PROGRAMA DE PSICOTERAPIA BREVE CON ADOLESCENTES EN CONFLICTO CON LA LEY. ROBERTO VARGAS ARREOLA. PSICOTERAPIA PSICOANALÍTICA . Mexico

El presente trabajo tiene el objetivo de plantear una propuesta de intervención clínica de modalidad breve y con orientación psicodinámica para el abordaje terapéutico con adolescentes en conflicto con la ley. Se elige una modalidad breve de psicoterapia ya que en contextos institucionales es importante impactar en una alta cantidad de demandas; la Comunidad para Adolescentes (C.A.) de San Fernando, por ejemplo, tiene una población de alrededor de 350 adolescentes que están sujetos a una medida de tratamiento que, a nivel terapéutico, implica una intervención clínica a nivel individual, familiar, grupal y comunitaria.
Los psicólogos que laboran en la comunidad son responsables, específicamente, del tratamiento individual, por lo que el programa de intervención comienza con una entrevista diagnóstica que tiene como fin identificar problemáticas, diseñar objetivos y plantear estrategias de abordaje con el adolescente. La entrevista es semidirigida o semiestructurada y los ejes que guían la intervención son: 1) El adolescente, 2) El sistema familiar, 3) El delito, 4) La capacidad de adaptación a las dinámicas comunitarias y 5) El proyecto de vida. Finalmente, los resultados de la entrevista se redactan en un informe llamado PROGRAMA PERSONALIZADO DE EJECUCIÓN DE LA MEDIDA (P.P.E.M.), valorando el pronóstico y recomendaciones de tratamiento.

Una vez realizado el informe sobre el programa de intervención, el adolescente inicia propiamente su tratamiento por el tiempo que durará su medida (es decir, por un tiempo que oscila entre los 6 meses y 5 años), aunque independientemente del tiempo de duración, el psicólogo y los demás miembros del equipo (terapeutas de familia y grupo, trabajadores sociales y pedagogos) participan en la elaboración de informes para el juez que se solicitan cada 6 meses para evaluar su proceso de tratamiento. Con base en estos procedimientos es necesario el abordaje de una modalidad de tratamiento breve y eficiente para dar respuesta a las necesidades de la institución.
Se elige una modalidad de tratamiento psicodinámico ya que es importante conocer de forma profunda la personalidad del adolescente, sus impulsos y defensas, sus temores y fantasías inconscientes, sus rasgos de carácter, el funcionamiento del yo, entre otros aspectos. Esto con el fin de intervenir de forma directiva en relación a la identificación del foco o los focos del tratamiento. De acuerdo a la teoría de la psicoterapia breve, el foco puede delimitarse con base en el motivo de consulta y el conflicto inconsciente que subyace. Sin embargo, dado que los adolescentes no acuden por una demanda explícita, el motivo de consulta puede ser equiparable al motivo por el cual cometieron un acto ilícito.
La pregunta sobre el motivo que llevó al adolescente a cometer un delito implica interrogarse sobre si el adolescente reconoce su participación, cuál es su nivel de implicación, cómo resignifica el acto, qué tanto dimensiona la gravedad del mismo, si existe identificación con la víctima, sentimientos de vergüenza o culpa, deseos o esfuerzos de reparación.
En función de delimitar estos puntos se identifica el objetivo que puede ser: Promover el reconocimiento de la conducta delictiva, o propiciar la identificación de factores causales y precipitantes o fomentar la toma de conciencia y responsabilidad sobre el acto ilícito.
Los conflictos inconscientes que subyacen también deben ser identificados para proponer otros focos del tratamiento, por ejemplo, si se trata de un adolescente con un alto grado de influenciabilidad, que presenta un rol de seguidor a nivel grupal, el objetivo se plantearía como: Promover decisiones asertivas con base en un código ético propio. No obstante, puede ocurrir que su sistema de valores esté altamente distorsionado, por lo que el objetivo más bien sería: Propiciar la introyección de normas y valores sociales; sin embargo, puede suceder también que su grado de influenciabilidad sea respuesta a un autoconcepto devaluado, siendo importante que el foco se dirija a: Mejorar su autoestima con base en el reconocimiento de sus habilidades y aptitudes, o bien, que sea respuesta a un rasgo de introversión, con lo cual el foco tendría que ser delimitado a: Fomentar el desarrollo de habilidades sociales (toma de decisiones, comunicación asertiva y resolución de conflictos).
La casuística clínica implica una atención e intervención precisas, cuestión que es fundamental para el tratamiento de intervención breve. Definir claramente el foco es imprescindible para el proceso y evaluación del programa. Con base en estas premisas, el presente trabajo intentará esclarecer estos puntos con base la integración de los aspectos teórico y práctico de la psicoterapia breve.
DESARROLLO
Generalidades de la psicoterapia breve
La psicoterapia breve se define como un modelo de intervención de tiempo limitado donde el terapeuta tiene un rol directivo y se promueve que el paciente también asuma un rol más activo, favoreciendo su iniciativa y participación. Se buscan síntomas focalizados y se trabaja conforme a problemas definidos y delimitados. En términos generales, no se promueve la dependencia al tratamiento, específicamente la neurosis de transferencia (como en modalidades de terapia por tiempo indeterminado), por lo cual los contenidos transferenciales no se interpretan a menos de que se conviertan en resistencia.
Las metas de la psicoterapia breve son reducidas y enfocadas a la superación de los síntomas, por lo cual, la interpretación debe estar dirigida al foco, siendo ésta una interpretación parcial y selectiva. La transferencia debe mantenerse positiva, se promueve de forma limitada la asociación libre, se solicitan sueños (pero no se interpretan profundamente) y se busca ubicar al paciente en etapas representativas de su vida.
Los conocimientos que debe tener un psicoterapeuta breve de orientación psicodinámica son: 1) Teoría de la personalidad normal y patológica, 2) Conocimiento técnico del psicoanálisis y 3) Comprensión dinámica del individuo.
Las intervenciones son directivas y específicas al abordaje del foco o focos del tratamiento, con el fin de que el paciente verbalice el o los conflictos mentales planteados. Los autores de psicoterapia breve coinciden también en que es necesario un entrenamiento intenso y una personalidad adaptable y creativa.
Los criterios de selección para el paciente de psicoterapia breve son: 1) Capacidad de introspección e insight, 2) Capacidad de compromiso al tratamiento, 3) Capacidad de traslaboración, 4) Curiosidad de conocerse a sí mismo, 5) Deseos de investigar, cambiar y experimentar, así como también es importante la 6) Capacidad de superar la separación (lo cual se dificulta en pacientes con vínculos simbióticos o dependientes). En suma, la psicoterapia breve es más exitosa con pacientes inteligentes y con una adecuada capacidad de abstracción.
Las características que distinguen a la psicoterapia breve del psicoanálisis son: 1) Modalidad cara a cara (ya que no se favorece la regresión a través del uso del diván), 2) Frecuencia de las sesiones (puede ser 1 o 2 a la semana), 3) Duración de la sesión (1 sesión de alrededor de 50 minutos o 2 de 25), 4) Duración del tratamiento: Variable de acuerdo al autor, por ejemplo Bellak (1970) propone 4 sesiones (la primera doble) y 1 de seguimiento un mes después de finalizado el tratamiento, Sullivan plantea un método de 25 a 30 sesiones y Sifneos (1992) propone el modelo STAPP --Short Term Anxiety - Provoking Psychoterapy-- de 15 sesiones.
De acuerdo con Braier (1999), la ruta crítica para la modalidad de psicoterapia breve es: 1) Establecer la relación terapéutica, mostrando interés por el paciente para construir la alianza de trabajo, 2) Elaborar la historia clínica, 3) Evaluar el diagnóstico psiquiátrico, las funciones yoicas y la capacidad de insight, 4) Determinar y delimitar el foco, 5) Evaluar las relaciones objetales, 6) Evaluar la conciencia de enfermedad y 7) Clarificar al paciente algunos aspectos de su persona, reforzando motivación al tratamiento y estableciendo metas terapéuticas objetivas y realizables.
La psicoterapia breve está indicada y es eficiente en casos de: 1) Padecimientos recientes y agudos, 2) Dificultades de trabajo, pareja o del ciclo de la vida, 3) Partos, cirugía, migración, 4) Que acudan por un alivio sintomático. Para Sifneos (1992), el modelo STAPP también es indicado en casos de conflictos edípicos, de pérdida o de duelo. Por otra parte, la terapia es contraindicada para pacientes psicóticos, perversos sexuales, organizaciones fronterizas, pacientes psicópatas, adictos o con un alto grado de ambivalencia.
La psicoterapia breve para adolescentes en conflicto con la ley
La psicoterapia breve que se propone para el adolescente en conflicto con la ley trabaja sobre el foco de la REINSERCIÓN SOCIAL, o en caso de que las condiciones personales y ambientales dificulten en gran medida el proceso de rehabilitación, el foco se especifica como REDUCCIÓN DEL DAÑO, donde se busca disminuir el nivel de peligrosidad del adolescente. Sin embargo, dado que en todos los casos la medida de tratamiento es impuesta, repercutiendo en poca motivación hacia el modelo de psicoterapia, es necesario plantear como foco: EL APEGO AL TRATAMIENTO.
Para favorecer la REINSERCIÓN SOCIAL es necesario comprender los factores personales, familiares, comunitarios y sociales que influyeron en la comisión de la conducta delictiva para, de esta forma, delimitar el foco. Por ejemplo, algunos factores pueden ser: 1) Consumo de tóxicos (marihuana y activo), 2) Familia desintegrada, 3) Fallecimiento de la progenitora, 4) Violencia intrafamiliar, 5) Alto grado de influenciabilidad, entre otros.
A partir de la identificación de estas problemáticas, se especifican los objetivos y se delimitan los focos del tratamiento. En el caso de adolescentes en conflicto con la ley, este proceso resulta difícil ya que generalmente presentan diagnósticos duales como Trastorno Disocial de la Personalidad con Trastorno por Dependencia de Sustancias, por ejemplo, o bien, Trastorno Disocial de la Personalidad con Trastorno Adaptativo, motivo por el cual, es necesario e imprescindible trabajar con más de un foco en el tratamiento.
En casos de una personalidad que se está organizando con una psicopatía formal, la psicoterapia breve de orientación psicodinámica y cualquier modalidad de intervención terapéutica es prácticamente inútil. En estos casos, que coinciden con los casos donde la meta sólo puede establecerse como REDUCCIÓN DEL DAÑO, el tratamiento en comunidad es lo único que se le puede ofrecer, es decir, señalar conductas inadecuadas sin tener la posibilidad de prevenirlas, favoreciendo el respeto a los lineamientos institucionales y la adaptación a los procesos comunitarios (la integración con el grupo de pares, la asistencia y participación en actividades, la moderación del liderazgo negativo y la tendencia a dividir grupos).
CONCLUSIONES
El modelo de psicoterapia breve es altamente eficiente en la Comunidad para Adolescentes ya que se trabaja conforme a objetivos bien definidos en función de la conducta delictiva cometida, promoviendo el proceso de reinserción al contexto familiar, social y comunitario.
Desde esta perspectiva, se confirma su incidencia en contextos institucionales y su vigencia en las condiciones de vida actuales donde se privilegia la premura en la promoción del cambio psíquico. El modelo de psicoterapia por tiempo indeterminado, aunque brinda la oportunidad de profundizar en los elementos metapsicológicos y dinámicos, resulta una alta inversión a nivel de tiempo y dinero. Como alumnos de la formación de psicoterapia psicoanalítica, ha sido interesante conocer esta modalidad de tratamiento como una alternativa de intervención que se puede ofrecer cuando las condiciones de tiempo, distancia o económicas del paciente así lo ameriten. Además, resultó importante también para establecer adecuaciones a la técnica psicoanalítica, asumiendo un rol más directivo en las sesiones, promoviendo que también el paciente se comprometa e involucre en su tratamiento.

BIBLIOGRAFÍA
Bellak, L. (1999). Manual de psicoterapia breve, intensiva y de urgencia, Manual Moderno: México
Braier, (1999). Psicoterapia breve de orientación psicoanalítica, Nueva visión: Argentina.
Sifneos, P. (1992). Psicoterapia breve con provocación de angustia, Amorrortu: Argentina