No comprendía a Wade. ¿Cómo un hombre, un padre, podía reunir en su persona la compasión y la más fría crueldad?¿Podían los hombres ser como los biskotchos de Bemidra, dulces y salados al mismo tiempo? Pero ¿cómo era posible que un ser humano tuviera dos facetas tan distintas, una perfecta y la otra imperfecta? ¡Hasta un fruto, si se lo partía en dos, estaba hecho de la misma materia! (Bongrand, Caroline. El niño de Estambul). La exposición creciente de los seres humanos a la violencia en el medio, en la escuela, en la comunidad, en la casa, requiere un incremento del esfuerzo para comprender a los que utilizan este tipo de conducta, a la vez que debemos preguntarnos si esas conductas, malas conductas, nos permiten incluirlas y analizarlas como producto de la maldad humana, estamos también obligados a identificar los factores de riesgo que contribuyen a la violencia y planear las intervenciones y medir el resultado de esas intervenciones. Weller, E. APA, annual meeting. May 17th, 1999. Es muy importante tener en cuenta que las conductas violentas se vuelven estables a lo largo del tiempo.¿Porqué usar un término como maldad patrimonio de la filosofía y de la religión para la psicopatología?
La maldad se refiere a la destructividad humana. Los elementos que lo componen son el daño extremo, la instigación o provocación y la persistencia de actos altamente dañinos. Participan en su origen las condiciones sociales, la cultura y la personalidad. Se relaciona con necesidades humanas básicas no satisfechas. Las preguntas que surgen son: ¿hay una patología individual para la agresividad; la violencia es una parte integral de cualquier sistema social; o hay una falta de habilidad para el uso de la violencia? Por todo ello necesitan ser aclarados las diversas acciones de la maldad, no solo las realizadas por individuos extremadamente desajustados, sádicos, radicalmente prejuiciosos, aborrecibles (algunos de los cuales corresponden a trastornos de la personalidad (TP) que veremos en la segunda parte de este artículo, sino las acciones producidas por individuos “normales”, proclives a adherir a actos violentos, muy influidos por la acción de situaciones personales y esencialmente de la influencia de su medioambiente. Ante la evolución de la violencia colectiva los individuos y los grupos (sociales, políticos, religiosos, etc.) modifican por sus acciones la/las personalidades, las normas sociales, las instituciones, la cultura y culpan y desvalorizan a sus víctimas.
Hay una dicotomía en la comprensión de la bondad y la maldad: si uno observa el holocausto surge la última verdad esencia del ser humano, se llega a reconocer finalmente que uno (cualquiera) puede hacer esas atrocidades, aparece desesperadamente en nosotros un nuevo sentimiento de vulnerabilidad vinculado a que uno como ser humano, tiene proclividad para el bien y para el mal. Sin embargo junto a los partícipes del holocausto, hubo también personas que expusieron sus vidas para proteger a judíos.
Las estrategias generales que las instituciones usan para lograr que personas buenas participen de acciones malvadas son: 1-reducir las señales de responsabilidad social del actor (“nadie sabe quién soy ni les importa saberlo”); y la auto-evaluación del actor; 2. Crear un sentido de anonimato - el anonimato ambiental alimenta al vandalismo; 3. Modificación de las caras del “enemigo”, donde las imágenes de propaganda nos condicionan a matar, no personas, sino lo que han sido transformados en abstracciones u objetos.
El modelo general de maldad que se traduce en agresión y violencia, incluye aspectos dinámicos, cognitivo sociales, del desarrollo individual e incluye variables situacionales, individuales (personológicas), y biológicas. Toda conducta social, incluida la agresión, es el resultado de la convergencia de factores situacionales (instigadores o inhibidores de agresión); factores personológicos (propensión o preparación para agredir o evitar agresión), y de base biológicas que intentan ser explicadas por los enormes avances de las neurociencias. Una variedad de estímulos influyen la conducta social determinando el estado interno actual y la subsecuente evaluación y decisión de los procesos. La maldad violenta, con gran probabilidad, surge en un medio con múltiples factores de riesgo. El medio provee modelos agresivos como la frustración, la victimización del otro, el refuerzo de la agresión y enseña que la agresión es aceptable y exitosa.
El desarrollo moral
Un pensamiento de una actriz nos ejemplifica otro de los aspectos que hacen a la participación en la maldad y su expresión, la violencia, el desarrollo moral de los individuos, “Estamos perdiendo el sentido de lo humano, de lo que significa estar aquí en la tierra. Quedan tan pocos valores en qué creer. Podemos creer en dios, pero ya no nos importan los mandamientos, ni nada. Vivimos en un mundo vacío y nos da la impresión de que lo que hacemos hoy no tiene consecuencias mañana. Es más fácil decir, “por qué no hacemos el amor esta noche, divirtámonos un poco”. La vida es así hoy, en nuestros días, y yo creo que, de alguna manera, tenemos que volver a ciertosn valores, saber que cada elección en la vida significa algo, por pequeña que sea esa elección. Por que en nuestros actos involucramos a otras personas, otras personas que muchas veces no tienen parte en esa elección”. Entrevista a la actriz y directora Liv Ullmann. “la culpa impide avanzar” página 12, sábado 10 de marzo del 2001, Pág. 29.
El segundo gran aspecto de la maldad es aquel que tiene que ver con la vulnerabilidad individual. La correlación violencia y trastornos mentales influye para dar claridad conceptual a aspectos como internación legal civil, tratamiento coercitivo por mandamiento judicial, responsabilidad “tarasoff”, cambio a servicios de tipo comunitario, así como mitigar el estigma de la enfermedad mental y para acciones en salud pública.
Los pacientes sometidos a estrés extremo manifiestan cambios patológicos de la identidad, de la imagen corporal, de la imagen de los demás, de los valores e ideales, perdida del sentido del yo, fragmentación del yo, P múltiple, tendencia a la victimización, y el abuso de los demás. A la vez la violencia actúa como causa de los TP severos, debido a la acción temprana de factores violentos - a manos de un familiar, por cercanos - la adopción, los institutos de menores; la violencia sexual; la negligencia; el abandono; la calle; el desapego; el desarraigo; el síndrome de Munchausen.
Los factores que protegen a los individuos de la violencia son su sentido de autonomía, la adecuada autoestima, la buena empatía, las habilidades sociales, las habilidades para relacionarse con los pares, la protección del medio (escuela, familia, amigos, organizaciones sociales y religiosas), y sus relaciones con pareja estables..
El riesgo de violencia en un individuo puede ser comprendido en términos de cuatro dimensiones fundamentales de personalidad: 1) control de impulsos; 2) regulación del afecto; 3) narcisismo; 4) estilo cognitivo paranoide de P. El abuso de sustancias tiene hoy en día un rol de suma importancia en las conductas violentas y suicidas. Los TP, particularmente el TAP y el TBP, se manifiestan por conductas violenta o suicida o automutilativas, muchas veces bajo la influencia de la droga.
Hay injurias cerebrales en la base de muchos de los TP violentos: el lóbulo temporal, las áreas ventromediales frontales, frecuentemente se asocian con conducta violenta por alteraciones perceptivas o cognitivas, o por fallas del control inhibitorio. Habría entonces una heterogeneidad etiológica en la conducta violenta: el descontrol de impulsos, la rabia, el splitting, el aprendizaje de los afectos, el aprendizaje de los valores, la sociedad post moderna contingente o no, la riqueza fácil, el juego, la corrupción, el terrorismo, las inmigraciones legales e ilegales, las nuevas formas de vida, y de trabajo (acentuación del individualismo).
La violencia tiene también relación con el sexo: ya sea durante el acto, su comercio o la la pornografía. La adolescencia se identifica con la violencia en la barra, por la droga, el alcohol, la búsqueda de sensaciones, el juego de la muerte, el parasuicidio. También influyen las ciudades modernas, la desregulación económica, el desempleo, la violencia con el anciano, el tiempo libre, los aspectos transculturales.
La personalidad participa en la violencia del medio familiar, en el delito contra las personas, el robo, la violencia sexual, y el asesinato múltiple. Un concepto ha entrado en la discusión, la toxicidad social y su rol, en especial en los jóvenes con T conductales. Garbarino, j. (human development department of Cornell University).
Siete diagnósticos del DSM IV incluyen a la agresividad entre los rasgos que los caracterizan: T antisocial de la P, T borderline de la P, T explosivo intermitente (IED), T de conducta, T desafiante-oposicional, T de ajuste con disturbios de conducta, y T de ajuste. Los estudios transversales sugieren que antisociales, evitativos, borderline, histriónico, narcisista, paranoides, pasivo-agresivos y esquizotípicos pueden asociarse con conducta violenta (Adultaj, g ycol. Age-related change in personality disorder trait levels between early adolescence and adulthood: a community-based longitudinal investigation. acta psychiatr.scand. 102 (4):265-275, 2000.
Estudiar el TAP nos hace preguntar ¿por qué algunos individuos parecen destinados a vivir en la mentira, la violencia y lastimando a los demás? nos abruma el extremo de maldad de ciertos individuos como Hitler; pero junto a estas atrocidades se hallan generalizados en el mundo actual los delitos menores; la deshonestidad, la mentira, la violencia secreta dentro de la familia, habitualmente encontrados en las conductas antisociales y en el TAP. Los adultos que desafían las normas sociales, con frecuencia han tenido un patrón de mal comportamiento infantil. Carecen de empatía, no aprenden de sus errores, culpan a los otros, por sus malas acciones. Les preocupa sus propios deseos y necesidades. Carecen de habilidad para la introspección. Hacen lo que sea necesario para alcanzar sus fines. Rara vez piensan que pueden estar equivocados
La psicopatía mantiene patrones de conducta en conflicto con la sociedad: no son leales a los valores individuales, grupales y sociales de una cultura determinada; son egoístas, insensibles, impulsivos, incapaces de culpa o de aprendizaje de la experiencia; tienen baja tolerancia a la frustración; tendencia a acusar, y usan como mecanismo de defensa a la racionalización (Koldobsky, 1995).
La psicopatía y la antisocialidad abarcan los aspectos esenciales del estado interior o de las conductas. Se debe usar los dos términos. Vemos que hay individuos con: rasgos psicopáticos y actos antisociales; solo rasgos psicopáticos; los adaptados a los grupos sociales, que en algunas situaciones presentan rasgos psicopáticos; y aquellos que no son ni antisociales, ni psicópatas. En las cárceles la presencia de la antisocialidad es de un 50-70%, y de la psicopatía 15-25%. La prevalencia de estos cuadros está aumentada no solo en programas de salud mental o abuso de sustancias; sino que el 8% de hombres y 3% de mujeres tratados por médicos generalistas, por problemas comunes, tienes estos cuadros o alguno de sus rasgos; son comunes en jóvenes entre 25 y 44 años; y decrecen total o parcialmente con la edad.
Hay mayor posibilidad de presencia del TAP en los hombres y en gente viviendo en la pobreza (Hay 2 a 8 veces más hombres que mujeres). Las posibles explicaciones de este hecho se refieren a la presencia en los hombres de un gen o grupo de genes particulares. Estarían predispuestas al TAP mujeres con ese gen, pero desarrollarían otras condiciones como T de somatización. Pareciera que las mujeres aprenden a esconder la ira y los hombres aprenden a expresarla en acciones visibles.
En la edad temprana influyen la violencia y la criminalidad de los padres y en etapas posteriores los individuos victimizados se instituyen en sujetos de alto riesgo para el desarrollo de TP graves, en especial la psicopatía. El accionar violento, del que participan esos TP graves lleva a la victimización de otros individuos y a cambios psicológicos y caracterológicos derivados de la acción violenta sobre el sujeto. Los individuos victimizados se vuelvan actores de violencia y victimizan a su vez a otros individuos. (Koldobsky. psicopatía, violencia, delincuencia y desorden antisocial de la personalidad. vertex 1999).
En estos individuos hay variaciones funcionales del SNC (neuroimágenes), lo que irá permitiendo que se identifiquen y traten las anormalidades subyacentes a la conducta antisocial, pudiéndose transformar esas conductas en actividades recompensantes, y ayudará a hacer un análisis funcional individual, al ser comprendida su patología.
El TAP no es solo psicológico, sino genético y fisiológicamente distinto. Estos individuos, si logran desistir de la conducta criminal, muestran alto alerta electrodermal y cardiovascular; y si continúan con la conducta criminal, muestran un bajo alerta autonómico (sería este el marcador fisiológicos de presencia o ausencia de superyo o conducta moral).
Los chicos que presentan baja actividad de la MAOA, han sido severamente maltratados cuando chicos, presentando luego alto puntaje en antisocialidad. Aquellos con alta actividad MAOA no tienen altos escores antisociales, aun si tuvieron maltrato infantil. El polimorfismo funcional genotípico de la MAOA modera el impacto del maltrato temprano y el desarrollo de conducta antisocial.
Si la disfunción de la amígdala es el déficit subyacente en la psicopatía, vemos que el intento de la empatía hacia la víctima, podría no constituirse en un acercamiento efectivo; que el aprendizaje a través del castigo puede no ser logrado y que el manejo de la rabia, etc. puede no ser efectivo (no serían parte central de la problemática de la antisocialidad). Si lo sería el papel que juega en la compensación de los déficit emocionales, accionar a través de estrategias cognitivas. La psicopatía podría deberse a un déficit en el proceso social de información. Considerados lo indicadores sociales, se observa que atienden a pocos indicadores y/o atienden selectivamente a indicadores agresivos. Cuando interpretan los indicadores se ve que están predispuestos a interpretar situaciones ambiguas y benignas con un sentido agresivo. Su respuestas a la interpretación de una situación son poco competentes y más manipulativas y agresivas.
La selección de las respuestas se caracteriza por una mala evaluación de las respuestas.
Esperan resultados instrumentales e intrapersonales más positivos, y menos sanciones para sus respuestas agresivas. Widiger el al. Psychopathy and the five - factor model of personality. In: psychopathy antisocial, criminal, and violent behavior, edited by the Guilford Press, New York: 1998, p. 171-187. Siguen en pié muchas preguntas: ¿si existiera un modelo neurobiológico de TAP / psicopatía cambiaría su punto de vista respecto de la distinción entre TP y enfermedad mental?; ¿cuáles serían las implicancias de los hallazgos neurobiológicos presentados para el tratamiento de TAP / Psicopatía?
La comorbilidad de la psicopatía es un tema de sumo interés, dado que en muchas oportunidades asociaciones de este tipo están en la base de los actos humanos más terribles, como los producidos por los asesinos seriales. Las asociaciones con el Eje II: el 50% tienen dos o más TP, los más frecuentes esquizoide, paranoide, sádica, narcisista, borderline y pasivo-agresiva. Con el Eje I: se asocian el 35%: alcoholismo; 27%: con dependencia a las drogas; distimia, esquizofrenia, episodios esquizofreniformes, fobias, desviaciones sexuales, y T somatoformes.
La búsqueda de una subtipología de los trastornos ligados a la violencia, se constituye en una gran ayuda para la caracterización de su peligrosidad, y el intento de algún abordaje terapéutico. Para Kernberg (1989), hay tres tipos de TAP en relación con el narcisismo: el narcisismo maligno, el T antisocial de la personalidad, y el T narcisista de la personalidad con conducta antisocial. Junto a otros cuatro relacionados con otros cuadros psicopatológicos: otros TP con conducta antisocial, T neuróticos de la personalidad con rasgos antisociales, conducta antisocial como parte de una neurosis sintomática, y reacciones disociales. Podríamos intentar desarrollar una escala de la maldad ligada a la psicopatología: los actos antisociales menores, sin TAP; el narcisismo maligno; el trastorno antisocial de la personalidad (TAP); la psicopatía sin intencionalidad, violencia o sadismo; y el TAP y/o la psicopatía con intencionalidad, violencia o sadismo: el máximo reino de la maldad.
Responsabilidad penal de la psicopatía y del TAP: estos T nunca debe ser considerados como excusa por un mal comportamiento. Los actos de violencia brutal como violación u asesinato, podrían ser explicados como evidencia de un T mental severo, para ser tratados como enfermedad en vez de crimen. Sin embargo los psicópatas no están locos, distinguen el bien del mal, no están fuera de la realidad y sus actos, aún deplorables, son deliberados y con propósito. Los abogados inteligentes agravan invariablemente los problemas de sus clientes psicopáticos ayudándolos a escapar de la responsabilidad de sus crímenes.
Prof. Dr. Néstor M. S. Koldobsky
Profesor Asociado de Psiquiatría en la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad Nacional de La Plata
Director de la Carrera de Especialista de Psiquiatría y Psicología Médica de la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad Nacional de La Plata. Vicepresidente de la ISSPD (Sociedad Internacional para el Estudio de los Desórdenes de Personalidad)
Ex Presidente del Capítulo de Personalidad de APSA (Asociación de Psiquiatras Argentinos)
Director del IAEPD (Instituto Argentino para el Estudio de La Personalidad y sus Desórdenes)
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