viernes, 7 de septiembre de 2012

Transtornos de conducta y violencia en adolescentes en conflicto con la ley. Miguel Oliveros Donohue (1), Ricardo Ramirez Bustamante (2)

Por largo tiempo se consideró que los adolescentes estaban libres de problemas y tenían la mejor expresión de salud, pero en las últimas décadas ha surgido una preocupación creciente por el consumo, cada vez a más temprana edad de alcohol, drogas, incremento de accidentes y muertes, además de violencia interpersonal, hechos que han alarmado al público (1).
El individuo (niño/adolescente) posee un sistema biopsico- social con determinadas características físicas y temperamentales que lo diferencian de otros individuos, desempeña roles y actividades, tienen diversas relaciones interpersonales entre las que se subrayan las figuras parentales, la vinculación con la madre y su medio ambiente. Las variaciones del comportamiento dependen de una adaptación saludable a las condiciones del entorno, o a desviaciones patológicas por un ambiente o entorno hostil y negativo (2).

En el mundo moderno hay millones de niños y adolescentes que sufren y mueren a causa de explotación, violencia, guerras, abandono y todas las formas de abuso y discriminación. La prostitución, el narcotráfico, la explotación física o sexual y el secuestro, al igual que la explotación económica de niños y adolescentes en sus peores formas, son una realidad cotidiana en todas las regiones del mundo, mientras que la violencia doméstica y la violencia sexual contra mujeres y niños continúa siendo un problema grave, que tendrá repercusiones en la salud mental de niños y adolescentes (3).

El fenómeno de la violencia en los centros urbanos es entendido como un problema de base bio-psicosocio-cultural, que comprende las más variadas formas de agresión, con efecto multiplicador y expansivo que no solo afecta a las víctimas sino a la sociedad en pleno, por lo que es motivo de preocupación (2). En estudios de violencia en varones adolescentes, se ha encontrado asociación significativa con el diagnóstico de trastornos de conducta y consumo de tabaco, marihuana, cocaína y sedantes. En las mujeres adolescentes se asoció la violencia a depresión moderada, distimia, trastornos de conducta desafiante, antecedentes de consumo de tabaco y acoso sexual (4,5).

Las fuerzas de socialización que históricamente han nutrido el desarrollo del niño, especialmente en la familia, necesitan ser vistas en conjunto con las prácticas en la escuela y comunidad, para darle soporte a la familia en su misión de velar por el normal crecimiento y desarrollo de ellos (6,7). Para el tipo de población estudiada, los casos más severos han estado expuestos a una socialización primaria en un entorno donde sus parientes más cercanos son personas antisociales (presos, vendedores de droga, miembros de bandas, prostitutas, drogadictos, entre otros).

Los problemas de conducta se manifiestan de diversas maneras y en diferentes entornos, llámense hogar, escuela, comunidad. En general, el desarrollo infantil normal es bastante armónico, existiendo un paralelismo en las diversas áreas del desarrollo, que permiten que el niño o adolescente se adapte fácilmente a las exigencias de su medio ambiente y que su conducta sea en general, relativamente predecible. Pero, existe un grupo relativamente importante de la población infantil en quienes este desarrollo armónico no se da, lo que determina estilos cognitivos y conductuales diferentes.

Los factores de riesgo pueden motivar cambios en esta etapa de la vida, al participar ellos en actividades que pueden comprometer su salud física y mental. En la práctica, se ve que muchas de estas conductas son de carácter exploratorio por influencia de sus pares o del entorno en que viven (8).

La adolescencia como etapa en formación marca algunas modalidades de socialización, algunas de ellas con un valor límite, así el consumo de drogas sin dependencia, la adhesión a grupos juveniles cerrados y estilos de vida que son expresión de una búsqueda de identidad necesitan ser consideradas con un necesario criterio de diagnóstico diferencial. La conducta de riesgo del adolescente se ha convertido en un problema de Salud Pública en nuestro país, como le da sustento el 13% de embarazos, la existencia de alrededor de 1,500 jóvenes privados de libertad en Centros Juveniles y la elevada cifra de niños y adolescentes que dejan las aulas o repiten anualmente (613,000 según UNICEF). Se ha introducido en la nomenclatura judicial el término “adolescentes en conflicto con la ley” para referirse a aquellos adolescentes que violen la ley penal.

La pregunta que nos hacemos es si se puede definir el momento o la edad, a partir de la cual los problemas de conducta establecen o conforman una futura personalidad antisocial, expresada por violencia.

El objetivo de este trabajo fue estudiar la asociación entre problemas de conducta y el comportamiento violento que presentan los jóvenes infractores sin consideración del género.
Método

Se efectuó este estudio en 100 adolescentes, 50 pertenecientes al Centro Juvenil Lima, institución a donde se refieren los adolescentes varones comprendidos entre 12 y 18 años de edad, sentenciados por los jueces con una pena privativa de la libertad y 50 del Centro Juvenil Santa Margarita donde se encuentran alojadas las adolescentes de similar edad. Los Centros Juveniles se encuentran localizados en el Distrito de San Miguel.

Se utilizó como Instrumento un Cuestionario de Salud Mental, previamente aplicado en un pueblo joven del distrito del Rímac (9), el mismo que se adaptó a las exigencias de nuestros adolescentes en reuniones de consenso efectuadas con psicólogos de la institución. A excepción de la última pregunta que es abierta, el resto del cuestionario es estructurado. Se aplicó en entrevistas personales de 40 a 60 minutos en promedio, durante los meses de Marzo a Junio del año 2005. La versión corregida del instrumento constaba de 109 preguntas para los varones y 120 para las mujeres.

Sus diversas secciones recogen información sobre características de la vivienda y número de moradores, uso y abuso de alcohol y drogas; conductas disociales; síntomas físicos, psicológicos y psiquiátricos; conducta de auto-agresión y hetero-agresión, dinámica familiar; y finalmente historia psico-sexual y hábitos.

Se solicitó el Consentimiento de los directivos del centro, y con los adolescentes se dejó abierta la posibilidad de rechazar su participación, mencionándoles además que se omitirían los nombres y que al final del estudio se destruirían las fichas utilizadas para recoger información.

Las entrevistas las efectuaron un pediatra y un psicólogo alternadamente, los mismos que habían efectuado conjuntamente trabajos previos, hecho que aumenta la confiabilidad entre evaluadores. Cada diez encuestas entrevistaban al mismo adolescente los dos autores, revisando posteriormente los resultados.

Las variables se operacionalizaron, tomando como patrón el estudio previo mencionado, al que se le incorporaron algunos ítems seleccionados por consenso, considerados necesarios para evaluar adolescentes infractores (9,10).

Se analizaron además algunos indicadores de salud mental como estresores psico-sociales, estados anímicos, satisfacción personal, satisfacción laboral, aspectos psicopáticos, indicadores suicidas y tendencia a la violencia.

Con la información lograda por las preguntas del cuestionario sobre heridas y golpes a otros, cortes por cólera, uso de piedra, palo o arma y pegar a niños causando moretones se construyó la variable dependiente Trastornos de Conducta y violencia.

Variables Independientes

a) Contextuales

- Estrato socioeconómico: escolaridad del padre, propiedad de vivienda, material de las paredes de la casa, agua potable, desagüe e ingresos de la familia.
- Densidad habitacional: número de moradores de la casa.
- Educación de la madre: número de años de estudio.

b) Socio-familiares

- Estructura familiar
- Relación interfamiliar
- Amigo consumidor de sustancias

c) Personales

- Edad
- Percepción de salud
- Conducta de riesgo

Variables Dependientes

- Trastornos de conducta y violencia

Análisis Estadístico

Se estudiaron las variables independientes numéricas y nominales con métodos univariados y bivariados. Para establecer la asociación estadística con las variables dependientes violencia y trastornos de conducta, se usaron métodos multivariados de regresión logística. Se consideró como estadísticamente significativo un nivel de p < 0.05. Los resultados fueron analizados utilizando el programa estadístico SPSS versión 13.0.

Resultados

Casi en su totalidad los adolescentes viven en asentamientos humanos y pueblos jóvenes de la ciudad. El 84% de ellos viven en casa propia, 6% en viviendas alquiladas y 10% en calidad de alojados sin pago.

La educación de los padres es deficiente, sólo 2% de ellos había terminado secundaria, 22% tenían secundaria incompleta y 26% primaria, del resto no se cuenta con información. El 68% había abandonado el hogar. Con respecto a las madres 6% había terminado secundaria, 32% tenía secundaria incompleta y 36% primaria. El 26% había abandonado el hogar o fallecido. En relación a los ingresos económicos de la familia, 66% manifestó que solo les alcanzaba para satisfacer las necesidades básicas (pobreza), 20% que era insuficiente (Pobreza extrema) y 14% que cubría las necesidades básicas y más.

La población de adolescentes estudiada tiene en promedio 16 años de edad, seis habitantes por casa, prueba alcohol por primera vez a los 14 años y a esa edad tienen la primera embriaguez. El promedio educacional está en 6 años de escolaridad, la deserción escolar es alta y han permanecido fuera de las aulas entre 1 y 10 años. La vida sexual se inicia a temprana edad, sin protección, con los riesgos inherentes.

En la Tabla 1 se observa que el 72% de los adolescentes habían consumido alcohol, pero solamente el 62% se había embriagado. El 63% consume o ha consumido drogas, y un porcentaje similar tiene un amigo íntimo consumidor de drogas. El 70% abandonó el colegio, y 60% repitió de año por lo menos una vez. La tasa de manifestaciones de violencia es bastante alta, ya que las dos terceras partes de ellos se han autoagredido o participado en hétero-agresión. El 54% ha participado en discusiones que terminaron a golpes. Alrededor de 40% de ellos han participado en robo con violencia y la cuarta parte ha usado palo o armas para agredir o defenderse.

Entre los estresores psico-sociales el que se presentó con mayor incidencia (60%) fue repetir el año escolar. La insatisfacción económica alcanzó 88%, en el lado educativo sólo habían alcanzado el 1ero de secundaria en promedio, y el abandono escolar era de 70%. La cuarta parte de ellos no tenía interés en hacer las tareas y se sentían inútiles. El escaso amor de sus padres y los castigos injustos tuvieron menor incidencia.

La presencia de tristeza, falta de interés en hacer las cosas, sentirse inútil, ideación suicida y deseo de morir con incidencias entre 23 y 40% expresan un componente depresivo, El consumo de drogas en muchos de ellos es compatible con presencia de comorbilidad. El oír voces, pensar que los miran mal y que tratan de dañarlos, así como creer que los persiguen y que pueden leer su mente, expresan también otras anormalidades de salud mental, y se presentaron con un rango de 18 a 44% .

Alrededor de los dos tercios inició, en promedio, su vida sexual a los 14 años y un similar porcentaje no usa métodos de protección. La cuarta parte ha tenido experiencias de convivencia y la incidencia de E. T. S. (enfermedades de transmisión sexual) ha sido relativamente baja en la encuesta. La presencia de flujo vaginal ha sido muy frecuente.

Se seleccionaron las variables de la encuesta que expresaban violencia y que podían vincularse con rasgos de comportamiento disocial. Se ha podido captar con esta encuesta el 42% de adolescentes mujeres y el 44% de adolescentes varones con conducta violenta. Las mujeres agredieron más a los niños y en cuanto a género las niñas fueron las más agredidas.











El análisis bivariado muestra numerosas variables que asocian violencia con rasgos de comportamiento disocial, siendo las de mayor riesgo las vinculadas a consumo de drogas (amigo consumidor, consumo y venta de drogas) y otras relacionadas con conducta violenta como (discusión y golpes, peleas estando embriagado, intento de suicidio, deseado morir, agresión a niños, haber sido herido o golpeado). La deserción escolar y dificultad para aprender, además de la venta de cosas robadas, completan el cuadro.










La regresión logística ha mantenido como variables asociadas a violencia y rasgos de comportamiento disocial a: un amigo consumidor de drogas, peleas cuando se consume alcohol, cuando se discute y venta de cosas robadas.

Discusión

El reconocimiento del estado de salud y enfermedad no sólo incluye síntomas, si no que debe tomarse en cuenta la habilidad para participar en tareas y actividades productivas, así como la capacidad de socialización. La integración de los componentes: físico, mental y social de la salud se basan en la convicción de que cuerpo y mente no pueden evaluarse aisladamente, y de que el análisis debe relacionarlos con el entorno (11, 12).

En la discusión detallaremos la relación de la violencia con la familia, escuela, comunidad, rasgos de trastornos del comportamiento, y la influencia de la comorbilidad. Las fuerzas de socialización, especialmente la familia, necesitan ser analizadas en conjunto con el entorno escolar y la comunidad, ya que ellas complementan el soporte familiar durante el desarrollo de la niñez y adolescencia (5, 6).

La familia y el acercamiento emocional que el niño efectúa en las relaciones sociales con la familia, pares, comunidad escolar o cultura se denomina “vínculo ó ligazón”. El proceso de cómo acepta el niño las formas sociales para conectarse con otros, ha sido relacionado con modelos emocionales internos (13). El vínculo positivo con un adulto es crucial en el desarrollo de respuestas adaptativas a cambios, para crecer y funcionar como adulto. La interacción entre un niño y el adulto que lo tiene a su cargo, constituye el fundamento del “vínculo”, que es la llave para el desarrollo de una conducta saludable. Una buena ligazón o vínculo establece la confianza del niño con otros y consigo mismo (8). Un inadecuado “vínculo” establece patrones de inseguridad e indecisión. Un “vínculo” muy pobre se asocia a un sentido de desconfianza en ellos mismos y con otros, creando un vacío emocional que el niño puede tratar de llenarlo de otras maneras, eventualmente a través del consumo de drogas, actos impulsivos, relaciones antisociales con sus pares, u otros problemas de conducta (14-15,17) La importancia del “vínculo” va más allá de la familia. La forma como el niño establece tempranamente este “vínculo” con los que cuidan de él, afectará directamente la manera como se relacionará posteriormente con sus pares, colegio, comunidad y la cultura. La calidad del “vínculo o ligazón” del niño a estos dominios es un aspecto esencial del desarrollo positivo hacia su salud adulta (17,18).

La unidad básica de la sociedad, la familia, se encuentra atravesando por una crisis de valores, lo cual ha venido a desencadenar nefastas situaciones, como es el caso que nos ocupa, la delincuencia juvenil. Nuestro estudio, corrobora lo publicado por diversos investigadores de esta área, referentes a la elevada incidencia de hogares monoparentales o disfuncionales, con padres cuya educación es deficiente sólo 2% de los padres y 6% de las madres habían terminado la secundaria; el 68% de los padres abandonaron el hogar y no les pasaba pensión para manutención de sus hijos. Las dos terceras partes de los encuestados manifestó que el presupuesto mensual alcanzaba únicamente para solventar las necesidades básicas y el 20% que no alcanzaba a cubrir lo básico. Esta desigualdad en los ingresos ha sido atribuida a la escasa educación y al desconocimiento de la tecnología moderna en poblaciones similares (12) así como diversas formas de exclusión social. El analfabetismo en la familia que vive en áreas rurales, particularmente en las madres, se ha asociado a una serie de indicadores de pobreza y deficientes niveles de salud de sus hijos (19).

En nuestra encuesta, la tercera parte de adolescentes manifestó escaso amor de sus padres y en los varones fue más común expresar que tenían vergüenza de su familia. La pobreza, el desempleo y la falta de perspectivas en la población, ha generado un aumento acelerado de los problemas sociales (delincuencia, tráfico de drogas, prostitución, desintegración familiar y la violencia contra mujeres y niños). Las estrategias diseñadas para promover un “vínculo o ligazón”, combinada con el desarrollo de habilidades, ha probado ser una intervención efectiva para adolescentes a riesgo de conducta disocial (14 - 18).

La escuela, tiene a su cargo velar por el desarrollo de los educandos, ya que la complejidad cultural hace insuficiente la tarea primordial de la familia, muchas veces en crisis, haciendo necesario comprender las demandas que genera el fortalecimiento de hábitos y valores en el marco cultural que debe cumplir.

La importancia de nuestros hallazgos en las áreas de deserción y escaso rendimiento escolar debe ser enfatizada, al ser estas la primera clarinada de que el niño o adolescente prefiere la calle a las aulas. La alta incidencia de deserción escolar que alcanza el 70%, aunada a un 60% que repitió el año y a un 41% para los que era difícil aprender encontrados, plantea un problema de deficiente educación pública (16,20-21). El pobre rendimiento escolar, fuertemente predice conductas de alto riesgo incluyendo delincuencia, abuso de drogas y embarazo en adolescentes (20-22).

Los problemas de conducta, se aprecian en el grupo de niños portadores de los denominados trastornos del desarrollo. Dentro de las tareas del desarrollo del niño en edad escolar están las de adecuar su conducta y su ritmo de aprendizaje a las exigencias del sistema escolar, logrando así interactuar socialmente en forma adecuada con adultos fuera del sistema familiar y con sus pares. El cumplimiento de estas tareas es básico para el desarrollo de una buena autoestima y actúa como elemento protector de la salud mental del niño. El alto porcentaje de adolescentes que se embriagaban en nuestro estudio, consumían drogas y cometían robo con violencia, expresan serios problemas de conducta, los que se acompañan de pobre rendimiento escolar (22-23,24). Entre los tres desórdenes importantes de la conducta, están la conducta desatinada, la oposición desafiante y el déficit de atención con hiperactividad.

Moffitt (25) señala que es importante diferenciar la edad a la que se inician los trastornos de conducta, si es de inicio temprano o tardío; teniendo aquellos de inicio antes de los 10 años peor pronóstico, al ser responsables del trastorno antisocial de la personalidad en el adulto.

Estudios de seguimiento señalan que la mala relación de algunos alumnos con sus compañeros a la edad de 9 años se acompaña de problemas de ajuste psico-social a los 18 años y riesgo aumentado de ofensas criminales, y consumo de drogas, pero no a mayor riesgo de ansiedad o depresión. Análisis subsecuentes mostraron asociación entre conducta y entorno familiar (26).

La comunidad donde vive el niño ó adolescente, tiene numerosos factores de riesgo, que aumentan las posibilidades del desarrollo de problemas de conducta y salud (27). Debemos reconocer los factores que pueden proteger a los jóvenes de caer en problemas ocasionados por el abuso del alcohol y de las drogas. Los problemas de delincuencia, abandono de escuela, embarazo en la adolescencia y la violencia son ejemplos de problemas de conducta que se pueden reducir con los programas de prevención en la comunidad. La casi totalidad de los adolescentes encuestados en nuestro estudio, viven en asentamientos humanos, un alto porcentaje de ellos carentes de servicios básicos, en los que no existen actividades municipales que los estimulen y llenen su tiempo de recreación “tiempo de ocio” y con ingresos familiares que solo alcanzan para subsistir, El 62 % de ellos tienen amigos consumidores de drogas. Las dos terceras partes ha provocado lesiones a otros, la mitad ha tenido discusiones que terminaron con grescas y la cuarta parte se embriagaba y utilizaba palo, piedra o armas en las peleas.

Hawkins y Catalano (17-18,24), investigadores de la Universidad de Washington identifican los factores de riesgo en las comunidades. Las drogas (incluyendo el alcohol y tabaco) y las armas de fuego al alcance de los jóvenes, aumentan el riesgo de que abusen de drogas ilícitas y aumente la violencia. Las leyes, normas ó prácticas sociales, que la comunidad pueda mantener, en el control y el cumplimiento de ellas, son medidas que evitan el riesgo y promueven la protección. El no ser estricto con estas leyes favorece el consumo y aumenta el crimen.

Otro factor de riesgo en la comunidad incluye el cambio constante de escuelas o de hogar. El pobre vínculo a la comunidad donde se vive, el poco aprecio y desinterés en involucrarse en actividades comunales, desligan al joven de su entorno limitando las probabilidades para desarrollar destrezas pro-sociales, de participación y de liderazgo. La poca participación implica que hay menos supervisión sobre nuestros adolescentes y poca vigilancia de los lugares públicos permitiendo el vandalismo.

La personalidad, se considera en la actualidad que tiene dos tipos de componentes diferentes, relacionados entre sí, temperamento y carácter. Los factores que conforman el temperamento son consecuencia de peculiaridades biológicas del individuo (la mayor parte de ellas impresas genéticamente). Los factores que conforman el carácter son consecuencia de las experiencias acontecidas a lo largo de la vida (las de los primeros años tienen especial importancia).

La transición de la adolescencia a la vida adulta es difícil y compleja. Es frecuente observar que a este grupo etario le agrada participar en actividades que pueden comprometer su salud física y mental. Este comportamiento, que quebranta o linda muchas veces con los límites que imponen las normas sociales y las leyes, lo hacen vulnerable, motivando el rechazo de los mayores. Las actividades ilegales no surgen repetidamente sino que forman parte de un proceso gradual de socialización desviada, que poco a poco se va agravando. Estos adolescentes no cometen un solo tipo de infracción, observándose en ellos diferentes modalidades de comportamiento y acciones de distinta gravedad (19, 28).

En adolescentes provenientes de hogares disfuncionales, mayormente con ausencia de la figura paterna, que viven en un entorno de riesgo, que dejan las aulas y prefieren la calle, el estudio del carácter y rasgos de trastorno de la personalidad cobran suma importancia. La mayor parte de consultas en las que un trastorno del desarrollo de la personalidad puede estar presente, son motivadas por la desestabilización producida en el funcionamiento de la personalidad: por crisis normativas y no normativas o por la presencia de co-morbilidad (29 -30).

Los trastornos de la personalidad se codifican en el Eje II diagnóstico, en un intento de separarlos de los trastornos psiquiátricos mayores que se codifican en el Eje I. De este modo, un ser humano mayor de 18 años, puede tener una alteración en cada uno de los ejes. En niños y adolescentes se diagnostican rasgos de personalidad anormal o comportamiento disocial, los que de persistir más allá de los 18 años de edad, se etiquetarán como personalidad anormal. Se caracterizan los trastornos de personalidad por un patrón de conducta de larga data, o de prácticamente toda la vida en su funcionamiento con los demás, consigo mismo y su entorno. El individuo generalmente se desadapta en cuanto a seguir una vida socialmente normal y suele afectar, en más o en menos, su desempeño en las áreas prioritarias de su existencia (estudio, trabajo, relaciones interpersonales significativas, etc). Usualmente, el trastorno de personalidad cursa con ausencia de conciencia de enfermedad por lo que es infrecuente que el paciente busque ayuda profesional y suela aparecer por los consultorios para pedir asistencia médica. Con frecuencia, reciben atención profesional por otros trastornos agregados que motivan la consulta (30,31). Para algunos autores se inician en la adolescencia e incluso para otros en la niñez, no hay consenso respecto a la legitimidad del uso de esta nomenclatura en estas edades (32). El uso del término rasgos de trastorno del desarrollo de la personalidad, permite precisar que está perturbada, y que de continuar así cristalizará en un trastorno específico de la personalidad en el adulto.

El realizar intervenciones precoces puede reducir el daño adaptativo, favorecer la socialización y el control de impulsos modificando los patrones interaccionales que fijan las conductas. Esto permitiría favorecer una mayor congruencia de los distintos factores involucrados en el desarrollo de la personalidad y lograr, cuando esto es posible, la reversión de algunas de las perturbaciones.

La delimitación de los tipos específicos descritos en el adulto es difícil en la adolescencia temprana y media, porque en estas etapas el trastorno es, en general, de límites imprecisos al no existir un rasgo o grupos de rasgos definidos, en tomo a los cuales la personalidad se organiza dándose desde el punto de vista dimensional, un espectro que abarca desde los trastornos leves no especificados hasta las formas más graves.

Cuatro áreas de la experiencia y de la conducta humana se suelen afectar de distinto modo en los trastornos de personalidad: la afectiva (humor o estado de ánimo), la del control de los impulsos (agresivos, sexuales, etc.), la cognitiva (pensamientos) y la de las relaciones interpersonales. La incapacidad para percibir a los demás y a uno mismo con suficiente objetividad, provoca problemas en las respuestas emocionales y en la interacción de los adolescentes con trastornos de conducta con otras personas. Estos problemas tienden a repetirse una y otra vez, sin que, con frecuencia, el adolescente se de cuenta de que su conducta anómala es la causa principal de los problemas referidos. Habitualmente, por tanto, el paciente atribuye la causa de los problemas a los demás y pretende o espera que sean ellos únicamente los que cambien (17).

Los rasgos de personalidad antisocial, se caracterizan fundamentalmente por un desafío abierto a las normas tradicionalmente aceptadas de convivencia social, comportamiento ético y expresión de sentimientos e ideas. Un investigador postula que casi siempre tiene su origen en una perturbación de la conducta en la infancia, se asocian con deterioro social generalizado, y muestran una persistencia sostenida a través del tiempo (19). Otros mencionan que los antecedentes de frecuentes transgresiones de la ley y de normas sociales no son suficientes para el diagnóstico, enfatizando que el disocial tiene enormes dificultades para la expresión de sentimientos positivos, para expresar culpa o arrepentimiento. Es inconstante, busca la satisfacción inmediata de necesidades, profesa afectos muy superficiales, obra impulsivamente y tiende a elaborar un código moral propio, abundante en explicaciones no necesariamente coherentes (22,29-30,32).

El trastorno antisocial de la personalidad es un diagnóstico que se hace más en adultos varones con un patrón de comportamiento irresponsable que se desentiende de los derechos de los demás, de las normas o de la ley. Estas personas comienzan generalmente con alteraciones de conducta en la infancia (faltas de respeto a la autoridad, trasgresión de normas, destrucción de propiedades y violencia hacia otras personas o animales). De adultos continúan con comportamientos delictivos (que no siempre resultan explícitos), violencia, consumo de alcohol, abuso de sustancias, etc. En el trato interpersonal tienden a manipular a las personas y son incapaces de experimentar culpa y remordimiento. El 44% de los adolescentes estudiados en este trabajo presentó los siete criterios de la Encuesta de Salud Mental modificada, vinculados a trastornos de conducta con violencia.

La comorbilidad, afecta principalmente al eje I y comprende los trastornos del ánimo, trastorno por consumo de sustancias, trastorno de la alimentación, trastornos por estrés post-traumático, trastorno de ansiedad, trastorno disociativo de la identidad, trastorno por déficit de atención con hiperactividad, conductas auto-agresivas y hetero-agresivas recurrentes, conductas suicidas recidivantes, rechazo escolar persistente en la adolescencia. La deserción escolar, consumo de drogas, conducta auto-agresiva y hetero-agresiva se han presentado en más del 60% de nuestros adolescentes. El 40% de ellos ha tenido ideas de suicidio y el 12% intentó suicidarse (33-34).

La Violencia, es un elemento muy importante de la conducta disocial. En niños y adolescentes el comportamiento violento puede incluir una amplia gama de conductas como explosivos arrebatos de ira, agresión física, peleas, amenazas o intentos de herir a otros (inclusive pensamientos homicidas), uso de armas blancas o de fuego, crueldad hacia los animales, encender fuegos, destrucción intencional de la propiedad y vandalismo entre otros (5,9,29-30,35).

En estudios previos efectuados en adolescentes infractores varones en nuestra institución, hemos encontrado que el 44,7% de ellos informa violencia doméstica personal o con sus madres. Entre las mujeres en similar situación, hemos encontrado 33,3% de violencia en el hogar y 20,4% de abuso sexual. Al estudiar los factores asociados a violencia, la regresión logística demostró existencia de conflictos, antecedentes psiquiátricos, dificultad para aprender en la escuela, tenencia de tatuajes y conducta de riesgo en la familia (36-38).

Estudios reportados en la literatura en este campo, han centrado la atención en la asociación entre conducta de riesgo y actos violentos o criminales (10,15,25). A pesar de las numerosas investigaciones que indican que los rasgos de desórdenes de la personalidad están asociados con el aumento de riesgo de conducta violenta en adultos, todavía poco se conoce sobre esta asociación durante la adolescencia y adultez temprana (39). Esta asociación cobra mayor importancia por que los desórdenes de la personalidad crean dificultades en las relaciones interpersonales, incluyendo conflictos que juegan un rol significativo en el desarrollo de la conducta violenta durante la vida adulta (25,32).

El haber encontrado en el presente estudio que 44% de nuestros adolescentes infractores, recluidos en estos Centros Juveniles, presentan serios trastornos de conducta utilizando los criterios de la Encuesta de Salud Mental modificada, nos ha motivado a redactar este documento (Tablas 1-4). Las peleas al discutir o al consumir alcohol, muchas veces usando piedra, palo o arma y la venta de cosas robadas agresivamente, son manifestaciones de violencia, expresan rasgos de trastorno de la personalidad, y mostraron asociación significativa en los estudios de regresión logística.

Johnson (39) reporta que el 22% de sus adolescentes estudiados había prendido fuego o participado en vandalismo, el 16,7% había agredido a otros, el 11,2% había iniciado peleas y en menor porcentaje habían participado en asaltos, amenazas e ingresos a casas con el propósito de robar. Nuestros resultados muestran niveles superiores de violencia, fluctuando las diversas manifestaciones entre 22 y 80%.

Chabrol (40) estudió el desorden de la personalidad limítrofe (borderline), utilizando el DSM IV en una población de estudiantes de secundaria, concluyendo que es un serio desorden caracterizado por sufrimiento mental importante y disturbios en la conducta que llevan a la larga a un cuadro patológico. Se asocia fuertemente con depresiones severas y conducta de alto riesgo ligada a la impulsividad, inestabilidad afectiva e ideación suicida.

Al efectuar el estudio bivariado apreciamos en la tabla 3 que manifestaciones de violencia como peleas estando embriagados, discusión y golpes, intento de suicidio y agresión a niños se asocia significativamente con rasgos de una personalidad disocial.

En el estudio de regresión logística se encontró asociación entre conducta disocial y algunas variables como tener un amigo consumidor de drogas, discusión y golpes, peleas estando embriagado y la venta de objetos robados agresivamente.

Cheng (41) hizo un estudio de violencia en jóvenes de 12 a 19 años que se presentaron al Servicio de Emergencia con heridas por asalto. Ellos tenían como antecedente haber participado en numerosas peleas, haber necesitado de tratamiento médico después de algunas, por haber sido heridos con arma. El analiza los factores de riesgo y protectores en tres áreas 1) Factores sociales y comunitarios que influyen (demografía individual y familiar, asistencia al colegio y a la iglesia, tener Cuidado Primario de su Salud, y estar comprometido en actividades extracurriculares). 2) Factores de Conducta (uso de drogas, actividad sexual, problemas emocionales y de conducta e ideas suicidas y 3) Factores de Violencia (incluyen injurias violentas en el pasado, frecuencia de peleas, portar armas, acceso a armas, contacto policial y exposición a la violencia).

Cheng concluye que las peleas fueron frecuentes, que el adolescente asaltado era muy probable que haya tenido heridas de arma previas, y que estaban a riesgo de futuras agresiones. Los factores sociales, comunitarios, de conducta y de violencia, de nuestros adolescentes se aprecian en las tablas 1 - 4. El 32% de nuestros adolescentes había sido agredido y el 36% se habían comportado como agresores.

Perales (9) señala que aparte de la criminalidad creciente, visible en nuestras grandes ciudades, especialmente en la capital, los estudios epidemiológicos apuntan hacia un probable aumento de la prevalencia de personalidad antisocial en nuestra población. Investigaciones efectuadas por profesionales del Instituto Nacional de Salud Mental “ Honorio Delgado - Hideyo Noguchi” (9, 28) exponen una prevalencia de personalidad antisocial de 7,1% en la población general, mientras que en nuestra población de adolescentes recluidos los trastornos de conducta que acompañan a los rasgos de personalidad disocial supera el 40%.

El mismo Perales (9) en relación a conductas disociales en adolescentes manifiesta que en una localidad urbanomarginal del Rímac halló que: la mentira en la niñez fue referida por 3 de cada 4; la mentira actual por 1 de cada 3; y la pelea a golpes por 1 de cada 4 entrevistados. La mentira iterativa es un trastorno de conducta disocial y se ha presentado en el 36% de nuestros adolescentes, mientras que la pelea a golpes ocurrió en las tres cuartas partes de ellos.

Farrington (42) utilizando los datos del estudio longitudinal de Cambridge en una población de 400 jóvenes, seguida desde los 8 años de edad hasta la adultez, determinó que los que cometieron actos violentos habían tenido una probabilidad, dos veces mayor, de haber sido objeto de rudos castigos comparados con los jóvenes del grupo no violento. Estudios previos realizados en nuestra institución ratifican los resultados de dicha investigación (36-38).

Sogi (28) en un estudio en el distrito de Independencia, publica que la prevalencia de conducta antisocial fluctúa entre 3,1 y 7,1%, que es más frecuente en varones jóvenes disminuyendo con la edad, que se inicia entre los 7 y 8 años, que los hallazgos más frecuentes fueron muchas mentiras, empezar peleas y holgazanería entre los adolescentes, mientras que en la adultez predominaron violencia física, problemas maritales y laborales, negligencia con hijos, arresto y prostitución.

Se debe resaltar la comorbilidad de los trastornos de personalidad antisocial con el abuso y dependencia de alcohol y drogas, depresión y trastornos obsesivo compulsivos. El consumo de drogas, conjuntamente con el de alcohol ha sido subrayado en estas poblaciones (9,28,38), sobretodo en adolescentes con conducta de riesgo y rasgos de trastornos de personalidad. En el presente estudio hemos encontrado que 77,3% de nuestros adolescentes y 86,4% de sus amigos íntimos consumen drogas. Dembo (43) en un estudio longitudinal de jóvenes detenidos estudió la asociación entre el uso de alcohol y drogas con la conducta delictiva, problemas familiares y amigos que causan problemas, encontrando confirmación de su hipótesis.

Kelleher (44) estudió los problemas psico-sociales en 18,000 niños y adolescentes en la ciudad de Rochester en Nueva York, mencionando que la pobreza es un factor de riesgo conocido para el desarrollo de problemas emocionales y conductas de riesgo, aunque no se conozca el mecanismo específico por el cual afecta a los niños y su desarrollo. Agrega que los hogares monoparentales, contribuyen a que se establezcan condiciones crónicas de salud mental. El 86% de los adolescentes de nuestro estudio viven en condiciones de pobreza o pobreza extrema, los padres tienen escasa educación y un alto porcentaje de padres ha abandonado el hogar.    

Ayudar a la gente joven a sobreponerse a problemas emocionales motivados por violencia o desastres es uno de los retos más importantes para padres, maestros y profesionales de la salud. Se ha demostrado que estar expuesto a eventos violentos y catastróficos motiva desde problemas emocionales hasta estrés post-traumático dependiendo de la edad y las experiencias previas de abusos u otros traumas (35,45).

La prevención de futura violencia con terapia multisistémica y el tratamiento del trauma con terapia de exposición son dos de los avances científicos más importantes en el campo de la violencia interpersonal en los últimos 20 años, de uso en casos resistentes al tratamiento convencional (46).

Pensamos que se debe ahondar las investigaciones en el campo de los trastornos disociales y de la Personalidad y orientar el manejo psicológico y terapéutico en esa dirección, buscando el diagnóstico de problemas familiares y ayudando a su solución. La necesidad de averiguar el patrón de conducta en la niñez, exige estudios adicionales, los que deben ser efectuados a continuación.

Conclusiones

Los adolescentes, tanto varones como mujeres, que permaneces en Centros Juveniles con pérdida de la libertad por conflictos con la ley presentan trastornos de conducta antisocial como: agresiones físicas, destrucción de bienes materiales, robos, fraude, violación de las reglas sociales, mienten a menudo y con frecuencia faltan a la escuela. Entre las manifestaciones de violencia la auto-agresión, heteroagresión y la discusión con golpes son mayores del 50%. El robo con violencia es más frecuente en los varones y la agresión con lesión a niños en las mujeres. Un porcentaje superior al 60% consume alcohol y drogas, consumo de inicio a temprana edad. El 60% de ellos ha repetido de año y el 70% abandona el colegio. La vida sexual sin protección se inicia a los 14 años y la cuarta parte de ellos ha tenido conviviente.

La intervención psicológica, aunada a la familiar y parental tendientes a fortalecer un “vínculo o ligazón” combinada con el desarrollo de habilidades ha probado ser una intervención efectiva para adolescentes a riesgo de conducta antisocial. Esta estrategia puede reducir los riesgos de volver a ser arrestado. Los adolescentes con problemas psiquiátricos necesitarán de ayuda especializada y el uso de psicofármacos por largos períodos de tiempo.


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(1) Profesor Principal de Pediatria, Facultad de Medicina Universidad Nacional Mayor de San Marcos (UNMSM). Miembro del Programa de Capacitación para la Atención Integral de las Víctimas de la Violencia.
(2) Psicólogo del Centro Juvenil Lima, Poder Judicial.

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