Neurobiología de la agresividad y la violencia. Larry J. Siever, MD.Asociación Americana de Psiquiatría.

Resumen

Los actos de violencia representan un estimado de 1,43 millones las muertes en todo el mundo anualmente. Aunque la violencia puede ocurrir en muchos contextos, los actos individuales de agresión en cuenta para la mayoría de los casos. En algunos individuos, actos repetitivos de agresión se basan en un neurobiológicos subyacentes que la susceptibilidad está a empezando a entender.
 El hecho de que "hacia abajo" control de arriba los sistemas en la corteza prefrontal para modular los actos agresivos que se desencadenan por la ira que provoca estímulos parece desempeñar un papel importante. Un desequilibrio entre prefrontal reglamentacióninfluencias e hiper-responsividad de la amígdala y otras regiones límbicas implicadas en la evaluación afectiva están implicados. serotoninérgica insuficiente facilitación de "arriba hacia abajo" de control, estimulación catecolaminérgica excesiva, y los desequilibrios subcorticales del glutamatérgica / gabaminergic sistemas, así como patología en los sistemas de neuropéptidos implicados en la regulación de la afiliación comportamiento puede contribuir a las anormalidades en estos circuitos. Por lo tanto, las intervenciones farmacológicas, como estabilizadores del ánimo, la irritabilidad que se humedezca límbico, o selectivos de la recaptación de serotonina(ISRS), que puede aumentar "de arriba hacia abajo" control, así como las intervenciones psicosociales para desarrollar alternativas para hacer frente habilidades y reforzar los retrasos de reflexión puede ser terapéutico.

Introduccion.

Humanos agresión y la violencia son, por desgracia, ubicuo fenómenos con costes importantes para nuestra sociedad. El perjudiciales efectos de la agresión y la violencia son documentados a diario en la prensa.Agresión definida como hostil, perjudiciales o destructivos comportamiento a menudo causada por la frustración pueden ser colectivos o individuales. El profesional de salud mental a menudo se llama a evaluar las formas patológicas de agresión individualen la clínica, forense, y el establecimiento de la escuela, sin embargo, las causas y el tratamiento de la agresión y la violencia patológica están malcomprendido y poco estudiado (1). Si bien los fundamentos de la agresión humana están claramente multifactorial, incluyendo factores políticos, culturales, médicas y psicológicas factores socioeconómicos, también está claro que algunas formas de agresión patológica,como la agresión impulsiva (que se produce en el contexto de la activación emocional y la provocación) , tienen una neurobiología subyacente que sólo estamos empezando a comprender. En este panorama, después de definir la agresión, su prevalencia y su fenomenología, que se ocupará de la neurobiología de la agresión, en particular las formas patológicas de la agresividad impulsiva, discutiendo los circuitos, tanto corticales y subcorticales, así como el papel de los neuromoduladores, en el inicio y la supresión de la agresión.

Definicion de la Agresion.

La agresión se puede clasificar en varias maneras, por ejemplo, en el destino de la agresión (por ejemplo, autodirigido o de otro tipo dirigidas), el modo de agresión (por ejemplo, física o verbal, directa o indirecta), o la causa de la agresión ( por ejemplo, médicos). El más utilizado y quizás el más valioso heurísticamente clasificación de la agresión es el de agresión premeditada contra impulsiva. Premeditadaviolencia representa un comportamiento planificado que no es típicamente asociada con la frustración o la respuesta a una amenaza inmediata. Esta forma de agresión también ha sido denominado depredador, instrumental, o proactiva (2-4). violencia premeditada no es invariablemente acompañada de activación vegetativa y se planea con objetivos claros en mente. A veces esta forma de agresión es socialmente sancionado, al igual que en tiempos de guerra. Por el contrario, la agresión impulsiva se caracteriza por altos niveles de activación vegetativa y la precipitación por la provocación asociadas con las emociones negativas como la ira o el miedo (2, 3). Por lo general, representa una respuesta a un estrés percibido. agresión impulsiva, también se refirió a la agresión reactiva, agresión afectiva, o la agresión hostil, vuelve patológica cuando las respuestas agresivas son exageradas en relación con la provocación emocional que se produce. Cuando una amenaza es peligroso e inminente, esta agresión no premeditada podría considerarseagresión defensiva y por lo tanto parte del repertorio normal de la conducta humana. Por lo tanto, la línea entre patológica la agresión y la impulsividad y más formas normales de la agresión no es duro y rápido, y los individuos con la agresión patológica puede experimentar o racionalizar sus actos de violencia o agresión como estar dentro de los límites de la normalidad de protección o de defensa agresión.

Epidemiologia y Genetica.

Un reciente informe de la Organización Mundial de la Salud proporcionan un 1-año en todo el mundo estimación de 1,43 millones de personas mueren de cualquiera -infligida o la violencia La auto (con exclusión de los conflictos armados), con un número mucho mayor de víctimas fatales de la violencia (1), la mayoría de los cuales se actos no planeados que representa la agresión impulsiva. Los actos de agresión impulsiva intermitente o episódico son características del trastorno explosivo intermitente, según lo determine integrado criterios de investigación, que tiene una prevalencia de por vida de la poblacióndel 7,3% (5, 6). Se ha informado de que una cuarta parte de todos los hombres y aproximadamente la mitad, ya que muchas mujeres denuncien actos de agresiones físicas después de los 18 (7).

Gemelas y estudios familiares indican que la agresión, especialmente irritable agresividad impulsiva (a diferencia de premeditada agresión), ha heredabilidad sustancial (44% -72%) (8, 9), en consonancia con una meta-análisis de más de 20 estudios con gemelos ( 10, 11). Y el medio ambiente interacciones gen juega un papel importante en la agresión y las conductas antisociales (8, 12). Los factores ambientales incluyen factores familiar, incluyendo la observación o de experimentar la agresión como un niño o adolescente, así como culturales y los factores socioeconómicos que conducen a la agresión (13-15). Los individuos con un riesgo biológico para la agresión puede ser particularmente vulnerables a los efectos de adversidad psicosocial (16). Por ejemplo, los genes para el transportador de la serotonina y la monoamino oxidasa tipo de A (MAO-A) interactuar con maltrato en la infancia y la adversidad que predispone a la violencia (17-19).

Episódica y verbal y física agresividad impulsiva puede ser asociada con una variedad de trastornos psiquiátricos y con frecuencia se observa en los trastornos de personalidad, como límite y antisocial de la personalidad. Las consecuencias de estos comportamientos pueden ser graves e incluyen el abuso conyugal y el perjuicio, la pérdida del empleo, criminal asalto, violación o asesinato. Entre los delincuentes violentos, 47% de los hombres y el 21% de las mujeres tienen trastorno de personalidad antisocial (20).

Fenomenologia.

Tal como se ilustra en la Figura 1, la susceptibilidad a la agresión puede manifestarse de forma diferente en función del más amplio psicopatológico contexto en que ocurre. Por ejemplo, en el contexto de la psicopatía, caracterizado por la falta de empatía y glib / comportamiento insensible hacia los demás, esta susceptibilidad puede manifestarse en instrumentalagresión con los antisociales e incluso actos delictivos característicos del trastorno de personalidad antisocial.Cuando la sensibilidad se asocia con deterioro cognitivo coexistente o desorganización con deterioro de la percepción de la realidad, la agresión puede manifestarse en psicóticos o desviadas altamente comportamientos, como en el asesinato, la violación, y asesinatos en serie. Cuando este tipo de sensibilidad a la agresión se produce en una persona predispuesta a la ansiedad que es más expuestas a los traumatismos, los actos agresivos se pueden observar cuando se activa por estímulos que evocan el trauma original, como en el contexto del trastorno de estrés postraumático (TEPT). Cuando se combina con extrema sensibilidad emocional y la desregulación, impulsiva o reactiva la agresión ocurre a menudo en un contexto interpersonal, como en el límite detrastorno de la personalidad. Una susceptibilidad a la agresión puede ser activado por un estado de ánimo alterado o estado de ansiedad, como en el trastorno bipolar, trastorno de ansiedad generalizada o trastorno de pánico (21).Episódica agresión y la violencia a menudo acompañan a la demencia. Tal vez la comorbilidad más común es un trastorno de abuso de sustancias, lo que contribuye tanto a las distorsiones cognitivas y la desinhibición de las sustancias de abuso, tales como el alcohol o estimulantes.

En cualquiera de estos contextos, la agresividad impulsiva puede ser concebido como un umbral más bajo para la activación de las respuestas agresivas motoras a estímulos externos sin una reflexión adecuada o consideración porlas consecuencias del comportamiento aversivo. Esta diátesis agresivos pueden ser conceptualizados en términos de un desequilibrio entre el "top-down" de control o "frenos" proporcionada por el córtex frontal orbital y la corteza cingulada anterior, que están implicados en la calibración de comportamiento a las señales sociales y la predicción de la esperanza de la recompensa y castigo (2), la modulación de la supresión o comportamiento agresivo , con consecuencias negativas, y el exceso de "abajo hacia arriba" "unidades" provocadas o señalado por las regiones límbicas, como la amígdala y la ínsula. Como se muestra en la Figura 2, una provocativa emocionalmente desafiantes estímulo o que sirve como un disparador para el agresivo evento inicialmente serán procesados por auditivas, visuales, y otros centros de procesamiento sensorial. En esta etapa, los déficit sensoriales como alteraciones auditivas o visuales, así como distorsiones sensoriales que pudieran ser causados por las drogas, alcohol o trastornos metabólicos secundarios a la enfermedad puede dar lugar a distorsiones sensoriales o incompleta impresiones, que pueden aumentar la probabilidad de que el estímulo es percibida como una amenaza o provocación. Tras el procesamiento sensorial, la evaluación del estímulo se producirá a principios de información social en los centros de procesamiento auditivo y visual áreas de integración y, en última instancia, en las regiones mayor asociación, incluidos los de la, temporal y parietal cortezas prefrontales. Estos primeros etapas de procesamiento de información puede ser influenciada por factores culturales y factores sociales que pueden modular la percepción de la provocación, puede llegar a ser distorsionado por deterioro cognitivo secundario a los déficit de procesamiento de información que conduzca a una propensión a la ideación paranoide o ideas de referencia, y puede estar sesgado por negativa esquema que podría ser una función de un desarrollo estrés / trauma o perdurable experiencias negativas que lleva a disminución de la confianza. En última instancia, el procesamiento de estos estímulos en relación con los condicionamientos del pasado emocional codificada en la amígdala y relacionados con las regiones límbicas activará la unidad "para una acción agresiva, mientras que el córtex frontal orbital y el giro cingular anterior proporcionará "de arriba hacia abajo" modulación de estos respuestas emocionales y los comportamientos y sirven para reprimir las conductas negativas con consecuencias.

Un desequilibrio entre límbico "unidades" y prefrontal control de los mecanismos puede ser importante para una amplia gama de patología psiquiátrica provocado por la estimulación negativa, incluyendo no sólo agresivastrastornos caracterizados por comportamientos dirigidos externamente, sino también las conductas de abstinencia asociados con los trastornos de ansiedad, como trastorno de estrés postraumático y los trastornos del estado de ánimo . y fisiológicas Más genético específico susceptibilidades, junto con un historial de experiencia de la agresión, puede servir a la condición emocional de las respuestas a la provocación en la dirección de la agresión. Por ejemplo, funcional de resonancia magnética (fMRI) estudios sugieren que los pacientes con trastorno límite de personalidad, que a menudo experimentan la ira y descontrol agresión, son particularmente sensibles a los rostroscon expresiones de enojo (22, 23), mientras que una sensibilidad que temer los estímulos que inducen o faciales expresiones pueden ser especialmente importantes en los trastornos de ansiedad. Como se muestra en la figura 3, una variedad de más anomalías estructurales específicos en circuitos cerebrales y neuromoduladores que regulan estos sistemas pueden desempeñar papeles convergentes para contribuir a la susceptibilidad a la agresión. En este artículo se elabora en estos dominios, y cita los estudios pertinentes. La mayoría de los estudios revisados se han realizado en poblaciones específicas, propensas a impulsiva agresión, incluyendo los pacientes con trastorno antisocial o límite de trastornos de la personalidad y el trastorno explosivo intermitente, como en criterios de investigación integrada (24), así como de los delincuentes.

Circuitos Cerebrales.

Corteza

El papel fundamental del control prefrontal en agresivos y las conductas dyssocial, en consonancia con la corteza frontal modular el comportamiento subcortical, fue reconocida por primera vez en el contexto de las lesiones corticales prefrontal resultando en desinhibido agresivo comportamiento.Estas lesiones pueden ocurrir como resultado de un traumatismo, tumores, o incluso alteraciones metabólicas que afectan a la corteza prefrontal. Un ejemplo de esta desinhibición se encuentra a menudo en el caso citado de Phineas Gage, un estable y confiable de los trabajadores del ferrocarril que fue herido por un apisonamiento varilla que penetró el cráneo a través de su corteza frontal orbital (la parte anterior y mesial y cingulada anterior) (25). Él se enojó, irritable, y mostró el juicio social pobre después de la lesión. La Niñez y la aparición de adultos daño a la corteza prefrontal ventromedial produce graves trastornos de la emoción, lo que conduce a una disminución en el mundo real la competencia (26). Los pacientes con lesiones del lóbulo frontal, incluyendo la corteza frontal orbital, son más propensos a usar la intimidación física y amenazas en situaciones de conflicto (27).

El lóbulo temporal también está implicada en la susceptibilidad a la violencia y la agresión. Por lo general, esta relación se manifiesta en los comportamientos agresivos de los pacientes con tumores del lóbulo temporal, pero también puede estar asociada con otros temporales lesiones (28). El lóbulo temporal es a menudo el lugar localizado la actividad convulsiva, y la epilepsia del lóbulo temporal pueden estar asociados con conductas agresivas subaguda postictal (29).

imágenes estructurales

Mientras que los estudios lesión evaluar los efectos del daño a determinadas regiones del cerebro, las imágenes naturalistas medida paradigmas estructurales variabilidad en los volúmenes y las formas de las estructuras cerebrales. Las reducciones en la materia gris prefrontal que presumiblemente son aberrantes con sede endesarrollo han sido reportados en individuos con trastorno antisocial de la personalidad y el trastorno a menudo se asocian con autonómica déficit (30, 31). volumen de reducciones significativas han sido demostrados en la izquierda la corteza frontal orbital y el derecho del cíngulo anterior corteza en los pacientes con trastorno límite de personalidad (32), más marcada en el área de Brodmann 24, que también ha sido implicado en los estudios de imagen funcional de estos pacientes. La corteza temporal , en particular la corteza medial temporal y el hipocampo, también se ha demostrado que tiene estructurales alteraciones, incluyendo la asimetría alterada en sujetos antisociales (33).

Orbital frontal / cingular eficiencia del procesamiento cortical

funcionales del cerebro imaginando permite una evaluación de la activación cerebral en las regiones de patrones específicos de interés en los individuos con un historial de conducta violenta episódica recurrentes. Los primeros estudios se centra en pacientes psiquiátricos con una historia de violencia demostrado metabolismo de la glucosa disminuyeron con una emisión de positrones con tomografía [¹⁸] positrones (FDG-PET) de paradigma en la corteza frontal y temporal (34). Resultados similares se obtuvieron en un estudio de los asesinos (35). Una relación inversa también se ha divulgado entre la historia de impulsivo agresivo comportamiento y metabolismo de la glucosa en la corteza orbital frontal y la corteza temporal derecha, con una reducción del metabolismo en las áreas prefrontales de Brodmann 46 y 6 en pacientes con trastorno límite de personalidad (36). En un estudio de PET evaluar las respuestas a la metachlorophenylpiperazine sonda, decrementos en el medial y orbital frontal cortezas, lateral se encontraron al inicio del estudio en hombres con antecedentes de agresión física y en la corteza frontal orbital, tanto para hombres y mujeres con una historia de la física la agresión (37). En un estudio de imagen de un escenario agresivo sin restricciones, los voluntarios sanos demostró una reducción del flujo sanguíneo en la corteza frontal orbital, lo cual indica un comunicado de "arriba hacia abajo" control de la agresión (38). Al participar en un laboratorio diseñado para provocar la agresión, el Punto Resta agresión paradigma, los pacientes con trastorno explosivo intermitente, según lo determinado por los criterios de investigación integrada y límite trastorno de la personalidad agresiva hecho más respuestas en relación a los sujetos de comparación (39). En el punto resta agresión paradigma, los pacientes con trastorno límite de personalidad que se caracteriza por descontrol enojo mostró disminución de las respuestas a la provocación en la corteza frontal medial y la parte anterior de la corteza frontal en relación con los sujetos de comparación, sino una mayor respuesta en la corteza frontal orbital, presumiblemente para amortiguar agresiva respuestas (39). En un paradigma de fMRI (40), cuando se ve negativoimágenes en comparación con el reposo, los pacientes con trastorno límite de la personalidad trastorno mostraron una mayor actividad relativa a la comparación sanos temas en la amígdala, la circunvolución fusiforme, giro paraphippocampul, cerebelo, la corteza prefrontal ventrolateral declive, occipital áreas visuales, y las regiones al nivel sensorio, emocional y procesamiento facial, mientras que la comparación sujetos sanos mostraron una mayor actividad en la ínsula, implicadas en viscerales emocionales transformación, y los dorsomedial / corteza prefrontal dorsolateral, que participan en el procesamiento cognitivo. Cuando se trata de suprimir las emociones negativas, el trastorno límite de personalidad pacientes mostraron una menor activación de la corteza cingulada anterior, pregenual cingulada anterior, y de los surcos intraparietal relativa a la comparación de los sujetos (41). Estos patrones anómalos de activación sugieren ineficientes por regiones corticales al servicio de la represión de las conductas con consecuencias negativas desencadenadas por estos estímulos provocadores.

Sistema límbico / estructuras subcorticales

Estructuras / imagen funcional

La anomalía crítica de otros implicados en la agresión impulsiva y violencia es la hiperactividad del sistema límbico, incluyendo estructuras como la amígdala, en respuesta a negativo o de los estímulos provocadores, particularmente la rabia que provoca estímulos. La activación de estos sistemas frente a la disminución de "arriba abajo" la regulación puede dar lugar a la ira y la agresión desinhibido. Mejora de las respuestas de la amígdala se han divulgado en los pacientes con trastorno límite de trastorno de la personalidad hacia la valencia negativa fotos (42),se enfrenta con, positiva, neutra y las emociones negativas (43), y escenas traumáticas (44) respecto de los sujetos sanos comparados. En más recientes estudios realizados en nuestro laboratorio, el aumento de la activación de la amígdala se demostró en el trastorno límite de la personalidad pacientes hacia la imagen negativa frente a un estado de reposo (40, 45). Hyper-reactiva respuestas de la amígdala también han sido comunicados en relación con las secuencias de comandos en el límite de la personalidad traumática pacientes con trastornos (46). Algunos estudios han sugerido reducir los volúmenes de la amígdala en el trastorno límite de personalidad de los sujetos respecto de los sujetos de comparación (cf. 46), mientras que otros tienen no (37).

responsividad emocional mediada por regiones límbicas también puede ser medida con un paradigma verbal de medición psicofisiológica de sobresalto afectiva. Las investigaciones demuestran que mientras ve desagradableestímulos frente a un estímulo neutral, las personas presentan una mayor amplitud del parpadeo respuesta de sobresalto durante la presentación de un escrito el ruido impulsivo, estáticos (47). En un estudio reciente de nuestroprograma, encontramos que los pacientes con trastorno límite de la personalidad trastorno potenciación exhibió exageradas de sobresalto en relación a los sujetos sanos comparados mientras ve las palabras negativas (por ejemplo, suicida, solo), que es especialmente importantes para las personas con trastorno límite de personalidad(48). Los dos grupos (límite de la personalidad y sanos de comparación) no difieren en sobresalto amplitud durante la presentación de palabras neutras (por ejemplo, recoger, regular). Los resultados también mostraron que entre el límite de la personalidad trastorno de los pacientes, una mayor severidad de los síntomas se asocia con una mayor sobresalto afectiva durante la presentación de palabras desagradables. De acuerdo con los síntomas de la disregulación afectiva, estos resultados sugieren que el trastorno límite de personalidad de los pacientes presentan hiper-receptividad a los estímulos desagradables. En un más reciente estudio la utilización de resonancia magnética funcional durante esta tarea de sobresalto afectivo, los pacientes con trastorno límite de la personalidad mostraron una mayor activación de la amígdala y una mayor respuesta de sobresalto cuando el sobresalto fue introducido durante palabras desagradables y no durante neutral o palabras agradables (datos no publicados de Hazlett et al. 2007). Por el contrario, la característica de la agresión instrumental de la psicopatía y trastorno antisocial de la personalidad se asocia con reducción de la capacidad de respuesta amígdala, la actividad autónoma, y el condicionamiento aversivo (2, 49).

la activación del hipotálamo también se ha asociado con la agresión de los autores de violencia doméstica (50), de conformidad con anterior regulación hipotalámica de la agresión (2, 51). Anomalías en la función del hipocampo también se han reportado en antisociales violentos sujetos y (33, 52), en consonancia con el hipocampo modulando la agresión (33, 53).

Astillas

El fenómeno de la "leña" se produce cuando los circuitos sometidos a la estimulación repetida se sensibilizan a la estimulación futuro (54). Si bien generalmente se considera en el contexto de repetidos episodios de enfermedad bipolar, "encender" también puede aplicarse a repetir o violentos arrebatos explosivos (por ejemplo, explosiones asociadas con el consumo de drogas) (55) que respondan a los efectos beneficiosos de los anticonvulsivos (56).Las regiones que están implicados en la "leña incluyen" fenómeno de las regiones de la corteza límbica, como la amígdala y la corteza enterorhinal, que pueden estar implicados en la agresión impulsiva.

Neuromoduladores.