viernes, 19 de abril de 2013

Revisión del concepto de personalidad y del modelo de personalidad de Millon.Carmen Blanco*; Pedro Moreno**. * Psicóloga * Psiquiatra Instituto Balear de Psiquiatría y Psicología. Palma de Mallorca

Resumen
En este artículo abordaremos los trastornos de la personalidad, (TP), primero desde un punto de vista general y posteriormente revisaremos la concepción de Theodore Millon. La Personalidad es un tema complicado por cuanto no existe un consenso sobre lo que es la personalidad normal. Las personas que padecen un “trastorno de personalidad” se caracterizan por presentar un conjunto de rasgos de personalidad, que se inician normalmente
en la infancia o en la adolescencia y se manifiestan de manera más específica en la vida adulta, como formas inflexibles de pensar y sentir, que se manifiesta con círculos viciosos de respuestas ante situaciones diferentes, vulnerabilidad al estrés y un comportamiento desadaptado, que lleva a un deterioro de su funcionamiento social, laboral y familiar con limitación de oportunidades. Hablaríamos de “normalidad” en personas capaces de afrontar el ambiente de un modo flexible, con percepciones y conductas que fomentan el aumento de la satisfacción personal, así como oportunidades de aprender y crecer.

Definición
Este epígrafe incluye trastornos graves del carácter constitutivo y de las tendencias comportamentales del individuo, que normalmente afectan a varios aspectos de la personalidad y se manifiestan como modalidades estables de respuestas a un amplio espectro de situaciones individuales y sociales que casi siempre, se acompañan de alteraciones personales, tensión subjetiva o alteraciones sociales con dificultades de adaptación considerable. Representan desviaciones extremas, o al menos significativas, del modo como el individuo normal de una cultura determinada percibe, piensa, siente y, sobre todo, se relaciona con los demás. Abarcan aspectos múltiples de las funciones psicológicas y del comportamiento.

Otra definición sería la de Millon, quién los define como “patrón complejo de características psicológicas profundamente arraigadas, que son en su mayor parte inconscientes y difíciles de cambiar, y se expresan automáticamente en casi todas las áreas de funcionamiento del individuo. Estos rasgos intrínsecos y generales surgen de una complicada matriz de determinantes biológicos y aprendizajes, y en última instancia comprenden el patrón idiosincrático de percibir, sentir, pensar, afrontar y comportarse de un individuo” (Sánchez y Quemada,1998).

Dentro del concepto de personalidad tradicionalmente se ha distinguido entre temperamento y carácter, el primero para referirse a los factores más biológicos de la personalidad y el segundo a los factores más relacionados con el entorno donde se desarrolla esta. En la tabla I se presentan las pautas generales de diagnóstico correspondientes a todos los trastornos de la personalidad según el CIE-10. El resto de las características complementarias se especifican en cada uno de los subtipos.

Se trata por tanto de trastornos y alteraciones y modos de comportamiento que:
- tienen relevancia clínica por sí mismos,
- tienden a ser persistentes, duraderos, inflexibles y profundamente arraigados en el enfermo.
- son la expresión de un estilo de vida y de la manera característica que el individuo tiene de relacionarse consigo mismo y con los demás.
Algunas de estas alteraciones y modos de comportamiento aparecen en estadíos precoces del desarrollo del individuo, como resultado tanto de factores constitucionales como de experiencias vividas, mientras que otros se adquieren más tarde a lo largo de la vida.

Historia
Los TP tienen una vieja historia y podemos ver descripciones ya en Hipócrates, quién hablaba de la teoría de los cuatro temperamentos, cada una de los cuales tenía predisposición a padecer determinadas enfermedades. Con Galeno en el siglo II d.de C. La doctrina de los temperamentos se convierte en un modelo descriptivo complejo, los cuatro elementos ( sangre, bilis negra, bilis amarilla y linfa), van a determinar según cual predomine el carácter sanguíneo (abiertamente optimista y extravertido), colérico ( irritable y hostil), melancólico (pesimista) y flemático (apático). Posteriormente Kretschmer propone una tipología somática en la que relaciona la constitución corporal con el carácter. El asténico lo define como tímido, perseverante y con tendencia a preocuparse, este biotipo predispondría a la esquizofrenia. El Pícnico es sociable, y despreocupado, estarían predispuestos al trastorno bipolar, el atlético sería sincero y tenaz. Los intentos de clasificar la personalidad de Gall, Sheldon o de Kretschmer, por características físicas tuvieron un valor limitado. En 1801 Pinel describe la manía sin delirio que puede considerarse como la primera aproximación al estudio de los TP, describiendo pacientes que presentaban conductas antisociales en ausencia de trastornos del juicio y de las funciones intelectuales. En 1812, Benjamín Rush, en estados Unidos, describe la deprivación moral innata y Esquirol en 1817 las monomanias instintivas, siendo mejorada la descripción del trastorno en 1835 por Prichard. Es Koch en 1881 quién introdujo el concepto de “inferioridades psicopáticas” para designar a toda irregularidad psíquica que influye sobre el hombre en su vida personal, ya sean congénitas o adquiridas.

A continuación fueron fundamentalmente Kräepelin, Bleuler, Bumke y Kurt Schneider los que hablan de estos trastornos en sus clasificaciones, las cuales han tenido una trascendencia enorme en Europa (Yllá, 1993). Kraepelin introduce modificaciones importantes, definiendo una amplia variedad de trastornos ( el criminal, el inestable, el mentiroso patológico y el pseudoquerulante) y nó sólo las conductas antisociales. También separa y diferencia las personalidades psicopáticas como entidad morbosa, con unas manifestaciones clínicas características, un curso evolutivo y una etiología específica. K. Schneider introduce una idea básica para todo el desarrollo posterior de este grupo de trastornos: la existencia de un interjuego entre los factores constitucionales y los factores ambientales en la construcción de la personalidad normal y patológica, habla de personalidades lábiles, hipertímicos, inseguros de sí mismos, necesitados de estimación, fanáticos, asténicos, depresivos, lábiles de humor, explosivos, desalmados y abúlicos, los cuales han constituido la base de las clasificaciones actuales.
Para este autor los TP son una desviación de la norma y no son por tanto algo “morboso”. Jaspers, en su tratado de psicopatología general aprecia ya que tras el conocido dilema de proceso-desarrollo se esbozan los posibles límites entre las enfermedades mentales “sensu estricto” y los TP, como variantes anormales del modo de ser psíquico.
Las tipologías de Freud, Abraham, Fenichel y Reich y las formulaciones de la relación de objeto de Kernberg han influido de forma importante en la psiquiatría americana (Widiger y Frances, 1988) y Europea. Freud estableció los fundamentos del psicoanálisis, Abraham, completó los estadios del desarrollo libidinal. Reich, años más tarde, concibió la personalidad como la cristalización de un conjunto particular de mecanismos de defensa y definió una serie de tipos de personalidad que se agrupaban en los caracteres oral, anal y fálico. Adler y Jung, valoraron más los aspectos sociales del funcionamiento interpersonal. Otras aportaciones actuales proceden de las teorías de las relaciones objetales de Kernberg y la psicología del self de Kohut.
Otro grupo que ha estudiado estos TP han sido los modelos cognitivos-conductuales. Paulov tipificó tres tipos de respuesta a un estímulo determinado: grado de excitación o inhibición, equilibrio y movilidad-rapidez para pasar de un proceso a otro.


Hacia la mitad del siglo XX, algunos autores, entre ellos el español López-Ibor y el británico Cleckley, cuestionaron la naturaleza moral de los TP, postulando que las alteraciones de carácter reflejan con frecuencia las alteraciones funcionales producidas en un estrato endógeno de carácter biológico, en el que se encuentran los instintos y los sentimientos vitales. Este cambio conceptual ayudó al cambio en la metodología médica y la investigación realizado en los últimos años (Díaz-Marsá y cols. 1997). En los últimos años han predominado las construcciones estadísticas y los modelos neurobiológicos o temperamentales.
Como categoría diagnóstica entró a formar parte de la nomenclatura psiquiátrica en el año 1969, con ocasión de la publicación de la Octava Revisión de la Clasificación Internacional de las Enfermedades (W.H.O. 1969) para hacer referencia a un cuadro clínico caracterizado por la existencia de una incapacidad para adecuarse a las exigencias del entorno, en ausencia de manifestaciones clínicas de otros trastornos mentales. No son tan dispares las modernas tipificaciones de los TP (DSM-IV, CIE-10) y las descripciones psiquiátricas centroeuropeas, sobre todo alemanas. En unas y otras se tiene en cuenta criterios evolutivos, psicológicos, psicopatológicos y clínicos; todos ellos necesarios para el diagnóstico acertado de TP (González Infante, 1993). Con la incorporación de un eje independiente para estos trastornos que se ha llevado a cabo en el DSM ( no sucedía así en las primeras ediciones), se le ha dado una mayor relevancia y peso diagnóstico, sin que quede claro que este sea el camino correcto.
En la actualidad, existe un renovado interés en el estudio de los TP que viene dado por (Ingelmo, 1993):
1.- Disponer en la actualidad de criterios diagnósticos uniformes y relativamente compartidos que aumentan claramente la fiabilidad diagnóstica.
2.- Por la sospecha de que los TP presentan una alta prevalencia en la población general y en la población de pacientes psiquiátricos, siendo en parte responsables del deterioro del funcionamiento social o laboral.
3.- La convicción sobre la enorme influencia que los TP tienen en el curso y tratamiento de otros trastornos mentales y orgánicos, agravando el pronóstico cuando se presentan junto con otros diagnósticos del eje I del DSM-IV.
4.- Porque se sabe que provocan un mayor consumo de recursos sanitarios.

Modelos etiológicos
Desde la antigüedad se ha intentado definir los rasgos que caracterizan a los seres humanos, intentando agruparlos para explicar y predecir el comportamiento. Parece evidente que la estructura de la personalidad va a venir determinada por la interacción de lo biológico con lo ambiental, siendo la etiología de los TP multifactorial, hoy por hoy, el origen causal de los TP permanece aún ampliamente desconocido. Algunas teorías como las de Millon (1994), proponen que el desarrollo de la personalidad será función de una compleja interacción de factores biológicos, psicológicos y ambientales, donde el impacto que cada grupo de factores tendrá sobre el desarrollo de la personalidad de un individuo dependerá de la potencia y cronicidad de cada factor. Encontramos sin embargo en muchos de los modelos analizados el intento de explicaciones unilaterales y totales de explicación del cuadro clínico. Vamos a analizar las diferentes corrientes de investigación que intentan dar respuesta a esta cuestión:

Los TP son un problema biológico (Marín y Frances, 1994)
Estos modelos comparten la idea de que los mecanismos biológicos son fundamentales p ara comprender la personalidad. Entre los diversos autores Cloninger comparte los postulados de la herencia con el de la investigación estadística. Cloninger, propone un modelo tridimensional, la primera dimensión vendría dada por la búsqueda de novedades, tendencia heredada hacia la excitación en respuesta a estímulos novedosos. Este rasgo conduce a conductas exploratorias en busca de recompensa o de evitación de la monotonía, dependería del sistema dopaminérgico. La segunda sería la evitación del peligro, tendencia heredada a responder intensamente a indicadores de estímulos aversivos, aprendiendo por ello a inhibir la conducta con el objeto de evitar el castigo, dependería del sistema serotoninérgico. El tercero sería la dependencia del refuerzo, es una tendencia heredada a responder intensamente a signos de recompensa (particularmente a signos verbales de aprobación social o sentimental), dependería del sistema adrenérgico.

Como la personalidad está claramente moldeada por el aprendizaje social, la idea de que los TP son heredados puede parecer inicialmente extraña. El que la herencia juega un papel en la manifestación de los rasgos de personalidad lo demuestra un estudio realizado en Estados Unidos en 15.000 parejas de gemelos. Los monocigóticos presentaban una concordancia de TP varias veces superior que entre los dicigóticos. Los estudios daneses de adopción encontraron que la prevalencia de TP del grupo A (esquizoide y paranoide) es mayor en los niños con familiares biológicos esquizofrénicos pero no en los adoptados por padres esquizofrénicos. Ambos hallazgos sugieren un papel dominante para la transmisión genética sobre la transmisión ambiental. Igual sucede para el trastorno antisocial. Este aparece relacionado con la aparición de trastorno por somatización en mujeres de la misma familia y con la presencia de alcoholismo familiar, sospechándose que pudieran tener un origen genético común. Es probable que la carga genética exprese determinados rasgos de carácter que supongan una dificultad a la hora de adaptarse a las normas de una determinada cultura. Se han descrito diversas alteraciones de tipo neuroquímico en relación no tanto con trastornos sino con rasgos de personalidad. La impulsividad está asociada a un déficit de la función serotoninérgica cerebral, manifestada por bajos niveles raquídeos del ácido 5- hidroxiindolacético (5-HIAA) y por respuestas disminuidas de prolactina a los agonistas serotoninérgicos en los individuos impulsivos. Una disminución de la MAO plaquetaria está asociada tanto a la impulsividad como al rasgo exploratorio y la necesidad de excitación (Carrasco y cols. 1994). La inestabilidad afectiva podría estar en relación con alteraciones de la función noradrenérgica y las peculiaridades cognitivas de los pacientes del grupo I del DSMIV podrían asociarse a disfunciones dopaminérgicas (Diaz-Marsá y cols. 1977). Este tipo de “alteraciones” podrían ser susceptibles de un control farmacológico.

Todas las formas de lesión neurológica ( estados postencefalíticos, epilepsia temporal ), aumentan la incidencia y gravedad de los TP (Bear y cols. 1994). Las pruebas neurofisiológicas y de imagen cerebral en vivo, nos están permitiendo conocer mejor algunos datos de importancia sobre la base orgánicas de estos trastornos.

Los TP son un problema interpersonal, cultural, ambiental... 
Diferentes teorías achacan la etiología de los TP a problemas de desarrollo o culturales, los estudios prospectivos realizados no han podido demostrar que las experiencias infantiles sean determinantes, en particular, aquellas que se consideraban cruciales como la falta de lactancia, el control de esfínteres, la presencia de onicofagia y otras. Sin embargo, si parece existir una relación de tipo inespecífico, entre la presencia de TP y las relaciones padres-hijos en la infancia (Diaz-Marsá y cols.1997).
Otras teorías defienden que el inicio del TP podría venir condicionado por la forma de interacción del paciente con los demás, sin que esté claro que unas determinadas alteraciones y modos de comportamiento puedan ser considerados por si mismos enfermedad y precisen tratamiento. Quizás este tipo de abordaje sean los que tengan más futuro. Algunas teorías sistémicas estarían dentro de este modelo, como la propuesta de la “autoprofecía autocumplidora”, provocando su comportamiento la reacción que temen, lo que reafirma al paciente en sus creencias.

Modelos psicológicos:
Entre los modelos psicodinámicos tenemos el de Reich (1933), quién delimitó los individuos histriónicos, compulsivos y pasivo-agresivos, teminología que ha persistido hasta hoy. En su obra análisis del carácter, plantea no sólo que el conflicto inconsciente genera rasgos de carácter patológicos mediante un mecanismo idéntico al de la formación de síntomas, sino también que, dicho conflicto, provoca una alteración generalizada del funcionamiento del yo, y que, precisamente, esa alteración generalizada del yo y el armazón caracterial defensivo, constituye el objeto de estudio y el foco de atención terapeútica en los TP. En cierta medida, y por más que las condiciones de génesis sean muy diferentes, este funcionamiento general del psiquismo que caracteriza según Reich a los TP, podrían relacionarse con el estilo neurótico de Shapiro, el estilo cognitivo de Goldstein y Blackman, e incluso, con el concepto del yo que sustentan Aulagnier y Mcdougall. Para Jung, la dimensión fundamental es la introversión-extroversión (Pichot, 1977).

Las teorías del déficit sostienen que en los TP existe una falla en la construcción o en la investidura de determinadas funciones psíquicas que se constituyen desde las aportaciones realizadas por los objetos externos y que no se haría de manera adecuada. Desde esta perspectiva, la angustia no surge como consecuencia de deseos prohibidos que buscan pasar a la conciencia, sino como consecuencia de vivencias de pérdida de identidad del yo, de vivencias de inconsistencia en relación con el propio pensamiento o de vivencias de ausencia de significado de la experiencia.

En resumen, en el psicoanálisis actual existen dos formas de abordar el estudio de los TP: la patología del conflicto y la patología del déficit. Existiendo en los últimos años intentos de articular ambas perspectivas. Kernberg, basándose en las aportaciones de la psicología del yo ( Erikson, Jacobson y Mahler) y en la teoría de las relaciones objetales (Fairbain, Klein, Rosenfeld), considera que lo básico, de cara a una conceptualización de los TP es determinar la estructura de personalidad de los mismos. Para ello sienta las bases de un tipo de entrevista, la entrevista estructural, con el estudio sistemático en la clínica de las características y funciones de las estructuras que organizan la personalidad: motivaciones pulsionales, mecanismos de defensa utilizados, grado de integración de la identidad, grado de integración del superyo, calidad de las relaciones de objeto, manifestaciones específicas e inespecíficas de debilidad del yo, etc. ( Ingelmo, 1993; Christopher y Cooper, 1994).

Modelos basados en el análisis factorial. Cognitivos y conductuales: 
Eysenck, aplicando el método científico al estudio de la personalidad y a través del análisis factorial describe tres dimensiones básicas de la personalidad, neuroticismo-estabilidad emocional, extraversión-introversión y psicoticismo-normalidad. El neurótico tendría facilidad para la frustración, sería ansioso, preocupado, frecuentemente deprimido, con cambios de humor, con tendencia a quejas múltiples, inestable emocionalmente. En el polo opuesto, la estabilidad emocional se caracteriza por ser equilibrados, calmosos, controlados y despreocupados. Estaría controlado por el sistema límbico. El rasgo introversión se caracterizaría por ser persistentes, rígidos, irritables, subjetivos y tímidos, el extravertido sería sociable, activo, vivaz, excitable e impulsivo, estaría controlado por el sistema reticular activador ascendente y la corteza. El rasgo psicoticismo serían personas solitarias, problemáticas, crueles, con falta de sentimientos y de empatía, hostiles, con intereses extravagantes y con desprecio del peligro, lo relaciona con la actividad androgénica.

Para Gray, basándose en estudios de psicología experimental y en pruebas de laboratorio, encuentra diferentes estilos de personalidad en función de la búsqueda de recompensas o de la evitación del castigo. Propone dos dimensiones, la primera sería la ansiedad que iría desde una alta a una baja susceptibilidad al castigo y a la no recompensa, iría ligado al sistema de inhibición de la acción y a las estructuras cerebrales del circuito periventricular (hipocampo, area medial del septo, cortex orbital frontal y núcleo caudado). La segunda sería la impulsividad, que va desde una alta a una baja susceptibilidad al premio. Iría ligado al sistema de recompensa o activador de la acción, mediado a través de haz medial del cerebro anterior y el hipotálamo lateral. Un tercer sistema, el de lucha/huida, que implica la agresividad, lo relaciona con el hipotálamo medial y la sustancia gris del cerebro medio.

El modelo de “interpersonal circumplex” definiría los rasgos desadaptativos de personalidad en relación a la intensidad y la rigidez de la expresión de la dominancia-sumisión (poder o control) y de la afiliación.
En los modelos cognitivos, la personalidad sería el sistema de constructos del individuo, es decir, un sistema cognitivo persistente a partir del que se derivan acciones específicas a través de la interacción con el medio en el proceso de maduración y aprendizaje, donde la observación de la recurrencia y el proceso de abstracción subsiguiente permiten al terapeuta establecer los constructos propiamente dichos y anticipar fenómenos. La interacción entre la personalidad y la exposición a determinados contextos determina unas pautas de interacción social.
Algunas maniobras como limitaciones protectoras, generalizaciones de comportamientos y distorsiones cognitivas constituirán procesos a través de los cuales, se limitan las oportunidades de nuevo aprendizaje, interpretando erróneamente acontecimientos inocuos, que a su vez provocarán reacciones en los demás que reactivarán problemas anteriores, propone tres criterios para evaluar la severidad del trastorno, el primero sería la poca estabilidad en situaciones de estrés, el segundo la inflexibilidad adaptativa y el tercero la tendencia a promover círculos viciosos (Millon, 1996). Los modelos cognitivos tienen en cuanta las variables dependencia-independencia de campo y la impulsividad-reflexividad.

El modelo conductual concibe la conducta social inadaptada persistente manifestada por los sujetos con TP como una conducta reforzada y mantenida por recompensas, habitualmente sociales, presentes en el entorno. La cultura moldearía la expresión conductual de los TP. 

Epidemiología 
La prevalencia en población general es del 5-18%, sin que las diferencias de sexo parezcan evidentes (Cabrera y cols. 1993). La prevalencia de TP es ligeramente superior en poblaciones urbanas y en algunos entornos socioeconómicamente más problemáticos, marginales o poco estructurados. Por orden de frecuencia el más frecuente es el TP por dependencia, seguido del TP esquizotípico. En los varones es más frecuente el TP antisocial, esquizotípico, esquizoide y narcisista. Entre las mujeres, predominan el TP dependiente, histrinónico y límite. El TP borderline o límite es el que aparece con mayor frecuencia en comorbilidad con otros trastornos (Roca y Bernardo, 1998; Weissman, 1994).

Desde el punto de vista de la edad, los TP tienden a presentarse en la infancia y adolescencia y a persistir durante la edad adulta, por ello, es probable que un diagnóstico de TP sea adecuado antes de los 16-17 años, parece existir un ligero descenso en los grupos de mayor edad, lo que induce a pensar en el papel modificador de factores madurativos, encontrando la mayor prevalencia en la edad media de la vida.

Por lo que respecta a estudios en poblaciones clínicas, existe mayor variabilidad encontrando entre un 7-50% de casos en pacientes hospitalizados y alrededor del 30% en pacientes ambulatorios ( Ingelmo, 1993). En la Tabla II podemos ver un resumen de la prevalencia en la población general y en la población clínica de los diferentes TP.

Evaluación
El examen del estilo particular y del grado de patología de la personalidad debería ser un aspecto básico en cualquier evaluación clínica o de investigación. Para llegar a establecer el diagnóstico nos deberemos fijar en la observación de la conducta y lo referido por la familia más que por lo que cuenta el paciente. La evaluación ha de basarse en tantas fuentes de información como sea posible, ya que todos presentan limitaciones y ventajas, pero cada uno ayuda a mejorar la perspectiva, así en el TP disocial puede ser útil tener registros de los responsables de su empresa, de los tribunales, de la escuela o del hospital. Aunque a veces se puede evaluar la personalidad en una sola entrevista, a menudo se requiere realizar más de una. El establecer el diagnóstico puede ser difícil, pero es importante para poder abordar de forma adecuada e integral al paciente.

Entre los instrumentos de evaluación tenemos la entrevista clínica semiestructurada o estructurada, los cuestionarios autoadministrados y los test proyectivos que han sido poco investigados en el TP y las pruebas biológicas. Entre las entrevistas semiestructuradas para el diagnóstico de los TP tenemos la Structu red interview for the diagnosis of personality disorders (SIDPD); la personality Disorder Examination (PDE); la Structured clinical interview for DSM-III-R (SCID) (existe versión española, Gomez Beneyto y cols. 1994) y la Personality interview questions (PIQ). Todos estos instrumentos han demostrado fiabilidad entre los examinadores. Requieren un gasto de tiempo mayor del que puede disponer el clínico, pero resulta útil familiarizarse con ellas.

Contamos con tres importantes cuestionarios autoadministrados para el examen de los TP; el Minnesota multiphasic personality inventory (MMPI), el Millon clinical multiaxial inventory (MCMI) y el Personality diagnostic questionnaire (PDQ). Los cuestionarios autoadministrados no pueden asegurar que se estén evaluando estados y no rasgos, han mostrado repetidamente alta frecuencia de falsos positivos, tienen una fiabilidad test-retest baja y la concordancia con las entrevistas clínicas suele ser baja, en general estos test están afectados por la patología subyacente. Se recomiendan como herramienta de screening donde ofrecen la ventaja de la facilidad de administración y corrección. El International Personality Disorder Examination, IPDE de Loranger traducido al español y el Standardized Assessment od Personality,SAP de Pilgrim y Mann tienen en cuenta los criterios CIE-10.
En la evaluación no hay que olvidar la posibilidad de tener que realizar exámenes neurológicos y médicos para descartar una etiología orgánica. Puede ser necesario emplear pruebas complementarias en algunos casos como el electroencefalograma, la tomografia axial computarizada y el mapeo electrofisiológico.

Clasificación
Cada una de las alteraciones incluidas en este grupo debe ser clasificada de acuerdo con la forma de expresión comportamental predominante. No obstante, la clasificación de este área no puede, por el momento, ir más allá de la descripción de una serie de tipos o subtipos que no son mutuamente excluyentes y que tienen entre ellos características que se solapan, a pesar de ello, han recibido un reconocimiento general como formas importantes de desviación de la personalidad.
En el seno de la psiquiatría, el método de clasificación más popular en los últimos años ha sido el modelo categorial, suponiendo los TP cambios cualitativos de la normalidad y pudiendo ser agrupados en categorías diagnósticas, tal como apoyarían los recientes estudios de las bases biológicas de la personalidad. El DSM-IV y la CIE-10, ofrecen un conjunto de criterios específicos y explícitos para todos los TP. En este enfoque se define un tipo ideal que constituye la acentuación de los estilos de personalidad que observamos normalmente en la clínica.

Por el contrario, en el campo de la psicología, el método más utilizado ha sido la clasificación dimensional de la personalidad, donde los TP serían los extremos de una curva de Gauss (Roca y Bernardo, 1998), habiéndose estudiado múltiples modelos, como las dimensiones clínicas del MMPI y otras. Estos modelos se basan en dimensiones estables de la personalidad, constituidas por agrupaciones empíricas de rasgos y características. Las mismas dimensiones se encuentran en todos los individuos, y es la desviación excesiva en el nivel cuantitativo de las mismas la que caracteriza a los TP. Tyrer y Johnson (1995) hacen un intento de clasificar la severidad de los TP en cuatro grupos: sin TP, dificultades de personalidad, TP simple y TP difuso, encontrando con este modelo buena adaptación al CIE 10.
En la tabla III podemos ver la clasificación del los TP en función del DSM-IV, CIE-10 y teniendo en cuenta los mecanismos de defensa empleados y los términos genéticos (Widiger y Hyler, 1994).
Tabla III. Clasificación de los TP según el CIE-10 y el DSM-IV 

Diagnóstico (Loranger, 1994) 
Para hacer un diagnóstico de trastorno de la personalidad, el clínico ha de considerar todos los aspectos funcionales de la personalidad, aunque el diagnóstico, para ser simple y eficaz, se referirá sólo a aquellas dimensiones o rasgos en los que se alcancen los grados de gravedad propuestos. Para poder hacer el diagnóstico se requiere la presencia de una alteración de la personalidad no directamente atribuible a una lesión o enfermedad cerebral importante, o a otro trastorno psiquiátrico, que cumpla al menos tres de los rasgos o pautas de comportamiento que aparecen en la definición. Es importante separar la patología de la personalidad de los trastornos incluidos en otras categorías de la CIE 10. Si un problema de personalidad precede a un trastorno psiquiátrico, episódico o crónico, han de diagnosticarse ambos.

En las manifestaciones de las anomalías de la personalidad, las diferencias culturales o regionales son importantes, pero son aún escasos los conocimientos específicos en este área. Los problemas de personalidad que se presentan con una frecuencia especial en una determinada parte del mundo, pero que no corresponden a ninguno de los subtipos que se especifican a continuación, pueden clasificarse como "otros" trastornos de la personalidad e identificarse mediante un quinto carácter en el código correspondiente de una posible adaptación de la CIE 10 para esa región o país en particular. Las diferencias locales de las manifestaciones de un trastorno de personalidad pueden reflejarse también en la redacción de las descripciones clínicas y pautas para el diagnóstico, del trastorno correspondiente.

Entre los problemas que dificultan el diagnóstico tenemos por un lado la falta de acuerdo sobre el concepto y definición de los TP, ya que la definición basada únicamente en el empirismo clínico no parece suficiente para las necesidades actuales de la práctica psiquiátrica, a la hora de hacer una valoración del pronóstico y el plan terapéutico, parece que el contar con modelos conceptuales basados en los mecanismos etiológicos serían más útiles que el basarnos exclusivamente en la identificación del TP en base a los síntomas y su curso.
Por otra parte, y aunque posibilita una mejor comunicación entre los profesionales e investigadores, existen dificultades para diferenciar adecuadamente entre los diferentes trastornos específicos de la personalidad con las clasificaciones actuales, existiendo un notable solapamiento sintomático entre ellos, lo que hace que en la práctica podamos encontrarnos enfermos que reúnen características de varios trastornos, con cuadros clínicos diferentes al que nos proporcionan las categorías diagnósticas.

Otro problema a la hora del diagnóstico es que los instrumentos de evaluación disponibles carecen de la fiabilidad y validez suficiente, con baja fiabilidad interjueces, existiendo un número elevado de falsos positivos y con múltiples dificultades, como el que los test provocan respuestas defensivas en quienes los responden, tendiendo por tanto a cambiar las respuestas o no diferenciando adecuadamente entre rasgo y estado. Por otro lado, los investigadores no se ponen de acuerdo en establecer el número óptimo de categorías o dimensiones de la personalidad, oscilando por ejemplo, entre los 4 humores hipocráticos y los 810 tipos de caracteres de Fourier (Widiger y Frances, 1988).
Las deficiencias de registro de casos de TP en los registros hospitalarios por la predominancia de diagnósticos del eje I del DSM dificulta los estudios de investigación, por lo que hemos de intentar señalar estos diagnósticos en los informes de alta hospitalaria, en caso de estar presentes.

Diagnóstico diferencial
Los TP se sitúan entre las neurosis y las psicosis. Al contrario que estas, los TP ocurren siempre en un contexto interpersonal. Los individuos con TP no son fáciles de comprender. El neurótico solicita ayuda voluntariamente, confiesa sus problemas, sus síntomas son autoplásticos (la adaptación a través del cambio del yo) y experimentados como egodistónicos (inaceptables para el yo). En contraste con ello, un individuo con TP es mucho más reacio a solicitar ayuda psiquiátrica, expresar sus problemas, sus síntomas son aloplásticos (la adaptación cambiando al medio) y egosintónicos (aceptables para el yo). Los TP normalmente padecen una incapacidad para trabajar y amar que generalmente es más grave y duradera que la hallada en las neurosis y carecen de empatía para con los demás. Los trastornos de la personalidad se diferencian de las transformaciones de la personalidad por el momento y el modo de aparición. Los TP son alteraciones del desarrollo que aparecen en la infancia o la adolescencia y persisten en la madurez. No son secundarios a otros trastornos mentales o lesiones cerebrales, a pesar de que pueden preceder a otros trastornos o coexistir con ellos. Por el contrario, la transformación de la personalidad es adquirida. normalmente, durante la vida adulta, como consecuencia de situaciones estresantes graves o prolongadas, de privaciones ambientales extremas, de trastornos psiquiátricos graves o de lesiones o enfermedades cerebrales.

También hemos de diferenciarlos de las psicosis, estando en los TP conservado el sentido de realidad y careciendo de las alteraciones perceptivas que caracterizan a estas. En relación con el abuso de sustancias (alcohol, anfetaminas, etc.), faltará la relación temporal entre el consumo de estas y la aparición del cuadro clínico. En el caso de TP secundarios a lesiones o daño cerebral podremos encontrar dicho antecedente en la historia del paciente y una relación temporal entre ambos trastornos.
El diagnóstico diferencial entre los TP histriónicos, límite, narcisistas y antisociales es particularmente difícil, debiendo a veces diagnosticas varios de ellos. En la tabla IV podemos ver algunas características diferenciales de cada uno de estos TP.
Tabla IV. Comparación de los ámbitos personológicos (Millon, 1998)

Comorbilidad, curso y pronóstico
Existe la impresión generalizada de que, una vez que una persona sufre un TP lo tiene para siempre. El curso es crónico y estable, sin embargo los estudios de seguimiento muestran gran inestabilidad en el diagnóstico. Con respecto a la población normal van a presentar un mayor número de problemas legales, interpersonales, laborales y sociales, junto con un mayor número de consumo de tóxicos. TP y neurosis. Los TP se asocian fuertemente con la neurosis, se sabe que cuando esto sucede el pronóstico es peor, por lo que se requieren estrategias innovadoras para mejorar la cumplimentación terapéutica y para tratar los rasgos salientes de la personalidad además de los síntomas neuróticos, pudiendo ser necesario adaptar las técnicas de psicoterapia y respondiendo mejor a los psicofármacos (Taylor & Livesley, 1995).

TP y depresión. Los estudios recientes reflejan que las personas con depresiones crónicas tienen tasas mayores de TP que aquellas con un curso episódico de la depresión, suponiendo por tanto los TP un peor pronóstico en el curso de la depresión ( Tracie, 1996).

TP y dependencia de drogas. 
La gran mayoría de personas que abusan de las drogas, según la ley, son individuos emocionalmente sanos. Si nos centramos en grupos relativamente pequeños de consumidores compulsivos de drogas, no sólo encontramos los psicópatas o las personalidades pasivo-dependientes, sino todo el rango de psicopatología y síntomas de los TP. Es necesario un enfoque crítico de la estructura de personalidad y de la etiología. Se relacionan con la predisposición a la búsqueda adictiva, la formación defectuosa de ideales, la autodestructividad, los efectos a largo plazo de las drogas sobre la personalidad y su importancia en el tratamiento en las comunidades terapéuticas, programas de metadona, y otros programas TP y alcoholismo. En los individuos alcohólicos puede encontrarse en mayor o menor grado toda la psicopatología. Los TP tienen importancia en el tipo de alcoholismo, el desarrollo del alcoholismo, los distintos tipos de bebedores y su tratamiento.

Tratamiento
Clásicamente ha existido una inhibición terapéutica ante los TP. Hay profesionales que al considerarlos como una variación del rango normal de comportamiento entendían que no existían muchas posibilidades de intervención. Otros que al ser de origen genético o hereditario estaban poco sujetos a la influencia de los fármacos. Creemos que los tratamientos de estos trastornos se deben de hacer desde una perspectiva integradora, partiendo de un diagnóstico preciso de cuales son los problemas personales o de relación que estos TP provocan y que mecanismos de intervención sobre estos tenemos, aplicando abordajes de las diferentes escuelas existentes ( modificar cogniciones erróneas con la terapia cognitiva, modular el afecto con fármacos, proporcionar estrategias de habilidades sociales, utilizar ansiolíticos o bajas dosis de neurolépticos para los casos con intensa ansiedad o angustia, etc.). Creemos que en general el abordaje integral de estos trastornos puede ser el que origine un mejor pronóstico.

Los TP que hacen sufrir al que los padece (obsesivo-compulsivo, histriónico, dependiente, evitador) es más probable que impliquen al paciente en el tratamiento y estén más dispuestos a colaborar en diferentes estrategias psicoterapéuticas. Por otro lado, los pacientes con TP que tienen bajo insight de su trastorno (narcisista, límite, esquizotípico, paranoides, esquizoides, antisocial, pasivo-agresivo), estarán menos dispuestos a colaborar, no buscaran ayuda por si mismos y normalmente será la familia quién lo solicite. En estos casos las estrategias farmacológicas pueden ser las únicas con que podamos contar.

En el uso de la psicoterapia, en la mayoría de casos, no es realista establecer como objetivo un cambio fundamental de estilo de personalidad. Una meta más práctica es disminuir la rigidez de los rasgos desadaptativos y reducir su interferencia con el funcionamiento cotidiano y con las relaciones significativas. Las psicoterapias de orientación interpersonal son especialmente adecuadas, ya que los TP se suelen manifestar en la relación con los demás. Las distintas técnicas incluyen terapias de grupo, de pareja, y sistémico-estratégicas. La terapia de grupo ayudará a reconocer la rigidez del estilo interpersonal del paciente y el efecto que despierta en otras personas. La terapia de pareja puede ser necesaria, pues el cónyuge puede estar reforzando los rasgos desadaptativos de un paciente y dificultando el cambio. Las terapias de conducta y cognitiva a menudo resultan útiles. Este tipo de tratamientos centrados en la conducta permiten obtener un efecto generalizado. El empleo del moldeamiento, la desensibilización sistemática, las técnicas de exposición y el manejo de contingencias pueden ayudar a iniciar cambios positivos.

Los estudios sobre tratamiento farmacológico de los TP son escasos y con problemas metodológicos (pocos pacientes, sin grupo control, casos mixtos, con comorbilidad con otros trastornos, etc.). En la actualidad se tiende más a tratar síntomas específicos, que el trastorno global ( DeBatista y Glick, 1995). La intervención farmacológica puede ayudar a corregir alteraciones neuroquímicas o controlar los síntomas lo suficiente como para permitir aplicar otras técnicas psicoterapéuticas (Widiger y Frances, 1988).

Modelo de Theodore Millon
Introducción
Poco tiempo después de aparecido el DSM-II (APA, 1968), T. Millon publica el primer movimiento de una vasta obra, donde dejaría sentadas las bases del estudio de la personalidad y su patología en las décadas futuras. En “psicopatología moderna. Enfoque biosocial de los aprendizajes erróneos y del disfuncionalismo” (Millon, 1976), propuso una nueva clasificación de los trastornos psíquicos, presentando una rica teoría de las TP. La influencia de su modelo fue decisiva para lo que luego sería el eje II del DSM-III, 1980.
Decía Millon en 1969, en la introducción de su obra: “lo más representativo del cuerpo central de la psicopatología son los problemas no dramáticos y mundanos de la vida, las ansiedades calladas pero persistentes, las frustraciones repetidas y conflictos inmovilizantes que obstaculizan a millones de americanos día a día. Estos trastornos leves, suelen ser considerados como algo que “nos viene dado” como parte del “destino” del hombre o de su naturaleza.

En este párrafo Millon deja marcado un principio que marcará el estudio de la psicopatología: no solo los trastornos sintomáticos, más fluidos y evidentes, deben formar parte de la nosología, sino también los patrones de psicología patológica, a menudo más larvados y ocultos, de los cuales emergen los trastornos sintomáticos.
El relieve que han cobrado los trastornos de personalidad (TP) los últimos 50 años se debe en parte a que cuentan con un eje propio en el DSM-III ( hasta entonces eran un trastorno psicopatológico más en paralelo a los demás trastornos). Desde ese momento se pide la elaboración de diagnósticos de comorbilidad entre ambos tipos de psicopatologías, ya que se entiende que los trastornos del eje I, tienen un sentido psicológico muy distinto según el contexto de la personalidad en que se den.

El concepto de P. está formado por constructor hipotéticos que ayudan a explicar las conductas del sujeto, que deben de utilizarse de manera heurística, como guías que se reformulan y cambian cuando sea necesario. Deben ser capaces de comunicar de forma eficaz información sobre el paciente. Una de las dificultades para el estudio de los trastornos de personalidad (TP) es que aún no tenemos una definición universalmente aceptada de que es la P, ni la TP. A continuación podemos ver algunas definiciones de la misma:
- Personalidad: Se concibe actualmente como un patrón complejo de características profundamente arraigadas que son en su mayor parte inconscientes y difíciles de cambiar, y que se expresan automáticamente en casi todas las áreas de funcionamiento del individuo. Estos rasgos intrínsecos y generales surgen de una complicada matriz de determinantes biológicos y aprendizajes y en última instancia comprenden el patrón idiosincrásico de sentir, pensar, afrontar y comportarse de un individuo.
- La P. es el estilo de comportarse, relacionarse, pensar, sentir y afrontar las dificultades ( Millon, 1996).
- La P. es el estilo adaptativo que exhibe un organismo o especie frente a sus entornos habituales.
- La P. es como un cuadro impresionista…, a distancia es “todo una pieza”, de cerca es un entramado de estados de ánimo, cogniciones, motivaciones…
Los procesos de P. son fenómenos estables, pero no estáticos. Son patrones consistentes de cambio. La variable
tiempo tiene una importancia fundamental.

Para M. los TP no son entidades médicas, ni perversidades humanas….son estilos problemáticos de adaptación  humana. Los TP serían estilos de funcionamiento desadaptativo. Millon busca criterios ajenos a la cultura para definir normal:
- capacidad para funcionar de forma autónoma y competente.
- Tendencia a adaptarse de forma eficaz y eficiente al propio entorno social.
- Sensación subjetiva de satisfacción.
- Capacidad para mejorar las propias potencialidades.
- Integrar las normas sociales
- Con flexibilidad adaptativa en respuesta al ambiente.
- Imagen de si mismo coherente e integrada, base de:
• La autoestima
• Del sentimiento de autenticidad
• De la capacidad para mantener intimidad
• De la capacidad empática

Factores que influyen en el desarrollo de la Personalidad
Para M. del desarrollo de la P. tiene que ver con:
– Factores Biológicos:
• Temperamento (heredado) (set de capacidades y disposiciones): Energía, tempo, conducta, nivel de actividad, inteligencia, actividad sensorial, Fuerza física, Vulnerabilidad.
• Constitución genética.
– Factores Contextuales
• Carácter ( aprendido), papeles sociales en el niño, cultura, situación socioeconómica
• Factores ambientales ( Experiencias pasadas): El medio puede ser normal, demandante, presión ambiental, ambiente familiar
• Vida intrauterina

Características de los TP de Millon:
Los TP se caracterizan por:
- Poca flexibilidad adaptativa. Elevado malestar personal, disminuye la posibilidad de aprender y desarrollarse.
- Tendencia a producir círculos viciosos.
- Inestabilidad ante las dificultades.
Lo que provoca unos circulos viciosos que mantienen y agravan estas características ( gráfico 1). Gráfico 1.- Desarrollo y Mantenimiento de los TP

Teoría Integrada. Personología
Durante más de 3 décadas, Millon y cols, desarrollan y amplían su teoría original, produciendo una amplia serie de libros y de artículos, que reflejan su esfuerzo para construir una ciencia unificada de la P y la psicopatología. La cual tiene en cuenta los aspectos citados a continuación:
- Principios científicos universales (evolución)
- Asentados en leyes de la naturaleza
- Estructura guía para diversos objetos
- Teoría orientada al sujeto
- consistente con los conocimientos establecidos y ajustada a los cuadros clínicos. Debe permitir sistemas de clasificación
- Estructura heurística de proposiciones explicatorias.
- Deducción y comprensión de condiciones clínicas.
- Clasificación de estilos y síndromes (nosología/taxonomía):
Derivado de la teoría DSM-IV.
Organización coherente, que agrupa y diferencia categorías permitiendo el desarrollo de instrumentos de evaluación.
Rasgos derivados de la teoría, tipologías y patologías.
Prototipos diferenciados, agrupados, interrelacionados.
- Evaluación, diagnóstico:
Instrumentos que permitan evaluar la teoría. Instrumentos clínicos personalizados: debe permitir diagnosticar las categorías y medirlas ( dimensionarlas), especificando áreas “diana” para la intervención. - Terapia, intervención, estrategias y modalidades de tratamiento:
De acuerdo con la teoría y orientada a modificar la problemática de las características clínicas, en consonancia con una comprensión de la persona como un todo.

Modelo Biosocial
Deriva sus contructos de la teoría del aprendizaje y apuntala la ontogénesis del desarrollo. Millon intentó generar las categorías de la P establecidas y reconocidas a partir de la deducción formal, a la vez que mostrar su covariación con otros trastornos mentales. Uno de los aspectos fundamentales que le da nombre es que la P. y la psicopatología se desarrollan como resultado de la interacción de fuerzas ambientales y organísmicas.
Estas 3 dimensiones fueron identificadas en parte o como un todo por Freud, Heymans y Wiersma, McDougall, Meumann, Kollarits, Fiske y otros….
A partir de este esquema tripartito, Millon (1969) derivo patrones de P. de afrontamiento que, se correspondían con cada uno de los trastornos oficiales del DSM.II. Estos patrones de afrontamiento eran concebidos como formas complejas de comportamiento instrumental, es decir, formas complejas de conseguir un refuerzo + y de evitar una estimulación aversiva. Estas estrategias reflejan el tipo de refuerzo que las personas aprenden a perseguir o evitar ( placer-dolor), donde intentan obtenerlo ( el si mismo o en los otros) y como han aprendido a comportarse para conseguirlo o escapar de el ( activos frente a pasivos). Combinándolos nos salían diferentes patrones de afrontamiento.
Gráfico 2. Modelo Biosocial

Modelo Evolucionista (1990)
Tiene en cuenta la cosmogonia y la biología de las poblaciones. Inspirado en Godels (1931), (ningún sistema puede probar sus propias proposiciones), intenta salirse de la psicología y buscar en la naturaleza la explicación de su modelo. Los principios esenciales de la naturaleza y de la conducta, operan en todos los aspectos, desde la cosmología a las interacciones humanas. El ser vivo precisa mantener estable su energía interna y lo hace mediante su comportamiento, que supone una característica evolutiva altamente especializada en sus funciones adaptativas antientrópicas de conservación de la energía.
Basados en 4 mecanismos que utiliza la evolución para la supervivencia y reproducción. Son aplicables a la filogénesis y a los estilos de adaptación humanos. 4 elementos organizados en polos. 
• Metas de la existencia ( búsqueda del placer/evitación del dolor)
• Modos de adaptación
• Estrategias de replicación
• Procesos de abstracción
Las formas patológicas del funcionamiento humano son interpretadas por Millon, como deficiencias, interrupciones, conflictos o desequilibrios de esos principios de la evolución que son la base de la adaptación y de la supervivencia ecológica.

Metas de la existencia:
Transformación desde los estados menos organizados hacia aquellos con estructuras distintivas o mayor organización. Reconoce que , en último término, las motivaciones apuntan hacia una de dos direcciones:
Búsqueda del placer – apertura, búsqueda de experiencias de recompensa, refuerzos positivos. “disfrutar la vida”
“ aumentar calidad de vida”. Tendencia hacia los acontecimientos que son atractivos o refuerzan positivamente.
Evitación del dolor: preservación, evitación del peligro y amenazas, refuerzos negativos. “ preservar la vida” “Disminuye la calidad de vida”. Tendencia a alejarse de los acontecimientos que son aversivos o refuerzan negativamente.

Modo de adaptación:
Se refiere a que dentro del amplio abanico de comportamientos en los que puede verse involucrada una persona, estos pueden ser agrupados en función de si el individuo toma la iniciativa para configurar los acontecimientos que le rodean o si su comportamiento es básicamente reactivo a ellos. Incluye los procesos homeostáticos empleados para sobrevivir en sistemas abiertos. Intercambio de energía/información con el medio. Estrategias de afrontamiento, esquemas, reglas, formas de procesar. ( Ver tabla V)
Activo: dominio del entorno, modificación, intervención
Pasivo: atenerse a la realidad favorable, acomodación
Tabla V. Modos de adaptación

Modos de replicación:
Estilos reproductivos para maximizar la diversificación y selección de atributos efectivos desde el punto de vista ecológico. Reconoce que entre todos los objetos de nuestro entorno existen dos que destacan entre los demás por su poder para afectarnos: nosotros mismos y los otros. Refuerzo se basa en el yo: incapaz de dar cuidados, individualista, insensible, falto de consideración. En el otro: interés por supervivencia y descendencia , protector y solicito, amor constructivo hacia los demás. Cuidador, afiliativo.

Procesos de abstracción
Aparece el sentido de identidad individual como distinto de los demás. Se crea de un área de representaciones internas, transformada por las reflexiones racionales y emocionales, que gobiernan el curso de la acción y a partir de la cual se inician los comportamientos.
Capacidad de abstracción para poder trascender la realidad puramente concreta del momento actual y proyectar el si mismo como objeto en múltiples contingencias futuras con el propio estilo de acción.

Emergencia de competencias de planificación y toma de decisiones.
Estilo de representar las experiencias en significados. Modos de procesar la información.
Los estilos cognitivos serían las capacidad de simbolizar el mundo interno/externo
Polaridad pensamiento/sentimiento. Estas habilidades son cognitivas y emocionales.
• Fuente de la Información
– Externa ( extrovertido)(tangible)
– Interna ( introvertido) ( intangible)
• Procesos de transformación de la Información
– Intelectivos/pensamiento ( asimilativos, reflexivo)
– Afectivos/sentimiento (imaginativos, innovador)
Matriz de refuerzo: Unifica el modelo. ( tabla VI).

La noción de refuerzo es el tema unificador del modelo. ¿Qué refuerzos busca? ¿dónde? ¿como actúa para conseguirlos?. Independiente: confían en si mismos Dependiente: necesita apoyo y atención, esperan que los demás le den el refuerzo. Ambivalente: dudan entre los dos anteriores Desvinculado: carece de aspiraciones, se aíslan. Activo: tiende a la acción, toma la iniciativa, emprendedores. Pasivo: reactivo, espera que el entorno le proporcione el refuerzo, resignados. Tabla VI.- Matriz de refuerzo

Los modelos anteriores permiten diferentes agrupaciones de los TP según las características que destaquemos de los mismos, los podemos agrupar por cual es la dificultad principal ( tabla VII). Una clasificación más reciente clasificación de los estilos/TP derivados de la teoría de M. cuenta con 15 estilos/TP. Este dominio representa el punto de vista de Millon que la P. está compuesta de numerosas esferas mayores de estructura y funcionamiento, en relación con su importancia clínica; que constituye nuestra matriz de estudio. P como constructo multifuncional y multiestructural. Cuenta con 5 niveles (gráfico 3). El primero son estilos normales. El segundo estilos anormales o TP. Así entre los que tienen dificultades para el placer tendríamos el esquizoide y el evitativo. 
Tabla VII..- Trastornos de Personalidad agrupados por dificultades(Leyenda I: polaridad placer/dolor; II. personas normales; III.- personas anormales; IV.- Modo de adaptación:
activo/pasivo; V: escalas MCMI-III ( dónde se incluyen estilos de P provisionales no diagnósticados en DSM-IV: depresivo, agresivo/sádico, pasivo-agresivo/negativista,…).
Gráfico 3.- Circulagrama de la Personalidad

Etapas del desarrollo neuropsicológico:
Millon construye un modelo de desarrollo basado en las fases evolutivas y las etapas y los procesos  neuropsicológicos relacionados, más que basados en modelos de periodos psicosexuales o cognitivos. Millon piensa que los TP deben organizarse sobre la base de unos ejes personológicos fundamentales cimentados en la teoría evolucionista.
En cada una de las etapas el individuo adquiere unas disposiciones personológicas que representan el equilibrio o la predilección hacia cada una de las tendencias polares.
1.- Fijación sensorial: 0-18m (placer- entornos que potencian la vida/dolor-entornos que los apartan de lo que amenaza la vida), desarrollo de la confianza en los demás. La función organísmica principal es continuar existiendo. Desarrollan la capacidad innata de discriminar entre las señales de dolor y de placer.
2.- Autonomía sensorio-motora: 12m -6 años (activo/pasivo), adquisición de la confianza adaptativa. El niño debe pasar de un estilo inicial de acomodación relativamente pasivo a un estilo activo de modificación de su entorno físico y social. En esta etapa se pasa de la persona a la persona dentro del contexto.
3.- Identidad puberal genérica ( si mismo/otros). 11-15 años Asimilación del papel sexual. Propagación individual o de la especie. Reproducción. Suponen estrategias de autopropagación o de educación de otros.
4.- Integración intracortical. Iniciativa(pensamiento/sentimiento). 4a-adolescencia Equilibrio entre razón y emoción. La capacidad de reflexión para trascender lo inmediato y lo concreto, interrelacionar y sintetizar la diversidad, de representar simbólicamente los acontecimientos.

Clasificación.
El modelo multiaxial del DSM ha sido compuesto para integrar los síntomas clínicos en términos situados entre los estilos de personalidad y los estresores psicosociales. Nuestra misión como clínicos es comprender dicha interacción para lograr una concepción de la psicopatología de cada paciente, que es más que el mero diagnóstico de sus síntomas.
“El total es más que la suma de las partes” “Ningún área puede aislarse y hacer que funcione por si misma”. Para explicarlo desarrolla el siguiente esquema, gráfico 4 donde:
Eje I síndromes clínicos del DSM, sería el equivalente a la medicina centrada en síntomas del siglo pasado. El anillo más externo , paralelo al eje IV del DSM, estresores psicosociales, ya no es solo los síntomas, sino que tiene en cuenta los agentes infecciosos. En psicopatología equivale a que ya no solo se tiene en cuenta la ansiedad, sino también los factores a los acontencimientos vitales que la desencadenan.
En los últimos 15 años, se le da más importancia al sistema inmune y la capacidad intrínseca del organismo para luchar contra los agentes agresores. En psicopatología sería nuestra personalidad, con un objetivo que sería la homeostasía o equilibrio interno.
Gráfico 4.- Sistema Multiaxial de Naturaleza interactiva

Evaluación:
El problema de la evaluación de la P. es que existe menos acuerdo sobre lo que se está evaluando que sobre como hacerlo, de lo que se desprende que hay muy poco acuerdo sobre el ámbito que abarca. La perspectiva integradora concibe la P. como un constructo multideterminado y multirefencial que puede ser evaluado desde una variedad de áreas de contenido con:
• Instrumentos cuantitativamente sensibles y probados
• Que identifiquen medidas de prototipos, síndromes, atributos, contexto, ….
• Con validez y utilidad teórica y clínica. Entre los múltiples cuestionarios desarrollados por Millon tenemos: MMPI MCMI ( 3ª versión) (inventario clínico multiaxial de Millon) MPTQ ( Millon P. type questionnarie, mide estilos de P. no clínicos) MPDC ( M. P. disorder checkllist) MIPS: ( Inventario de M. de estilos de P. 1997) MAPI: (Inventario de P. M. para adolescentes. 1982) MBHI: (Inventario M. de conductas de salud. 1982) MACI: (Millon adolescent Clinical Inventory)……
Aunque los instrumentos de evaluación de M. están ampliamente aceptados, el propone que se siga trabajando en este sentido. Refiere que la evaluación con sus escalas no es adecuada para contestar sobre la adaptación inflexible, circulo vicioso y falta de estabilidad de la P. Dice que la instrumentación en el futuro debe aumentar la sensibilidad sobre el contexto en el cual el individuo vive.

Ámbitos funcionales y estructurales de la Personalidad 
Reflejan el proceso evolutivo. Sirven para identificar el dominio psíquico en el cual se manifiesta la psicopatología, pero esas manifestaciones no son “la totalidad de la patología”, sino una expresión en la estructura o función. La P. es el conjunto de atributos estructurales y funcionales. Los TP son el estilo definido de desadaptación al medio, no solo preconcepciones cognitivas, compulsiones inconscientes a la repetición o disfunciones neuroquímicas.
Los ámbitos clínicos más específicos pueden ser organizados sistemáticamente en forma similar a las distinciones efectuadas en la esfera biológica, es decir, dividiéndolos en atributos funcionales y estructurales. (Algo así como la anatomía/estructura y la fisiología/procesos). (ver tabla VIII )

Ambitos funcionales:
Representan procesos dinámicos que se sitúan en el mundo intrapsíquico y entre el si mismo individual y el entorno psicosocial. Coordinan y controlan el intercambio entre la vida interna y externa.
Ambitos estructurales:
Entramado profundo y relativamente estable de recuerdos, actitudes, necesidades, temores y conflictos, que dirigen la experiencia y transforman la naturaleza de los acontecimientos vitales. Alteran las experiencias en función de las inclinaciones y expectativas preformadas. A partir de la disminución selectiva del umbral para las transacciones consonantes con los elementos constitutivos o los aprendizajes recientes, los acontecimientos futuros suelen ser experimentados como variaciones del pasado. ( Representaciones objetales ( relación de objeto) ( proveniente de la corriente neopsicoanalítica). Organización morfológica ) ( proveniente de la corriente neopsicoanalítica), se refiera a la fuerza estructural, la congruencia
interna y la eficacia funcional del sistema de P.) La incorporación de todas las personalidades del DSM_IV produce una matriz de 8 ámbitos x14 trastornos.

Operativizar los TP mediante ámbitos clínicos puede ser el primer paso para alcanzar validez de contenidos y lograr una taxonomía lo bastante válida para permitir la acumulación del conocimiento. La ausencia de coordinación de los criterios diagnósticos con los ámbitos puede conducir a redundancias. Por ej. El TP por dependencia. El criterio 1 establece que “tiene dificultades para tomar decisiones cotidianas si no cuenta con un excesivo consejo y reafirmación por parte de los demás”. El criterio 2 dice prácticamente lo mismo: “necesidad de que otros asuman la responsabilidad en las principales parcelas de la vida”. De hecho 5 de los 8 criterios parecen orientados al ámbito interpersonal, dos orientados a la autoimagen y uno al estilo cognitivo. Dejando completamente al margen los ámbitos de los mecanismos de defensa (introyección), de las representaciones objetales (inmadura), la organización morfológica (rudimentaria), el estado de ánimo (pacífico) y comportamiento observable (incompetente).

Terapia integracionista (psicosinergia) y personológica
Esquema coordinado de estrategias de tratamiento y de métodos que intentan captar las características que definen el sistema de la personalidad para facilitar tácticas centradas en la sesión, ideadas para cumplir los objetivos estratégicos a largo plazo. Dado que el sistema de P. tiende al equilibrio, cualquier intervención terapéutica única, que no tuviera en cuenta el todo, podría encontrar resistencia al cambio terapéutico. El esquema coordinado de estrategias de tratamiento y de métodos que intentan cumplir este fin es la psicoterapia personológica.

La interdependencia de las estructuras y funciones del sistema significa que cualquier punto del sistema, cualquier área funcional o estructural, puede convertirse en el objeto del esfuerzo terapéutico y dar lugar a resultados. Combina una secuencia de terapias. Configuración de estrategias y tácticas de las cuales se selecciona cada técnica de intervención por su eficacia en relación con el resto de procedimientos y por su contribución en la constelación global de procedimientos terapéuticos. La integración natural está en la persona, no en las modalidades o las tácticas.
El diagnóstico funciona como un medio para limitar el universo de terapias y técnicas hasta un determinado conjunto, y dentro del mismo, los factores individuales deciden la elección de una técnica o el orden en que son aplicadas.
De este modo, las Intervenciones personalizadas cuentan con los siguientes elementos: 
• Objetivos estratégicos, metas: pretenden lograr cierto balance entre los polos, por ej. En los que tienen dificultades para el placer ( esquizoide, evitativo, depresivo), se trata de que experimenten un aumento en su capacidad para experimentarlo.
• Especificidad táctica: el saber que comportamientos están ligados a los rasgos particulares ayuda a los pacientes a comprender como le perciben los demás y que comportamientos no deben repetirse.
• Balancear polaridades
• Seleccionar modalidades de dominios (neuroquímico, cognitivo,…)
• Integración terapeútica sinérgica.
– Parejas potenciadoras – Secuencias catalíticas

Aportaciones al DSM
El DSM-IV no solo NO constituye una lista exhaustiva de constructor de la P. que puedan ser relevantes para algún individuo particular, sino que apenas va más allá de lo estrictamente superficial. Desde esta perspectiva, un diagnóstico basado únicamente en el DSM-IV, que no se haya complementado con información descriptiva de otros aspectos, constituye una base insuficiente para explicar el funcionamiento de un individuo. Las etiquetas diagnósticas, son necesarias, pero no suficientes. (perspectiva nomotética).
Los criterios han de hacer algo más que clasificar a las personas en categorías. Deben permitir una comprensión esencial e integracionista del paciente a través de todas las áreas en las que se expresa la personalidad. El uso de los criterios DSM-IV como guía de las características de la P. hace que queden sin evaluar muchos sistemas que pueden operar de manera insidiosa en la perpetuación de la patología personal.

Los criterios del DSM-IV no son integradores ( no se ha desarrollado ningún esquema mediante el cual coordinar y en el cual basar los atributos de la P.) ni comparables ( los criterios oscilan entre muy amplios y muy específicos).
Algunos problemas del DSM-IV son:
• Pacientes graves pueden tener varios diagnósticos
• Pacientes leves no cumplen de ninguno
• Pacientes muy diferentes con igual diagnóstico
• El TP puede aparecer y desaparecer en el tiempo
• Le falta base científica para varias de las categorías …..
• El grado en que un “rasgo” se convierte en problemático, no es función directa de su puntuación en una escala, sino de su interacción con otras características del organismo y de su interacción entre el organismo y el contexto.

Algunas de las propuestas de Millon podrían mejorarlos.
Así referidos a las diferentes áreas tenemos:

Principios.
La individualidad absoluta es demasiado compleja y variada para ser organizada en clases o situada en dimensiones de diferencias individuales. Si estas se utilizan a pesar de todo, deben serlo, con la conciencia de que son artefactos que facilitan la investigación de la individualidad y no objetivos finales.
La perspectiva ideográfica, no reconoce que cada individuo debe ser comparado y contrastado con los demás.
Aunque cada biografía es única, por si sola, pierde la capacidad de generalización que esperamos de la ciencia.
La perspectiva integradora busca una síntesis, reconociendo que el individuo es un fenómeno singular que solo es accesible parcialmente a la ciencia ya a sus métodos, para ello utiliza el concepto de “sistema”.

Teoría.
Posibilidad de que la APA amplíe el eje, para incluir los estilos de personalidad normal de Millon. Dado que la Personalidad es una dimensión que afecta a todos las condiciones del eje I, así como a su respuesta al tratamiento, los modelos de Millon, ofrecen una aproximación práctica que podría incorporarse en la taxonomía actual sin cambios mayores.

Clasificación
Cualquier modelo dimensional que se utilice, no sustituye totalmente al categorial, que puede ser útil para temas administrativos, médicos, legales….
Integrar los modelos dimensionales existentes, ya que la mayoría comparten dominios de alto nivel, que permiten su integración en un modelo jerárquizado de 4 o 5 factores, quizás ayudándose de métodos genéticos,, mecanismos neurobiológicos , antecedentes infantiles , cuestiones transculturales
La elección del término trastorno para las anomalías del eje II no es afortunada, carga al eje II con suposiciones más propias del eje I.
Millon propone para finalizar que el sistema diagnóstico del futuro debe tener soporte empírico, ser consistente con los modelos etiológicos y de desarrollo, consistente con los modelos del curso y evolución, ser útil en la clínica y en el diagnóstico, permitir la comunicación profesional, tener fiabilidad y permitir a los investigadores la mejor prevención y tratamiento de los trastornos mentales.

Tablas y Graficos : http://www.psiquiatria.com/revistas/index.php/psiquiatriacom/article/viewFile/258/243/

Para saber más…..(bibliografía )
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Los trastornos de personalidad, un reto diagnóstico y terapeútico para los años 90. Psiquiatría Pública. Vol 5,
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