INTRODUCCIÓN
La
primera parte de este trabajo(1) insistía en que la hiperactividad, desde una
perspectiva clínica, se inserta sobre diversos tipos de funcionamiento mental
que incluyen otros trastornos o dificultades psico(pato)lógicas, que
indispensablemente debemos tener en cuenta a la hora del diagnóstico y de las
opciones terapéuticas. En nuestra experiencia, una de las situaciones clínicas
que frecuentemente se acompaña de hiperactividad y déficit de atención, entre
otros síntomas, es el denominado trastorno límite de la personalidad.
Este
concepto, tras un largo período de desarrollo teóricoclínico que trataré de
recorrer, se ha ido abriendo camino en la práctica psiquiátrica, aunque todavía
está lejos de ser reconocido y aplicado de forma homogénea y generalizada, y de
ahí el interés de delimitarlo y definirlo. Trataré también de analizar las
razones por las que los trastornos de la personalidad del niño están teniendo
dificultades para consolidarse en tanto que diagnóstico “sólido”.
Convencido
de que la práctica clínica confirma la consistencia y la persistencia de este
tipo de funcionamiento mental y de sus características psicopatológicas
estructurales, trataré de abordar además su articulación con la hiperactividad
y las implicaciones terapéuticas que esta forma de comprensión conlleva.
EL
CONCEPTO DE PERSONALIDAD LÍMITE EN LA
PSIQUIATRÍA DEL ADULTO.
Ante
todo conviene aclarar la existencia de múltiples términos equivalentes, desde
la utilización directa del término inglés, “personalidad border-line”, hasta
otras traducciones diversas tales como personalidad “limítrofe” o “fronteriza”.
Otra variante es la expresión “trastorno límite de la personalidad” o
similares, que ya explicitan con la mención “trastorno” que se está aludiendo a
una personalidad que implica una psicopatología o al menos una “desviación”
respecto a personalidades “normales” o “mejor adaptadas”. Probablemente ya en
la denominación aparece la dificultad de delimitar si se trata de un problema
“categorial”, un tipo de personalidad específico y distinto de los demás, o
“dimensional”, mayor intensidad o prevalencia de ciertos mecanismos psíquicos o
rasgos de carácter presentes también en otros tipos de personalidad normal o
patológica.
De
todos modos los términos “límite” o “frontera” señalan varias diferenciaciones,
o superposiciones, posibles: entre normal y patológico, entre neurosis y
psicosis, o entre pasajero (evolutivo) y persistente (incluso irreversible).
Cuestiones cuyo interés es además de teórico también de orden clínico, pues
recaerá sobre todo en la elección de las opciones terapéuticas y en el
pronóstico emitido.
En
cualquier caso, conviene precisar que el término que se ha consolidado no se
refiere a formas intermedias, “más o menos indefinidas”, sino a una verdadera
entidad psicopatológica, aunque también es cierto que su descripción suele ser
heterogéna por mezclar la semiología médica propia de la nosografía
psiquiátrica (síntomas integrados en un síndrome) con criterios psicoanalíticos
(funcionamiento mental y mecanismos psíquicos subyacentes). Como es sabido, los
sistemas actuales de clasificación diagnóstica (DSM-IV, CIE 10) están tratando
en sus sucesivas versiones de delimitar un lenguaje común, aunque por ahora los
resultados son insatisfactorios en lo referente a los trastornos de la
personalidad del adulto y casi inexistentes en lo que respecta a niños que, por
el contrario, sí han merecido más atención en la denominada Clasificación
Francesa (de los trastornos mentales de niños y adolescentes).
Desde
una perspectiva histórica, en la literatura psiquiátrica referida al adulto, y
a partir de la primera aparición del término “borderline” en la literatura
médica, (Hughes, en 1884 y en Estados Unidos, para designar los casos de
síntomas somáticos asociados a afecciones psiquiátricas), luego olvidado hasta
la segunda guerra mundial, una larga lista de términos ha sido utilizada para
describir, con unas similitudes clínicas constantes, una realidad clínica que
parecía escapar a su inclusión en las categorías diagnósticas clásicas. (CHAINE
y GUELFI, 1999).
Para
BERGERET es Eisenstein, en 1949, quien utiliza por primera vez el término
“border-lines” en su sentido actual, para designar la evidencia clínica de
cuadros que no encajaban ni en el “linaje psicótico” ni en el “linaje
neurótico”. (BERGERET, 2000). Contabiliza también hasta cuarenta términos
diagnósticos utilizados por la psiquiatría (del adulto) para repertoriar estos
cuadros, que tipifica según que aludan a las diferentes nociones de:
•
“Personalidad” patológica o “caracterial” (evitando con ello la noción de
“estructura” psicopatológica).
•
Posición “paraesquizofrénica” (cercana a
la esquizofrenia).
•
“Prepsicosis” (tanto referida a
estructuras psicóticas compensadas, como a organizaciones no psicóticas que
pueden eventualmente evolucionar hacia una verdadera psicosis).
Como
describí en la primera parte ya citada, haciendo una revisión histórica del
concepto de hiperactividad, desde el siglo XIX y a lo largo del XX se observan
dos líneas claramente diferenciadas. Una la constituida por la psiquiatría
franco-alemana, que tiende a describir entidades nosográficas “estructurales”
basadas en la comprensión de mecanismos psicopatológicos, y la otra, la de la
psiquiatría anglosajona, que prefiere el pragmatismo de la observación directa
de síntomas y su descripción semiológica. En ambas se desarrolla una
preocupación “moderna” por conceptualizar un problema clínico de extensión
progresiva, la existencia de trastornos de carácter y conducta y de
“personalidades patológicas” que no pueden ser incluidas en las categorías bien
conocidas de neurosis y psicosis.
En
la psiquiatría francesa y alemana son numerosos los autores que necesitaron
acuñar términos nuevos para designar cuadros clínicos atípicos que no encajaban
en la categoría de demencia precoz/esquizofrenia, descritas por Kraepelin y
Bleuler, que se mostraron reacios a la individualización de lo que para ellos
eran formas clínicas “atenuadas” o intermitentes” de la entidad que habían
descrito. Pero no pensaba así MAGNAN (1893), que describió los “delirios
curables” cuya evolución denotaba para él que se trataba de una enfermedad
diferente.
Asimismo
KAHLBAUM (entre 1885 y 1890), diferencia las “heboidofrenias” de las demencias
precoces, caracterizándolas por su propensión a la delincuencia y la prevalencia
de trastornos caracteriales que no se acompañan de deterioro progresivo.
KRETSCHMER (1921), describe un carácter patológico, la “esquizoidia”, ligado al
biotipo leptosomático predisponente a la esquizofrenia, en el cual la
inhibición asociada a la impulsividad conduce a la inadaptación social, sin que
se presente proceso disociativo alguno. También MINKOWSKI (1924), en Francia,
desarrolla este concepto y CLAUDE (1924) el de las “esquizosis”, que sitúa
entre psicosis y neurosis, y entre las que individualiza la “esquizomanía”,
caracterizada por la desadaptación a la realidad, la impulsividad, las
bizarrerías de comportamiento y el autismo (posteriormente y aún en la
actualidad el término de “esquizomanía” describe un cuadro clínico con
sintomatología mixta, –en parte esquizofrénica y en parte maníaca–, incluible
para ciertos autores dentro del espectro esquizofrénico e incluso aceptada como
forma clínica “mixta”, “afectiva” o “esquizomaníaca” de la esquizofrenia).
CLAUDE
(1939) y luego EY (1955), desarrollan el concepto de “esquizoneurosis”, estados
caracterizados por la coexistencia de comportamientos neuróticos con
descompensaciones psicóticas en forma de “bouffées” delirantes o de episodios
discordantes (disociativos), que para Ey suponen “el final de un proceso que
entraña la dislocación brusca de un sistema neurótico hasta entonces bien
organizado”.
La
existencia de formas clínicas de transición, entre psicosis y neurosis, también
es reconocida por otros autores, que sin embargo, prefieren mantenerlas vinculadas
a una naturaleza de tipo esquizofrénico: “esquizofrenia ambulatoria” de
ZILLBOORG (1941), “esquizofrenia pseudoneurótica” de HOCH y POLATIN (1949),
“estados mixtos y transicionales esquizofrénicos” de PALEM (1958).
Todos
los autores citados describen, en síntesis, dos tipos de estados mixtos
“esquizoneuróticos”: los que conllevan la transición desde la disociación
“esquizofrénica” a una adaptación a la realidad “neurótica” y los que se
caracterizan por una “inestabilidad estable”, es decir permanente, que no
conllevaría un grado de disociación comparable a los anteriores.
La
ausencia de disociación es aún más clara en otros cuadros clínicos:
“psicópatas” y “mitómanos” de DUPRÉ, “personalidades psicopáticas” de
SCHNEIDER, “paranoia sensitiva” de KRETSCHMER, descripciones más semejantes aún
a las personalidades límite actualmente descritas.
Desde
una perspectiva psicoanalítica, es a partir de los años 40 y en los Estados
Unidos cuando el concepto de patología borderline resurge para distinguir
neurosis y psicosis. En particular por la constatación de la aparición en los
tratamientos de pacientes neuróticos, de formas de transferencia que, por
distorsionar la percepción de la realidad y dificultar extremadamente la
relación terapéutica, se asemejaban al funcionamiento psicótico. La necesidad
de detectar los elementos clínicos que permitían predecir el riesgo de una
“psicosis transferencial” y su manejo técnico, se convirtió en una prioridad
teórica y clínica.
STERN,
en 1936, consagra el término “borderline” describiendo las características de
estos pacientes: sentimiento difuso de inseguridad, hiperestesia afectiva,
desfallecimiento de la estima de sí mismos, todo ello atribuido a una carencia
narcisista fundamental.
Helene
DEUTSCH (1935,1942), describió bajo la denominación de personalidades “como si”
(“as if”) sujetos que, bajo apariencia de normalidad, presentan una falta de
autenticidad en sus relaciones, derivada de serias distorsiones en la
interiorización(2) de relaciones de objeto precoces. También WINNICOTT
desarrollaría posteriormente la descripición de las personalidades “falso self”
caracterizadas por una hiperadaptación a las exigencias externas, una falta de
sintonía con sus sentimientos íntimos y un “desconocimiento” de los aspectos
más auténticos de su propia personalidad.
