viernes, 26 de noviembre de 2010

Adolescencia:Motivos psicológicos de consulta frecuente. Dra. Valentina Esrubilsky, Dr. Gabriel Kunst.

1. Conceptos Generales - Introducción
Nos proponemos brindar herramientas que faciliten la detección de adolescentes con riesgo de trastornos psicológicos. Es importante utilizar criterios del desarrollo adolescente para la diferenciación entre los cuadros francamente patológicos, situaciones evolutivas y crisis vitales. Interesa diferenciar entre desarrollo normal vs. desarrollo patológico, y salud vs. enfermedad.
Criterios Generales para Identificación de Síntomas Psicológicos
en la Etapa Adolescente
 Alta Dimensionalidad de la Sintomatología.
 Noción de Crisis Evolutiva.
 Dos Tareas Centrales de la Adolescencia: Identidad y Sexualidad.
 La Cultura de la Población.
 Los Criterios del Profesional.
En psiquiatría, la mayoría de las manifestaciones sintomatológicas tienen alta dimensionalidad. Esto significa la existencia de un espectro que va de lo normal a lo patológico sin una clara delimitación. Las diferencias son cuantitativas entre la salud y la enfermedad e involucran decisiones clínicas que deberían tomarse en función de tres cuestiones: a)  malestar subjetivo (tanto en el joven como en la familia); b) duración y c) deterioro o déficit en actividades de la vida cotidiana.

Diferencias entre salud y enfermedad Deterioro o Déficit.
 Malestar subjetivo: en el joven y/o en la familia.
 Prolongación en el tiempo.
La ansiedad y la angustia son ejemplos de síntomas de gran dimensionalidad. Lo mismo ocurre con aquellas situaciones, cuya forma de presentación en la adolescencia, no tienen el mismo significado que su manifestación temprana (a los 7 años) o su presentación en adultos. Un adolescente puede estar triste como reacción esperable a acontecimientos de su vida, pero si dicho estado se prolonga cierto tiempo o afecta su rendimiento escolar o provoca excesivo sufrimiento, es posible considerar la presencia de un cuadro depresivo. Por el contrario, hay otros cuadros,  que lejos de ser evolutivos o aparecer como reacción a situaciones vitales, representan verdaderas distorsiones o desviaciones en el desarrollo. Éstas no se presentan en situaciones normales y significan una alteración cualitativa. Son ejemplos de esto el autismo y la psicosis.
Es imposible no incluir en el proceso diagnóstico la cultura de la población, las teorías del profesional y la idiosincrasiadel ambiente que rodea al adolescente.
Las manifestaciones sintomáticas y las crisis son cuadros complejos que requieren de una comprensión abarcativa del psiquismo que, sin descartar lo biológico, incluya a la vida emocional interna del adolescente, el nivel familiar y el social.
Haremos un recorrido por los motivos de consulta más frecuentes, tratando de diferenciar entre salud y enfermedad.
2. Criterios de salud y enfermedad en adolescentes
2.1. Criterios generales
La adolescencia está asociada a la noción de crisis. Este término no divide entre normal y patológico; es más, admite en el terreno de lo normal conductas que en otro momento merecerían el calificativo de patológicas. Su ambigüedad se podría pensar con valor organizador y, a la vez, con potencial destructivo.

Para evaluar a un paciente, el psiquiatra toma en cuenta el proceso que atraviesa el sujeto, los modos en que está organizado su aparato psíquico, los síntomas que presenta o ha presentado, las tareas específicas de la adolescencia (instauración de la sexualidad genital, desarrollo de la autonomía, sentimiento de identidad) y, finalmente, el modo de articulación de la organización psíquica actual con la organización anterior (infancia).
Consideramos necesario hacer, entonces, un breve comentario acerca de dos puntos importantes en el proceso adolescente: la sexualidad y la identidad.
Los cambios corporales rápidos provocan miedo, extrañeza, incomodidad y desconcierto. El cambio en el aspecto corporal y las nuevas funciones de sus órganos, propias de los adultos, resultan difíciles de integrar a la imagen que tienen de sí mismos. Como estos cambios se dan en la pubertad, es interesante rastrear esta etapa en la historia. Resulta importante observar las características con las que se la atravesó, ya que los cambios corporales puberales pueden ser motor de patología en la adolescencia.
Podemos describir ideas neuróticas acerca de las formas corporales o con sobrevaloración de partes del propio cuerpo. Algunas de ellas son vividas como infalibles para la seducción; son las denominadas dismorfofilias, que son en general transitorias. En cambio, en las dismorfofobias, el adolescente cree estar afectado por deformaciones físicas.

Viñeta clínica:
Claudia, de 14 años, se encuentra en pleno desarrollo y usa ropa que le cubre totalmente su pecho; además ha adquirido una postura que acompaña la necesidad de esconderse. Ella manifiesta su incomodidad, ya que se siente fea y deforme pues cree que sus pechos son demasiado exuberantes. Esta idea le provoca inhibiciones importantes en sus conductas, actividades y en las relaciones que establece.
Nos encontramos frente a una obsesión de la mirada de los demás dirigida al propio cuerpo a causa de los profundos cambios que ocurren en la pubertad. Es una forma particular de no aceptar el propio cuerpo. Sabemos que la relación del joven con su cuerpo es un indicio para medir la integridad yoica (relación estrecha entre imagen corporal y funciones del yo).
También podemos encontrar hipocondrías transitorias. Cuando esta sintomatología reviste mayor intensidad, nos encontramos con cuadros francamente patológicos: el delirio somático de rechazo, delirio somático de aceptación o hipocondría duradera.
En relación con la sexualidad, son comunes de encontrar los temores hipocondríacos relacionados con las primeras eyaculaciones, con la menarca, con las primeras masturbaciones y con las primeras relaciones sexuales.
Viñeta clínica:
Pedro, de 17 años, consulta de manera reiterada al médico clínico, manifestando distintas preocupaciones en cada una de las consultas: dificultades respiratorias, intestinales, cardíacas, urinarias, etcétera. En sucesivas entrevistas, el médico descubre que Pedro ha iniciado su actividad sexual y que le preocupa contraer alguna enfermedad de transmisión sexual.
Cuando se llega a la realización del acto sexual, podemos pensarlo como la posibilidad de una salida exogámica, es decir, la capacidad de sustituir los vínculos intrafamiliares por un vínculo extrafamiliar.
También, a las primeras relaciones sexuales, se las puede observar al servicio de distintos significados que, habitualmente, aparecen en la conflictiva adolescente como requisito para sentirse incluido en un grupo de pares, como conducta contrafóbica frente a la sexualidad, búsqueda de madurez, desafío frente a los padres, defensa frente a una fantasmática angustiante (como forma de contrarrestar fantasías de homosexualidad que aparecen frecuentemente en la adolescencia).
2.2. Desarrollo de autonomía y sentimiento de identidad
El adolescente realiza un trabajo de duelo por los padres de la infancia lo cual implica desidealizarlos y producir modificaciones en el ideal del yo (los padres ya no son garantes de su realización futura) y en las identificaciones, con lo cual deben ser suplantados por otro sostén identificatorio: grupo de pares, modelos en el deporte, música, etcétera.
El adolescente normal articula las primeras relaciones objetales, identificaciones precoces y fantasías inconscientes con las experiencias objetales actuales determinadas por las significaciones genitales y con las representaciones culturales que permiten intercambios proyectivos e introyectivos con el mundo exterior y los nuevos objetos, lo que conlleva un sentimiento de sí mismo modificado y aumentado, heredero de la adolescencia normal. Esta tarea solo es posible si el yo mantiene posibilidades de elaboración y de control con mecanismos de defensa adecuados y, si la regresión y la actividad pulsional no suscitan una fantasmática arcaica excesivamente angustiosa. De ocurrir tal cosa, surgen las inhibiciones, como consecuencia de la retirada de los investimentos objetales: aparecen ciertas formas pobres de conductas, sentimientos de vacío, irrealidad o futilidad. En muchos casos, como contrainvestimento de las fantasías, aparecen defensas rígidas (clivaje, proyección, negación omnipotente, aislamiento) que implican una gran fragilidad narcisista. Todo este proceso muestra la característica fragilidad narcisista del adolescente y los sentimientos de depresión por la pérdida de los modelos idealizados de la infancia que les otorgaban poder y autonomía.
A lo largo del período de latencia, los padres y todo el grupo familiar cumplen alguna función de apuntalamiento narcisista, de yo auxiliar, de continente, función que cada vez es más difícil de mantener; de ahí la búsqueda de una persona o grupo sustituto. La distancia entre algunas realizaciones de ellos, más o menos megalomaníacas, y la percepción desengañada alimentan las diversas formas de la depresión por inferioridad y las diversas formas de fracaso en los sentimientos de autonomía y de identidad.
Es decir, la visión de los padres de la infancia, de características omnipotentes y omniscientes, cambia por la de los padres reales con sus dificultades e inhibiciones. Esto produce sentimientos de depresión y la necesidad de buscar nuevos modelos identificatorios (amigos, figuras del deporte, de la música, de la política).
La posibilidad de confrontar con los padres es lo que posibilita la progresión de la civilización. Es importante diferenciar distintos tipos de confrontación: las que posibilitan el crecimiento, las que surgen por necesidad de diferenciarse de padres muy invasivos, como trasgresión a las normas y como ruptura con la realidad.
Es una función de la vida adulta poder contener y enfrentar el desafío que nos plantean los adolescentes tanto a padres, docentes, profesionales de la salud y toda institución que trabaje con ellos.

3. Motivos de consulta frecuente
3.1. Trastornos de ansiedad
Los trastornos de ansiedad en niños y adolescentes son un fenómeno prevalente.  Se ha estimado en diferentes estudios epidemiológicos que entre el 10 y el 20% padece alguna forma de este grupo de trastornos. Suelen acompañarse de un impacto negativo en múltiples dominios, tales como  aislamiento o evitación del contacto y la comunicación social, baja autoestima, gran hipersensibilidad y depresión.
Este grupo de cuadros suelen ser mejor reconocidos por el mismo adolescente. Los mejores interlocutores en la comunicación de estos síntomas son los jóvenes en tanto los padres podrían permanecer ignorantes de la situación. El hecho de que cursen sin problemas conductuales hace que los adultos, muchas veces, no reparen en la existencia de estos trastornos.  
3.1.1. Las diferentes expresiones de los trastornos de ansiedad
 
Ansiedad por separación.
 Fobia social.
 Fobia específica.
 Trastorno de ansiedad generalizado.
 Trastorno obsesivo compulsivo.
 Trastorno por estrés postraumático.
 Trastorno de pánico.
Es importante destacar que en el contexto de estos trastornos pueden aparecer crisis de angustia y agorafobia.
La crisis de angustia, también llamada crisis de pánico, se caracteriza por la aparición súbita, brusca, de síntomas de aprensión, miedo o terror, acompañados por sensación de muerte inminente. Durante las crisis también aparecen palpitaciones, malestar torácico, sensación de falta de aire, atragantamiento o asfixia y temor a «volverse loco» o a perder el control.
La agorafobia se caracteriza por la aparición de ansiedad en lugares o situaciones donde escapar o encontrar rápidamente ayuda puede ser difícil (paseos por el campo, supermercados, recitales o eventos multitudinarios).
La ansiedad de separación es común en la infancia y, más rara, en la adolescencia.  La característica principal es ansiedad excesiva en relación con el alejamiento del hogar o de las figuras más cercanas y familiares (los sujetos presentan dificultades para quedarse en casa de amigos, ir de campamento o, simplemente, concurrir al colegio).
La fobia social se caracteriza por la presencia de ansiedad clínicamente significativa en respuesta a situaciones sociales o actuaciones en público (lecciones, exámenes orales,  conversaciones con pares, etcétera). En cambio, las fobias específicas se presentan en respuesta a la exposición a objetos específicos temidos y dan lugar a conductas de evitación (fobia a los perros, a los insectos, alturas, claustrofobias).
El trastorno de ansiedad generalizada presenta ansiedad y preocupaciones excesivas y persistentes durante al menos seis meses. El trastorno obsesivo compulsivo se caracteriza por obsesiones que causan malestar y ansiedad y por compulsiones o rituales cuya razón es neutralizar dicha ansiedad. El trastorno de pánico se caracteriza por crisis recidivantes ya sea con agorafobia o sin ella y, por último, el trastorno por estrés postraumático es la reexperimentación de acontecimientos traumáticos.
Estos trastornos suelen ser comórbidos con la depresión.
La ansiedad no aparece frente a un estímulo interno o externo, es autónoma, y su intensidad produce sufrimiento y restricciones en la conducta.
Los signos y síntomas de ansiedad son palpitaciones, taquicardia, incremento leve o moderado de presión arterial y enrojecimiento facial, taquipnea, erupciones cutáneas, variaciones en la temperatura corporal, aumento de la perspiración y parestesias, temblores, tensión muscular y calambres, náuseas, diarrea y dolor abdominal, cefaleas, dolor precordial, estado hiperalerta, insomnio, pesadilla, vértigos, desmayos, aumento de la frecuencia miccional.
Pueden surgir miedos verbalizados, sobresalto, tensión, nerviosismo, inquietud, irritabilidad, sentimiento de muerte inminente, desrealización y despersonalización.
Se acompaña la sintomatología de retraimiento, dependencia, vergüenza, necesidad de protección y acompañamiento, con rechazo a situaciones de riesgo.
Como se observa, hay gran compromiso somático.
3.1.2. Patología que tiene al Cuerpo como escenario: Diagnóstico diferencial
Trastornos de somatización: el joven presenta incapacidad de crear fantasías, imposibilidad de producir conflictos psíquicos y tiene manifestaciones somáticas directas y sin sentido simbólico.
La relación del joven con su cuerpo es uno de los indicios para medir la integridad de su yo; este criterio se basa en la íntima relación que existe entre la imagen corporal y las funciones del yo, en especial, la percepción, el juicio de realidad y la motricidad.
La motricidad siempre está ligada a una experiencia emocional impuesta por una relación con otras personas. Se vive el cuerpo simultáneamente con el otro en virtud de la emoción que éste expresa y suscita en él. Normalmente, la descarga somática tendría, en parte, la función de proteger la estructura mental de una cantidad de carga imposible de contener y que, de otro modo, barrería con ella.
Pero cuando se observa un incremento del acontecimiento somático, tendencia a la actuación y accidentes, entendemos que se trata de distintas expresiones del fracaso del trabajo psíquico de ligadura. A través de ellos, se drena, por caudales somáticos y vías biológicas, el exceso de excitación que no puede ser procesado mentalmente, quedando el sujeto expuesto a los efectos de la cantidad y a la urgencia de su descarga.
El punto central en el acontecimiento somático es la falla en la capacidad de la función simbólica de los sujetos que la padecen. Nos encontramos con actos evacuativos de la tensión, que no son contenidos por el pensamiento y que utilizan las vías somáticas facilitadas, culminando en la aparición del acontecimiento somático. Éste se inserta en el imperio del acto, opuesto al imperio de la fantasía.
Viñeta clínica:
Lucía consulta derivada por su médico clínico por presentar hepatitis autoinmune. La preocupación y dificultades que éste observa surgen en el manejo de esta enfermedad y su evolución. La paciente no manifiesta angustia, su discurso muestra poca capacidad simbólica, es un relato de hechos en el que no puede hacer referencia a fantasías, asociaciones, sentimientos, etcétera. Son los pacientes a quienes uno les pregunta y contestan «nada más», «eso es todo». Es el interlocutor el que siente en relación a sus relatos, pero no la paciente; ella sabe que tiene que venir por las razones dadas por su médico, no porque tenga necesidad o piense algo acerca de la derivación a una terapia psicológica.
Histeria de conversión: los mecanismos de defensa habituales no bastan para contener el conflicto y es el cuerpo el encargado de manifestar, hay contenido simbólico en el síntoma. El diagnóstico diferencial es con cuadros orgánicos y psicóticos.
Viñeta clínica:
Gloria tiene 17 años y consulta por cuenta propia al darse cuenta que está teniendo dificultades alimenticias. Hace un año que comenzó a cuidarse con la comidas y, de tanto cuidado, no come. Luego, al comer empieza a vomitar. Vomita solamente en su casa, generalmente por la noche, cuando su padre se va a dormir. Sus padres están separados. Vive con su padre y está ella a cargo de todo el manejo de la casa: esperar al padre con la comida lista, hacer la limpieza de la casa, ir al supermercado. Con su madre está peleada desde los 13 años cuando ésta la echó de su casa. Su padre trabaja en un kiosco de diarios y revistas. Su dificultad alimenticia cede al poco tiempo de trabajo. En una sesión refiere que se siente mal, que le bajó la presión y que se está por desmayar. Quiere hablar, pero se marea. Comienza a ponerse pálida debiendo recurrir a la médica para que la examine. Luego de ser revisada, puede continuar con su relato y al finalizar la sesión dice que le hizo bien haber hablado porque ya se siente mejor, que seguramente el malestar tenía que ver con lo que le estaba pasando y no lo podía decir.
Gloria tiene capacidad de simbolizar, asociar y significar aquello que aparece como síntoma. Vemos un aspecto histérico de la adolescente, pues puede significar emocionalmente algo que su cuerpo estaba expresando.
Expresión de aspectos psicóticos: estados corporales extraños con posturas, movimientos y expresiones bizarras. En el adolescente psicótico, el cuerpo, sus zonas y funciones se hallan sorprendentemente desparramadas y el propio espacio corporal, constantemente desgarrado y parcelado por el surgimiento de los afectos.
Se observan alteraciones de la conciencia y vivencias corporales extrañas. Son desórdenes polimorfos y responden a diversos grados de desintegración mental; transformaciones corporales ilusorias, falseamiento de necesidades corporales, fenómenos de despersonalización. La alteración se experimenta como una alteración de todo el sujeto y no solamente de su cuerpo.
Viñeta clínica:
Matías, de 17 años, consulta por mareos, dolor de cabeza y sensación de perder el equilibrio cuando camina. Entra al consultorio totalmente tieso, valiéndose de las paredes para su desplazamiento. Su marcha se asemejaba a un ciego. Como antecedente, se trata de un joven con poco contacto social y con dificultades de relación y de comunicación en su infancia; a tal punto que en el jardín piden una evaluación auditiva para descartar sordera.
Estamos, dinámicamente, frente a un proceso adolescente perturbado, en donde se manifiesta una personalidad esquizoide, siendo el cuerpo depositario de vivencias y fantasías persecutorias y terroríficas. Se observan ciertos mecanismos fóbicos y obsesivos que comenzaron a fallar dando, entonces, lugar a la invasión en el yo, por la parte psicótica de la personalidad.
Resulta importante hacer una referencia a las lesiones provocadas en el cuerpo por el propio adolescente, cortes con elementos, tales como cuchillos, cutters, agujas. Los observamos como la búsqueda de límites corporales que responden a un estado de desintegración psíquica, hecho referido en adolescentes borderline.
Es importante hacer una diferencia en relación al sentido de los tatuajes, que son parte de la cultura adolescente actual y que tienen un objetivo y una significación clara, con contenidos simbólicos, y realizados, en su mayoría, con cuidado. Aparecen como un intento de dar continuidad histórica a lo que fue y continúa siendo, es él mismo, y que, además, logra que una parte de su cuerpo permanezca idéntica en el transcurrir del tiempo, en oposición a todos los cambios corporales que se suceden.
3.2. Trastorno del Ánimo
Los trastornos del estado de ánimo pueden tener dos formas: los trastornos depresivos y los bipolares.
La depresión más habitual en la adolescencia es la neurótica, reactiva, con sus mitos correspondientes y conflictos, que tienen como planteo común el impacto traumático de los cambios corporales en la pubertad y el estatus de los padres en relación con la desidealización sufrida en el proceso adolescente y de sus efectos desorganizadores y reorganizadores en el funcionamiento mental.
En el adolescente normal se observan conductas que pueden dar lugar a confusión con otros cuadros, por ejemplo: el silencio, cierta necesidad de soledad, de retracción, de encierro en su cuarto. Se trata de la necesidad de mantener áreas de reserva de información entre los padres y su actividad grupal que va a constituirse, en el futuro, en la vida íntima del adulto. Es importante diferenciar con el cuadro que manifiesta el paciente fronterizo que no tiene privacidad o que la ejerce de manera exagerada o persecutoria (secretos).
Viñeta clínica:
Omar consulta por sentirse muy preocupado por ideas que lo atormentan permanentemente, todas referidas al orden y a la limpieza de los objetos, además debe lavarse las manos varias veces por día. Al preguntarle sobre su vida de relación, se manifiesta incómodo, se molesta y, al final de la entrevista, hace un comentario de protesta y muestra mucha molestia en relación a mi interés sobre saber acerca de su intimidad.
Se trata de un paciente que manifiesta síntomas obsesivos y ansiedad paranoide frente al interlocutor, no se trata solamente de un adolescente que resguarda su intimidad, tiene la sensación exagerada de estar siendo mirado o invadido.
El deseo de estar a solas que presenta el adolescente normal, con cierto desgano o abulia, se lo puede confundir con depresión. La capacidad de estar a solas es un testeo de la constitución e integración del aparato psíquico.
3.2.1. Trastornos Depresivos
Se presentan con un trastorno profundo en el estado de ánimo, manifestados por humor irritable, depresivo, con falta de interés o de placer. Generalmente, está asociado con cambios significativos en los patrones de sueño, peso, apetito, actividad, concentración, autoestima y motivación. Estos síntomas se acompañan de cambios con respecto al funcionamiento previo y de déficit en las relaciones sociales o en el desempeño de actividades. La depresión también puede aparecer por lo negativo, es decir, porque no aparece aquello que debiera verse en la adolescencia. Se expresa por una restricción de las áreas de interés, pobreza de expresiones motrices, una calma y un repliegue que abarca los vínculos sociales familiares, el descenso del rendimiento escolar, dificultades de concentración y de conflicto con el aprendizaje.
Es necesario diferenciar los cuadros depresivos de aquellos asociados al abuso de sustancias, uso de medicamentos, enfermedad médica.
Los niños tienden a mostrar más síntomas de ansiedad (fobias, angustia de separación) y quejas somáticas; los adolescentes tienden a desplegar más problemas con el sueño y el apetito, delirios, ideación e intentos suicidas junto con disminución del funcionamiento global, con más problemas de conducta.
Viñeta clínica:
Marisú es una joven de 19 años que consulta por un estado de tristeza, sensación de soledad y confusión respecto a sus proyectos futuros, crisis en la relación de pareja que mantenía desde hace un año y peleas continuas con su madre. Este episodio tiene como antecedente la salida de vacaciones con un grupo de amigas que fumaban marihuana a diario y de quienes, la adolescente, entonces, se sintió distinta, excluida e incómoda.
La joven atraviesa un episodio depresivo, que la ubica en crisis con todos sus vínculos, pero que no la complica en todas sus áreas de funcionamiento y que, además, responde al tratamiento psicoterapéutico. Es un cuadro depresivo en una adolescente neurótica, quien no había atravesado anteriormente esta etapa de quiebre, cuestionamiento y confrontación con sus padres, colocándola entonces en la búsqueda de nuevas identificaciones, con las frustraciones, diferencias, e incorporaciones consecuentes.
Los trastornos depresivos son el trastorno depresivo mayor y el trastorno distímico. El primero cursa con uno o más episodios depresivos mayores (dos semanas de síntomas), en cambio, el segundo consiste en sintomatología leve pero persistente durante dos años.
3.2.1.1. Diagnósticos diferenciales
Hay otras depresiones más atípicas que tienen características psicóticas y que anuncian la disociación esquizofrénica o el trastorno bipolar.
Depresión Psicótica: depresión más grave, presenta resistencia al tratamiento.
Al examen psiquiátrico, se encuentran los síntomas correspondientes a los cuadros psicóticos.
Depresión en el Trastorno Bipolar: presenta retardo psicomotriz, hipomanía inducida por medicación e historia familiar de bipolaridad, resistencia al tratamiento, incluido el farmacológico, y se observan características psicóticas con interpretaciones delirantes de la realidad, como ciertas ideas megalomaníacas. Éste es un diagnóstico posible, inclusive, en la depresión grave sin componente maníaco.
Viñeta clínica:
Juan es un joven de 17 años que llega a consulta manifestando preocupación y angustia por un malestar que lo viene aquejando desde hace más de un año. El síntoma consiste en la necesidad imperiosa y urgente de defecar acompañado de dolor abdominal, situación por la cual reduce sus actividades por temor a no llegar al baño, ya que en algunas pocas oportunidades no le resultó posible la continencia fecal. Se descarta patología orgánica. Al decir del paciente, esta sintomatología se agrava y, al mismo tiempo, se acompaña de la negativa del joven a usar otro baño que no sea el de la casa; situación que colabora con el deterioro de sus actividades, tanto escolares como sociales. Los síntomas lo llevan a abandonar el colegio y a, prácticamente, reducir todas sus salidas. Sale, solamente, para concurrir al hospital. Juan manifiesta trastornos del sueño, hipersomnia durante el día, motivo por el cual permanece gran parte del tiempo durmiendo; trastornos de la alimentación, pues trata de comer poco para lograr disminuir la necesidad imperiosa de defecar y, consecuentemente, disminución del apetito; trastorno del ánimo, pérdida de interés en todas sus actividades, dificultad para concentrarse, episodios de ideación suicida; se siente triste y desanimado respecto a poder ser ayudado en su sintomatología somática.
Dada la cronicidad de la sintomatología, el compromiso global de sus actividades y vida de relación; el estado de ánimo deprimido o pérdida de interés o de placer en casi todas las actividades; los cambios en el apetito, en el sueño, en la actividad psicomotora; la falta de energía, la dificultad para pensar y para concentrarse; la ideación suicida; la resistencia al tratamiento, incluyendo el farmacológico; y ciertas interpretaciones delirantes de la realidad, los estados hipomaníacos, como ciertas ideas megalomaníacas que presentaba, más los antecedentes familiares de bipolaridad, podemos pensar en una depresión de un trastorno bipolar.
3.2.1.2. El intento de suicidio
Es el paso a la acción del adolescente que cursa una depresión. El cuadro de mayor riesgo suele ser la depresión ansiosa. Es necesario tener en cuenta al indicar medicación, que los antidepresivos mejoran, en un primer momento, la volición y, luego, el ánimo, con lo cual aumenta el riesgo de querer matarse. Por lo cual, la prescripción de los antidepresivos debe estar dentro de un contexto terapéutico que abarque el trabajo y alerta con los padres y la psicoterapia individual.
Hay otros cuadros que pueden tener intentos de suicidio: adolescentes obsesivos graves, con histerias graves o descompensaciones psicóticas agudas.
Se ha encontrado que estos adolescentes están más expuestos a aspectos tensionantes como discordias parentales, abuso sexual y físico y tienen familias más predispuestas al abuso de substancias y a la depresión.
Los síntomas depresivos y los antisociales están frecuentemente asociados. La depresión y el abuso de substancias son identificados como factores importantes de riesgo.
Los riesgos de recaídas aumentan en pacientes con antecedentes de intento de suicidio.
3.2.2. Trastorno Bipolar
Los trastornos  bipolares implican la presencia de episodios maníacos, episodios mixtos y episodios hipomaníacos normalmente acompañados de episodios o estados depresivos previos o concomitantes.
Los niños y adolescentes con trastorno bipolar experimentan múltiples episodios con ciclado rápido y la sintomatología está coloreada por tareas del desarrollo. A pesar de tener los clásicos síntomas de manía e hipomanía, una gran proporción de jóvenes no cumplen con el criterio de duración de 4 a 7 días requerido por el DSM IV para hipomanía o manía, respectivamente. La mayoría de los adolescentes derivados por episodios maníacos o hipomaníacos se presenta con severa irritabilidad, labilidad anímica, tormentas afectivas, extrema intolerancia, ansiedad, depresión, impulsividad, hiperactividad, desatención, con o sin la clara periodicidad requerida por la descripción clásica de los episodios maníacos del trastorno bipolar. Algunos autores refieren que la característica de grandiosidad, fuga de ideas y necesidades disminuidas de sueño permiten diferenciar con los cuadros de trastornos por déficit de atención e hiperactividad (TDAH). Otros autores resaltan la extrema irritabilidad como síntoma característico de jóvenes con trastorno bipolar y no TDAH.
Más allá de estos criterios parece haber acuerdo en que los siguientes síntomas no suelen faltar:
 Largos episodios, con cronicidad.
 Predominantemente episodios mixtos o ciclado rápido.
 Irritabilidad prominente.
 Mucha comorbilidad con ansiedad y TDAH.
La presencia de síntomas psicóticos se ha visto entre el 16 y el 60% de jóvenes con trastorno bipolar, dependiendo de los estudios considerados.
3.3. Trastornos de conducta
A diferencia de lo que ocurre con los problemas de depresión y ansiedad, en los trastornos disruptivos de conducta suelen ser los adultos (padres, maestros, profesores, entrenadores, etcétera) los que solicitan la consulta. Los adolescentes que presentan problemas conductuales suelen no reconocerlos u ocultarlos.
Principales reportadores de:
 Depresión y Ansiedad: El Adolescente.
 Trastornos de Conducta: Padres, maestros, etcétera.
Pueden corresponder a distintos cuadros que van desde las neurosis (el mecanismo de acción es común de los adolescentes) a conductas psicopáticas, cuadros psicóticos y pacientes con cuadros neurológicos que se acompañan de trastornos de conducta.
3.3.1. Actuaciones
Adolescente Normal 
La acción es una característica de la adolescencia normal; si está al servicio del pensamiento, habrá de convertirse en experiencia no repetitiva, que hecha recuerdo, pasa a integrar el universo de los conceptos y a enriquecer la capacidad de percepción, evaluación y expresión del joven. La acción también aparece como protección de la estructura mental frente a una carga excesiva.
La posibilidad de historizar provee representaciones que abonan la capacidad de pensar y de transformar en recuerdo aquello que era acción; por lo tanto, cuando la acción se torna excesiva, como mecanismo habitual de la adolescencia, y conforma síntomas que perturban o entorpecen la vida de relación o académica, es la palabra en términos psicoterapéuticos una indicación adecuada.
En los varones, el accionar se manifiesta por la descarga motriz (trastornos de conducta en el colegio con las autoridades, en las salidas con sus amigos, peleas callejeras, alcoholización habitual, etcétera); en las mujeres, la acción suele desarrollarse en la actividad sexual.
La conducta antisocial
Conductas psicopáticas: El crecimiento mental se deteriora cuando está dedicado a satisfacer deseos vengativos, sobre todo a través de la acción (historia con situaciones de vida traumáticas).
Las conductas antisociales son fruto de una deprivación que el joven repite de manera invertida, por sentimientos de venganza que no lograron una integración y una elaboración.
La adolescencia es vivida por estos jóvenes como una etapa de cambios caóticos llena de miedos incontrolados, ante lo cual, se fortifica la modalidad omnipotente. También se utiliza la acción como respuesta a los cambios.
Síntomas: impulsividad, control y juicio deficientes, falta de previsión, afectividad superficial, ambición de poderío, falta de respeto por los derechos ajenos.
3.3.2. Trastorno por déficit de atención con hiperactividad
Son características del cuadro: edad de comienzo antes de los siete años; síntomas de desatención, impulsividad e hiperactividad. Dependiendo de la forma de presentación del momento madurativo del niño, tiende, con el tiempo, a desaparecer la hiperactividad.
En la adolescencia son descriptos como vagos, con rendimiento académico fluctuante, dificultad para diferenciar lo irrelevante de lo importante, dificultad para sostener vínculos con pares.
Suele haber deterioro en algún área de funcionamiento (casa, escuela, club). En ocasiones, no tienen verdaderos trastornos de aprendizaje, pero puede afectarse el rendimiento por desatención; otras veces el trastorno de aprendizaje se presenta como comorbilidad.
Se diferencia de las conductas antisociales porque no hay intención de no respetar los códigos.
3.4 Psicosis
 Esquizofrenia.
 Psicosis breves.
En todos los adolescentes, se puede observar la presencia transitoria de fenómenos de desequilibrio en su integridad psíquica que se parecen a los descriptos en los trastornos límites o psicóticos. Las nuevas identificaciones producen ansiedad, angustia y dudas. Esa angustia es constitutiva y no se manifiesta como desorganizaciones importantes del aparato psíquico.
Sabemos de la activación de estos mecanismos desorganizadores en la adolescencia, como fenómeno normal. Uno de los grandes problemas de la adolescencia son las evoluciones psicóticas y su límite con las simples crisis de desarrollo. El pensamiento y las conductas psicóticas no son raras en la adolescencia como vivencias pasajeras o circunstanciales; por ejemplo, las ansiedades experimentadas en un joven que sufre  temores frente a situaciones específicas (por ejemplo: frente a impulsos sexuales) son, en ocasiones,  momentos psicóticos, lo cual no quiere decir que se trate de una estructura psicótica.
Los temores hipocondríacos representan un claro ejemplo de manifestación de intensas angustias evolutivas. Resultan de la necesidad de adjudicar un significado concreto y simbolizable al temor a la desestabilización producida en el proceso adolescente (preocupación por enfermedades, preocupación por partes del cuerpo rechazadas y vividas como extrañas). 
Cuadros psicóticos: un cuadro distinto es la manifestación de angustia que desorganiza, es la percepción de su sí mismo que corre el riesgo de desintegrarse y el acento está puesto en el estado precario del self. Es la angustia de desintegración o sensación de derrumbe.
Se percibe una  amenaza a la estabilidad e integridad del psiquismo.
En un proceso psicótico, esa desintegración psíquica es mayor y, a veces, es ubicada en el exterior, transmitida como vivencia de fin de mundo.
Trastornos psicóticos: esquizofrenia, episodio psicótico agudo, trastorno esquizofreniforme, trastorno del ánimo con síntomas psicóticos, e inducido por sustancias.
Viñeta clínica:
Mario tiene 20 años, se presenta abrigado con campera un día de verano, de especial calor. Explica su incomodidad con su cuerpo para usar remeras, malla, ya que refiere tener estrías en las extremidades que se le notan demasiado. También, van apareciendo otras preocupaciones en relación a su nariz, sus orejas, llegando a programar cirugías, situación que le inhibe para continuar sus estudios, ya que explica de manera delirante una particular forma de ser mirado por sus compañeros y, sobre todo, compañeras.
Mario tiene antecedentes de cuadros de descompensación en la pubertad; relató haber padecido una fobia escolar severa. Se trata de un cuadro psicótico (trastorno delirante).
3.4.1. Síntomas psicóticos de la esquizofrenia
Síntomas psicóticos positivos: delirios, alucinaciones, alteraciones o distorsiones en el pensamiento, la comunicación y las relaciones interpersonales, lenguaje y/o conducta desorganizada o bizarra, conducta catatónica y agitación psicomotriz.
Viñeta clínica:
Jorge, de 13 años, consulta por ideas delirantes y alucinaciones, se acompaña de una postura encorvada y rígida que se mantuvo durante todo el episodio psicótico y, pasado éste, se alivió parcialmente. En ciertos cuadros psicóticos, aparecen posturas extrañas o dificultades en la marcha, etcétera.
Síntomas psicóticos negativos: retraimiento emocional, relaciones interpersonales pobres y escasas, pasividad o hipoabulia, falta de espontaneidad, aplanamiento afectivo y pobreza en las expresiones emocionales. Limitación en la producción del pensamiento y o lenguaje, falta de interés (anhedonia).
Síntomas cognitivos: deterioro atencional y de las facultades cognitivas, disminución del rendimiento intelectual, alteración en el procesamiento de la información, en la asociación de ideas, neologismo. Son frecuentes los fracasos académicos.
Síntomas afectivo-ansiosos: sentimientos de tristeza, baja autoestima, angustia, ansiedad, preocupaciones excesivas, culpabilidad, irritabilidad.
Síntomas agresivos: conducta impulsiva y agresiva, episodios de violencia física y verbal, hetero- y autoagresiones (suicidio), irritabilidad, hostilidad.
Otros motivos de consulta: trastornos de la alimentación, adicciones, alcoholismo serán vistos en módulos aparte.
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