Los avatares presentados en el tratamiento de los trastornos disruptivos en población infantil. Estefanía Arango Osorno *, Luisa Fernanda Marín Patiño**, María Isabel Saldarriaga Aguilar***, Carlos Andrés Sierra Galindo**** Juan Diego Betancur Arias (Asesor)*****.Medellin. 2015

Resumen 
El propósito de este artículo está centrado en dar a conocer los avatares, es decir, las situaciones o vicisitudes contrarias o, que se presentan en la intervención psicológica de los trastornos disruptivos en niños y niñas, tarea que se lleva a cabo a través de una revisión desde la literatura científica que da cuenta de los tratamientos utilizados, de la adquisición de conductas adecuadas y eliminación de conductas inadecuadas como resultados obtenidos en el tratamiento que recibe el infante cuando padece un trastorno disruptivo. Palabras clave: Intervención, Trastorno disruptivo, Tratamiento, Conducta desafiante, Conducta.

Introducción

La revisión desde la literatura científica acerca del tratamiento de los trastornos disruptivos, permite vislumbrar que el procedimiento más común a seguir cuando se busca la disminución de patrones de conducta hostil, desafiante, oposicionista, violación de reglas y normas, inatención, impulsividad, etc. (Bralic, Seguel y Montenegro, 1987, Félix, 2003 y Vicente et al., 2010), es el entrenamiento de los padres o cuidadores en el manejo conductual del niño o del adolescente temprano (12 a 15 años) (Sauceda, Olivo, Gutiérrez, y Maldonado, 2006, Costin y Chambers, 2007 y Montiel, 2006), el cual es una de las intervenciones con mayor evidencia, además del tratamiento psicosocial y el uso de medicamentos; por ejemplo, uno de los programas más usados en el tratamiento del Trastorno Negativista Desafiante –TND–, que es uno de los trastornos disruptivos más frecuentes, es el programa de Russell Barkley denominado “Defiant Children”, que “consta de ocho pasos con los que se pretende mejorar la conducta, las relaciones sociales y la adaptación general en casa del niño y del adolescente temprano” (Barley et al., 2001, p. 928) contemplando la intervención de los padres, según señalan Rigau, García y Artigas (2006), mediante unas pautas muy estructuradas y sistematizadas.

Desde el enfoque cognitivo, por su parte, se encuentra el modelo Collaborative Problem Soluing (CPS) desarrollado por Green, el cual parte de la idea de que el problema conductual debe contemplarse como un trastorno de aprendizaje centrado en una disfunción cognitiva y está, por tanto, estrechamente vinculado al lenguaje interno, al control de las emociones, a la motivación y al aprendizaje del comportamiento (Rigau, García y Artigas, 2006 y Félix, 2005).

Es de señalar que hace algunos años el DSM-IV (2004) no incluía en su clasificación la existencia de los denominados trastornos disruptivos; sin embargo, el DSM-V (2014) incluye varios trastornos nuevos, dentro de los que se destacan los trastornos disruptivos, del control de impulsos y de la conducta, el cual abarca niños y adolescentes hasta los 18 años con irritabilidad persistente y frecuentes episodios de descontrol conductual extremo, para evitar su sobrediagnótico y sobretratamiento como trastorno bipolar, entre otras. 

Peña y Palacios (2011) sostienen que los trastornos de la conducta disruptiva –TCD– en la infancia y la adolescencia constituyen uno de los motivos más frecuentes de consulta y asistencia psicológica, neurológica y psiquiátrica; si bien el TND tiene una relevancia clínica importante, son relativamente pocos los conocimientos que existen sobre el mismo, posiblemente debido a la falsa creencia de considerar a este trastorno como una variante o una manifestación del Trastorno Disocial; apenas desde 2007, según los mencionados autores, se han difundido los parámetros prácticos para el diagnóstico y el tratamiento del TND, frente a lo cual el manejo psicosocial es la intervención terapéutica de primera elección. Para Félix (2007) uno de los aspectos más complejos a la hora de realizar el diagnóstico de los distintos trastornos es que existe una parte de la varianza que es compartida por todos ellos, ya que éste tiende a confundirse con otros trastornos en la infancia.

Con base en las investigaciones que se han venido examinando sobre el tratamiento de conductas disruptivas, se ha podido identificar en las diferentes intervenciones y modelos utilizados una serie de avatares que se fundamentan en situaciones específicas como falta de comunicación entre las instituciones y los profesionales de la salud, algunos procedimientos que sólo tienen resultadosadecuados por cortos periodos de tiempo, las posibles respuestas de los demás miembros de la familia en cuanto al tratamiento, la ausencia de evaluación objetiva de conductas apropiadas o adaptativas, influencia ambiental que refuerza constantemente las conductas disruptivas y la falta de acompañamiento de los padres a los niños en el tratamiento.

Sobre dichos avatares trata el presente artículo, buscando con ello crear un precedente a través de un estado del arte, mediante el cual se sistematice y estructuren los contenidos en torno a dicho objeto de estudio, con lo cual se apunta a la necesidad de determinar tratamientos multimodales o multisistémicos de este trastorno, en virtud de la complejidad y multiplicidad de elementos que lo caracterizan.

Los trastorno disruptivos

Los Trastornos de la Conducta Disruptiva (TCD), también llamados trastornos externalizados o del comportamiento perturbador, es un trastorno de la infancia. Los niños con este tipo de trastornos "parecen estar fuera de control, se pelean con frecuencia, hacen pataletas, son desobedientes y pueden ser destructivos" (Sarason y Sarason, 2006, p. 481). Los niños que padecen este trastorno son de especial preocupación para los padres, los docentes y los profesionales clínicos por su irruptividad, pues no prestan atención, parecen ser enormemente activos, se comportan de forma agresiva, rompen las reglas y provocan daños significativos a otras personas y a sus bienes. A pesar de ello, es muy difícil diferenciar estas condiciones y, como consecuencia, el diagnóstico puede no ser el adecuado para categorizar un conjunto específico de síntomas.

El trastorno negativista y desafiante, según el DSM-V, se caracteriza por un patrón de enfado/ irritabilidad, discusiones/actitud desafiante o vengativa que perdura, por lo menos, seis meses y que se manifiesta, al menos, con cuatro síntomas de cualquiera de las siguientes categorías y que se exhibe durante la interacción de, al menos, con una persona que no sea un hermano o hermana:

1. A menudo pierde la calma.

2. A menudo está susceptible o se molesta con facilidad.

3. A menudo está enfadado y resentido.

4. Discute frecuentemente con la autoridad o con los adultos, en el caso de los niños y los adolescentes.

5. a menudo desafía activamente o rechaza satisfacer la petición por parte de figuras de autoridad o normas.

6. a menudo molesta a los demás deliberadamente; a menudo culpa a los demás por sus errores o su mal comportamiento.

7. ha sido rencoroso o vengativo por lo menos dos veces en los últimos seis meses (American Psychiatric Association, 2014, p. 313).

Es de tener en cuenta que hay que considerar la persistencia y la frecuencia de dichos comportamientos para diferenciar los que se consideren dentro de los límites normales de los sintomáticos. En los niños menores de cinco años el comportamiento debe presentarse casi todos los días durante un periodo de por lo menos seis meses, a no ser que se observe que ha sido vengativo o rencoroso durante por lo menos dos veces en los últimos seis meses. En los niños de cinco años o más, el comportamiento debe presentarse por lo menos una vez a la semana durante al menos seis meses, a menos que se observe que ha sido rencoroso o vengativo por lo menos dos veces en los últimos seis meses.

La personalidad psicopática como indicador distintivo de severidad y persistencia en los problemas de conducta infanto-juveniles. Laura López-Romero, Estrella Romero y Mª Ángeles Luengo Universidad de Santiago de Compostela

Los problemas de conducta constituyen uno de los fenómenos más analizados durante la infancia y la adolescencia. Dada su heterogeneidad, durante las últimas décadas se ha planteado la necesidad de delimitar los problemas de conducta de inicio temprano a partir de la manifestación de rasgos afectivos, interpersonales y conductuales similares a los que defi nen la psicopatía adulta. El presente trabajo pretende analizar, desde una perspectiva transversal y longitudinal, si la manifestación temprana de rasgos psicopáticos permite distinguir a un grupo de sujetos con problemas conductuales más severos y persistentes. Para ello, se analizaron los datos obtenidos en una muestra de 192 niños de entre 6 y 11 años, de los cuales 133 fueron nuevamente evaluados en un seguimiento realizado tres años después. A partir de los resultados obtenidos en el mCPS y CBCL (padres) y en el APSD y TRF (profesores), se observó que los niños que manifestaban rasgos psicopáticos de forma temprana presentaban mayor frecuencia, gravedad y persistencia de problemas de conducta. Estos resultados sugieren la necesidad de tener en cuenta el papel de los rasgos psicopáticos, especialmente de tipo afectivo-interpersonal, como factor de riesgo con el que delimitar los patrones más severos y persistentes de conducta externalizante. 

Psychopathic personality as a distinctive indicator of severity and persistence for child and youth conduct problems. Conduct problems are among the most discussed behavioral problems during childhood and adolescence. Given their heterogeneity, in recent years, researchers on this topic have called for delineation of early-onset conduct problems on the basis of affective, interpersonal and behavioral traits that resemble adult psychopathy. The present study aims to analyze, from both a cross-sectional and longitudinal perspective, whether early psychopathic traits allow identifi cation of a group of individuals defi ned by severe and persistent behavioral problems. To achieve this goal, data from a sample of 192 children (aged 6 to 11) were analyzed; from this sample, 133 children were followed-up in a new data collection that took place three years later. From the data obtained with the mCPS and CBCL (parents), and APSD and TRF (teachers), we observed that children who showed early psychopathic traits, also showed greater frequency, severity and persistence of conduct problems. These results suggest the need to take into account the role of psychopathic traits (particularly, affective and interpersonal) as risk factors to delimit the most serious and persistent patterns of externalizing behavior.

Los problemas de conducta constituyen un fenómeno de gran relevancia en la actualidad, dando lugar a una de las alteraciones más analizadas en infancia y adolescencia (Thomas, 2010).

Entre las diversas clasificaciones propuestas para su análisis, el modelo de Moffi tt (1993), según el cual los problemas de conducta presentan dos trayectorias bien diferenciadas, ha sido uno de los más analizados y contrastados. Por una parte, el patrón persistente en el ciclo vital se caracterizaría por un inicio temprano del desajuste conductual como consecuencia de la interacción entre un niño vulnerable y un ambiente adverso. Por otra, el patrón limitado a la adolescencia surgiría como una forma exagerada de experimentar el salto madurativo propio de la etapa adolescente (Romero, 2001).

Siguiendo los planteamientos de dicho modelo, los problemas de conducta de inicio temprano, además de caracterizarse por su pronta manifestación, se asocian con un peor pronóstico dada la estrecha relación que mantienen con comportamientos de tipo agresivo, delictivo y antisocial persistentes y severos (Moffitt, 2007). 

Sin embargo, a pesar de las diferencias constatadas con el patrón de inicio adolescente y del extenso trabajo llevado a cabo con el fin de perfilar las características de las conductas disruptivas en la infancia, los problemas de conducta de inicio temprano todavía siguen constituyendo un patrón heterogéneo en cuanto a etiología, curso y pronóstico (White y Frick, 2010). Con el fi n de delimitar este fenómeno, en las últimas décadas se ha propuesto el estudio de la personalidad psicopática en la infancia.

Tal y como se ha constatado en múltiples investigaciones, el origen de la psicopatía podría situarse durante las primeras etapas del ciclo vital (Frick y White, 2008) a través de la presencia de rasgos y características afectivas (e.g., baja capacidad para la empatía), interpersonales (e.g., manipulación) y conductuales (e.g., impulsividad) similares a los que definen la psicopatía adulta (Romero, Luengo, Gómez-Fraguela, Sobral y Villar, 2005).

Partiendo directamente del concepto de psicopatía, Frick, O’Brien, Wootton y McBurnet (1994) comprobaron que entre la población infantil podían ser identificadas dos dimensiones similares a las tradicionalmente analizadas entre la población adulta (Romero, 2001). Por una parte, la Impulsividad/Problemas de conducta, en la que se recogen rasgos relativos a un pobre control de impulsos o ausencia de responsabilidad, característicos del amplio conjunto de niños que manifiestan problemas de conducta (Luengo, Sobral, Romero y Gómez-Fraguela, 2002).

Por otra, la Dureza/Insensibilidad emocional, que agrupa rasgos afectivos e interpersonales que resultarán claves en el estudio de la personalidad psicopática (Patrick, Fowles y Krueger, 2009). Los resultados de diversos trabajos han constatado que los rasgos asociados con la dureza e insensibilidad emocional presentan cierta estabilidad desde la infancia hasta la adolescencia (e.g., Obradovic, Pardini, Long y Loeber, 2007), a lo largo del período adolescente (e.g., Burke, Loeber y Lahey, 2007) y desde la adolescencia hasta la etapa adulta (e.g., Lynam, Caspi, Moffitt, Loeber y Stouthamer-Loeber, 2007). 

Por otra parte, se ha comprobado su importante papel como predictor de problemas de conducta severos (Frick, Stikle, Dandreaux, Farrell y Kimonis, 2005), agresión y violencia (especialmente de tipo proactivo, e.g., Marsee y Frick, 2010) o conductas delictivas (e.g., Lynam, Miller, Vachon, Loeber y Stouthamer-Loeber, 2009). De este modo, la manifestación de rasgos psicopáticos a edades tempranas permite distinguir grupos de sujetos con problemas de conducta de inicio temprano que van a diferir sustancialmente de los demás en el tipo de comportamientos que manifi estan, la trayectoria evolutiva que desarrollan o los factores de riesgo subyacentes (Frick y White, 2008). 

En defi nitiva, teniendo en cuenta la menor estabilidad de los rasgos de personalidad durante la infancia (McCrae et al., 2002), así como los resultados positivos que se han hallado en tratamientos destinados a niños y jóvenes (Salekin, Worley y Grimes, 2010), se justifica el estudio de la personalidad psicopática en edades tempranas a partir del papel que desempeña como factor de riesgo de los problemas de conducta infanto-juveniles, facilitando así la delimitación de los patrones más severos y persistentes (Frick y Viding, 2009). A partir de los planteamientos previos, este trabajo propone como objetivo principal analizar si la manifestación temprana de rasgos psicopáticos permite distinguir a un grupo de niños con problemas de conducta de inicio temprano que van a diferir sustancialmente de los demás en el tipo y gravedad de las conductas que manifiestan, así como en su curso y pronóstico. 

En primer lugar, y partiendo de una perspectiva transversal, se analizará la frecuencia y severidad de las conductas externalizantes ante la presencia de rasgos de dureza-insensibilidad emocional. En segundo lugar, se examinará, a nivel longitudinal, qué tipo de trayectoria evolutiva desarrollan los problemas de conducta en un período de tres años ante la manifestación temprana de rasgos psicopáticos. Método Participantes Los datos empleados fueron recogidos en una muestra inicial (T1) de 192 participantes (72,4% niños) de entre 6 y 11 años (M= 8,05; DT= 1,49), escolarizados entre el primer y el segundo ciclo de Educación Primaria, en 34 centros de Galicia. 

Con el fin de que en la muestra estuviesen representados distintos niveles de conductas disruptivas, a partir de la información proporcionada por los profesores, se seleccionaron niños con elevados niveles de conducta externalizante, así como niños en los que apenas eran perceptibles alteraciones conductuales. La información fue proporcionada por 173 padres/madres y 113 profesores. Tres años después se realizó un seguimiento (T2) a 133 de los 192 casos iniciales (68,4% niños; M= 11,09; DT= 1,45), con el fin de analizar la evolución de los problemas de conducta a partir de la información proporcionada por 106 padres. Esta cifra de sujetos supone un 31% de atrición entre las dos muestras.