ENFERMEDADES O TRASTORNOS MENTALES
La nosología es la parte de la medicina que tiene por objeto describir, diferenciar y clasificar las enfermedades. La nosología psiquiátrica efectúa, dentro del cuadro global de enfermedades, la descripción, diferenciación y clasificación de los trastornos mentales; se incluyen dentro de éstos a aquellos en los que se manifiestan desviaciones conductuales penalmente significativas, propias de la respectiva patología.
Finalidad nosológica.
Un grupo de estudiosos se ha pronunciado contra todo intento nosológico sosteniendo que la clasificación psiquiátrica debería suprimirse; ello, ya que entre los trastornos sólo existen diferencias de tipo cuantitativo, así como que no existiendo casos significativamente iguales, mal pueden éstos agruparse.
Hay tratadistas que consideran que la clasificación es un medio 0para reducir la complejidad diagnóstica, considerando las analogías que existen en un conjunto dado de observaciones y agrupándolos de manera abstracta; esto, con el fin de tratar con ellas más fácilmente, como un número convenientemente pequeño de cosas.
Es evidente que en psiquiatría clínica las clasificaciones sirven a la educación, el tratamiento y la comunicación y consulta entre profesionales; ello, entre otras múltiples utilidades.
Perfeccionamiento del nomenclator nosológico.
Para cumplir los objetivos propuestos se ha perfeccionado el sistema de clasificación; así, a cada ítem se le da un número clave, o código, el cual identifica cada categoría diagnóstica.
Hay otros estudios que siguen un sistema similar así por ejemplo para la psicosis esquizofrénica, trastornos de la personalidad, pero también agrupan el trastorno de la personalidad de tipo antisocial, o con predominio de manifestaciones sociopáticas o asociales, y las subcategoría de esquizofrenia del tipo catatónico.
Se procura unificar los códigos y términos oficiales de la Asociación Americana de Psiquiatría y de la Clasificación Internacional de enfermedades.
En la descripción de la clasificación de las categorías de los trastornos mentales, se ha considerado necesario identificar las diversas categorías, según sus respectivos códigos, de uso profesional, sin extender la explicación más allá de lo indispensable.
Historia de las clasificaciones psiquiátricas.
CRIMINALIDAD Y RESPONSABILIDAD
Ya en la antigüedad se etiquetaron los trastornos mentales; pero se atendía entonces, por lo general, a nominaciones con fundamento sobrenatural propias de la etiología de la época.
El término obsesión, que aún se conserva, por Ej. Se correspondía con la idea de que el enfermo se hallaba asediado por espíritus del mal; tanto más, cuando se hablaba de posesión, como interiorización de ese estado maligno.
El aún popularizado vocablo alienación, significaba que el individuo se había enajenado, otorgando el control de su espíritu o alma al diablo. Pero además, los antiguos ya discriminaban ciertas alteraciones como los trastornos alcohólicos, la epilepsia, el retraso mental, aunque no existía claridad en la distinción entre trastornos orgánicos y funcionales.
Evolución jurídica y psiquiátrica en los siglos XIX y XX
Hacia las últimas décadas del siglo XVIII, al tiempo que se difundían los manicomios, recién tuvo comienzo lo que se dio en denominar como la clasificación moderna de las enfermedades mentales.
Para tener una ligera idea de la diversa evolución llevada a cabo por la psiquiatría y el derecho hasta el presente, debe merituarse que hace ciento cincuenta años ya había tenido lugar el proceso codificador, y sólo se fueron haciendo agregados posteriores con tímida aceptación de las nuevas corrientes científicas, sin producir una alteración sustancial en su finalidad primordialmente punitiva; así, dogmáticamente, todo cuanto hoy se repite por algún sector doctrinario sobre la responsabilidad y la pena no difiere esencial ni radicalmente de aquel derecho de culpa.
Cabe recordar a su vez que es recién en las postrimerías del siglo XVIII cuando Pinel retira las cadenas de los enfermos mentales en Salpetriere, en el Asilo para Locos; y mucho tiempo debió pasar hasta que comenzaran a eliminarse las cerraduras y los barrotes, y se principiara a practicar, salvo casos extremos, el tratamiento ambulatorio, desarrollándose los programas preventivos de salud mental.
Mientras a mediados del siglo XIX Griesinger todavía formulaba una aproximación psiquiátrica organicista y totalmente distante de nuestros conocimientos contemporáneos, el proceso codificador de comienzos de ese siglo, así por ejemplo el Código Penal Francés de 1810, fue consolidándose por muchas décadas. Y así fue extendiéndose en Europa a mediados de aquel siglo: por ejemplo en España, en 1848; y fue seguido, con algunas adaptaciones insuficientes, hasta nuestros días.
Los positivistas, a su vez, apenas si comenzaban a unirse a fines del siglo XIX y poco después a difundir sus nuevas teorías, las que se aproximaban al espíritu filosófico científico de la época, con el que principió un constante avance en el conocimiento de la conducta social y delictiva. Así este saber quedó totalmente distante del que existía durante el proceso codificador.
Jamás podían pensar aun los propios positivistas que, por ejemplo, en el nomenclator de la Organización Mundial de la Salud y en el de la Asociación Americana de Psiquiatría, la conducta antisocial, incluida la delictiva, fuera a constituir un síntoma que, en supuestos de continuidad y cronicidad, se clasificaría como un trastorno mental, priorizándose al estado o a la conducta como índice del trastorno de la personalidad; ello, por sobre la etiquetación delictiva o de los tipos criminales, que por sí no podían dar lugar a significación nosológica psiquiátrica ni científico conductual alguna, con la elementalísima e inidónea legislación de la reincidencia; vacío éste no resuelto en la técnica legislativa clásica, ni aun en nuestros días, con los parches asistemáticos de las medidas de seguridad.
Como se ve, el derecho penal, aun incorporando tímidamente el principio de peligrosidad, de manera anticuada, debió evolucionar con ostensible retraso respecto de la actual información de la medicina psicológica.
Pinel, a fines del siglo XVIII, esbozó un sistema elemental nosológico describiendo la melancolía, la manía sin delirio, la manía con delirio, la demencia y la idiocia. Kraepelin, por su parte, agrupó las categorías de catania, hebefrenia y otras demencias, llegando al concepto de demencia precoz, denominación sustituida por Bleuler con la designación de esquizofrenia.
Kraepelin clasificó y bosquejó, a su vez, las psicosis maníaco depresivo y es recién con Prichard que se reconocieron los trastornos de la personalidad.
En cuanto a las psiconeurosis, aunque no en su forma moderna, se estudiaban ya en el siglo XIX; con ello se fue dando base a los trabajos de Janet, en psicastenia;
Charcot, en histeria, y de Freud, en su imponente sistematización de la dinamogénesis de las neurosis.
Para Freud, la diferencia entre las neurosis, por ejemplo la histeria, y las psicosis, por ejemplo la expone entre el neurótico y el individuo normal.
Estandarización nosológica.
En 1853 se aceptó por vez primer un cuadro nosológico referido a causas de muerte.
La revisión internacional inicial de causas de muerte tuvo lugar en la Primera Revisión de la Conferencia de la Lista Internacional de Causas de Muerte, ocurrida en Francia, París, en 1900.
A intervalos de diez años viene haciéndose una revisión de los estudios y la última tuvo lugar en 1992, que resulta de las actividades de la Organización Mundial de la Salud, dirigida no sólo a la clasificación de enfermedades mentales, ya que comprende, por ejemplo, causas de morbilidad y mortalidad prenatal, de
CRIMINALIDAD Y RESPONSABILIDAD
accidentes, de intoxicaciones, de complicaciones de embarazo, etc. Su título actual es Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades, Lesiones y Causas de Muerte. Este trabajo se extiende con una adaptación a los estudios anteriores, para su uso en los Estados Unidos.
En la Unión Americana la primera clasificación ocurre en 1917. Luego fueron traducidas al español e introducidas en el resto del continente americano de habla hispana. La última fue en 1994.-
Imputabilidad e inimputabilidad, con base en alteración mental
Según algunos psiquiatras, el sistema de inimputabilidad e imputabilidad penal, basado, entre otros presupuestos, en la presencia o ausencia de enfermedades mentales morbosas, o alienación o enajenación o demencia, etc., según las legislaciones, es totalmente ajeno a la realidad médico psicológica y al fin de reducción de la tasa de criminalidad y de la tutela individual y social frente al crimen.
En su contexto histórico, la responsabilidad criminal equivale a la responsabilidad moral, una idea que tiene contenido metafísico y que trata de la libre elección entre los valores de lo bueno y lo malo.
¿Dónde aparece repentina o gradualmente la responsabilidad moral en el ámbito de la psicodinámica? Ningún científico puede responder a esto, porque la responsabilidad moral es una idea que pertenece a un reino ajeno a la ciencia; pedir al psiquiatra que señale la presencia de la responsabilidad de los criminales es como pedir al cirujano que ponga al descubierto el alma o al astrónomo que localice el cielo.
El tema en análisis gira, alrededor de tres objetivos:
1) Prevenir futuros actos criminales;
2) Disuadir al delincuente; y
3) Regular la punición dentro de un marco de humanitarismo
No debe perderse de vista que el propósito disuasivo se pretende sobre aquellos que por su normalidad comprenden la criminalidad de su accionar. La ley opera en base a esa regla: la eficiencia del castigo como ejemplo disuasivo. No solo en los casos de insania temporaria, sino en los supuestos de provocación adecuada, son las circunstancias las que llevan al crimen, y no la personalidad del criminal.
Las circunstancias pueden considerarse tan provocativas que la persona común, en situación semejante, sería tan impermeable a la disuasión como el psicótico. De allí que la pretendida disuasión resulta impracticable, y la responsabilidad moral, inadecuada.
Hay otras medidas que son coherentes con el determinismo contemporáneo, no causal, las que no reposan en el concepto metafísico de responsabilidad moral, así por ejemplo:
1) motivación psicológica;
2) probabilidades de repetir el castigo, según un sistema privativo de libertad o con tratamiento psiquiátrico;
3) capacidad disuasiva de la pena, en concreto;
4) límites desencadenantes del acto criminal;
5) probabilidades de que la persona común también responda criminalmente de que la persona común también responda criminalmente en circunstancias similares;
Hay tratadistas que consideran arcaica la inimputabilidad basada en definiciones de insania y comprensión de la criminalidad de los actos o en la distinción entre el bien y el mal, derivada de aquél estado morboso.
Estas definiciones legales han dado como resultado veredictos y sentencias injustas.
Las personas débiles de carácter no son insanas, y sin embargo fracasan a menudo al tratar de distinguir entre el bien y el mal. Muchas personas normales, en ciertas situaciones, no pueden hacer tal distinción, mientras que, por otra parte, muchos pacientes claramente psicóticos pueden establecer verbalmente esta discriminación legal. Los términos bien y mal son, en sí mismos, tan indefinidos, que hacen inválida la indagación.
Más aún, muchas persona llamadas nerviosas, a las que se les tilda de psico neurótivas son tan propensas a las compulsiones, que resultan incapaces de abstenerse del crimen. Hasta las personas normales, bajo la influencia de la cólera, pueden llegar a delinquir y sólo técnicamente se las puede tildar de insanas.
En criterio compartido por muchos psiquiatras, anotando las diferencias cuantitativas de las enfermedades mentales, dentro de ciertos grados, se sostiene que muchas psicosis no se pueden diferenciar netamente de las psiconeurosis, ni de las reacciones de la personalidad psicopática e incluso de las respuestas normales; ello, ya que el término psicosis adquiere un significado específico sólo cuando se lo conceptúa como un serio desorden de la personalidad, de etiología específica o de pautas definidas.
Por mi parte, solo reitero que los tratamiento de los trastornos mentales no psicóticos y de la categoría psiquiátrica del trastorno antisocial, para la delincuencia crónica, merece un trato diferente y una atención especial por parte de las autoridades.
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