RESUMENTenemos la percepción de que vivimos en una sociedad cada día más violenta. Esta sensación influye poderosamente en los niños y adolescentes. La agresividad es una reacción fisiológica en el ser humano que puede derivar en violencia a lo lago de un continuum. Se exponen los conceptos básicos y las líneas guía para avanzar hacia una hipótesis diagnóstica (a menudo se trata de un diagnóstico de situación), así como el diagnóstico diferencial y en la comorbilidad que puede subyacer. El tratamiento es complejo y debe ser abordado desde distintos ángulos que se complementan. Se exponen las bases del tratamiento farmacológico y se apuntan algunas líneas guía para la prevención, desde el análisis de los factores de riesgo y en los factores de protección.
DE LA AGRESIVIDAD A LA VIOLENCIA. CUÁNDO LO FISIOLÓGICO SE CONVIERTE EN PATOLÓGICO
Definimos la agresividad como una característica de la naturaleza humana que ha sido fundamental para la evolución de la especie. Desde la prehistoria, las conductas agresivas del ser humano han sido la base de la supervivencia. Sin embargo, a lo largo de la historia, los comportamientos agresivos han modificado y ampliado este primer objetivo y han servido para que unos individuos sometan a otros, y para llevar a cabo la destrucción masiva del ser humano (Mardomingo).
La agresividad fisiológica incluye comportamientos con mínimos efectos negativos en el desarrollo psicológico de los niños, adolescentes y de su entorno. Muestra un pico entre los 2 y 3 años de edad, con una trayectoria descendente que solamente va a mostrar una nueva elevación al llegar a la edad adolescente. Se trata de una conducta temporal, cuya intensidad y frecuencia suelen disminuir como resultado de una intervención mínima o nula.
Pero sabemos también que existe una evolución de esta agresividad fisiológica hacia formas concretas de violencia. Se ha hablado de un continuum que explicaría esta evolución hacia conductas antisociales, claramente patológicas, que incluyen actitudes hostiles y alienadoras, y oposición a las normas y valores sociales de la familia, la escuela, la sociedad. Las formas más graves pueden llevar a maltrato de animales y agresiones físicas hacia otras personas, incluso con el resultado de muerte.
Hablamos entonces de conductas violentas: actos realizados con la intención de causar daño físico a otra persona o que conducen a daño mental o físico a otros. Sus componentes incluyen: empujar, agarrar, abofetear, patear, golpear con el puño o un objeto, amenazar con un arma cortante o de fuego o usar armas para herir a alguien. Sus consecuencias son daño físico de gravedad, trauma psicológico e incluso la muerte.
¿Cómo se manifiesta la agresividad en niños y adolescentes?
• Agresividad adaptativa: aparece en contextos esperables. Se trata de una función de supervivencia, observable en el reino animal.
• Agresividad maladaptativa: se trata de una agresividad no regulable o desinhibida. Existe una clara desproporción con el estímulo causante. Supone una disfunción en los mecanismos internos de regulación psicológica.
• Agresividad social, propia de ambientes desfavorecidos, donde la lucha por conseguir recursos es una constante. Suele haber una hiper-adaptación al medio hostil y requiere una intervención en profundidad desde las esferas políticas, sociales, educacionales, económicas, etc.
En términos de salud mental, se asocia a menudo la agresividad maladaptativa con el trastorno disocial o trastorno de conducta, entendido como un patrón repetitivo de agresividad, rechazo a las normas, ausencia de remordimiento, destrucción de la propiedad,... Se trata de manifestaciones de un fallo interno en la persona.
AGRESIVIDAD, EDAD, SEXO Y EVOLUCIÓN
Existen unas diferencias en la presentación de la conducta agresiva según la edad.
• Niños de 3 a 7 años. Existe una actitud general de desafío frente a los deseos de los adultos, desobediencia a determinadas instrucciones, arrebatos de enfado con rabietas de mal humor, agresiones físicas hacia otras personas (especialmente entre los iguales), destrucción de la propiedad ajena, discusiones (donde se culpa a los demás por actos erróneos que ellos mismos han cometido) y tendencia a provocar y a enojar a los demás.
• Niños de 8 a 11 años. A las características anteriores, se añaden las que se derivan de un nivel de relación más amplio. Se observan insultos, mentiras, robo de pertenencias a otras personas fuera de casa, infracción persistente de las normas, peleas físicas, intimidación a otros niños, crueldad con animales, y provocación de incendios.
• Adolescentes (de los 12 hasta los 17 años). En esta etapa de la vida se añaden más comportamientos antisociales, tales como crueldad y daños a otras personas, asaltos, robos con uso de la fuerza, vandalismo, destrozos e irrupciones en casas ajenas, robo de vehículos sin permiso, huidas de casa, novillos en la escuela, y uso extenso de drogas. La evolución de la sintomatología, afortunadamente, nos muestra que no todos los niños que comienzan con las conductas señaladas en la infancia temprana van a evolucionar hacia formas más graves conforme pasan los años.
Alrededor de la mitad de los niños con problemas en la niñez temprana van a evolucionar hacia los descritos en la niñez media. Y solamente la mitad de éstos van a presentar problemas al llegar a la adolescencia. De ahí la enorme importancia de detectar los problemas de conducta en la primera etapa de la infancia y de hacer las intervenciones oportunas con el fin de frenar su evolución negativa. Pero hay que diferenciar lo que podríamos llamar “patrón de inicio en la adolescencia”, que se caracteriza por:
- Presencia de comportamiento antisocial que aparece “denovo” durante la adolescencia.
- En comparación con las formas evolutivas de inicio precoz, el comportamiento suele ser menos agresivo y violento, menos impulsivo, con menos déficits cognitivos y neuropsicológicos, tendencia a proceder de ambientes familiares menos disfuncionales, mayores cualidades sociales adaptativas, mayor propensión al cese de estos comportamientos al inicio de la vida adulta.
Por lo que se refiere al sexo, las publicaciones muestran una menor incidencia de agresiones físicas y conductas delictivas en chicas. Pero en ellas se da una mayor frecuencia de conductas antisociales no físicas (intimidación emocional, huidas de casa, picarescas en el colegio). Comparativamente con los chicos, las chicas suelen mostrar un patrón de inicio predominantemente en la edad adolescente.
Concepto de “continuum”
Por lo tanto, deben quedar claros los siguientes conceptos sobre un supuesto “continuum” entre agresividad y violencia:
- No todo comportamiento agresivo es antisocial o criminal.
- No todo comportamiento antisocial es violento.
- La violencia siempre es un comportamiento antisocial.
EL PROCESO DIAGNÓSTICO
El diagnóstico es complicado si vamos más allá del diagnóstico de situación. El diagnóstico requiere, a menudo, una observación eficaz y pausada. Muchos adolescentes con trastornos conductuales pueden a su vez cumplir criterios para ser diagnosticados de trastorno por déficit de atención (TDA), depresión, trastorno límite de la personalidad, trastornos psicóticos, etc. En otras ocasiones, puede corresponder a una manifestación de ansiedad. Desde una ansiedad abierta (se manifiesta claramente a través de agresiones físicas, intimidación, uso de armas, desafío de la autoridad,...), hasta formas encubiertas de ansiedad, con manifestaciones más clandestinas (hurtos, hacer novillos, fugas del hogar, abuso de substancias, encender fuego).
Agresividad y frustración. Este es un aspecto muy interesante para analizar las conductas agresivas o violentas de niños y adolescentes.
Podemos distinguir dos componentes, (no excluyentes y, a menudo, coexistentes) de la reacción ante la frustración:
• Agresividad reactiva. Se trata de una agresividad hostil y reactiva hacia una frustración. Existe irritabilidad, miedo o rabia en la respuesta, y ataques no planificados. Responde a una activación del sistema nervioso. Suele darse en niños y adolescentes impulsivos, sensibles, con tendencia a distorsionar las intenciones de los demás, y con escasas habilidades en la resolución de conflictos. El acto agresivo busca alguna recompensa o ventaja sobre el agresor.
• Agresividad preactiva. La agresión pretende obtener una recompensa o resultado. En este caso aumenta el nivel organizativo en detrimento de los aspectos mas reactivos (miedo, rabia, irritabilidad). Importan los modelos aprendidos. El acto agresivo intenta causar un daño moral.
Diagnosticar. Primer paso: ¿existe realmente un problema?
No es fácil responder a la pregunta. Hay que dilucidar donde caban los límites de una conducta agresiva que se encuentra dentro de unos márgenes de normalidad y donde empieza una conducta con visos de patología.
Hay que considerar:
- El nivel: la gravedad y la frecuencia de los actos antisociales en comparación con los niños de la misma edad y sexo.
- La pauta y el escenario: la variedad de los actos antisociales y de los escenarios en que se llevan a cabo. Es importante valorar adecuadamente al niño que muestra patrones de agresividad tanto en casa como en la escuela. La conducta antisocial en público suele darse más en adolescentes.
- La persistencia o duración a lo largo de un tiempo determinado. Se supone un mínimo de seis meses para entender que una conducta anómala muestra persistencia.
- El impacto: la angustia y el deterioro social del propio niño y la disrupción y el daño causado a otras personas.
Diagnosticar. Segundo paso: el diagnóstico diferencial
El diagnóstico diferencial es amplio y requiere unos conocimientos mínimos de salud mental infanto juvenil. El diagnóstico diferencial incluye:
- Trastorno de conducta, trastorno de personalidad disocial o antisocial.
- Trastorno negativista desafiante.
- Trastorno por déficit de atención, con o sin hiperactividad.
- Trastornos específicos del aprendizaje.
- Trastornos del humor: depresión mayor, distimia depresiva y trastorno bipolar.
- Trastorno por uso de substancias.
- Trastornos de personalidad.
- Personalidad psicopática.
- Ansiedad.
- Trastornos psicóticos.
¿cÓMO PUEDO DIAGNOSTICAR LA AGRESIVIDA EN SUJETO?
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