INTERVENCIONES COGNITIVOCONDUCTUALES PARA PREVENIR LA PARTICIPACIÓN DE NIÑOS Y JÓVENES (7 A 16 AÑOS) EN PANDILLAS. Fisher, H, Gardner FEM, Montgomery P. 2008

Esta revisión debería citarse como: Fisher, H, Gardner FEM, Montgomery P. Intervenciones cognitivoconductuales para prevenir la participación de niños y jóvenes (7 a 16 años) en pandillas (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).

RESUMEN Antecedentes Muchos estudios documentan una relación consistente y coherente entre la participación en las pandillas y la delincuencia elevada, con la participación desproporcionada en la criminalidad de miembros de pandillas en comparación con los equivalentes que no pertenecen a una pandilla. La investigación también indica que tanto los jóvenes delincuentes como los jóvenes que se incorporan a las pandillas, a menudo muestran una amplia gama de procesos socio-cognitivos deficientes o distorsionados en comparación con los equivalentes que no son delincuentes. Las intervenciones cognitivoconductuales están diseñadas para tratar déficits cognitivos y reducir la conducta inadaptada o disfuncional; los estudios han documentado la repercusión positiva sobre varios trastornos conductuales y psicológicos entre niños y jóvenes. Objetivos Determinar la efectividad de las intervenciones cognitivoconductuales para prevenir la participación de niños y jóvenes (7 a 16 años) en pandillas. Estrategia de búsqueda Búsquedas electrónicas en ASSIA, CINAHL, CJA, Cochrane Library, Dissertations Abstracts A, EMBASE, ERIC, IBSS, LILACs, LexisNexis Butterworths, MEDLINE, NCJR Service Abstracts Database, PsycINFO y Sociological Abstracts, hasta abril 2007. Los revisores establecieron contacto con organizaciones, individuos, y lista de servicios relevantes y buscaron sitios web y listas de referencias relevantes. Criterios de selección Todos los ensayos controlados aleatorios o ensayos controlados cuasialeatorios de intervenciones con una intervención cognitivoconductual como componente mayoritario, brindado a jóvenes y niños de 7 a 16 años que no participan en una pandilla. Recopilación y análisis de datos La búsqueda produjo 2284 citas no duplicadas, 2271 de los cuales fueron excluidas como irrelevantes en base al título y el resumen. Una fue excluida después de la comunicación personal con los investigadores. Una cita, de un ensayo de prevención aleatorio grande, aguarda evaluación; la comunicación personal con los autores del estudio produjo informes no publicados que abordan resultados relacionados con las pandillas, pero la insuficiencia de detalles no permitió determinar el estado de inclusión. Los siete informes restantes fueron excluidos como irrelevantes porque eran revisiones narrativas o descripciones de programas sin evaluaciones, no estaban dirigidos a un programa de prevención de pandillas o no estaban dirigidos a un programa de prevención de pandillas que incluyera una intervención cognitivoconductual. Los cuatro informes restantes de texto completo fueron excluidos debido al diseño del estudio, lo que llevó a incluir cero estudios. Resultados principales No se identificaron ensayos controlados aleatorios o cuasialeatorios. Conclusiones de los autores No hay evidencia de ensayos controlados aleatorios o cuasialeatorios relacionados con la efectividad de las intervenciones cognitivoconductuales para la prevención de pandillas. Se realizaron cuatro evaluaciones del Gang Resistance Education and Training (GREAT), dos de las cuales formaron parte de una evaluación nacional de los EE.UU., pero fueron excluidas debido al diseño del estudio. Los revisores concluyen que se necesitan evaluaciones primarias rigurosas de las intervenciones cognitivoconductuales para la prevención de pandillas para desarrollar este campo de investigación y guiar los futuros programas y políticas de prevención de pandillas. Esta revisión debería citarse como: Fisher, H, Gardner FEM, Montgomery P Intervenciones cognitivoconductuales para prevenir la participación de niños y jóvenes (7 a 16 años) en pandillas (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).

RESUMEN EN TÉRMINOS SENCILLOS

La investigación indica que los jóvenes que se incorporan a pandillas tienen mayor probabilidad de participar en la delincuencia y el crimen, en delitos particularmente serios y violentos, en comparación con los jóvenes que no participan de pandillas y jóvenes que no se incorporan a pandillas delincuentes. La investigación también ha encontrado que tanto los jóvenes delincuentes como los jóvenes que se incorporan a las pandillas, a menudo muestran un rango de sentimientos, creencias y pensamientos negativos, comparados con los pares no delincuentes. Las intervenciones cognitivoconductuales, diseñadas para solucionar estos déficits, han tenido una repercusión positiva sobre varios trastornos conductuales y psicológicos entre niños y jóvenes. Esta revisión sistemática fue diseñada para evaluar la efectividad de estas intervenciones cognitivoconductuales para la prevención de la participación de jóvenes en pandillas. Una estrategia de búsqueda de tres partes no encontró ningún ensayo controlado aleatorio o ensayos controlados cuasialeatorios con la efectividad de las intervenciones cognitivoconductuales para la prevención de pandillas; cuatro estudios excluidos que examinaban la repercusión del Gang Resistance Education and Training (GREAT) fueron de una calidad demasiado pobre para ser incluidos en el análisis. Por lo tanto, las únicas conclusiones posibles de esta revisión son la necesidad urgente de evaluaciones primarias adicionales de intervenciones cognitivoconductuales para la prevención de pandillas, y la importancia de los altos estándares requeridos en la investigación realizada para proporcionar resultados significativos que puedan guiar a futuros programas y políticas.

ANTECEDENTES

Definición de pandilla juvenil

No hay una definición unánime aceptada de pandilla juvenil, reflejando la realidad de que no hay un modelo universal de pandilla juvenil. Sin embargo, existen varias características que distinguen habitualmente a las pandillas juveniles de otros grupos de jóvenes o grupos criminales organizados, principalmente: participación en la actividad criminal, involucrándose habitualmente en un rango de delitos penales; y proyección de una identidad compartida, a través de nombres, símbolos, colores, o asociación con un territorio físico o económico (Huff 1993; Spergel 1993; Spergel 1994; Howell 1998; Esbensen 2000; White 2002; OJJDP 2004; Carlsson 2005). La mayoría de las definiciones de pandillas juveniles se refieren en cierta manera a estas dos características, pero también a menudo incluyen características específicas de grupo o estructuras organizacionales de pandillas que varían entre las regiones. La mayoría de los miembros de pandillas de los Estados Unidos y de otros países del mundo son adolescentes con una edad máxima de reclutamiento en las pandillas y con un aumento en la participación criminal entre los 11 y 15 años en los Estados Unidos (Kodluboy 1993; Huff 1998; Hill 2001; OJJDP 2004). Encuestas realizadas en los Estados Unidos también indican que la mayoría de los miembros de las pandillas pertenecen a minorías étnicas o raciales, predominantemente hispana y negro/afroestadounidense y la gran mayoría son varones, aunque el porcentaje de miembros de pandillas no pertenecientes a minorías y miembros femeninos varía de manera significativa según el tipo de jurisdicción y también entre el autoinforme y los datos de la policía (Moore 1998; Moore 1999; Egley 2000; Egley 2006; Snyder 2006). La definición de pandilla utilizada en esta revisión, basada en la de los Eurogang Program of Research y de la Office of Juvenile Justice and Delinquency Prevention (OJJDP 2004), está destinada a ordenar esta diversidad de pandillas, aunque reconoce sus atributos generales comunes. Una pandilla juvenil se define como “cualquier grupo juvenil duradero, adaptado a la calle cuya participación en la actividad ilegal forma parte de su identidad de grupo”(Esbensen 2005), con la exclusión de pandillas de prisión, pandillas ideológicas, grupos racistas y pandillas de motocicleta (Huff 1993; Howell 1998).

Prevalencia internacional de las pandillas juveniles

La mayoría de la investigación de pandillas juveniles se realizó en los Estados Unidos, donde el número de pandillas activas llegó al máximo a mediados de la década del noventa, con más de 30 000 pandillas y 840 000 miembros de pandillas en toda la nación (Moore 1998; Snyder 2006). Los datos más recientes calculan que hay cerca de 24 000 pandillas y 760 000 miembros de pandillas activos en los Estados Unidos (Snyder 2006). En el ámbito internacional, la investigación de pandillas recién ha empezado, pero se han identificado pandillas callejeras o lo que a veces se llama “grupos de jóvenes problemáticos” (Decker 2005) en países desarrollados y en vías de desarrollo de América del Sur, Europa, Asia y África (Covey 2003; Carlsson 2005; Decker 2005; Papachristos 2005; Klein 2006). Exámenes preliminares han llegado a la conclusión de que las pandillas juveniles en varios de estos países reflejan la naturaleza, el patrón de aparición y la conducta de las pandillas callejeras estadounidenses más ampliamente estudiadas (Klein 1995).

Teorías cognitivoconductuales de la delincuencia

La investigación indica que los niños y jóvenes delincuentes a menudo muestran un rango de procesos sociocognitivos deficientes o distorsionados en comparación con sus eauivalentes no delincuentes, como la percepción de los mensajes sociales (codificación y representación), la selección de soluciones para los dilemas sociales, el manejo de la agresión, el autocontrol, el locus de control, la planificación a largo plazo, las expectativas de resultado, la autopercepción, la empatía y la asunción de un rol y el razonamiento moral (Gibbs 1993; Goldstein 1993; Hollin 1993; Lochman 1994; Lipsey 2006). El desarrollo cognitivo puede empezar a influir en la capacidad de controlar la conducta social ya en los dos primeros años de vida (Wasserman 2003) y la investigación reveló que diferentes tipos de distorsiones sociocognitivas pueden contribuir a la varianza entre grupos de niños medianamente violentos y agresivos (Lochman 1994). Varios déficits o distorsiones sociocognitivas también han sido identificados como factores de riesgo para la participación en pandillas juveniles, como la ausencia de habilidades de rechazo, las incapacidades sociales, las actitudes anómalas, un criterio fatalista del mundo y las actitudes positivas hacia la conducta antisocial o la participación de la pandilla (Howell 1998; Maxson 1998; Hill 1999;OJJDP 2004). Algunas teorías de la participación en las pandillas juveniles resaltan estos mecanismos cognitivos y otro riesgo individual o factores protectores, aunque otros adoptan un enfoque macro, basándose en la desorganización social, el control social, o la teoría de la tensión.

Intervenciones cognitivoconductuales

Las intervenciones cognitivoconductuales están diseñadas para solucionar estos déficits cognitivos y los patrones de aprendizaje y así reducir la conducta inadaptada o disfuncional (Connor 2002; DOH 2001; Farrington 2002; Lipsey 2006; Turner 2007). Son enfoques basados en habilidades que combinan las terapias conductuales y cognitivas, de las teorías cognitivas y de aprendizaje, de la delincuencia y del cambio en la conducta (DOH 2001). Algunas técnicas comunes incluyen el tratamiento de la ira, la empatía, la toma de perspectiva social, el pensamiento lateral, el pensamiento crítico, la solución de problemas, el autocontrol, la autodidáctica, el desarrollo de aptitudes para la vida, la fijación de metas, el razonamiento moral, el procesamiento de la información social, y entrenamiento en habilidades sociales (Gibbs 1993; Goldstein 1993; Hollin 1993; Ribisl 1993; Stephens 1993; McGuire 2000; Connor 2002; Farrington 2002;Andreassen 2006; Lipsey 2006). Además, las intervenciones cognitivoconductuales a menudo incluyen representación o práctica en situaciones reales para consolidar nuevas habilidades y procesos cognitivos y pueden combinarse con otras estrategias de intervención, como las intervenciones recreativas o tutorías, en programas de prevención o intervención multifactoriales (Connor 2002; Lipsey 2006).

La investigación indica que las intervenciones cognitivoconductuales pueden reducir la conducta delincuente y antisocial entre niños y jóvenes (Connor 2002; Farrington 2002). En varios metanálisis, se ha observado que los programas cognitivoconductuales son efectivos en la reducción de la reincidencia de delincuentes juveniles y adultos (Lipsey 2001; Pearson 2002; Landenberger 2005; Wilson 2005). Además, la investigación en los últimos 20 años ha indicado que los programas cognitivoconductuales pueden producir resultados positivos para varios trastornos conductuales y psicológicos (DOH 2001; Andreassen 2006; Turner 2007).

Potencial de las intervenciones cognitivoconductuales para la prevención de pandillas

Las intervenciones cognitivoconductuales también pueden ser efectivas en la prevención de la participación en pandillas juveniles. Tal adaptación de una estrategia de prevención de delincuencia a la prevención de pandillas se apoyó en la superposición entre varios factores de riesgo identificados para la delincuencia y para la participación en las pandillas, particularmente, los atributos socio-cognitivos (Howell 1998; Maxson 1998; Hill 1999; OJJDP 2004). La participación previa en la delincuencia, la conducta problemática o la violencia también han sido identificados como una variable predictiva sólida de la participación posterior en pandillas juveniles en los análisis longitudinales (ibid); es posible que al reducir la conducta delincuente, las intervenciones cognitivoconductuales puedan tener un efecto de arrastre y reducir la participación en pandillas o puedan repercutir en la participación en las pandillas juveniles, independientemente de cualquier influencia en la delincuencia. Finalmente, la efectividad demostrada de las intervenciones cognitivoconductuales para la reducción de la conducta problemática afianzada indica el poder potencial del modelo cognitivoconductual de cambio de conducta que pueda aplicarse a la prevención de pandillas juveniles.

Los estudios de los estadios del desarrollo de los jóvenes y de la participación en pandillas indican que las intervenciones cognitivoconductuales para la prevención de pandillas pueden tener mayor posibilidad de efectividad cuando se administran en la segunda infancia y la adolescencia temprana, aproximadamente entre los siete y 16 años. Éste es el período cuando los jóvenes demuestran niveles descendentes de supervisión por los padres y mayor independencia en la comunidad (Dishion 1999). Incluye el período de infancia media, cuando la influencia de los pares empieza a destacarse y se comienza a desarrollar la conducta anómala de los pares, que parece ser un precursor de la participación en pandillas juveniles (Howell 1998; Maxson 1998; Hill 1999; OJJDP 2004). Es en estos estadios iniciales de grupos de pares y desarrollo de pandillas, cuando los jóvenes pueden estar más receptivos a los programas de prevención (Kodluboy 1993; Huff 1998; Hill 2001; Connor 2002; OJJDP 2004).

Aunque los resúmenes narrativos de los programas de prevención de pandillas hayan surgido en los últimos 15 años y a pesar de que se hayan realizado metanálisis de intervenciones cognitivoconductuales para la reducción de la reincidencia y de otros problemas conductuales, nunca se había evaluado de manera sistemática la efectividad de las intervenciones cognitivoconductuales para prevenir la participación en pandillas juveniles. Esta revisión procuró abordar esta importante insuficiencia en la base de investigación de la prevención de pandillas y de ese modo, permitir a los médicos y a quienes elaboran las políticas desarrollar intervenciones basadas en pruebas en respuesta a la presencia de pandillas juveniles en su comunidad.

OBJETIVOS

Evaluar la efectividad de las intervenciones cognitivoconductuales para la prevención de la participación de niños y jóvenes (7 a 16 años) en pandillas juveniles.

Factores de riesgo de la conducta suicida en niños y adolescentes. Marcela Larraguibel Q.1, Patricia González M.1, Vania Martínez N.1, Ricardo Valenzuela G.1. U.de Chile.

RESUMEN

El objetivo de este artículo es revisar en la literatura científica los factores de riesgo asociados al intento de suicidio en niños y adolescentes y de esta manera contribuir a la mejor delimitación de grupos de riesgo, con fines preventivos y terapéuticos. El suicidio es la segunda o tercera causa de muerte en jóvenes de 15 a 19 años de edad. Los análisis seculares apoyan la hipótesis que existe un verdadero incremento de este fenómeno, desde 1950 a la fecha, entre los adolescentes y adultos jóvenes de la población europea y norteamericana. En Chile, según los datos consolidados por el Departamento de Informática del Ministerio de Salud desde 1986 a 1996, las tasas de suicidio han tenido un aumento gradual en los últimos años, a excepción de los años 1992 y 1993. En el caso de los adolescentes las tasas han permanecido relativamente estables en el periodo observado. La prevalencia del intento de suicidio es aún más difícil de conocer. En general se acepta que los intentos son 10 a 50 veces más numerosos que los suicidios. Estudios de seguimiento de adolescentes que han realizado un intento de suicidio, muestran que el 10% se suicida dentro de los 10 años siguientes. El género y la edad aparecen como factores de riesgo relevantes. Los suicidios completados son más comunes entre los hombres; las mujeres tienen un mayor riesgo en las otras conductas suicidas. El riesgo de suicidio aumenta con la edad. El suicidio antes de los 15 años es inusual; la mayoría de los niños y adolescentes con conducta suicida presentan algún tipo de psicopatología. Los trastornos psiquiátricos más frecuentemente asociados son trastorno del ánimo, principalmente la depresión, abuso de sustancias y conductas antisociales. La ansiedad, agregada a un cuadro clínico de ideación suicida, más bien cumple un rol amplificador en el desarrollo y/o la mantención de la ideación suicida que un factor de riesgo per se. La evidencia es clara en cuanto a que las adversidades familiares contribuyen a incrementar el riesgo suicida. Ausencia de calidez familiar, falta de comunicación con los padres y discordia familiar aparecen como los factores más frecuentemente asociados a la conducta suicida. La derivación oportuna, evaluación del funcionamiento familiar y el desarrollo de tratamientos efectivos en gente joven con morbilidad psiquiátrica pueden ser muy efectivos en reducir la conducta suicida.

(Palabras clave: suicidio, intento suicida, niños, adolescentes, factores de riesgo.)

Risk factors of suicidal conduct in children and adolescents

The objective of this article was to review the scientific literature about the risk factors associated with attempted suicide in children and adolescents, in order to delimit with accuracy the risk groups and to be helpful for the prevention and treatment of young people. Suicide is the second or third leading cause of death in people aged 15-19 years. Secular tendency analysis supports the hypothesis of a real increase of this phenomenon since 1950 in teenagers and young adults both in Europe and North America. In Chile, data provided by the Information Department of the Health Ministry showed a gradual increase in the general suicide rate between 1986 and 1996 (except 1992-93). In adolescents suicide rates had shown a tendency toward stabilization. Determining suicide prevalence is difficult and there is a consensus that attempted suicides are 10-50 times more common than suicide. Follow up studies in teenagers that attempted suicide demonstrated that 10% of these commit suicide in the next ten years. Age and gender are the most important risk factors, males commit suicide more frequently and women are more prone to present other suicidal behaviours. The incidence of suicide increases with age, before the age of 15 it is a rare event. Psychopathology is present in most children and adolescents with suicidal behaviour. Psychiatric disorders such as mood disorders, especially major depressive illness, substance abuse and antisocial behaviour are common. Anxiety in a persistent suicidal ideation context rather than a causal agent or risk factor per se may exert an amplifying or maintaining role. There is clear evidence that familiar adversity contributes to an increased suicide risk, lack of warmth in family relationships, lack of communication with parents and general family dysfunction are frequently associated with suicidal behaviour. Accurate referral of these patients to the Mental Health Services, assessment familar and development of effective treatment strategies have shown to be useful in reducing suicidal behaviour in teenagers.

(Key words: suicidal behaviour, attempted suicide, children, adolescents, risk factors.)

Como problema de salud pública el suicidio ha adquirido especial relevancia en las últimas décadas. Las conductas suicidas en niños y adolescentes se definen como "la preocupación, intento o acto que intencionalmente busca causarse daño a sí mismo o la muerte". Se puede entender como un espectro que abarca a las ideas y deseos suicidas (ideación suicida), las conductas suicidas sin resultado de muerte (intentos o tentativas suicidas) y los suicidios consumados o completados. Los análisis seculares apoyan la hipótesis de que existe un verdadero incremento de este fenómeno desde 1950 a la fecha entre los adolescentes y adultos jóvenes de la población europea y norteamericana1. Las tasas de suicidio en adolescentes entre 15 y 19 años se han cuadruplicado desde 1957 a 1987 en USA2, y es la cuarta causa de muerte entre los 10-15 años y la tercera entre los 15 y 25 años3. Este incremento hace necesario el desarrollo de efectivos programas de prevención, requiriendo la clara identificación de los factores de riesgo de la conducta suicida.

Diversos autores han postulado diferentes hipótesis para la explicación de este fenómeno; algunos han demostrado que las personas nacidas en el último período del siglo veinte tienen mayor riesgo de desarrollar trastornos del ánimo a temprana edad4, factor de riesgo asociado frecuentemente con la conducta suicida5,6. Otra probable explicación es el incremento de las tasas de divorcio en las últimas décadas7.

En Chile, según los datos consolidados por el Departamento de Informática del Ministerio de Salud8 desde 1986 a 1996, las tasas de suicidio han tenido un aumento gradual en los últimos años, a excepción de los años 1992 y 1993. En el caso de los adolescentes las tasas han permanecido relativamente estables en el periodo observado, aunque con un leve aumento en los últimos dos años estudiados. En 1996 la tasa de suicidio en la población general fue de 6,35 y de 2,87 para la población adolescente.

El principal problema de este tipo de estudios es la fidelidad de las cifras oficiales. El tipo de error más frecuente guarda relación con el reconocimiento, adjudicación y registro del suicidio como causa de muerte. La prevalencia del intento de suicidio es aún más difícil de conocer, ya que frecuentemente solo se cuenta con informaciones locales, muestreos que incluyen solo consulta satisfecha y en muchas ocasiones la información se encuentra dispersa entre los servicios de pediatría y de adultos. En general se acepta que los intentos son 10 a 50 veces más numerosos que los suicidios9.

De una muestra de 1 200 alumnos de enseñanza media de la Comuna de Concepción10, 171 adolescentes reconocieron haber intentado suicidarse a lo largo de su vida, de ellos 71,9% era de sexo femenino y 28,1% de sexo masculino. En el Centro de Investigaciones Epidemiológicas de la Academia Nacional de Medicina de Buenos Aires se efectuó un estudio en una muestra de 304 varones de 18 años en 1994. Se detectó que 12,6% había tenido en el último mes ideas persistentes de suicidio, 0,98% había realizado un intento definido de suicidio y 0,33% con lesiones autoprovocadas graves11. En Inglaterra y Gales ha sido estimado que aproximadamente 19 000 individuos, entre 10 y 19 años de edad, son derivados a centros hospitalarios cada año por intoxicación medicamentosa o lesiones autoinfligidas12. En los Estados Unidos, el Center for Disease Control (1991) estimó que alrededor de 300 mil estudiantes de enseñanza superior realizaron un intento de suicidio serio en 199013.

El riesgo de repetición del intento de suicidio en un intervalo corto de tiempo es particularmente alto en los jóvenes. Estudios de seguimiento de adolescentes que han realizado un intento de suicidio, muestran que 10% se suicida dentro de los 10 años siguientes. Solamente una cuarta parte concurren a la consulta médica porque creen no necesitar ayuda11.

El objetivo de este artículo es revisar en la literatura científica los factores de riesgo asociados al intento de suicidio en niños y adolescentes, y contribuir de esta manera a la mejor delimitación de grupos de riesgo, para así intervenir en la prevención y tratamiento de estos.

En la pasada década un gran número de autores han intentado identificar las características de los niños y adolescentes suicidas. Un amplio rango de factores han sido ligados a la conducta suicida en este grupo etario. A continuación describiremos los más relevantes.

Género

Mientras que los suicidios completados son más comunes entre los hombres, las mujeres tienen un mayor riesgo en las otras conductas suicidas14. En una investigación de Kotila y Lonqvist (1989)15 la tasa de riesgo de suicidio durante los 5 años siguientes al intento fue 4 veces más alto en niños que en niñas y la tasa de muerte violenta fue 7 veces más alta.

Varias explicaciones se han planteado para entender la diferencia existente entre los hombres y las mujeres en relación al suicidio: los hombres estarían más expuestos a sufrir las consecuencias de las fluctuaciones socioeconómicas; tienen mayor prevalencia de alcoholismo; utilizan medios más violentos y por lo tanto el intento de suicidio es más exitoso en ellos que en las mujeres16; en cambio, en las mujeres es más prevalente el intento, ya que en ellas predomina la depresión.