RESUMEN
El
presente trabajo muestra las generalidades del trastorno disocial, así como las
principales medidas para su reconocimiento y tratamiento. Aborda las
generalidades y principios básicos de la terapia multisistémica enfocada para
este trastorno; dicha terapia se basa en intervenciones biológicas,
psicológicas y sociales, y considera el ámbito ecológico de las manifestaciones
de la conducta de adolescentes. Se muestran algunos resultados en la aplicación
de la terapia y se discuten sus ventajas y usos potenciales.
Palabras
clave: terapia multisistémica; adolescente; trastorno disocial.
This
paper reviews the main features of conduct disorder (CD), as well as the
principles for diagnosis and multisystemic treatment (MST). MST includes
biological, psychological and social interventions, and considers the
ecological environment of conduct manifestations. Some outcomes of MST delivery
are discussed, along with its advantages and potential applications.
Key
words: multisystemic treatment; adolescent; conduct disorder.
La
intención en este artículo es abordar el tratamiento multisistémico de
adolescentes con trastorno disocial. En la primera parte planteamos el marco
teórico y conceptual de la categoría diagnóstica denominada trastorno disocial
(TD), abordamos los criterios taxonómicos internacionales, el curso de la
enfermedad, los subtipos del padecimiento, la evaluación de los síntomas, las
correlaciones clínicas con el consumo de alcohol y drogas, los factores de
riesgo y las opciones de tratamiento tanto biológicas como psicosociales. Posteriormente,
en la segunda parte hablamos de la intervención psicosocial de nuestro interés:
el tratamiento multisistémico (TMS), del cual señalamos sus fundamentos
teóricos así como sus bases filosóficas, y delineamos los aspectos generales de
la aplicación clínica básica basándonos en los principios de esta alternativa
terapéutica. Finalmente, se busca presentar los resultados de investigaciones
desarrolladas con la TMS y una conclusión sobre la misma en adolescentes con
TD, sus beneficios y usos potenciales.
El
trastorno disocial.
El
trastorno disocial se considera una categoría diagnóstica médico psiquiátrica
codificada tanto en el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos
Mentales (DSM) de la Asociación Psiquiátrica Americana (APA);1 como en la Clasificación
Internacional de Enfermedades (CIE) de la Organización Mundial de la Salud
(OMS);2 los TD en la CIE 10 abarcan la siguientes categorías diagnósticas
(F91): TD limitado al contexto familiar, TD en niños no socializados, TD en
niños socializados, TD desafiante y oposicionista, otros trastornos disociales
y trastorno disocial sin especificación. Un grupo cada vez mayor de
investigadores denomina al conjunto de tres categorías diagnósticas del
DSM-IV:1 TD, trastorno desafiante oposicionista (TDO) y trastorno por déficit
de atención con hiperactividad (TDAH) como trastornos exteriorizados. En el
cuadro I presentamos los criterios diagnósticos para el TD de acuerdo con el
DSM-IV,1 esta categoría taxonómica de la APA es más utilizada en las
investigaciones tanto clínicas como epidemiológicas que las categorías de la
OMS.3 Una de las principales limitantes de estas aproximaciones diagnósticas es
incluir un conjunto muy variado de síntomas que pueden ir desde la mentira
hasta el herir a otro con un arma, lo que convierte a este grupo en uno muy
heterogéneo.4 Al dividir en subgrupos este padecimiento se reduce la
heterogeneidad, por lo que algunos investigadores lo han hecho dependiendo de
si la conducta es grupal o solitaria, o si el inicio de los problemas de
conducta fue en la infancia o en la adolescencia; se ha podido demostrar que a
menor edad de inicio, mayor severidad del padecimiento, mayor agresividad, y
existen más posibilidades de que éste continúe en la vida adulta; la
probabilidad de que un joven siga teniendo problemas de conducta en la vida
adulta, y éstos se manifiesten como un trastorno antisocial de la personalidad
(TAP), es doble cuando el problema de conducta empezó en la infancia.5 El
padecimiento ha estado vinculado de forma estrecha con la violencia ya que
aproximadamente 80% de los jóvenes detenidos por infracciones o delitos
violentos cursan con este trastorno.6-8 Los rangos en los reportes de la
prevalencia del TD van desde 1 a 10%3en poblaciones abiertas de niños y
adolescentes, y hasta 28% en muestras clínicas; esta variabilidad está
condicionada por la forma de evaluar el padecimiento (evaluación clínica vs
entrevista diagnóstica) por la definición operacional establecida (DSM-III-R vs
DSM-IV) y por el grupo seleccionado (hombres vs mujeres). La relación
hombre-mujer en el TD es de 4:1. La evaluación de la sintomatología del TD
exige que el clínico conozca los criterios operacionales del padecimiento y
utilice un instrumento diagnóstico estandarizado; las entrevistas clínicas que
pueden utilizarse son la entrevista semiestructurada para adolescentes9 y la
Entrevista Semiestructurada Kiddie Schedule for affective disoreders and
schizophrenia PL (K-SADS-PL);10 estos instrumentos permiten al clínico obtener
de una forma racional, organizada y sistematizada los síntomas del padecimiento
en el episodio actual y en el pasado; los coeficientes de correlación tanto
interevaluador como temporal para el TD se han reportado con K>0.80 en
ambas entrevistas. Asimismo se han utilizado escalas de tamizaje o severidad
como el Child Behavior Check List (CBCL)11 y el cuestionario de conducta para
padres, niños y adolescentes de Conners;12 estas entrevistas y escalas permiten
establecer diagnósticos de certeza y llevar el seguimiento de los síntomas durante
el tratamiento.
El
trastorno disocial: el alcohol y las drogas.
Probablemente
una de las correlaciones clínicas más importantes con el TD sea la de
adolescentes que consumen alcohol o drogas. Más de 60% de los adolescentes con
TD tienen algún tipo de abuso o dependencia a alcohol o drogas.13 Las
siguientes características conductuales son propias de adolescentes que abusan
o dependen de las sustancias: impulsividad, agresividad, búsqueda de
sensaciones, baja evitación al daño, incapacidad para postergar
gratificaciones, falta de religiosidad y psicopatología, en especial el
TD.14,15 Los mecanismos que se han propuesto para explicar la relación entre el
consumo de alcohol o drogas y los actos disociales son: 1) un crimen violento
es un camino habitual para obtener la droga; 2) la violencia (amenazas, golpes,
heridas) puede ser una condición general para resolver las disputas entre
quienes distribuyen las drogas; 3) el uso de sustancias y la conducta iracunda
pueden tener factores causales similares y por lo tanto concurrir en determinados
sujetos, y 4) ciertas sustancias incrementan la probabilidad de presentar
conducta violenta, situación que se explica por sus propiedades
farmacodinámicas (sus mecanismos y sitios de acción en el organismo).16 A
continuación mencionamos los principales efectos de algunas drogas con la
conducta disocial en adolescentes. Alcohol: los reportes médico legales señalan
que al menos 62% de los criminales violentos consumieron etanol poco antes de
perpetrar el delito por el cual fueron encarcelados. El alcohol incrementa la
agresividad, especialmente en los varones, pero es importante mencionar que
esta acción es dosis dependiente. Los estudios sugieren que las cantidades
elevadas de alcohol tienen una acción analgésica y depresora sobre el sistema
psicomotor, mientras que en dosis bajas favorecen la aparición de los efectos
contrarios. Psicoestimulantes: se ha demostrado que las anfetaminas favorecen
la competitividad y la excitabilidad, pero no existen datos concluyentes de que
conduzcan a la violencia. La cocaína: incrementa la agresividad sólo a dosis
altas en los individuos sanos no farmacodependientes; parece que los individuos
que consumen cocaína son esencialmente más violentos que quienes no lo hacen.
Cannabis: no existe correlación alguna entre las conductas disociales y la
marihuana, inclusive algunos datos encontrados tanto en estudios de animales
como en humanos, apuntan a que los cannabinoides reducen la agresividad; la
asociación entre cannabis y agresividad, cuando se observa, debe explicarse por
fenómenos no farmacodinámicos. Inhalables (cemento, activo, tinner, etcétera):
existen reportes de casos de la asociación entre los inhalables y las conductas
disociales, sin embargo, hasta la fecha no se han reportado estudios
sistematizados que busquen la correlación con la agresividad en personas que
usan frecuentemente estas sustancias.17
Elementos
etiológicos y factores de riesgo para el trastorno disocial.
Aunque
entendemos de manera incompleta las causas precisas del TD, podemos reconocer
algunos de sus factores de riesgo agrupados fundamentalmente en cuatro áreas:
psicobiológica, socioeconómica, neuroendócrina y genética. A continuación
algunos ejemplos de ellos. 1) Temperamento infantil: aquellos niños que
demuestran respuesta con patrones oposicionistas, que tienen un elevado nivel
de actividad y una baja adaptación social padecen más conductas violentas y
berrinches; 2) factores parentales: se ha demostrado que la presencia de
psicopatología en los padres, de conductas criminales y de una inadecuada y
confusa relación paterno-filial aumentan el riesgo de TD en los niños; 3)
factores familiares: se ha observado más la presencia del TD en niños de
familias muy numerosas o con poca cohesión; 4) factor socioeconómico: el TD se
presenta más en los niños con bajo nivel socioeconómico; 5) factores
comunitarios: se ha observado mayor prevalencia del TD en comunidades con
elevada criminalidad; 6) factores escolares: malas condiciones del inmueble
escolar, pobre énfasis en lo académico, poco tiempo utilizado en la preparación
de las clases y métodos punitivos de enseñanza;18 7) factores biológicos: se ha
observado mayor prevalencia de partos traumáticos y traumatismos cráneo
encefálicos en niños y adolescentes con TD, así como mayor presencia de signos
neurológicos blandos; 8) factores neuroendócrinos: se ha observado un menor
nivel del ácido 5-hidroxiindolacético y mayores niveles de testosterona en el
líquido cefalorraquídeo de adolescentes con TD; se han encontrado también bajos
niveles de actividad noradrenérgica en estos sujetos; 9) factores genéticos: se
ha observado una mayor prevalencia de adolescentes con genotipo 47 XYY en áreas
de reclusión; en los estudios de adopción se ha identificado como mayor factor
de riesgo el ser hijo de un padre disocial, y 10) abuso y negligencia: aquellos
adolescentes que fueron o son víctimas de abuso físico, sexual o psicológico, o
bien de negligencia por parte de los cuidadores, tienen mayor riesgo de
presentar el TD.19
Tratamiento.
Hasta
antes de la (TMS) parecía poco alentador el tratamiento de adolescentes
portadores de TD cuando se emprendían terapéuticas individuales; creemos
necesario revisar algunas de las opciones que se han desarrollado en las
diferentes áreas: la biológica y la psicosocial.
El
carbonato de litio constituye el fármaco de primera elección en pacientes
bipolares con conductas agresivas, así como en los pacientes con retraso mental
y conductas violentas; los niveles terapéuticos en este último grupo se han
reportado entre 0.61.4 mEq./l. El principal inconveniente de este fármaco es
que precisa una estrecha monitorización para evitar dosis tóxicas. El carbonato
de litio ha mostrado ser efectivo en el abordaje de niños y adolescentes, tanto
en estudios de tipo abierto20 como dobleciego.21 En estos últimos se ha
comprobado que el litio, a dosis medias de 1248 mg/día es superior al placebo
en la reducción de las puntuaciones en escalas de agresividad y conductas
disociales, en una muestra de 50 pacientes, con una edad media de nueve años,
hospitalizados por conductas agresivas severas resistentes a otros
tratamientos. El litio ha demostrado su efectividad en adolescentes bipolares
que abusan de sustancias.22 Al parecer el litio ha mostrado resultados
inconsistentes para el control de la agresividad en niños y adolescentes, sin
embargo, existen reportes sobre la utilidad del litio en el TD con
sintomatología explosiva. Los antidepresivos inhibidores selectivos de la
recaptura de serotonina (ISRS) han demostrado poseer una acción antiagresiva en
diferentes tipos de pacientes, y no sólo en individuos depresivos, pero al
contrario de lo que sucede con antisicóticos y los ansiolíticos, la acción
antiagresiva de los ISRS no es atribuible a los efectos sedantes, ya que estos
fármacos no están dotados de esta actividad de forma importante; la fluoxetina
entre los 20 a 40 mg/día ha demostrado su efectividad en pacientes con retraso
mental y conductas agresivas y autolesivas; se ha constatado23 que las
manifestaciones de hostilidad y las reacciones antisociales tienen cuatro veces
más probabilidad de presentarse en sujetos tratados con placebo que en aquellos
tratados con un fluoxetina; todos los ISRS parecen ser eficaces en el manejo de
las manifestaciones agresivas que acompañan a los trastornos límite de la personalidad,
eficacia extensible también a la venlafaxina. Recientemente24 se realizó un
ensayo abierto con ISRS (fluoxetina, paroxetina y sertralina) en una muestra de
19 adolescentes hospitalizados. Al contrario de lo que sucede con los adultos,
estos agentes serotoninérgicos no fueron efectivos, l2 de los 19 pacientes
incrementaron los síntomas auto y heteroagresivos durante el tratamiento. La
eficacia antiagresiva de los antidepresivos clásicos es menos manifiesta. La
fenelzina y la tranilcipromina, dos inhibidores de la monoaminoxidasa (IMAO),
también han demostrado su eficacia en estudios controlados con pacientes
diagnosticados con trastorno límite de la personalidad.25 Los antisicóticos han
sido utilizados de forma amplia, pero debido a sus efectos colaterales
inmediatos y a mediano y largo plazo, como el parkinsonismo, raro en
prescolares, la distonia, más frecuente en adolescentes y el síndrome
neuroléptico maligno no son recomendables. Sugerimos al lector interesado
consultar las revisiones señaladas en las referencias.26-29El grupo de los
antisicóticos atípicos como la risperidona, la clozapina y la olanzapina,
parecen tener buenas expectativas en el manejo de algunos casos específicos
como la etapa aguda en adolescentes con trastorno bipolar (TB), comórbido con
TD, donde dosis de hasta 4 mgs./día pueden ser necesarias;26,27 los efectos
colaterales de los antisicóticos atípicos pueden ser la neutropenia, las crisis
convulsivas y la hepatotoxicidad. La evaluación basal y, durante el
tratamiento, son necesarios controles en la biometría hemática, pruebas de
funcionamiento hepático y el electroencefalograma. La clonidina, que es un
agonista alfa dos adrenérgico ha sido utilizado de forma más o menos exitosa
también para el control de los síntomas agresivos y disociales.
Una
de las principales intervenciones psicosociales ha sido la terapia familiar; en
ésta se trata de modificar patrones agresivos de comunicación, eliminar
alianzas patológicas y favorecer el desarrollo de sus miembros; en algunas
ocasiones se canaliza al tratamiento específico individual a cualquiera de los
miembros si se identifica como caso. La terapia cognoscitiva-conductual (TCC)
ha sido la más utilizada en las diferentes investigaciones de tratamiento
psicoterapéutico en adolescentes disociales; los procesos cognoscitivos de
percepción, auto conocimiento, atribuciones y destrezas en la solución de
problemas deben ir de acuerdo con el manejo de los roles en los problemas de
conducta; estos procesos se refieren a la manera en la que el o la adolescente
se enfrenta a las diferentes situaciones que vive. El adolescente muestra
agresividad cuando está predispuesto a situaciones hostiles; la solución de
problemas por medio de TCC consiste en el desarrollo interpersonal cognoscitivo
de las destrezas para solucionar los problemas. Orientados los adolescentes
hacia una mejor conducta social se les enfoca principalmente en la manera en
que éstos puedan aprovechar las oportunidades; se les enseña a solucionar sus
problemas interpersonales, utilizando técnicas que incluyen juegos, actividades
académicas e historias; se combinan varios tipos de procedimiento como el rol
playing y el reforzamiento. Se ha demostrado que este tipo de intervención
puede disminuir conductas disociales. Existen también programas psicoeducativos
dirigidos a los padres o cuidadores, con los cuales se les enseña sobre el TD,
la eliminación de la agresividad en las relaciones familiares, los límites, la
responsabilidad, y el manejo del estrés, entre otras áreas. La mayoría de las
intervenciones psicosociales tienen éxito a corto plazo o cuando los ambientes
son altamente estructurados, pero sus beneficios desaparecen en el mediano y
largo plazo. Se han ensayado algunas estrategias como las denominadas
hospitalización parcial, programas de tratamiento residencial y programas
escolares especiales.30
A
manera de conclusión se puede establecer que tanto los diferentes tratamientos
biológicos como los psicosociales pueden controlar a corto plazo algunas
manifestaciones disociales, sobre todo las más violentas; no parecen modificar
los síntomas a mediano y largo plazo, por lo que resulta indispensable la
implantación de una alternativa terapéutica integral que mantenga por tiempos
prolongados la remisión de la sintomatología.
Terapia
multisistémica.
Es
una herramienta terapéutica integradora, multimodal, que involucra tratamientos
biológicos, psicosociales y psicoeducativos con una ambientación ecológica. Las
características clínicas y principios para definir la TMS se apoyan en los
correlatos de las conductas disociales, así como en la teoría social-ecológica
de Bronfenbrenner,31la cual concibe al individuo y a su comunidad como sistemas
interconectados con influencias dinámicas y recíprocas. La TMS se orienta a la
identificación de los problemas del adolescente y su familia en el contexto
comunitario y sus intervenciones se realizan en el ambiente natural. Los
objetivos están orientados a enriquecer a los padres con recursos y habilidades
para contender con la crianza de adolescentes, y para que éstos hagan frente a
los problemas familiares y extrafamiliares. La TMS utiliza diferentes
estrategias familiares, individuales y farmacológicas para ayudar al
adolescente; las intervenciones son individualizadas y altamente flexibles. Las
acciones están apoyadas en la participación directa de los padres. Esta terapia
implica a un profesional altamente capacitado y disponible para la familia las
24 horas del día. Las intervenciones familiares inicialmente pueden ser diarias
y hasta semanales por tres a cinco meses. Existe un equipo de apoyo y monitoreo
continuo de los objetivos, que se integra por psiquiatras, trabajadores
sociales, psicólogos, pediatras, neurólogos, pedagogos y psicoterapeutas, entre
otros.
Principios
de la terapia multisistémica.
1.
El objetivo fundamental de la evaluación es comprender la forma en que
interactúan los problemas identificados, y el contexto sistémico.
2.
Los contactos terapéuticos destacan lo positivo y la fortaleza del abordaje
sistémico para lograr el cambio.
3.
Las intervenciones están diseñadas para promover entre los miembros de la
familia las conductas responsables y disminuir las irresponsables.
4.
Las intervenciones están enfocadas al presente y orientadas a la acción sobre
problemas específicos y bien definidos.
5.
Las intervenciones están orientadas secuencialmente hacia los diferentes
sistemas que mantienen el problema.
6.
Las intervenciones están diseñadas de acuerdo con el nivel de desarrollo del
adolescente y satisface las necesidades de desarrollo del muchacho.
7.
Las intervenciones están diseñadas para contar con esfuerzo diario o semanal de
la familia.
8.
La efectividad de las intervenciones se evalúa constantemente desde diferentes
perspectivas, lo que permite superar barreras.
9.
Las intervenciones están diseñadas para promover la generalización del
tratamiento y para mantener los cambios terapéuticos a largo plazo, al tiempo
que refuerzan a los cuidadores para las necesidades de los miembros de la
familia en los diferentes contextos del sistema.
Estrategias
en la implantación de los principios.
Principio
1. En la evaluación de los problemas y del contexto es importante desarrollar
un listado de las fortalezas y las debilidades o problemas del adolescente en
cada uno de los diferentes sistemas: el individual, el familiar, el de los
compañeros, el de la escuela y el de la comunidad; una vez establecido el
diagnóstico, el especialista deberá desarrollar una hipótesis conjuntamente con
los miembros del equipo y el supervisor, teniendo en cuenta que todos los
constructos o factores relevantes deben ser concretos y medibles; la hipótesis
debe ponerse a prueba al evaluar los efectos de las intervenciones derivadas de
la misma.
Principio
2. Para lograr que se mantenga el clima positivo de fortaleza y de cambio el
clínico debe compartir esta actitud optimista y la expectativa con el equipo de
trabajo, y transmitirlo de forma realista en todo contacto terapéutico; existen
algunas acciones concretas que ayudan a mantener la fortaleza: primero, no
utilizar términos peyorativos al hablar o escribir sobre el paciente, por
ejemplo, los y las adolescentes no se ven "resistentes al
tratamiento", sino que muestran un "desafío al tratamiento";
segundo, cuando el clínico tenga problemas para identificar aspectos positivos
en el adolescente o en la familia deberá solicitar apoyo del equipo; tercero,
el clínico debe enseñar técnicas para visualizar positivamente las situaciones
o conductas y cuarto, el clínico debe mantener una actitud continua de búsqueda
de soluciones, ofrecer una esperanza racional de mejoría y buscar y destacar lo
que la familia hace bien.
Principio
3. Muchos padres se preguntan cuáles son las responsabilidades que deben tener
sus hijos, y parece existir un acuerdo: respetar las reglas familiares y
sociales, asistir a la escuela y esforzarse de manera razonable, ayudar en la
casa y no dañar a otros.
Principio
4. Al orientar a la familia hacia el logro de los objetivos y enseñarles esta
técnica se busca que ésta y sus integrantes logren generalizarla; es importante
categorizar los objetivos que se pueden alcanzar a corto, mediano y largo
plazo, y las acciones que deben guiar al adolescente y la familia a la solución
de los problemas.
Principio
5. Al ser secuenciadas las intervenciones se requiere de una elevada
individualización para cada familia y se busca, por medio de las transacciones
interpersonales, que ésta y sus miembros puedan vincularse con los diferentes
sistemas.
Principio
6. Las intervenciones deben adaptarse a la edad del niño o del adolescente con
problemas disociales; para los niños y los adolescentes jóvenes se deben hacer
importantes esfuerzos con el fin de aumentar el control de los padres; para los
adolescentes mayores las intervenciones estarán orientadas a prepararlo para
ingresar en el mundo de los adultos.
Principio
7. El diseño de las intervenciones debe contener actividades diarias o
semanales para cada miembro de la familia; el clínico se debe reunir cuantas
veces considere necesario, hasta una diaria y, paulatinamente de acuerdo con el
plan específico de cada familia, se retira del contacto, dando libertad gradual
a la familia, pero permitiendo su eventual localización en caso de emergencias
(radiolocalizador, teléfono celular, pager, etcétera).
Principio
8. Cuando las intervenciones han sido bien diseñadas pueden empezar a dar
resultados después de pocas semanas. Múltiples informantes y múltiples métodos
deben ser utilizados para evaluar las intervenciones; se deben cuidar dos
aspectos al seleccionar al informante para la evaluación: confiabilidad y
validez de la información.
Principio
9. La perspectiva del clínico involucrado en la TMS debe estar dirigida a que
la familia pueda mantener los cambios logrados; algunas alternativas pueden ser
enseñar las conductas o habilidades relevantes en el lugar donde normalmente
experimenta la conducta el o la adolescente, entusiasmar y reforzar el
desarrollo de habilidades que resuelvan problemas, encontrar a individuos en el
medio comunitario del adolescente que refuercen las nuevas conductas de los
miembros de la familia, hacerle ver a los demás significativos (maestros,
familiares, etcétera) los cambios logrados y ofrecer un reforzamiento positivo
cuando ocurra la generalización.32
Algunos
de los aspectos relacionados con el éxito de la TMS exigen de quienes la
implantan el estar completamente relacionados filosófica y empíricamente con
ésta, tener un entrenamiento intensivo y una dedicación total, además de contar
con apoyos e incentivos institucionales. Esta metodología terapéutica requiere
iniciativa y colaboración de diferentes instituciones. Los resultados en el nivel
de la delincuencia común señalan que es más efectiva que las intervenciones
generales en la disminución de los problemas de conducta en adolescentes,
disminuye su asociación con otros infractores y mejora las relaciones
familiares, en especial la comunicación y el afecto. En el nivel de los
agresores violentos o crónicos la TMS ha mostrado superioridad sobre las
intervenciones convencionales o individuales, con menos arrestos, días de
encarcelamiento, abandonos y dinero gastado, tanto a corto como a largo plazo
(seguimiento a cuatro años). Además, disminuye más el número de detenciones por
consumo de drogas y el uso de drogas "ligeras" que el tratamiento
convencional. Es dinámica y, en constante innovación, ha mostrado también su
utilidad en agresores sexuales. Su éxito estriba en su atención multifocal
orientada a los agentes relacionados con las conductas disociales. El contexto
de su intervención es natural y no creado en un centro de readaptación o de
tutores, y busca cambios a largo plazo.33
Investigaciones
sobre la terapia multisistémica.
Recientemente
Henggeler y su equipo de la Universidad de Carolina del Sur, en Charleston,
Estados Unidos de América, publicaron una investigación donde utilizan la TMS
como una alternativa a la hospitalización de jóvenes con crisis
psiquiátricas.34 El objetivo fue determinar si podía ser utilizada como una
alternativa clínica viable a la hospitalización psiquiátrica. Se evaluó a 116
niños y adolescentes que llegaron a la unidad de urgencias del hospital universitario;
aproximadamente 25% de la muestra cursaba con diagnóstico principal de
trastorno disocial y fueron asignados de forma aleatoria a TMS basada en el
hogar o a hospitalización. La evaluación de la sintomatología incluyó conductas
disociales, autoestima, relaciones familiares, relaciones con los iguales,
asistencia a la escuela y satisfacción con el servicio; se hicieron tres
evaluaciones de estos parámetros: a las 24 horas, a las dos semanas y a los
cuatro meses. La TMS fue más efectiva que la hospitalización en la reducción de
los síntomas exteriorizados y mejoró más el funcionamiento familiar y la
asistencia a la escuela, además de dar mayores calificaciones en la
satisfacción con el servicio; la hospitalización fue más efectiva que la TMS
para mejorar la autoestima. Estos hallazgos apoyan el hecho de que un modelo de
tratamiento intensivo, bien especificado, con soporte empírico y con acceso al
ambiente comunitario y familiar de adolescentes puede servir como una
alternativa terapéutica a la hospitalización psiquiátrica. No existen reportes
en la literatura internacional sobre el desarrollo de la TMS en territorio
mexicano, lo que constituye un reto para el desarrollo de opciones de
tratamiento en adolescentes disociales dentro y fuera del ambiente de los
centros de rehabilitación social.
Conclusiones.
El
trastorno disocial es una categoría médico psiquiátrica que se caracteriza por
una transgresión de las normas y derechos de los demás; su inicio antes de los
10 años de edad está relacionado con un mal pronóstico. Dentro de los elementos
etiológicos del TD participan variables biológicas, psicológicas y sociales que
lo determinan de forma significativa y que deben ser consideradas para su
tratamiento. Hasta ahora ningún tratamiento individual ha servido en la
reducción a largo plazo de los síntomas disociales en adolescentes con este
padecimiento; por consiguiente, resulta indispensable la utilización de una
herramienta terapéutica que involucre al paciente, a la familia y al contexto
ecológico en la reducción de las manifestaciones antisociales. La TMS parece
contar con las peculiaridades necesarias para la atención integral de
adolescentes con más graves problemas de conducta: los que roban, los que
asesinan, los que violan. Aunque existen algunas experiencias en la
implantación de esta opción terapéutica es necesario desarrollar nuevas
investigaciones que determinen a largo plazo los beneficios de la misma, en las
cuales deberán participar las instituciones de salud involucradas, las
dependencias del gobierno (como el Consejo Tutelar) y las instituciones
privadas que puedan financiar estas empresas.
Referencias.
1.
American Psychiatric Associatión. Manual Diagnóstico y Estadístico de los
Trastornos Mentales. Cuarta edición (DSM-IV). American Psychiatry Press,
Washington DC, 1994. [ Links ]
2.
Organización Mundial de la Salud. CIE 10. Trastornos Mentales y del
Comportamiento, Descripciones Clínicas y Pautas para el Diagnóstico, OMS,
Ginebra, Suiza, 1992. [ Links ]
3.
Hinshay SP, Anderson CA. Conduct and Oppositional Defiant Disorders. En: EJ
Mash, RA Barkley, ed. Chld Psychopathology, The Guillford Press, Nueva York,
1996:113-149. [ Links ]
4.
De la Peña F. Importancia clínica de la edad de inicio en el trastorno de
conducta. Información Clínica, Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la
Fuente M, 1999:10:5-6. [ Links ]
5.
Lahey BB, Loeber R, Quay H. Validy of DSM-IV subtipes of conduct disorder based
on age of onset. J Am Acad Child Adolesc Psychaitry 1998, 37:435-442. [ Links ]
6.
Steinher H, Stone LA. Violencie and related psychopatology. J Am Acad Child
Adolesc Psychiatry 1999:38:3-5. [
Links ]
7.
Scott CL. Juvenile violence. Psychiatric Cli North Am 1999, 22:71-83. [ Links ]
8.
De la Peña F. Violencia Juvenil. Información Clínica, Instituto Nacional de
Psiquiatría Ramón de la Fuente M, 1999, 10:33-35. [ Links ]
9.
De la Peña F, Patiño M, Mendizábal A, Cortés J, Cruz E, Ulloa RE et al. La entrevista
semiestructurada para adolescentes (ESA). Características del instrumento y
estudio de confiabilidad interevaluador y temporal. Salud Mental 1998
21:11-18. [ Links ]
10.
Kaufamn J, Birmaher B, Brent D, Rao U. Schedule for affective disorders and
schizophrenia for school age children-presente and lifetime version
(K-SADS-PL): Initial reliability and validity data. J Am Acad Child Adolesc
Psychiatry 1998;36:980-988. [
Links ]
11.
Edelbrok C. Child behavioral check list (CBCL). Psychopharmacology Bull 1985;
21:835-839. [ Links ]
12.
Conners CK. Parent symptom questionare. Psychopharmacology Bull,
1985:816-823. [ Links ]
13.
Kaminer Y. Addictive disorders in adolescents. Psychiatric Cli North Am
1999;22:275-288. [ Links ]
14.
Villatoro J, Medina-Mora ME, Cardiel H. La situación del consumo de sustancias
entre estudiantes de la Ciudad de México. Salud Mental 1999; 22:18-30. [ Links ]
15.
De la Peña F. Las drogas y los adolescentes. Información Clínica, Instituto Nacional
de Psiquiatría Ramón de la Fuente M, 1999;10:56-57. [ Links ]
16.
Pihl Ro, Hoakenn PNS. Clinical correlates and predictores of violence in
patients with substance use disorders. Psychiatric Annals 1997; 27:
735-740. [ Links ]
17.
González JA. Correlaciones clínicas y predictores de violencia en pacientes con
trastornos por abuso de sustancias. Información Clínica, Instituto Nacional de
Psiquiatría Ramón de la Fuente M, 1999;10:26-27. [ Links ]
18.
Sholevar GP, Sholevar EH. Overview. En: G. Pirooz Sholevar, ed. Conduct
disorders in children and adolescents. Am Psychiatric Press, Washington DC,
1995: 3-27. [ Links ]
19.
Lewis DO. Conduct disorder. En: Melvin Lewis, ed. Child and adolescent
psychiatry a comprehensive textbook, second edition, Williams &
Wilkins, Baltimore, MD 1996:564-576.
[ Links ]
20.
Malone RP, Pena-Ariet M, Biesecker K, Delaney MA. The over aggression scale in
a study of lithium in aggressive conduct disorder. Psychopharmacol Bull 1994; 30:
215-218. [ Links ]
21.
Campbell M, Adams PB, Small AM, Kafantaris V, Silva RR, Shell J et al. Lithium
in hospitalized aggressive children with conduct disorder: A double-blind and
placebo controlled study. J Am Acad Child Adol Psych 1995; 34:445-453. [ Links ]
22.
Geller B, Cooper TB, Sun K, Zimerman B, Frazier J, Williams M. Double-blind and
placebo control study of lithium for adolescent bipolar disorders with
secondary substance dependency. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1998;37:171-178. [ Links ]
23.
Heiligenstein JH, Beasley CM Jr, Potvin JH. Fluoxetine not associated with
increased aggression in controlled clinical trials. Int Clin Psychopharmacol
1993; 8:277-280. [ Links ]
24.
Constantino JN, Liberman M, Kincaid M. Effects of serotonin reuptake inhibitors
on aggressive behavior in psychiatrically hospitalized adolescents: Results of
an open trial. J Child Adolesc Psychopharmacol 1997; 7:31-44. [ Links ]
25.
Cowdry R, Gardner D. Pharmacology of borderline personality disorder. Arch Gen
Psychiatry 1988; 45:111-119. [
Links ]
26.
Almeida LG, De la Peña F. La risperidona como alternativa farmacológica en el
trastorno bipolar de inicio en la infancia y en la adolescencia. Información
Clínica Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente M, 1999;
10:59-60. [ Links ]
27.
Fraizer JA, Meyer MC, Biederman J. Risperidone treatment for juvenile bipolar
disorder: A retrospective chart review. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry
1999; 38:960-965. [ Links ]
28.
Connor DF, Fletcher KE, Swanson JM. A meta analysis of clonidine for symptoms
of attention deficit hyperactivity disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry
1999; 38:1551-1559. [ Links ]
29.
Green WH, ed. Child and adolescent clinical psychopharmacology, second edition,
Williams & Wilkins, Baltimore MD, 1995. [ Links ]
30.
Hibss DE, ed. Psychosocial treatment for child and adolescent disorders.
American Pscychological Association, Washington DC, 1996. [ Links ]
31.
Bronfenbrenner U. The ecology of human development. Harvard University Press,
Cambridge MA, 1979. [ Links ]
32.
Barlow D, ed. Multisystemic treatment of antisocial behavior in children and
adolescents. First edition, The Guilford Press, NY, 1998. [
Links ]
33.
Borduin CM, Multisystemic treatment of ciminality and violence in adolescents.
J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1999; 38:242-249. [ Links ]
34.
Henggeler SW, Rowland MD, Randal J, Ward DM, Pickrel SG. Home-based
multisystemic therapy as an alternative to the hospitalization of youths in
psychiatric crisis: Clinical outcomes. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry
1999;38:1331-1339. [ Links ]
Multisistemic
therapy of adolescents with conduct disorder
Departamento
de Psicología Médica, Psiquiatría y Salud Mental de la Facultad de Medicina de
la Universidad Nacional Autónoma de México, México, D.F., México. Clínica de
Adolescentes del Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente Muñiz.
México, D.F
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