamente al desarrollo de TP: los de TH más frecuentemente TP histriónico y anancástico, mientras que más de la mitad de los TC desarrollaban TP borderline y/o antisocial.
En cuanto a la edad de inicio de TC en niños TH, Biederman et al (1996) reportan que el 92% lo desarrollaban antes de los 12 años, y que el inicio en la adolescencia era raro, siendo esto consistente con los resultados de Loeber y Hechtman (1994); sin embargo, Mannuzza (1993) reporta niños TH sin trastorno conductual que tienen un incrementado riesgo para desarrollarlo durante la adolescencia tardía y TPAs en la adultez.
Respecto al curso del TC en niños TH, Mannuzza et al (1991,1993) reportan que la prevalencia del trastorno de conducta declina de los 18 hasta los 25 años; Weiss et al (1971, 1979, 1985) encuentran un curso fluctuante con inicial subida de síntomas conductuales de los 13 a los 19 años y una declinación posterior hasta los 25 años; Lahey et al (1995) sugieren que este curso fluctuante podría impactar la estimación de la persistencia y sugiere que el término “desistencia” en lugar del de remisión caracterice el curso creciente y menguante del TC en los jóvenes TH.
Biederman et al (2001) sugieren que un curso persistente del TC en TH puede ser predicho en la evaluación inicial por el deterioro en múltiples áreas del funcionamiento, y que el riesgo incrementado estaba exclusivamente asociado con altas proporciones de trastornos del humor, TDO, abuso de sustancias, agresión y delincuencia en los 4 años de seguimiento. Los casos en que los síntomas conductuales desistían eran en gran parte indistinguibles, en su seguimiento, de los de sujetos TH sin TC: el peor pronóstico asociado con TC puede estar justificado por su persistencia. En el seguimiento, los síntomas TC tenían persistencia en solo el 42% de los inicialmente diagnosticados TH con completo o incompleto TC; esto es consistente con la literatura del TH (Mannuzza 1991, 1993; Weiss 1971, 1979, 1985) y con la del TC (Graham y Rutter 1973; Lahey 1995; Offord 1992; Robins 1966; Zoccolillo 1992) que documentan proporciones similares significativas de declinación de los síntomas TC en el tiempo en ambos casos desistentes y persistentes de TC; en contraste, los síntomas encubiertos de TC resistían en los casos persistentes y declinaban en los casos desistentes (Loeber y Schmaling 1985: subtipos de TC sobre la base de conductas antisociales evidentes y encubiertas).
También encuentran en relación con un curso persistente del TC, altas proporciones de trastornos del humor unipolar y bipolar y un riesgo incrementado de abuso de sustancias que son consistentes con la literatura previa (Puig-Antich 1982 y Biederman 1997; August et al 1983; Mannuzza et al 1993; Barckley 1990). Ambas situaciones, persistentes y desistentes en síntomas TC, tienen altas proporciones de historia familiar de trastorno de personalidad antisocial en padres o trastorno de conducta en hermanos, discrepando de Lahey (1995) y Lyons (1995), en su estudio de gemelos, que encontraron que la contribución genética a los síntomas de TC o TPAs era significativamente mayor en las formas adultas que en las juveniles, sugiriendo que las formas persistentes de TC pueden tener una mayor influencia genética que en los casos juveniles.
En su estudio, Biederman et al (2001), encontraron que conflicto familiar incrementado y cohesión familiar disminuida estaban asociados con un curso persistente de los síntomas TC; otros Investigadores habían indicado anteriormente que el conflicto familiar es un significativo factor de riesgo para desarrollar psicopatología en general y TC en particular; Fergusson (1996) reportó que los niños con problemas de conducta persistentes estaban expuestos a mayores inconvenientes familiares y adversidad familiar, además de otros factores de riesgo como el género, inteligencia y dificultades atencionales.
Objetivo
La finalidad de este artículo no es comunicar un trabajo de investigación sobre el tema, sino el de presentar nuestros resultados del seguimiento longitudinal de un número de pacientes que presentaban criterios diagnósticos ICD-10 de trastorno hipercinético y trastorno disocial en la infancia (Trastorno Hipercinético Disocial, THD) en la exploración inicial y su evolución clínica, académica y social al llegar a la vida adulta.
Con anterioridad estos resultados fueron presentados en el 11th Internacional Congress ESCAP´99 (European Society for Child and Adolescent Psychiatry), Hamburg 15-19 septiembre 1999, y en la 37ª Reunión Anual de la AEPIJ (Asociación Española de Psiquiatría Infanto-Juvenil), Gerona 18-20 mayo 2000.
Material
La cohorte formaba parte de una muestra general de trastornos hipercinéticos atendidos dentro de una población psiquiátrica infantil y juvenil en un marco asistencial institucional y privado al que eran referidos; se extrajeron de los casos, primeras consultas, relativos a los años 1973 al 1988 que tuvieran menos de 12 años, dispersión 4-12 (TH n= 201), de los cuales el 65% ya habían sido atendidos y tratados antes de sernos referidos.
La cohorte de THD era de 64 casos con edades comprendidas, en la primera consulta, entre 7 y 12 años. La mayoría de los pacientes (70%) han seguido un control clínico continuado dentro de dicho marco asistencial hasta mayo de 1999 con edades finales comprendidas entre 19 y 28 años y tiempo de evolución del seguimiento entre 11 y 26 años.
Entrevistas clínicas con los padres, entrevista psiquiátrica y exploraciones cognitivas y neuropsicológicas de los pacientes, cuestionarios a padres-niños/as-profesores se emplearon como método para llegar al diagnóstico en la evaluación inicial y en los controles evolutivos longitudinales. En los casos que lo requerían se realizó exploración neurofisiológica (eeg).
Resultados de la Evaluación Inicial
I.-Trastornos Hipercinéticos
En las características demográficas del total de trastornos hipercinéticos predominaba el sexo masculino en el 89% de los casos (n=178), con una ratio V/M de 7.7/1. El 75% (n=151) de la muestra estaba situado en el intérvalo de edad de 7-10 años, abarcando la muestra desde los 4 a los 12 años (Tabla 1). La muestra general de trastornos hipercinéticos era el 5.1% de todos los casos referidos clínicamente, y su edad cronológica media era de 8,3 años, con una edad media de inicio del trastorno de 4.5 +/- 0.6 años. La media de síntomas estaba situada en 10.8 +/- 0.3.
TABLA 1 Características demográficas. Trastorno Hipercinético (n = 201)
De los subtipos clínicos, 137 casos (68%) correspondían al Trastorno de la Actividad y la Atención (F90.0) mientras que el Trastorno Hipercinético Disocial (F90.1) estaba presente en el 32% de los sujetos (n=64). Estos últimos son el objeto de nuestra comunicación.
II.- Trastorno Hipercinético Disocial
El predominio del sexo masculino era todavía mayor que en los trastornos hipercinéticos con el 91% (n=58) de los casos, con una ratio V/M de 9.7/1. El 58% de la cohorte correspondía al intérvalo de 7-10 años, destacando con respecto al trastorno hipercinético el que no apareció ningún caso en el grupo de edad menor de 7 años y la menor diferencia entre los porcentajes correspondientes a los otros dos subgrupos de 7-10 y 11-12 años respectivamente (Tabla 2). La edad media de los sujetos cuando fueron referidos era de 9.4 años, con una edad media de inicio del trastorno disocial de 6.9 +/- 2.8 años. Respecto al número de síntomas la media era de 3.7 +/- 0.1.
TABLA 2 Características demográficas. Trastorno Hipercinético Disocial (n = 64)
De los subtipos diagnósticos se observa que el 36% de los sujetos presentaban trastorno desafiante y oposicionista (TDO), el no socializado (TnoS) 27%, 25% el limitado al contexto familiar (TCF) y el trastorno disocial en niños socializados (TS) un 17% de la muestra. En las tablas 3 y 4 se exponen los datos relativos al número de sujetos y diagnósticos que presentan; en 3 casos coexistían los diagnósticos de trastorno disocial en niños no socializados y el de desafiante y oposicionista.
TABLA 3 Subtipos diagnósticos disociales (n=67). Trastorno Hipercinético Disocial (n=64)
TABLA 4 Subtipos diagnósticos. Trastorno Hipercinético Disocial (n=64).
En la tabla 5 puede verse la distribución de los distintos subtipos diagnósticos en relación con la edad y el sexo, destacando el desafiante y oposicionista en los sujetos masculinos de 7 a 10 años (16 casos) seguido del no socializado en varones de 11-12 años (11 sujetos); los casos femeninos están distribuidos entre los trastornos desafiante y oposicionista, edad 7-10 años, y el limitado al contexto familiar, en ambos grupos de edad.
TABLA 5 Subtipos diagnósticos, distribución edad-sexo. Trastorno Hipercinético Disocial (n = 64)
En el nivel socio-económico familiar destaca la escasa presencia del nivel alto con un solo caso, predominando la concentración en los niveles medio (44%) y bajo (25 casos) (Tabla 6).
TABLA 6 Nivel socio-económico. Trastorno Hipercinético Disocial (n = 64)
La distribución de los sujetos en relación al nivel intelectual (CI) no es nada llamativo respecto a la distribución en la población normal de idéntica edad, excepto en que no aparece ningún caso dentro del campo del retraso mental y/o capacidad intelectual límite, predominando los sujetos de nivel intelectual normal medio (44%), mientras que los de normal bajo (17 casos) y normal alto (15 casos) obtienen parecidos porcentajes; solamente cuatro niños/as obtienen un nivel intelectual superior (Tabla 7).
La exploración se realizó mediante la escala de Whesler (WISC), destacando que la puntuación en la escala manipulativa era superior en 7-8 puntos respecto a la verbal y que el indice de distractibilidad era de 91.6 +/- 3.7 de media de los casos.
Entre los antecedentes predominaban los familiares con 57 diagnósticos. En diez sujetos habían existido alteraciones pre-perinatales; en la tabla 8 quedan reflejadas distintas situaciones, actitudes familiares y acontecimientos (alteraciones educativas, carencia afectiva precoz, etc) vividos por algunos de nuestros sujetos.
TABLA 8 Antecedentes. Trastorno Hipercinético Disocial (n = 64)
Dentro de los antecedentes familiares encontramos 52 casos de trastornos mentales y del comportamiento familiar (eje I y II) y en 5 de problemática delictiva ( arrestos y encarcelamientos); solo se exponen los relativos a ambos padres, con predominio del sexo masculino, destacando los trastornos de la actividad y de la atención seguidos de los de abusos de alcohol y otras sustancias, trastornos disocial de la personalidad y delincuencia en los padres, mientras que los trastornos de ansiedad y del humor predominan en las madres (Tabla 9).
TABLA 9 Antecedentes familiares. Trastorno Hipercinético Disocial (n = 64)
Respecto a la co-ocurrencia psiquiátrica destacaban con mucho los trastornos específicos del desarrollo (28%). En la Tabla 10 quedan reflejados los distintos trastornos junto al número y porcentaje respecto al total de la muestra de trastornos hipercinéticos disociales. Comentar que los trastornos de ansiedad eran de fobias específicas, ansiedad generalizada y ansiedad de separación; que en los trastornos del humor no se encontró ningún episodio maníaco y que los tics eran motores, simples y complejos. A destacar que los trastornos co-ocurrentes relativos a ansiedad y humor hemos preferido referirlos como los hemos expuestos anteriormente en vez de incluirlos en los apartados F92 y F92.0 (CIE-10).
TABLA 10 Comorbilidad psiquiátrica. Trastorno Hipercinético Disocial (n = 64)
El plan terapéutico fue multimodal, aplicándose en todos los casos tratamiento farmacológico (Metilfenidato como primera elección), terapia cognitivo-conductual, y asesoramiento familiar-escolar-social; en los casos que lo requerían se emplearon técnicas de reeducación psicomotriz e instrumental así como refuerzo psicopedagógico (Tabla 11).
Como segunda elección farmacológica tras el metilfenidato y la dextroanfetamina, se usaron antidepresivos tricíclicos (imipramina, nortriptilina) que tambien fueron empleados en comorbilidad depresiva y/o ansiosa; en el caso bipolar empleamos litio, y en casos extremos de agresividad e impulsividad litio o haloperidol; en todos los casos comorbes estos fármacos se combinaban con el metilfenidato. La duración media del tratamiento fue de tres a cinco años. El seguimiento era anual, y el 70% de los sujetos realizaron los controles de seguimiento hasta la valoración final.
TABLA 11 Terapéutica. Trastorno Hiercinético Disocial (n = 59)
Evolución en la vida adulta
En 1999, valoración final, todos los sujetos estaban situados en una franja de edad de 19 a 28 años, con un tiempo de evolución desde la primera consulta de entre 11 y 26 años.
La valoración final consistió en entrevista clínica con todos los sujetos por separado; además de la escala Wurs (Wender-Utah Rating Scale), la entrevista estructurada IPDE (Internacional Personality Disorder Examination) Módulo CIE-10 en su versión española y el test de atención Toulouse-Pieron. En función de la clínica comorbe que presentaban se les administró los cuestionarios BDI y/o STAI y/o escala de manía de Young. Además se recogió información familiar y social.
La muestra que participó era de 59 sujetos, que correspondían al 92% de la muestra inicial; la pérdida del 8% de la población fue debida en dos casos a abandono del seguimiento y en los tres restantes a fallecimientos por accidente de tráfico, por suicidio y por intoxicación aguda de opiáceos (Tabla 12).
TABLA 12 Muestra. Trastorno Hipercinético Disocial. Evolución 19-28 años. (n = 64)
Del total de sujetos valorados, 41 (69%) de ellos fueron considerados dentro de la normalidad mientras que el 31% (n=18) restante presentaban trastornos mentales y del comportamiento y/o problemática social. Se realizaron un total de 58 diagnósticos destacando por orden de frecuencia trastorno disocial de la personalidad (n=13), abuso de sustancias (n=12) y trastorno de la actividad y de la atención (n=9); 8 de los sujetos habían sido detenidos en 15 ocasiones, estando tres de ellos en prisión por homicidio frustrado, atracos a mano armada y comercialización de drogas (Tabla 13).
En la tabla 14 se presenta otro diagrama, más detallado, con el número y porcentaje de los diagnósticos realizados en función de la muestra de la valoración final.
TABLA 14 T. Mentales y del Comportamiento. T Hipercinético Disocial. Evolución 19-28 años. (n = 59)
Si analizamos los diagnósticos antes expuestos en función del número de sujetos afectados, o no, por uno o ambos de los diagnósticos básicos del trastorno hipercinético disocial, trastorno de la actividad y atención y trastorno disocial de la personalidad como posible evolución natural del trastorno disocial, se observa la presencia de ambos (TAA y TDP) en el 10% de la muestra, individualmente el TDP aparece en 7 sujetos (12%) y el TAA en solamente 3 (5%), mientras que el 73% del total (n=43) no presentan ninguna de las dos patologías (Tabla 15).
Tabla 15 Patología psiquiátrica. Trastorno Hipercinético Disocial. Evolución 19-28 años. (n=59)
Si contemplamos la distribución de la patología psiquiátrica co-ocurrente en función de la misma óptica del párrafo anterior observamos que de los sujetos que no están afectados por una o ambas de las dos patologías básicas (n=43) solamente dos de ellos (5%) presentan un trastorno del humor, bipolar tipo I, y el trastorno de ansiedad generalizada; del resto de la patología psiquiátrica comorbe, los tres trastornos de inestabilidad emocional de la personalidad aparecen en sujetos del subgrupo de TAA, mientras que la patología de abuso de sustancias se distribuye entre los tres subgrupos de los diagnósticos básicos pero con predominio en aquellos en que está presente el TDP, ocurriendo lo mismo en lo que respecta a la problemática social (arrestos y encarcelamiento) (tablas 15 y 16).
TABLA 16 Patología psiquiátrica. Trastorno Hipercinético Disocial. Evolución 19-28 años. (n=59)
Finalmente respecto a los logros académicos conseguidos, el 44% fracasaron en sus estudios no obteniendo el graduado escolar. De los 33 sujetos restantes, terminaron exitosamente sus estudios de formación profesional de 2º grado y de bachillerato unificado polivalente 5 (8%) y 10 (17%) respectivamente; de estos últimos, 5 completaron una diplomatura universitaria y 4 una licenciatura universitaria, obteniendo 1 de estos el grado de doctor.
TABLA 17 Logros académicos. Trastorno Hipercinético Disocial. Evolución 19-28 años. (n = 59)
Discusión
Hemos expuesto los resultados de la valoración inicial de un grupo de sujetos (n=64) diagnosticados de Trastorno Hipercinético Disocial en su infancia (7-12 años) y su evolución clínica, social y académica al llegar a la edad adulta (19-28 años), tras realizar su seguimiento con controles anuales hasta el año 1999. El grupo formaba parte de una cohorte (n=201) de Trastornos Hipercinéticos de 4 a 12 años, diagnosticados entre 1973 y 1988, con idéntico tiempo de seguimiento longitudinal.
Los antecedentes familiares de la muestra de trastorno hipercinético disocial eran superiores significativamente respecto a los de la muestra de trastornos hipercinéticos sin trastorno disocial en porcentajes de trastorno hipercinético, trastorno disocial de la personalidad, abuso de alcohol y otras sustancias y casos de arrestos y encarcelamientos; la edad media de inicio del componente disocial de los trastornos hipercinéticos disociales era precoz (6.9 años +/- 2.8); y los porcentajes de trastorno disocial de la personalidad, de trastorno mixto de actividad y atención/trastorno disocial de la personalidad, de abuso de alcohol y otras sustancias y de arrestos/encarcelamientos en la etapa adulta de los sujetos con trastorno hipercinético disocial eran significativamente muy superiores respecto a los casos de solo trastorno hipercinético.
Teniendo en cuenta estos tres factores de nuestros resultados, estamos de acuerdo con los trabajos de Biederman y colaboradores (1987, 1997, 2000) de que “el trastorno por déficit de atención con hiperactividad más trastorno de conducta es una condición distinta y separada” proporcionando evidencia de la validez nosológica del Trastorno Hipercinético Disocial; igualmente nuestros resultados parecen confirmar los del grupo de Lahey y colaboradores (1988, 1991) y de Szatmari (1989).
Si además de todo lo expuesto en el párrafo anterior, añadimos que según Biederman y colaboradores (1996) el 92% de los sujetos con trastorno hipercinetico y trastorno de conducta desarrollaban el trastorno de conducta antes de los 12 años, se podría explicar el que existe una conexión entre el trastorno hipercinético y el trastorno disocial (Trastorno Hipercinético Disocial) al menos cuando el segundo componente es de inicio precoz, y concluir con Szatmari (1993) y Silberg (1996) que “los resultados son consistentes con la existencia de un grupo de niños que manifiestan disturbios de hiperactividad y de conducta, evidenciando que este subgrupo puede ser etiológicamente significativo”.
En la evaluación final habíamos tenido una pérdida de solamente el 8% de los casos, pero lo llamativo es que tres casos (5%) eran producto de óbitos por accidente de tráfico sin permiso de conducción, autolisis e intoxicación aguda de opiáceos; y más llamativo es que los tres en su componente disocial en la infancia presentaban trastorno no socializado.
Nueve sujetos adultos (14%) seguían presentado sintomatología hipercinética pero en todos los casos había comorbe un diagnóstico de trastorno de la personalidad; en tres de ellos de inestabilidad emocional y en los 6 restantes del tipo disocial.
El 25% de la muestra inicial reunían criterios de trastorno de la personalidad en la vida adulta, tres de inestabilidad emocional y 13 de trastorno disocial (20%); de estos últimos, 7 sujetos (11%) no presentaban trastorno hipercinético. Estos resultados coinciden con los de Modestin y colaboradores (2001) en que ambos antecedentes de trastorno hipercinético y de trastorno de conducta predisponían significativamente al desarrollo de trastorno de la personalidad, pero no hemos encontrado ningún caso de trastorno histriónico ni anancástico y solamente un 20% y 2% respectivamente de trastorno disocial y trastorno límite de la personalidad.
El 14% de nuestros sujetos en la etapa adulta habían sido detenidos por la policía en varias ocasiones (15), y el 5% (tres casos: homicidio frustrado, atracos a mano armada con agresión y comercio de drogas) estaban en prisión; tanto unos como otros presentaban mayoritariamente trastorno disocial de la personalidad (4 sujetos) y trastorno hipercinético/trastorno disocial de la personalidad (3 sujetos), exceptuando un sujeto de los arrestados que presentaba trastorno hipercinético; estas cifras de consecuencias de conductas delictivas eran superiores a las obtenidas en su evolución adulta por los sujetos solo hiperactivos de la muestra inicial. Nuestros resultados están de acuerdo con los expuestos por Satterfield (1997) en su estudio prospectivo de seguimiento (adolescencia y adultez) de niños TH con problemas de conducta, pero no con los de Satterfield (1982) y Weiss-Hechtman (1993) de que el 20-30% de todos los niños con trastorno hipercinético mostraban conductas delictivas de adultos.
En relación con el curso persistente del componente disocial (desarrollo de trastorno disocial de la personalidad) no hemos encontrado las altas proporciones de trastornos del humor unipolar y bipolar halladas por Biederman y colaboradores (2001), ya que nuestros dos casos (3%) se daban precisamente en sujetos con desaparición del componente conductual; pero si hay coincidencia respecto al riesgo incrementado de abuso de sustancias ya que de nuestros 8 casos (13%) todos menos uno presentaban persistencia conductual; a tener en cuenta que el seguimiento realizado por Biederman de sujetos trastornos de conducta en trastornos hipercinéticos era de cuatro años.
Si buscamos una Correlación Evolutiva, en la valoración adulta, de los subtipos disociales de la muestra inicial en la infancia encontramos: que el trastorno disocial limitado al contexto familiar ha salido indemne de persistencia hipercinética y de desarrollar trastorno de personalidad; que el trastorno de niños socializados desarrollaba en dos casos trastorno disocial de la personalidad y en otros dos trastorno de inestabilidad emocional de la personalidad con sintomatología hipercinética; que el desafiante oposicionista desarrollaba un caso de trastorno disocial de la personalidad, otro de trastorno de inestabilidad emocional de la personalidad junto con trastorno hipercinético, y en tres casos (comorbes con trastorno no socializado) trastorno disocial de la personalidad con trastorno de la actividad y atención; y finalmente que el subtipo de trastorno disocial en niños no socializados evolucionó hacia 6 casos ( tres comorbes con trastorno desafiante oposicionista) de trastorno disocial de la personalidad con trastorno hipercinético, 4 casos de trastorno disocial de la personalidad y los tres sujetos que fallecieron.
Respecto a los trastornos del humor: el caso de distimia se acompañaba de trastorno hipercinético y de trastorno de inestabilidad emocional (tipo impulsivo) de la personalidad y provenía del subtipo disocial desafiante oposicionista; el caso de trastorno bipolar I no presentaba ninguna otra psicopatología y estaba también en relación con el subtipo desafiante oposicionista. El único trastorno de ansiedad diagnosticado (generalizada) correlacionaba con el subtipo socializado y no se acompañaba de otra patología. En cuanto a las conductas delictivas (8 sujetos con arrestos y de ellos 3 en prisión) y abuso de sustancias (8 sujetos), todos los sujetos menos uno, correlacionaban con el subtipo inicial de trastorno disocial en niños no socializados.
En la Tabla 18 puede verse la distribución de las distintas patologías psiquiátricas y problemática delictiva con su correlación con los subtipos disociales en el inicio.
En resumen, la peor evolución respecto a consecuencias en la etapa adulta era la del subtipo de trastorno disocial en niños no socializados, solo o comorbe con TDO, con solamente 4 sujetos, de 17, que no presentaban patología en la etapa adulta.
TABLA 18 Correlación patología/subtipos disociales. THD. Evolución 19-28 años
Conclusiones
En general puede considerarse positivo el tratamiento multimodal llevado a cabo a la vista de los resultados obtenidos en la valoración final en la vida adulta, a pesar de la persistencia del trastorno hipercinético en el 15% de los sujetos, de la presencia de trastorno disocial de la personalidad en el 22% y de abuso de sustancias y conductas delictivas en el 14% de la muestra final.
Se confirma el alto riesgo de los niños con trastorno hipercinético disocial para desarrollar trastornos de la personalidad, abuso de sustancias y conductas delictivas de adulto.
Se sugiere que este alto riesgo es mucho mayor en los casos de trastorno disocial en niños no socializados que en los subtipos socializados y desafiante oposicionista, aunque en este último se incrementa cuando es comorbe con el primero.
Respecto a los logros académicos, el porcentaje del 44% de fracaso a los 14 años no se aparta demasiado de los porcentajes de la población general a esta edad.
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