martes, 30 de julio de 2013

HIPERACTIVIDAD Y TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD II: SOBRE LA PERSONALIDAD LÍMITE*. Alberto Lasa Zulueta**

INTRODUCCIÓN
La primera parte de este trabajo(1) insistía en que la hiperactividad, desde una perspectiva clínica, se inserta sobre diversos tipos de funcionamiento mental que incluyen otros trastornos o dificultades psico(pato)lógicas, que indispensablemente debemos tener en cuenta a la hora del diagnóstico y de las opciones terapéuticas. En nuestra experiencia, una de las situaciones clínicas que frecuentemente se acompaña de hiperactividad y déficit de atención, entre otros síntomas, es el denominado trastorno límite de la personalidad.

Este concepto, tras un largo período de desarrollo teóricoclínico que trataré de recorrer, se ha ido abriendo camino en la práctica psiquiátrica, aunque todavía está lejos de ser reconocido y aplicado de forma homogénea y generalizada, y de ahí el interés de delimitarlo y definirlo. Trataré también de analizar las razones por las que los trastornos de la personalidad del niño están teniendo dificultades para consolidarse en tanto que diagnóstico “sólido”.

Convencido de que la práctica clínica confirma la consistencia y la persistencia de este tipo de funcionamiento mental y de sus características psicopatológicas estructurales, trataré de abordar además su articulación con la hiperactividad y las implicaciones terapéuticas que esta forma de comprensión conlleva.

EL CONCEPTO DE PERSONALIDAD LÍMITE  EN LA PSIQUIATRÍA DEL ADULTO.

Ante todo conviene aclarar la existencia de múltiples términos equivalentes, desde la utilización directa del término inglés, “personalidad border-line”, hasta otras traducciones diversas tales como personalidad “limítrofe” o “fronteriza”. Otra variante es la expresión “trastorno límite de la personalidad” o similares, que ya explicitan con la mención “trastorno” que se está aludiendo a una personalidad que implica una psicopatología o al menos una “desviación” respecto a personalidades “normales” o “mejor adaptadas”. Probablemente ya en la denominación aparece la dificultad de delimitar si se trata de un problema “categorial”, un tipo de personalidad específico y distinto de los demás, o “dimensional”, mayor intensidad o prevalencia de ciertos mecanismos psíquicos o rasgos de carácter presentes también en otros tipos de personalidad normal o patológica.
De todos modos los términos “límite” o “frontera” señalan varias diferenciaciones, o superposiciones, posibles: entre normal y patológico, entre neurosis y psicosis, o entre pasajero (evolutivo) y persistente (incluso irreversible). Cuestiones cuyo interés es además de teórico también de orden clínico, pues recaerá sobre todo en la elección de las opciones terapéuticas y en el pronóstico emitido.
En cualquier caso, conviene precisar que el término que se ha consolidado no se refiere a formas intermedias, “más o menos indefinidas”, sino a una verdadera entidad psicopatológica, aunque también es cierto que su descripción suele ser heterogéna por mezclar la semiología médica propia de la nosografía psiquiátrica (síntomas integrados en un síndrome) con criterios psicoanalíticos (funcionamiento mental y mecanismos psíquicos subyacentes). Como es sabido, los sistemas actuales de clasificación diagnóstica (DSM-IV, CIE 10) están tratando en sus sucesivas versiones de delimitar un lenguaje común, aunque por ahora los resultados son insatisfactorios en lo referente a los trastornos de la personalidad del adulto y casi inexistentes en lo que respecta a niños que, por el contrario, sí han merecido más atención en la denominada Clasificación Francesa (de los trastornos mentales de niños y adolescentes).

Desde una perspectiva histórica, en la literatura psiquiátrica referida al adulto, y a partir de la primera aparición del término “borderline” en la literatura médica, (Hughes, en 1884 y en Estados Unidos, para designar los casos de síntomas somáticos asociados a afecciones psiquiátricas), luego olvidado hasta la segunda guerra mundial, una larga lista de términos ha sido utilizada para describir, con unas similitudes clínicas constantes, una realidad clínica que parecía escapar a su inclusión en las categorías diagnósticas clásicas. (CHAINE y GUELFI, 1999).

Para BERGERET es Eisenstein, en 1949, quien utiliza por primera vez el término “border-lines” en su sentido actual, para designar la evidencia clínica de cuadros que no encajaban ni en el “linaje psicótico” ni en el “linaje neurótico”. (BERGERET, 2000). Contabiliza también hasta cuarenta términos diagnósticos utilizados por la psiquiatría (del adulto) para repertoriar estos cuadros, que tipifica según que aludan a las diferentes nociones de:
• “Personalidad” patológica o “caracterial” (evitando con ello la noción de “estructura” psicopatológica).
• Posición  “paraesquizofrénica” (cercana a la esquizofrenia).
• “Prepsicosis”  (tanto referida a estructuras psicóticas compensadas, como a organizaciones no psicóticas que pueden eventualmente evolucionar hacia una verdadera psicosis).

Como describí en la primera parte ya citada, haciendo una revisión histórica del concepto de hiperactividad, desde el siglo XIX y a lo largo del XX se observan dos líneas claramente diferenciadas. Una la constituida por la psiquiatría franco-alemana, que tiende a describir entidades nosográficas “estructurales” basadas en la comprensión de mecanismos psicopatológicos, y la otra, la de la psiquiatría anglosajona, que prefiere el pragmatismo de la observación directa de síntomas y su descripción semiológica. En ambas se desarrolla una preocupación “moderna” por conceptualizar un problema clínico de extensión progresiva, la existencia de trastornos de carácter y conducta y de “personalidades patológicas” que no pueden ser incluidas en las categorías bien conocidas de neurosis y psicosis.
En la psiquiatría francesa y alemana son numerosos los autores que necesitaron acuñar términos nuevos para designar cuadros clínicos atípicos que no encajaban en la categoría de demencia precoz/esquizofrenia, descritas por Kraepelin y Bleuler, que se mostraron reacios a la individualización de lo que para ellos eran formas clínicas “atenuadas” o intermitentes” de la entidad que habían descrito. Pero no pensaba así MAGNAN (1893), que describió los “delirios curables” cuya evolución denotaba para él que se trataba de una enfermedad diferente.


Asimismo KAHLBAUM (entre 1885 y 1890), diferencia las “heboidofrenias” de las demencias precoces, caracterizándolas por su propensión a la delincuencia y la prevalencia de trastornos caracteriales que no se acompañan de deterioro progresivo. KRETSCHMER (1921), describe un carácter patológico, la “esquizoidia”, ligado al biotipo leptosomático predisponente a la esquizofrenia, en el cual la inhibición asociada a la impulsividad conduce a la inadaptación social, sin que se presente proceso disociativo alguno. También MINKOWSKI (1924), en Francia, desarrolla este concepto y CLAUDE (1924) el de las “esquizosis”, que sitúa entre psicosis y neurosis, y entre las que individualiza la “esquizomanía”, caracterizada por la desadaptación a la realidad, la impulsividad, las bizarrerías de comportamiento y el autismo (posteriormente y aún en la actualidad el término de “esquizomanía” describe un cuadro clínico con sintomatología mixta, –en parte esquizofrénica y en parte maníaca–, incluible para ciertos autores dentro del espectro esquizofrénico e incluso aceptada como forma clínica “mixta”, “afectiva” o “esquizomaníaca” de la esquizofrenia).

CLAUDE (1939) y luego EY (1955), desarrollan el concepto de “esquizoneurosis”, estados caracterizados por la coexistencia de comportamientos neuróticos con descompensaciones psicóticas en forma de “bouffées” delirantes o de episodios discordantes (disociativos), que para Ey suponen “el final de un proceso que entraña la dislocación brusca de un sistema neurótico hasta entonces bien organizado”.
La existencia de formas clínicas de transición, entre psicosis y neurosis, también es reconocida por otros autores, que sin embargo, prefieren mantenerlas vinculadas a una naturaleza de tipo esquizofrénico: “esquizofrenia ambulatoria” de ZILLBOORG (1941), “esquizofrenia pseudoneurótica” de HOCH y POLATIN (1949), “estados mixtos y transicionales esquizofrénicos” de PALEM (1958).
Todos los autores citados describen, en síntesis, dos tipos de estados mixtos “esquizoneuróticos”: los que conllevan la transición desde la disociación “esquizofrénica” a una adaptación a la realidad “neurótica” y los que se caracterizan por una “inestabilidad estable”, es decir permanente, que no conllevaría un grado de disociación comparable a los anteriores.
La ausencia de disociación es aún más clara en otros cuadros clínicos: “psicópatas” y “mitómanos” de DUPRÉ, “personalidades psicopáticas” de SCHNEIDER, “paranoia sensitiva” de KRETSCHMER, descripciones más semejantes aún a las personalidades límite actualmente descritas.

Desde una perspectiva psicoanalítica, es a partir de los años 40 y en los Estados Unidos cuando el concepto de patología borderline resurge para distinguir neurosis y psicosis. En particular por la constatación de la aparición en los tratamientos de pacientes neuróticos, de formas de transferencia que, por distorsionar la percepción de la realidad y dificultar extremadamente la relación terapéutica, se asemejaban al funcionamiento psicótico. La necesidad de detectar los elementos clínicos que permitían predecir el riesgo de una “psicosis transferencial” y su manejo técnico, se convirtió en una prioridad teórica y clínica.
STERN, en 1936, consagra el término “borderline” describiendo las características de estos pacientes: sentimiento difuso de inseguridad, hiperestesia afectiva, desfallecimiento de la estima de sí mismos, todo ello atribuido a una carencia narcisista fundamental.
Helene DEUTSCH (1935,1942), describió bajo la denominación de personalidades “como si” (“as if”) sujetos que, bajo apariencia de normalidad, presentan una falta de autenticidad en sus relaciones, derivada de serias distorsiones en la interiorización(2) de relaciones de objeto precoces. También WINNICOTT desarrollaría posteriormente la descripición de las personalidades “falso self” caracterizadas por una hiperadaptación a las exigencias externas, una falta de sintonía con sus sentimientos íntimos y un “desconocimiento” de los aspectos más auténticos de su propia personalidad.

domingo, 21 de julio de 2013

ESTUDIO DE LA CONSTRUCCIÓN MENTAL DE LOS VÍNCULOS INTERGENERACIONALES EN EL ABORDAJE PSICOTERAPÉUTICO GRUPAL DE ADOLESCENTES CON CONDUCTAS ANTISOCIALES*. Susana Quiroga** y Glenda Cryan***

Resumen: En este trabajo se presenta un estudio de la construcción mental de los vínculos intergeneracionales en el abordaje psicoterapéutico grupal de adolescentes con conductas antisociales y autodestructivas. El mismo se llevó a cabo en la Unidad de Violencia del Programa de Psicología Clínica para Adolescentes, Facultad de Psicología, Sede Regional Sur, UBA (UBACYT P056 y P069. Directora: Prof. Dra. Susana Quiroga).

* El presente artículo muestra es resultado de una investigación que fue realizada en el marco de los Proyectos UBACYT P056 “Detección del patrón de interacción familiar-grupal y prevención de conducta antisocial y autodestructiva en adolescentes” y P069 “Análisis de proceso y de resultados de terapia grupal focalizada de corto plazo para adolescentes con conducta antisocial y autodestructiva”, subsidiado por la Universidad de Buenos Aires.
** Dra. en Filosofía y Letras con orientación en Psicología, UBA, 1983. Lic. en Psicología, Facultad de Filosofía y Letras, UBA. Miembro Titular en Función Didáctica (APA) y Full Member of the International Psychoanalytic Association (IPA). Categorizada como Investigadora Categoría I (CIN) Profesora Titular Consulto, UBA. Directora del Programa de Actualización en Clínica Psicoanalítica de las Patologías Actuales. Directora del Programa de Psicología Clínica para Adolescentes, Sede Regional Sur, UBA. Directora del Proyecto UBACYT 2004-2007 P069. Autora de Del goce orgánico al hallazgo de objeto y Patologías
de la Autodestrucción.
*** Lic. en Psicología, Facultad de Psicología, UBA. Doctoranda de la Universidad de Buenos Aires. Becaria UBACYT. Ayudante de Primera de la Cátedra I de Psicología Evolutiva II: Adolescencia. Investigadora de apoyo en el Proyecto UBACYT 2004-2007 P069.

En primer lugar, se realiza un análisis de la vulnerabilidad de estos adolescentes desde diversos puntos de vista: psicosocial, intrapsíquico-intersubjetivo, familiar y transgeneracional. En el segundo, se presenta un modelo de abordaje psicoterapéutico grupal de orientación psicoanalítica organizado en módulos con objetivos y técnicas predeterminadas que incluye dispositivos previos a la terapia de largo plazo: Grupo de Encuadre Vincular y Representacional-GEVR y Grupo de Terapia Focalizada-GTF. En el tercero, se muestra una técnica que se realiza con el objetivo de describir y comprender la composición familiar de estos adolescentes y el análisis de la construcción mental de los vínculos intergeneracionales. Por último, se presentan los tres patrones básicos de organización intrapsíquica familiar de estos vínculos que surgieron del análisis de esta técnica: 1: construcción mental relativamente organizada; 2: construcción mental deficitaria; y 3: construcción mental caótica del vínculo intergeneracional.
Palabras claves: Vínculos intergeneracionales – Abordaje terapéutico – Adolescentes – Conductas antisociales.

Abstract: A mental construction of the intergenerational bonds in the group psychotherapy approach of adolescents with antisocial and self-destructive behaviours is presented in this study. It was carried out in the Clinical Psychology Programme for Adolescents, Violence Unit, Southern Branch, UBA (UBACYT P056 y P069. Chair Prof. Dr. Susana Quiroga).
First, an analysis of the vulnerability of these adolescents from different points of views such as psychosocial, intrapsychic-intersubjective, familial and transgenerational outlook is done. Second, a model of the group psychotherapeutic approach with a psychoanalytic orientation organised in modules with pre-established objectives and techniques, which includes previous devices to a long-term therapy: Bond and Representation Framed Group (BRFG) and Focalised Therapy group (FTG), is presented. Third, a technique that is carried out with the aim of describing and understanding the family composition of these adolescents and the analysis of the mental construction of the intergenerational bonds is shown. Finally, three basic patterns of the intrapsychic family organization of these bonds that emerged from the analysis of this technique are presented: 1- relatively organised mental construction, 2- impaired mental construction and 3- chaotic mental construction of the intergenerational bond.
Key words: Intergenerational bonds - Therapeutic approach – Adolescentes – Antisocial behaviours.

1. INTRODUCCIÓN

En el marco del Programa de Psicología Clínica para Adolescentes, Facultad de Psicología, Sede Regional Sur, Universidad de Buenos Aires funciona la Unidad de Violencia que asiste a adolescentes tempranos con conductas antisociales y autodestructivas y a sus padres. En este trabajo se analiza, en primer lugar, la vulnerabilidad de estos adolescentes desde el punto de vista psicosocial, intrapsíquico e intersubjetivo, familiar y transgeneracional. En segundo lugar, se presenta la construcción de un modelo de abordaje psicoterapéutico grupal de orientación psicoanalítica organizado en módulos con objetivos y técnicas predeterminadas. En tercer lugar, se muestra una técnica desarrollada en el Programa que se realiza con el objetivo de describir y comprender la composición familiar de estos adolescentes. Por último, se analiza la construcción mental de los vínculos intergeneracionales, y los tres patrones básicos de organización intrapsíquica familiar de estos vínculos con sus respectivas categorías, que surgieron del análisis de esta técnica.

2. MARCO TEÓRICO

2.1. Perspectiva Psicosocial

Los adolescentes atendidos en la Unidad de Violencia del Programa transcurren su desarrollo en un permanente contexto de alto riesgo y vulnerabilidad psicosocial debido a la predominancia de una realidad objetiva disruptiva y traumática. A continuación se analiza esta vulnerabilidad desde diversas perspectivas.
Desde el punto de vista sociodemográfico (Quiroga y Cryan, 2005), en un estudio epidemiológico realizado en la población consultante a esta Unidad, se observó que casi el 100 % de las familias vive en casas construidas precariamente donde existe un alto grado de hacinamiento en la densidad habitacional, y un 80 % de cohabitación y cohecho con otros miembros de la familia, mientras que sólo un quinto de estos adolescentes dispone de un espacio propio. Esta realidad psicosocial es, entre otras cosas, fuente de excitación erógena corporal continua, lo cual constituye un potencial traumático desorganizante que pone en riesgo el surgimiento, desarrollo y tramitación de los procesos endógenos en estos adolescentes.
Los estímulos internos puberales son procesos que necesitan ser descargados; sin embargo, en esta población no encuentran una vía apropiada para realizar “acciones específicas” que cancelen las exigencias pulsionales de esta fase del desarrollo psicosexual (Freud, 1950).

Por otro lado, casi el 50 % de esta población establece viviendas transitorias en terrenos o casas tomadas. Desde el punto de vista contextual, esta situación genera una transgresión permanente de la ley que se instituye como un estilo de vida comunitario consensuado. Esta transgresión permanente genera fallas en la constitución de un Superyo protector, acorde a las normas y la ley, dando lugar en esta instancia psíquica a una configuración superyoica transgresora grupal.
Esta inestabilidad habitacional genera una carencia de continuidad contextual contenedora y estable, como por ejemplo el barrio o la escuela. La posibilidad de ser expulsados de los espacios de apropiación y el consiguiente cambio de contexto afectan tanto la deserción escolar y el abandono de tratamientos terapéuticos como la posibilidad de establecer vínculos
intersubjetivos y grupales permanentes, necesarios para el desarrollo de esta etapa vital.

lunes, 8 de julio de 2013

Entrevistas OIJJ - Sra. Liz Ryan. Presidenta y directora ejecutiva de la Campaña por la Justicia Juvenil. Estados Unidos.


La Sra. Ryan nos ofrece un análisis de la situación de los derechos del menor en Estados Unidos junto con una descripción de las principales actividades y objetivos de la Campaña por la Justicia Juvenil. En este sentido, Liz Ryan destaca que Estados Unidos debería ratificar la Convención sobre los Derechos del Niño y otros tratados sobre los derechos humanos, y además, apoya que se realicen recomendaciones a los legisladores federales, estatales y locales sobre asuntos como el desarrollo de estrategias parar evitar la afluencia de jóvenes en el sistema penal de adultos.

 Liz aporta más de dos décadas de experiencia a la Campaña por la Justicia Juvenil (CPJJ), organización que ella misma fundó con el fin de acabar con la práctica común de enjuiciar, sentenciar y recluir a jóvenes menores de 18 años en el sistema judicial penal. Actualmente, Liz trabaja en el Comité de Dirección de la Justicia Juvenil Nacional y en la Coalición de Prevención de la Delincuencia de la CPJJ. Antes de comenzar con la Campaña por la Justicia Juvenil, Ryan trabajó durante cinco años como directora de la defensa de la unidad principal del Centro de Derecho Juvenil para la Iniciativa de la Juventud, proyecto nacido para reducir el número de encarcelamientos abusivos y el trato desigual a niños de color en el sistema judicial juvenil. De igual manera, Ryan fue subdirectora de personal y directora legislativa del senador Thomas R. Carper durante su época como gobernador de Delaware y como miembro de la Cámara de Representantes de los EE.UU. También trabajó como cabildera de la Fundación en Defensa de los Niños y fue voluntaria en VISTA. Ryan se licenció en el Dickinson College (Carlisle, Pensilvania) y realizó un máster en la Universidad George Washington (Washington, D.C.).

¿Podría darnos una breve descripción de las actividades y los objetivos principales de la Campaña por la Justicia Juvenil? ¿Cuáles fueron algunas de las razones principales para su creación?
La Campaña por la Justicia Juvenil (CFYJ por sus siglas en inglés) fue lanzada en 2005 para poner fin al procesamiento, condena y encarcelamiento de jóvenes menores de 18 años por el sistema de justicia penal de adultos. Los objetivos estratégicos de CFYJ son la reducción del número total de jóvenes procesados ​​por el sistema de justicia penal de adultos y la disminución del impacto tan perjudicial que tiene sobre la juventud el hecho de ser procesados en un tribunal de adultos, especialmente su detención en cárceles y prisiones para adultos.
  
Perseguimos la realización de reformas en los 50 Estados. Nuestro principal objetivoconsisteen reducir sustancialmente el número de jóvenes procesados ​​por un tribunal penal de adultos, para que así los niños sólo puedan ser procesados en un tribunal de adultos en circunstancias excepcionales y después de que una audiencia y un juez así lo decidan. Esto supondría menos del 1% de los 2,2 millones de niños detenidos cada año. También estamos trabajando para acabar con la detención de niños en cárceles y prisiones para adultos en todo el país y estamos poniendo en marcha un plan de supervisión, responsabilidad y control en los 50 Estados.

Con el fin de alcanzar los objetivos estratégicos, CFYJ utiliza una "campaña" modelo para lograr un cambio en determinados Estados mediante la orientación oportunidades de cambio en los Estados que buscan acelerar las reformas. Estos esfuerzos incluyen el lanzamiento de campañas nacionales utilizando las siguientes estrategias: aprovechar los puntos fuertes de las organizaciones estatales y los aliados; aumentar la capacidad de campaña para lanzar los esfuerzos de reforma a nivel estatal; promover la investigación sobre el impacto negativo de las políticas estatales; concienciar a los principales políticos encargados de la toma de decisiones; involucrar a los jóvenes, los padres y las familias más directamente afectadas; apoyo educativo y legislativo; apoyar a los medios de comunicación; apoyar las políticas y la creación de coalición, organización y difusión. CFYJ juega un papel vital en el apoyo de esfuerzos en cada uno de sus países socios, y sirve como un centro de información y estrategias clave y un punto de encuentro para los diferentes grupos. Además, utilizamos una "campaña" modelo para lograr un cambio a corto plazo, con objetivos específicos a nivel nacional para impulsar la reforma a nivel estatal.

Como Presidente y Director Ejecutivo de la Campaña por la Justicia de Menores, ¿podría explicar los principales riesgos que suponen para los jóvenes estar recluidos en prisiones para adultos?

Se estima que 250.000 jóvenes son procesados ​​por el sistema de justicia penal de adultos en los EE.UU. Cada año, alrededor de 10.000 jóvenes, acusados o condenados como adultos, languidecen en cárceles para adultos, donde corren el riesgo de sufrir agresiones y abusos que les conducen al suicidio. Estos jóvenes sufren las consecuencias a largo plazo. Cargan con el estigma de una condena penal y como resultado, pueden tener dificultades para encontrar un empleo u obtener un título universitario que les ayude a cambiar sus vidas. Las consecuencias que sufren los jóvenes tras una condena son graves, duraderas, comprometen la vida y en algunos casos resultan mortales.

Las investigaciones demuestran que estas políticas no contribuyen a la seguridad pública. No existe ningún estudio que demuestre que procesar a los jóvenes en un tribunal de adultos aumente la seguridad pública o disminuya la delincuencia. De hecho, procesar a los menores como adultos tiene un impacto negativo tanto en los jóvenes juzgados como en la seguridad pública.

El pueblo apoya la reforma. Una nueva encuesta nacional, realizada por GBA Strategies en octubre de 2011, revela que los estadounidenses están a favor de la reforma de nuestro sistema de justicia juvenil, mediante la cual proponemos la rehabilitación en lugar de la encarcelación y luchamos para poner fin al juicio de menores en los tribunales de adultos y su encarcelación en prisiones de adultos.

Las principales conclusiones de la encuesta muestran que los estadounidenses: