Los trastornos del comportamiento disruptivo son frecuentes, y están
asociados a un impacto negativo tanto para los niños como para sus familias,
y a un rango de peores resultados adaptativos a lo largo del desarrollo (Ford
et al, 2003; Burke et al, 2005; Copeland et al, 2009; Kim-Cohen et al, 2003;
Costello et al, 2003). Los problemas del comportamiento disruptivo también están
asociados a un mayor coste para la sociedad: se estima que los costes generados por
los individuos con conductas antisociales en la infancia son al menos 10 veces más
altos que los individuos que no presentan conductas antisociales, cuando alcanzan
los 28 años de edad (Scott et al, 2001a).
Los dos principales sistemas de clasificación, el Manual Diagnóstico y
Estadístico de los Trastornos Mentales, Quinta Edición (DSM-5; APA, 2014) y la
Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y Problemas Relacionados
con la Salud, Décima Revisión (CIE-10; OMS, 1993) definen el trastorno
negativista desafiante (TND) como un patrón persistente de enfado, irritabilidad
y actitud desafiante o vengativa que dura por lo menos seis meses, y que se exhibe
durante la interacción por lo menos con un individuo que no sea un hermano. Este
trastorno se caracteriza por la ausencia de conductas agresivas o antisociales más
graves, que se asocian con un trastorno de conducta.
Síntomas del
Trastorno Negativista
Desafiante en el DSM-
5
Enfado/Irritabilidad
• A menudo está
enfadado y resentido
• A menudo pierde la
calma
• A menudo está
susceptible o se
molesta con facilidad.
Discusiones/Actitud
desafiante
• Discute a menudo con
la autoridad o con los
adultos
• A menudo desafía
activamente o rechaza
satisfacer la petición
por parte de figuras
de autoridad o
normas
• A menudo molesta
a los demás
deliberadamente
• A menudo culpa a
los demás por sus
errores o su mal
comportamiento.
Vengativo
• Ha sido rencoroso o
vengativo por lo menos
dos veces en los
últimos seis meses.
DIAGNÓSTICO
Los criterios diagnósticos del DSM-5 para el TND requieren que cuatro
o más de los síntomas se manifiesten durante al menos seis meses. Los síntomas
deben presentarse en un nivel mayor a lo esperado en individuos de edad y nivel de
desarrollo similar, y deben tener un impacto negativo en el área social, educativa
u otras importantes. Para realizar el diagnóstico de un TND debe excluirse la
presencia de un trastorno de conducta. La CIE-10 destaca como características
claves del TND un patrón persistente de conducta provocativa, hostil y rebelde, y
un bajo umbral de respuesta ante estímulos emocionales.
EPIDEMIOLOGÍA
EL TND es un trastorno relativamente frecuente en la infancia, con una
prevalencia del 2% al 10% (Maughan et al, 2004; Costello et al, 2003). Sin
embargo, estas estimaciones de prevalencia varian dependiendo de factores como
la fuente de información (p.e., padre vs. niño), tipo de reporte (p.e., concurrente
vs. retrospectivo), o de si se incluyen o no niños que cumplen los criterios para
un trastorno de conducta. El TND es significativamente más frecuente en niños
que en niñas. Los síntomas son relativamente estables entre los cinco y diez años
de edad, pero tienden a declinar a partir de entonces. El TND se diagnostica con
menos frecuencia en niños mayores, en parte para evitar etiquetar como patológica
la desaveniencia normativa que se produce entre los niños y sus padres durante
la adolescencia.
Diferencias transculturales en la prevalencia
Los datos obtenidos a partir de las encuestas de la Organización Mundial de
la Salud y de la Salud Mental Mundial indican que la prevalencia del TND varía
ampliamente de un país a otro. Por ejemplo, los datos de una encuesta internacional
a gran escala publicada por Kessler et al (2007) mostraron marcadas diferencias en la prevalencia a lo largo de la vida de los trastornos del control de impulsos (que incluyen el trastorno explosivo intermitente, el trastorno negativista desafiante, el trastorno de conducta, y el trastorno por déficit de atención con hiperactividad).
Síntomas del
Trastorno Negativista
Desafiante en el DSM-
5
Enfado/Irritabilidad
• A menudo está
enfadado y resentido
• A menudo pierde la
calma
• A menudo está
susceptible o se
molesta con facilidad.
Discusiones/Actitud
desafiante
• Discute a menudo con
la autoridad o con los
adultos
• A menudo desafía
activamente o rechaza
satisfacer la petición
por parte de figuras
de autoridad o
normas
• A menudo molesta
a los demás
deliberadamente
• A menudo culpa a
los demás por sus
errores o su mal
comportamiento.
Vengativo
• Ha sido rencoroso o
vengativo por lo menos
dos veces en los
últimos seis meses.
Relación entre el TND y el trastorno de conducta
Ha sido objeto de debate hasta qué punto el TND y el trastorno de
conducta deben ser considerados como trastornos separados, o como un trastorno
único. Esto se refleja en los sistemas de clasificación existentes: en el DSM-5 el
diagnóstico de trastorno de conducta puede incluir todos los criterios del TND, y
se considera como un precursor del trastorno de conducta. En la CIE-10, el TND
se considera sólo como una forma más suave del trastorno de conducta, por lo que
ambos son considerados como una categoría única, como se ve en algunos estudios
de investigación empírica (Kim-Cohen et al, 2003). Sin embargo, aún cuando
se ha encontrado que el TND y el trastorno de conducta tienen altos niveles de
comorbilidad, la mayoría de los niños diagnosticados con un TND no desarrollan
posteriormente un trastorno de conducta (Rowe et al, 2002), y ambos trastornos
se distinguen por una serie de diferentes correlatos (Dick et al, 2005; Nock et al,
2007).
Relación entre el TND y otros trastornos (comorbilidad y continuidad
heterotípica)
El TND es característicamente comórbido, ya que se produce junto con o
antes de una amplia gama de alteraciones (Costello et al, 2003), incluyendo los
trastornos depresivos y de ansiedad (en niñas), trastornos de conducta y trastornos
de consumo de sustancias. Los niños con TDAH a menudo desarrollan un TND.
Se ha identificado que el TND predice consistentemente la depresión
(Copeland et al, 2009; Burke et al, 2010; Burke et al, 2005) y la ansiedad en etapas
posteriores de la vida (Maughan et al, 2004). Sorprendentemente, Copeland et al
(2009) encontraron que el trastorno negativista desafiante en la infancia predecía
la depresión en los adultos jóvenes; la depresión y los trastornos de ansiedad a
menudo habían sido precedidos por un TND, pero no por un trastorno de
conducta. La relación entre el TND y los problemas emocionales es especialmente
desconcertante – se ha propuesto que posiblemente son los aspectos afectivos del
TND los que predicen los trastornos emocionales como la ansiedad y la depresión
(Burke et al, 2005; Stringaris y Goodman, 2009b)
En un intento por explicar la heterogeneidad de la relación entre el TND
en la infancia y los trastornos que se presentan en la vida adulta, Stringaris y
Goodman (2009a, 2009b) propusieron que los criterios del DSM-IV para el
TND se categorizaran en tres dimensiones especificadas a priori, definidas como
“irritabilidad,” “obstinación” y “conducta dañina”. Algunos autores (Rowe et al,
2010) han definido sólo dos dimensiones – irritabilidad y obstinación, mientras
que otros han propuesto una división de los síntomas ligeramente diferente (Burke
et al, 2010). Los resultados obtenidos hasta el momento sugieren que el ánimo
“irritable” es un fuerte predictor de un trastorno emocional posterior (Stringaris
Figura D.2.2: La relación entre el TND y otros trastornos (modificado de Burke et al, 2005)
TND: trastorno negativista desafiante; TC: trastorno de conducta; TDAH: trastorno por déficit de atención con hiperactividad
(precursor común del TND) et al, 2009), mientras que la “obstinación” y las conductas “dañinas” predicen
la presencia de problemas de conducta en el futuro. La utilidad clínica de estas
distinciones aún debe ser establecida (Rowe et al, 2010; Burke et al, 2010; Aebi et
al, 2010).
ETIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO
A pesar que no se ha identificado ninguna causa única del TND, se ha
encontrado una serie de factores de riesgo y marcadores genéticos asociados a la
conducta negativista.
Genética
Los factores genéticos contribuyen significativamente al desarrollo de los
síntomas del TND, con estimaciones de heredabilidad superiores al 50%, donde
los factores genéticos representan más del 70% de la variabilidad en medidas
individuales, basadas en informes de los padres (Eaves et al, 1997). Mientras
que algunos han sugerido que el TND comparte una superposición genética
sustancial con el trastorno de conducta (Eaves et al, 2000), otros estudios han
indicado efectos únicos para cada trastorno (Rowe et al, 2008, Dick et al, 2005).
Además, parece que los factores genéticos subyacen a la relación entre el TND
y el TDAH (Hewitt et al, 1997) así como también entre el TND y el trastorno
depresivo (Rowe et al, 2008). En un estudio realizado en gemelos adolescentes, los
síntomas autoreportados de irritabilidad en el TND compartían factores genéticos
con los síntomas depresivos, mientras que los síntomas de “obstinación/conductas
ofensivas” del TND compartían factores genéticos con los síntomas delictivos
(Stringaris et al, 2012).
Interacción genética-ambiente
La noción de que los efectos de la exposición a un factor ambiental (p.ej.
maltrato infantil) en la conducta de un niño dependen de la conformación
genética presenta aparente validez y plausibilidad biológica (Rutter, 2006). En uno
de los estudios pioneros en este campo (Caspi et al, 2002), se encontró que un
polimorfismo funcional en la región promotora del gen que codifica para la enzima
metabolizadora del neurotransmisor monoamino oxidasa A (MAO-A), moderaba
el efecto del maltrato infantil en la conducta futura y los problemas antisociales,
aunque varios estudios posteriores no encontraron tal interacción. Los niños que
han sido víctimas de maltrato y que tienen un genotipo que conduce a bajos
niveles de actividad de la MAO-A tienden a presentar con frecuencia trastornos
de conducta y comportamientos antisociales, en comparación con los niños que
tienen un genotipo de MAO-A de alta actividad (Caspi et al, 2002). Este tema es
analizado en el capítulo del trastorno de conducta (Capítulo D.3).
Edad de inicio
La edad de inicio de los síntomas antisociales (Moffitt, 1993) parece ser un
buen predictor de los resultados posteriores. Moffitt (1993) hace una diferencia
entre los niños cuyos síntomas aparecen por primera vez en la infancia y persisten
en la adolescencia (inicio en la infancia persistente), y aquellos cuyos síntomas
aparecen por primera vez en la adolescencia. Los individuos del grupo de inicio en
la infancia y persistencia en la adolescencia, presentan peores resultados en la vida
adulta, si se los compara con sus pares que desarrollaron los síntomas por primera
vez en la adolescencia o con aquellos que no presentan trastornos (Moffitt, 2003;
Trastorno negativista desafiante. Moffitt, 2006; Moffitt et al, 2002; Odgers et al, 2007; Farrington et al, 2006).
La edad de inicio como un predictor de los resultados posteriores se analizará en
profundidad en el Capítulo D.3.
Temperamento
Aspectos del temperamento en la infancia temprana, tales como la
irritabilidad, impulsividad, o intensidad de reacción a estímulos negativos, pueden
contribuir al desarrollo de un patrón de comportamiento negativista y desafiante.
Es posible que el TND sea el resultado de diferentes trayectorias de temperamento,
que podrían servir para explicar su comorbilidad. Stringaris et al (2010)
demostraron que la comorbilidad entre el TND y los trastornos internalizantes
estaba fuertemente asociada a la emocionalidad temprana del temperamento,
mientras que un nivel de actividad alto predecía mejor la comorbilidad entre el
TND y el TDAH.
Influencia de pares
Los niños que presentan conductas negativistas son más propensos a tener
relaciones problemáticas o disruptivas con sus pares. Frecuentemente estos niños
son rechazados por sus compañeros sin problemas, y tienden a relacionarse con
niños con problemas de conducta. Parece que la relación entre el rechazo de pares
y los síntomas del TND en la infancia es bidireccional, ilustrado en una serie de
estudios sobre el acoso escolar (resumidos en Arseneault et al, 2010).
Rasgos insensibles y carentes de emociones
El concepto de psicopatía se ha extendido a los jóvenes en los últimos
años (Frick et al, 1994), centrando el foco en los rasgos insensibles y carentes
de emociones. Aunque no todos los niños diagnosticados con un trastorno de
conducta tienen rasgos insensibles y carentes de emociones (Frick et al, 2000), la
presencia de tales rasgos parece distinguir a un subgrupo de niños con problemas
de conducta más graves. Los rasgos insensibles y carentes de emociones parecen
ser altamente heredables (Viding et al, 2005) y se caracterizan por una pobre
capacidad de reconocimiento de las emociones (especialmente de miedo) en la
expresión facial (Blair et al, 2006; Dadds et al, 2006). La importancia de los rasgos
insensibles y carentes de emociones se analizan en el Capítulo D.3.
Entorno
El amplio entorno que rodea al niño también puede ser un factor de riesgo.
La conducta disruptiva se ha relacionado sistemáticamente con la desventaja social
y económica y la violencia en el vecindario (Guerra et al, 1995; Rowe et al, 2002).
Factores familiares
En la etiología de los problemas de conducta disruptiva es cada vez más
evidente la importancia de la interacción entre los genes y los factores ambientales
a nivel familiar (Moffitt, 2005). La evidencia proporcionada por los estudios
de adopción (O'Connor et al, 1998; Ge et al, 1996) muestra que los niños con
alto riesgo genético de conducta antisocial tienen más probabilidad de recibir
estrategias negativas de crianza por parte de sus padres adoptivos que los niños con
bajo riesgo genético de comportamiento antisocial. Por el contrario, en estudios
que han utilizado como muestra gemelos monocigóticos, se ha encontrado que los
efectos a nivel familiar contribuyen al riesgo de los niños de presentar problemas
Gerald R Patterson, fundador
del Centro de Aprendizaje
Social de Oregon, describe
los llamados “procesos
familiares coercitivos” y
su papel en el desarrollo
y mantenimiento de los
problemas de conducta.
Disponibilidad
externalizantes más allá de las características genéticas del niño (Jaffee et al, 2003;
Caspi et al, 2004). En otras palabras, el comportamiento de los padres hacia los
hijos puede ser un verdadero factor de riesgo ambiental.
Modelos de influencia familiar
Patterson (1982) propuso un modelo sobre cómo el comportamiento de
los padres puede exacerbar la conducta negativa de los niños y resultar en lo que
él llamó “procesos familiares coercitivos”. Su trabajo ha demostrado que los padres
de niños con problemas de conducta tienen más probabilidad de ser inconsistentes
en la aplicación de las reglas, y de dar órdenes que no son claras o son el resultado
del estado emocional de los padres más que supeditadas al comportamiento del
niño. Un proceso coercitivo recíproco típico surgiría si, por ejemplo, un padre
respondiese de forma excesivamente severa a un comportamiento levemente
disruptivo del niño, con el resultado de que el niño intensificaría aún más su
comportamiento de oposición. Esto, a su vez llevaría a respuestas aún más duras
por parte del padre. El resultado es a menudo que el padre termina rindiéndose,
reforzando el comportamiento negativo del niño. Esta “recompensa” paradójica
del comportamiento negativo del niño puede aumentar y mantener las conductas
oposicionistas, y por tanto, es el objetivo específico de las intervenciones terapéuticas
(ver más adelante).
Juan tiene 7 años de edad. Su madre decía que él era un niño “difícil” y que “siempre” fue así. Él perdía la paciencia
por cuestiones aparentemente triviales, como por ejemplo cuando perdía en un videojuego al jugar con su mejor amigo: “su
cara se pone roja y comenza a bufar, gritar y llorar”. También se enfadaba a menudo sin motivo aparente. Su madre decía
que cuando él no quería hacer algo, “simplemente no lo hace”. Con frecuencia se negaba a ir a la cama; “tenemos conflictos
masivos cada noche a causa de esto”. A veces Juan se enfadaba tanto que rompía sus propios juguetes o los tiraba lejos.
Juan no había tenido contacto con su padre desde los seis meses de edad. Su madre decía que el padre de Juan era “un
hombre gruñon y agresivo”, que frecuentemente gritaba y perdía la paciencia.
Su educadora señalaba que Juan era contestador, se negaba a hacer lo que se le pedía en clase, y constantemente
molestaba a otros niños, arrojándoles trozos de papel y cogiendo sus lápices o juguetes. A los otros niños de la clase no les
gustaba jugar con Juan, lo que lo enfadaba. Algunos niños mayores se burlaban de él y lo empujaban en el patio de recreo. A
menudo volvía a casa triste y malhumorado.
La madre de Juan refirió que estaba “al límite de su capacidad de aguante” y que “no puedes razonar con él, no puedes
gritarle, nada funciona – no importa lo que haga, simplemente no funciona”.
Juan y su madre fueron atendidos en el servicio local de salud mental para niños y adolescentes. Basándose en sus
síntomas y nivel de impacto negativo, Juan fue diagnosticado con un TND, y a su madre se le ofreció participar de un curso
de manejo conductual para padres.
Después de varias semanas de asistencia al curso, la madre ya identificaba que éste era muy útil para lidiar con el
comportamiento de Juan. Al término de la intervención, Juan ya no presentaba los síntomas significativos del TND. Sus
rabietas eran poco frecuentes, y en general estaba mucho menos desafiante. Él y su madre eran más capaces de jugar
y disfrutar de las actividades que realizaban juntos. La madre de Juan dice que ahora le resulta más fácil identificar las
conductas positivas de Juan, y reforzarlas adecuadamente.
