viernes, 15 de marzo de 2013

Trastornos del comportamiento en la adolescencia: evaluacion clinica individual y familiar. C. Ballesteros Alcalde* y J. L. Pedreira Massa** *Jefa Sección de Psiquiatría Infantil. Hospital Universitario de Valladolid. **Paidopsiquiatra. Hospital Universitario Príncipe de Asturias (Alcalá de Henares).

Evolución historico-conceptual: su importancia para la evaluacion.

Los trastornos del comportamiento constituyen un grupo de síntomas muy amplio, cuya clasificación y ubicación nosológica ha tenido dificultades por diversas causas, lo que se ha visto reflejado en los sucesivos sistemas de clasificación, sean DSM ó CIE. Todo ello ha influido, obviamente, en los diversos métodos de evaluación clínica que se han ido proponiendo.
Los cambios han estado motivados por la consideración como hecho clínico fundamental en cada uno de ellos de diferentes condiciones en la definición, en principio se eligieron la sociabilización y la agresividad como cualidades básicas para la separación en cuatro grupos: comportamiento infrasocializado, agresivo y no agresivo; comportamiento socializado, agresivo y no agresivo (DSM-III, 1980). «La validez de estos subtipos diagnósticos dentro de la categoría de trastornos de conducta es controvertida. Algunos investigadores creen que se podría hacer una clasificación más útil basándose en la variedad, frecuencia o gravedad del comportamiento antisocial, en lugar del tipo de alteración, mientras otros opinan que los tipos infrasocializado y socializado representan trastornos diferentes» (DSM-III, pág. 52).
Las tipologías diferían tanto en los factores predisponentes como en la evolución clínica. Los diferentes grupos parecían tener distinto curso clínico, p.e. el tipo infrasocializado agresivo evolucionaba con frecuencia a trastorno antisocial de la personalidad, mientras el tipo socializado no agresivo podría conseguir una razonable adaptación social y laboral en la etapa adulta (DSM-III, pág. 53). Etiopatológicamente el tipo infrasocializado presentaba factores más precoces biográficamente, graves y numerosos, que el tipo socializado. Factores familiares tales como rechazo paterno, educación poco adecuada, disciplina rígida, asícomo cambio frecuente de figuras parentales o el cuidado en una institución se recogían como predisponentes para el tipo infrasocializado. La falta de padre, el padre alcohólico o pertenecer a una pandilla de delincuentes lo sería para el tipo socializado.

El DSM-III-R (1987) enfatizaba, basándose en estudios empíricos, que los comportamientos anómalos se realizasen en solitario o en grupo, y los clasifica en tres tipos: grupal, agresivo solitario e indiferenciado, cuyos dos primeros relaciona con el tipo socializado no agresivo e infrasocializado agresivo respectivamente del DSM-III. Establece asímismo criterios de gravedad: leve, moderado y grave, tomando como base para ello el número de comportamientos alterados y el daño causado a los demás.
El DSM-IV (1994) cambia la denominación a trastornos disociales y agrupa los criterios diagnósticos en cuatro apartados: comportamiento  agresivo que causa daño físico; comportamiento no agresivo que causa perdidas o daños a la propiedad; fraudes o robos y por último violaciones graves de las normas.
Asimismo, como en el DSM-III-R, se consideran tres niveles de gravedad, con las mismas características que en aquel.

Por primera vez se establecen dos subtipos en función de la edad de inicio del trastorno: de inicio infantil y de inicio adolescente, cuyo interés radica en que ambos difieren en hechos de suma importancia: la naturaleza de los problemas de comportamiento, el curso evolutivo y, por tanto, pronóstico; asímismo en su diferente incidencia en varones y mujeres.
Son los de inicio infantil, observados preferentemente en varones, los que comportan mayor agresividad sobre los otros, relaciones problemáticas con los compañeros, y antecedentes de trastorno negativista desafiante, con evolución frecuente a trastorno de personalidad antisocial. Se considera que en el T. disocial influyen factores genéticos y ambientales; el riesgo aumenta con padres biológicos o adoptivos con Tr. Personalidad Antisocial o con un hermano con Tr. Disocial; padres con dependencia del alcohol, Tr. Déficit de Atención con Hiperactividad y trastorno del estado de ánimo o esquizofrenia.

La descripción de subtipos diferentes, que se ha realizado tanto en las clasificaciones al uso como por algunos autores con experiencia en estos trastornos, se ha basando en diferencias de factores etiopatogénicos, clínicos, evolutivos y terapéuticos, enriqueciendo el conocimiento de esta aún compleja y poco organizada, categoría diagnóstica.
Para Rutter y Geller (1984) las categorías socializada y no socializada fueron las más válidas, en relación al establecimiento del pronóstico. Patterson (1982) encuentra dos significativos agrupamientos sintomatológicos en los niños 1) problemas primarios de agresión y 2) problemas de robos de forma significativa. Ambos se diferencian tanto en la estructura familiar como en la respuesta terapéutica.

Loeber y cols. (1993) proponen tres subtipos de comportamientos: delincuentes conflictivos con la autoridad, abierto (p. ej. violencia) y encubiertos (p. ej. robos) siguen diferentes patrones de desarrollo, comorbilidad y pronóstico. Su identificación permite plantear objetivos específicos para la prevención y para el tratamiento.

Recientemente, se ha definido un constructo basándose en ciertas características como son el control de los impulsos, consideración hacia los demás, responsabilidad y supresión de la agresión, que se ha denominado «restrictivo». Usualmente funciona como un factor de protección, pero parece que existe una relación curvilínea entre el mismo -en sus niveles más altos y más bajosy la actividad delictiva. Los delitos de ambos extremos difieren: los sujetos con sobre-restricción cometen menos actos delictivos pero más violentos que el sujeto con infra-restricción.

Es probable que el grupo de comienzo en la infancia, el infrasocializado, o con infra-restricción y el que presenta comportamientos anómalos abiertos constituyan el mismo subgrupo definido en sus características desde diferentes perspectivas.


Otro método de clasificación está basado en la distribución entre comportamientos abiertos y encubiertos. A los primeros pertenecerían, p.e., las agresiones físicas o verbales; a los segundos robar o incendiar, sin confrontación abierta. Un análisis de agrupamiento estadístico soporta la validez de estas distinciones. Los niños con ambos tienen un mayor riesgo de padecer disfunciones en el futuro.

Contwell y Baker (1989) observaron que los diagnósticos de Trs. del comportamiento no se mantuvieron estables a través del tiempo. La literatura muestra que la edad de comienzo, el grado de agresividad y la socialización son las variables más importantes en la evaluación de los trs. del comportamiento.

Ningún sistema de clasificación parece, no obstante, estar completamente validado para este tipo de trastornos en la infancia y la adolescencia. Por lo que es difícil establecer un concepto único, por lo que de forma operativa señalamos el que formula Kazdin (1995): «Los trastornos de comportamiento hacen referencia a aquellas instancias en que los niños o adolescentes evidencian un patrón de comportamiento antisocial, en que hay dificultades significativas en el funcionamiento familiar y en la escuela todos los días o en los que los comportamientos son definidos y vistos como inmanejables por las personas del entorno». Por lo tanto parece que
Kazdin quisiera limitar la citada categoría diagnóstica para aquellos comportamientos que son significativos desde una perspectiva clínica y que afectan el normal funcionamiento del sujeto. De tal suerte que los trastornos del comportamiento en la adolescencia requiere los siguientes pre-requisitos: ser un patrón de comportamiento que tenga persistencia a lo largo del tiempo, que afecte a los derechos de los otros y que las normas que sean apropiadas para su edad fueran violadas.

Impactos de la evaluacion clínica.

La evaluación clínica de los trastornos de comportamiento puede ser entendida de diversas formas, en un sentido restrictivo: como la administración de instrumentos estandarizados -entrevistas, escalas, cuestionarios, autoinformes- con un carácter psicométrico, que ayudan y apoyan la valoración diagnóstica así como la elección terapéutica y su eficacia; o en su aspecto más amplio: como la mejor y mayor comprensión del caso individual, que debe guiarse por el conocimiento de sus particulares condiciones etiopatogénicas -incluyendo aquí de forma preferente la estructura y el funcionamiento familiar y los factores sociales- los síntomas clínicos actuales y evolutivos a lo largo de la vida, propios de estos trastornos o asociados a los mismos, así como los rasgos de personalidad, estilo cognitivo y capacidades cognoscitivas del paciente.

La evaluación por medio de escalas y cuestionarios pretende apoyar el diagnóstico, sobre todo en aquellos casos en los que es muy relevante la información que el paciente, o personas
de su entorno, puedan aportar por ser diagnósticos basados, sobre todo, en inferencias de los datos de la historia clínica. Estas medidas también pueden ser de utilidad para valorar el resultado terapéutico siguiendo sus avances y retrocesos. Mientras que solo algunas de ellas aportan datos pronósticos.

Hemos elegido aquí una manera de evaluación holística, porque permite no solo un diagnóstico más preciso y diferenciado - complejidad siempre inherente en los trs. del comportamiento, cuyos límites diagnósticos son con frecuencia imprecisos en relación a otros cuadros psicopatológicos- sino para conseguir mejorar la planificación terapéutica, facilitar el pronóstico y reforzar las acciones preventivas sino las relativas a la prevención primaria, al menos a las acciones preventivas secundarias o terciarias.
En los Trs. de conducta, entre otros trs. Psicopatológicos, se proponen tratamientos cada vez más diagnóstico-específicos, teniendo en cuenta los subtipos o, al menos, síntomas específicos por lo que la precisión diagnóstica tiene un gran valor para la formulación terapéutica. Una evaluación completa de todos los factores intervinientes en el caso, es inexcusable por la interacción entre ellos -influyéndose mútuamente- a lo largo del tiempo.

Por otra parte, desde la perspectiva clínica, debe tenerse en cuenta el debate que aún se mantiene sobre la relación de ciertos comportamientos disociales con la psicopatología, lo que fuerza a precisar las fronteras entre los comportamientos aislados (código V), los indicativos de riesgo y los trastornos disociales que componen un cuadro clínico más o menos completo según los criterios al uso. Asimismo debe considerarse su relación con comportamientos definidos por otros términos como «delincuente» y «comportamiento antisocial», con connotaciones legales y de contravención de normas y leyes sociales, respectivamente. En estos matices es donde podemos señalar los contenidos éticos del diagnóstico que tanto énfasis se está dando en los últimos años por muchos autores y que tienen en los trastornos del comportamiento y los trastornos de la personalidad, sobre todo en la adolescencia, su principal exponente.
La evaluación está al servicio del diagnóstico -éste idealmente marcará la terapéutica y el pronóstico- por lo que el contínuo cambio en los criterios diagnósticos y los subtipos tan diversos complican su evaluación y la consecución de los objetivos que ésta pretende.

En los trs. del comportamiento es preciso evaluar cuidadosamente el grado de participación en los comportamientos alterados de las bases biológicas o psicológicas, del propio niño, de la familia o de la sociedad para facilitar el tratamiento.
En el comportamiento del niño deben considerarse factores evolutivos que lo modifican así como de niveles de gravedad, cantidad y diversidad de comportamientos alterados, por la dificultad que un diagnóstico como T. del comportamiento conlleva (concepto de disfunción dañina, «Harmful disfunction» (Wakefield, 1992; Richters y Cichetti, 1993- Huncklenberry Finn)).

La obtención de datos para la evaluación diagnóstica, pronóstica y terapéutica precisa de, al menos, tres áreas de interés: entrevistas con los padres y el paciente, conjunta e individualmente; a veces con otros pares y adultos cercanos al niño/adolescente, o en relación con sus problemas. Complementariamente las escalas y cuestionarios aportan información de
gran relevancia y, en tercer lugar, la observación de comportamientos en la consulta, hogar o colegio. La forma de integrar la información recogida de estos multi-informantes ha sido trabajada por Achenbach, al objeto de diferenciar cuando es un trs. del comportamiento como tal o es un trs. de adaptación o una simple percepción de uno o varios de los informantes, bien sea por distorsión de la conducta o porque se presente sólo con ese informante determinado por las especiales condiciones de cada uno de los intervinientes.

Por lo tanto, la evaluación clínica, tal como la estamos exponiendo aquí tiene tres fases claramente delimitadas, bien sistematizadas por el protocolo de consenso de la Academia Americana de Psiquiatría de la Infancia y la Adolescencia:
1) La  evaluación diagnóstica, donde incluimos la historia clínica del paciente, la historia de los datos familiares, la entrevista u observación directa del paciente, la información que aporta la escuela y la exploración física. 
2) La  formulación diagnóstica, que se realiza siguiendo los criterios definitorios de la tabla de clasificación de uso habitual (DSM-IV ó CIE-10), la delimitación clara de los subtipos categoriales de la agresividad y el diagnóstico diferencial con otros procesos psicopatológicos frecuentes en la adolescencia.
3) El impacto que comporta el resultado de las fases anteriores tanto en el tratamiento como en las intervenciones preventivas y, por lo tanto, en el pronóstico a medio y largo plazo de este tipo de trastornos.

Por lo dicho hasta este momento, la evaluación clínica globalizada incluye: síntomas obtenidos desde diferentes contextos y para diferentes funcionalidades, sean de tipo clínico o de investigación. En el contexto clínico interesa de forma fundamental que la evaluación de los denominados trastornos del comportamiento definan unos límites precisos para que no se vean hiperdiagnosticados. La investigación tiene una labor fundamental a la hora de definir los diferentes subgrupos clínicos en base a la importancia de los síntomas y a los diferentes contextos en los que se presentan, de esta suerte la evaluación permite el análisis de los subgrupos cuya base se sitúa en la severidad y el tipo de disfunción presente.

Existen dos áreas que son relevantes para determinar la respuesta desde los diferentes contextos en orden a evaluar el ajuste social y el pronóstico: que los síntomas permitan un funcionamiento prosocial (capacidad de adaptación positiva, interacciones sociales, participación en actividades sociales) y el cumplimiento académico (realización de los deberes, acatar las normas). Hay que tener en cuenta que muchos tratamientos que reducen los síntomas no mejoran necesariamente el funcionamiento prosocial y al contrario.

Con anterioridad hemos planteado la necesidad de realizar la evaluación contando con informantes múltiples, dado que los niños y adolescentes con trastornos del comportamiento presentan con gran frecuencia, pero no en todos los casos, una serie de disfunciones ante diversas situaciones tanto en su domicilio familiar como en la escuela. Hay que recordar que la concordancia en las escalas de evaluación objetiva de síntomas emocionales y comportamentales entre padres y profesores muestran solamente una moderada correlación (Achenbach & cols, 1987; Verhulst & Koot, 1992; Kazdin, 1995), estas diferencias
pueden tener importancia para una evaluación escópica y pronóstica del proceso clínico.

No hemos de olvidar la importancia de la evaluación de las figuras parentales y del funcionamiento del sistema familiar. El estrés de las figuras parentales, su aislamiento social, la presencia de psicopatología, las dificultades socio-económicas y los conflictos familiares se encuentran entre los factores de mayor importancia para la presencia de este tipo de trastornos de comportamiento en los niños y adolescentes. En muchas ocasiones este funcionamiento tiene especial interés para evaluar la práctica terapéutica (p.e. quien acompaña al niño o adolescente a la consulta, la continuidad en la intervención terapéutica, las demandas de cambios de terapeuta o de tratamientos).

Evaluacion categorial.

1) Las entrevistas: Pueden ser de dos tipos: entrevistas clínicas y entrevistas estructuradas o semiestructuradas.
La entrevista clínica es fundamental en la obtención de datos de la biografía del paciente, relevantes en la etiopatogenia y clínica. Las conductas que expresan agresividad abierta son mejor informadas por los adultos, mientras que las encubiertas lo son para los pacientes. La relación que se observa entre los miembros de la familia apunta ya hacia relaciones problemáticas entre ellas.
También existen formatos para estructurar la  información obtenida de los padres entre ellos:
– Forenhand & McMahon (1981)
– Wahler & Cormier (1970)
– Patterson & cols. (1975)
– Scholl Situations Questionaire de Barkley (1981)
Las entrevistas estructuradas más utilizadas en los T.C. son:
– Diagnostic Interview Schedule for Children (DISC), Shaffer & cols. (1991)
– Diagnostic Interview for Children and Adolescent
(DICA), Boyle & cols (1993), Herjanic & Reich (1982), Reich Welner (1988)

Para los maestros se dispone de entrevistas breves.

2) Escalas y cuestionarios de evaluación: La elección de un instrumento particular de medida depende del propósito específico de su uso, es decir, debe adecuarse el instrumento a la necesidad, por lo que realizaremos algunas aportaciones prácticas y en el anexo final podrán verse las diferentes posibilidades:
2.1. Si se pretende discriminar poblaciones clínicas de las no clínicas o Trs. Comportamiento de muestras poblacionales sin Trs. Comportamiento deben elegirse escalas con elevada validez discriminante (p.e. CBC de Achenbach; Revised Bahaviour Problem Checklist de Quay; Eyberg Child Behabior Inventory y la serie de Conners para padres y maestros).
2.2. Si se busca predecir o medir el efecto de los tratamientos se utilizarán escalas con buena validez predictiva (p.e. CBC de Achenbach; las escalas de la serie de Conners para padres y
maestros y Eyberg Child Behaviour Inventory).
2.3. Si se precisa brevedad y eficiencia son útiles las escalas más cortas (p.e. la serie Conners abreviadas; Eyberg Child Behabior Inventory, Iowa-Conners Teacher Rating Scale).
2.4. Cuando se han de repetir numerosas medidas a lo largo del tiempo (evaluando tratamiento o efectos del desarrollo) están indicadas las escalas cortas.
2.5. Cuando se necesita evaluar competencias comportamentales así como problemas de comportamiento se suele elegir la CBC de Achenabach.
2.6. Dependiendo del ámbito de trabajo:
2.6.1. En clínica psiquiátrica general, el chequeo de una serie amplia de problemas, incluidos los Trs. Comportamiento, puede ser importante, por lo que el uso debe tender a ser de una escala multidimensional que evalúe la presencia de Trs. Comportamiento y otros síntomas psicopatológicos, p.e. ACQ; CBC; Conners y TBP de Quay. Estas escalas son también de interés para evaluar la co-morbilidad.
2.6.2. En otros marcos de trabajo clínico, como clínicas especializadas en Trs. Comportamiento, una escala específica como la de Eyberg puede ser suficiente para el diagnóstico y la evaluación del efecto terapéutico.

3) Evaluacion familiar y factores familiares en la etiopatogenia : McMahon & Estes (1997) proponen la evaluación de seis áreas de la familia del sujeto con TC:
– Prácticas de parentalidad o parentización.
– Cogniciones sociales de los padres y maestros.
– Percepciones de los padres de su propia adaptación personal y marital.
– Estrés parental.
– Funcionamiento parental en contextos sociales extrafamiliares.
– La satisfacción parental con el tratamiento.
3.1. Las formas de parentalidad o parentización pueden ser observadas en la interacción del paciente con sus figuras parentales; se han elaborado, además, una serie de cuestionarios y escalas para complementar la observación clínica, que se muestran útiles también para la detección de los problemas o para evaluar los efectos de las intervenciones de los padres que han sido adiestrados para mejorar sus habilidades:
– Parenting Scale (Arnold & col, 1993)
– Parent Practices Scale (Strayhom & Widman, 1998)
– Alabama Parenting Questionaire (Frick, 1991)
3.2. Se han elaborado medidas para evaluar ciertos aspectos de la autoestima parental, como satisfacción, eficacia, percepción del locus de control entre otros:
– Parenting Sense of competence Scale (adaptado por Johnston & Mashh, 1989)
– Cleminshaw-Guidubaldi Parent Satisfaction Scale (Guidubaldi & Cleminshaw, 1985)
– Parental Locus of control Scale (Campis, Lyman & Prentice-Durn, 1986).
3.3. La percepción por parte de los padres del estado emocional o de adaptación personal y de su relación de pareja o marital se ha evaluado con diversas escalas y cuestionarios. Se utilizan para el primer caso las propuestas para detectar psicopatología depresiva, comportamientos antisociales y abuso de alcohol y drogas.
3.4. Los conflictos entre los padresse han considerado más importantes que el desajuste entre ellos en la generación de trastornos del comportamiento. Se han elaborado varias escalas e inventarios que son utilizados para evaluar el grado de estas situaciones:
– O’Leary-Porter Scale (1980)
– Conflict Tactics Scale-Partner (Strauss, 1979, 1990)
– Parenting Alliance Inventory (Abidin, 1988)
– Child Rearing Disagreements (Jouriles & cols, 1991)
– Parent Problem Checklist ( Dadds & Powell, 1991).
3.5. Para evaluar el estrés familiar se proponen unas medidas que valoran el estrés en general y otras el relacionado con la parentalidad, como:
– Parenting Daily Hassles (Crnic & Greenber, 1990)
– Parenting Stress Index (Abidin, 1995).
3.6. El  funcionamiento extrafamiliar puede ser evaluado con un instrumento que se ha mostrado muy útil para detectar el aislamiento de la familia, lo que pronostica un escaso efecto del tratamiento que busca mejorar las intervenciones de los padres con el paciente:
– Community Interaction checklist (CIC) (Wahler & cols., 1979).
3.7. Los autores proponen evaluar el grado de satisfacción con el tratamiento, pero sólo un cuestionario se ha elaborado y lo ha sido para valorar un programa específico de adiestramiento de padres:
– Parent’s Consumer Satisfaction Questionaire (Forehandy & McMahon, 1981; McMahon & cols, 1984).

Evaluación dimensional

1) Agresividad: perspectiva evolutiva y del desarrollo.

Se reconoce a la agresividad como una dimensión significativa para la determinación de la gravedad del comportamiento antisocial, ya que los actos agresivos son el medio preferido para violar los derechos de los demás. Pero aún tenemos dificultades para distinguir, de forma precisa, los límites entre la agresividad relacionada o reactiva a diversos problemas y los comportamientos agresivos antisociales.
La agresividad, desde la perspectiva etológica, es un legado necesario para la supervivencia, pero a veces, por ello mismo, estas tendencias deben ser inhibidas y/o ritualizadas. La agresividad tiene diversas funciones y se describen numerosos tipos de conductas agresivas, por lo que no puede considerarse un concepto unívoco, abarcando un grupo bastante heterogéneo de condiciones.

En el ser humano la agresividad tiene un claro componente genético, que ha sido observado en estudios de agregación familiar, gemelos y adoptados. Para algunos autores, no obstante, la influencia genética es evidente en un subtipo de adultos delincuentes, pero hay pocas pruebas de que sea importante en los Trs. Comportamiento del niño.

El mejor predictor de comportamiento agresivo en las relaciones humanas es la diada XY que conlleva, en relación con la mujer, más agresividad, mayor proclividad a establecer jerarquías dominantes y menor empatía y capacidad de alimentación y cuidado hacia sus hijos.
Factores psicosociales, familiares y parentales tienen una gran influencia en la etiología de comportamientos agresivos y antisociales; éstos se observan en los hijos a través de mecanismos como la imitación, el aprendizaje social, el modelado y la identificación con el agresor, entre los más importantes.

Ciertos métodos de parentalidad o parentización tales como una disciplina inconsistente, la crueldad, la falta de experiencias positivas y el escaso control, suponen factores de riesgo para comportamientos agresivos. Se han propuesto diversos mecanismos por los que los niños así tratados abocarían en comportamientos disociales, que son excluyentes:
– Considerar la agresión como el medio legítimo para resolver sus conflictos.
– Percibir los comportamientos de los demás como hostiles, por lo que responden con agresión a lo que perciben como amenaza.
– Identificar las situaciones propias de su rabia como justificadas, mostrándose más egocéntricos.
Asimismo se han argumentado ciertos hechos biológicos:
– Los niños víctimas de malos tratos van reduciendo su respuesta al dolor, incrementando la secreción de opioides endógenos (Van der Kolk, 1989).
– La falta de respuesta al dolor reduce las respuestas anticipatorias. Quay (1995) sugiere que la disminución de la activación puede constituir parte del substrato biológico de los llamados «buscadores de sensaciones».
– Se han observado que condiciones expresivas de baja activación, como disminución de la conductancia electrodermal, tasa cardiaca y cortisol en la adolescencia podrían predecir conductas delictivas en la adultez.

La agresividad es un rasgo que se ha mostrado con gran estabilidad a lo largo de la vida. Durante el desarrollo se observan marcadas diferencias individuales ya desde los 3 años de vida. Tiene un gran interés conocer, por su importancia preventiva y pronóstica, que ciertos factores contribuyen a esta estabilidad a través del tiempo: estrés familiar, desavenencias en la pareja parental, calidad en la relación con los padres, depresión materna, bajo CI, retrasos específicos del desarrollo.

Los comportamientos agresivos pueden establecerse ya en los años pre-escolares y si adquieren un cierto nivel de gravedad predicen comportamientos disociales en la edad escolar. Si los comportamientos disociales se estabilizan durante la infancia, entonces mantienen una gran persistencia a lo largo del tiempo. Los Trs. Comportamiento aumentan en la adolescencia, pero remiten gradualmente el 50%, el resto evolucionan a Trs. de Personalidad Disocial. Los comportamientos antisociales y agresivos disminuyen en frecuencia y duración de los 25-40 años.

Podría resumirse que el comienzo precoz de comportamientos agresivos que conduce a otros de tipo disocial, de gran variedad y frecuencia en diversas situaciones son los mejores predictores de comportamientos disociales en la adultez.

2) Factores de riesgo

Incluimos los factores de riesgo porque definen una serie de dimensiones de gran relevancia para la evaluación clínica de los Ts. del Comportamiento. Tener uno o varios no implica causalidad, ni siquiera predicción por sí mismos, sino que son la conjunción de varios de ellos, con la persistencia en el tiempo de esos factores y la rigidez e irreductibilidad en su presentación los datos que nos hacen sospechar que pueden tener un verdadero valor predictivo de evolución poco favorable. Otro dato a aclarar es la confusión entre factor de riesgo y vulnerabilidad, en nuestra opinión la vulnerabilidad se refiere más a factores de tipo constitucional y los factores de riesgo a factores medio-ambientales y/o contextuales.

2.1. Entre los factores de vulnerabilidad sobresalen dos que debemos considerarlos como mediadores de todos los demás: el impacto de la genética, considerándolo como algo integral y que interactúa con otros factores, siendo sólo un prerrequisito cuya importancia variará según sea la acción e interacción con otro tipo de factores (desarrollo, interacciones emocionales y sociales, relación con los pares, etc) como desarrollaremos con posterioridad. El segundo mediador fundamental se refiere al temperamento que constituye un gran modulador de las interacciones precoces, como se viene admitiendo desde los estudios de Thomas & Chess.
2.2. Rasgos de personalidad: Los diversos autores subrayan que es preciso evaluar la agresividad/agresión, por su importancia hemos desarrollado con anterioridad un apartado específico. Trastornos de la sociabilización: Se sabe que tiene un impacto en el pronóstico de la agresividad y de los trastornos disociales, tal como se expresó en el apartado anterior. Similar ocurre con el control de los impulsos y, por lo tanto, con un trastorno que se le asocia con bastante frecuencia cual es la hiperactividad. Estas dimensiones son fundamentales para que los rasgos de personalidad tengan un valor pronóstico más o menos severo.
2.3. Patrón cognitivo: Destaca la evaluación de aquellos que tienen más relación con unos rasgos de personalidad definidos y que condicionan o se asocian con los trs. del comportamiento: atribuciones agresivas p.e. a críticas banales o a comportamientos que apenas tienen que ver con él. El funcionamiento egocéntrico, hace que pueda asociarse con baja e inconsistente capacidad para resolver problemas y/o con el establecimiento de metas inadecuadas.
2.4. Factores neuropsicológicos: Tanto el nivel intelectual disminuido, como la presencia de dificultades en el lenguaje (expresión, comprensión y estructura) y la presencia de trastornos en la atención.
2.5. Factores neurofisiológicos: Muchos de ellos están relacionados con las investigaciones realizadas en la reactividad al estrés (p.e. la baja conductividad dermal, la disminución en la tasa cardiaca, Potenciales evocados que superan P.300 o lo inespecífico de algunos hallazgos en el EEG.
2.6. Neurotransmisores: Sea por la serie Dopamina, noradrenalina o por la serotonina, las investigaciones se están realizando en base a encontrar un tratamiento farmacológico adecuado y los nuevos productos abren un panorama significativo, pero no definitivo.

2.2. Los Factores de riesgo inespecíficos serían comunes a otros trastornos mentales de la infancia y la adolescencia y tienen una necesidad de ser evaluados para considerar la posible comorbilidad. Entre los factores de riesgo específicos tenemos algunos relevantes:
2.2.1. Sexo, ya hemos expuesto que los marcadores de sexo para la agresividad se ligan a la presencia XY, pero también en el plano de los factores medio-ambientales la agresividad es
más frecuente en los niños varones.
2.2.2. Factores de riesgo familiares: 
Entre los factores relativos a los factores parentales se incluyen la presencia de psicopatología en alguno de ellos (p.e. comportamientos antisociales con o sin conflictos legales, el consumo de drogas y el alcoholismo) y la situación de las interacciones padres-hijos (p.e. el tipo de vínculos y proceso de vinculación, la presencia de conductas punitivas, límites inconsistentes, deficiente supervisión, intercambios coercitivos empleando interacciones con resultados muy aversivos) y la pobreza en la comunicación entre las figuras parentales y entre ellos y los hijos. En cuanto a los factores propiamente familiares cabe destacar la percepción del paciente por parte de los miembros de la familia y la relación que mantienen con el paciente, los conflictos maritales, familias amplias y el orden del nacimiento del paciente, la presencia de otros hermanos, sobre todo los mayores, con comportamientos antisociales y cuando la familia tiene escasos intercambios con el contexto social, lo que hace que posea un bajo nivel de actividades sociales. Destaca entre todos ellos el tipo de conductas de apego y las características de los procesos de vinculación con las figuras parentales y en el seno de la familia, se sabe que según sea el perfil vincular así luego los sujetos realizan sus elecciones vinculares con los pares (Elliot & cols, 1985).
2.2.3.  Factores escolares: Unos están en relación con el propio niño (p.e. temperamento, déficits neuropsicológicos), pero otros están referidos al propio funcionamiento escolar: deficiencias escolares, absentismo escolar, relaciones con los pares y con los profesores. Evidenciándose unos signos de la conducta antisocial cuando los trastornos de comportamiento presentan un inicio precoz, los episodios son de un número muy frecuente, la diversidad en rango y tipo de comportamientos alterados es relevante y la seriedad de este tipo de comportamientos alterados es importante.
2.2.4. Factores sociales: Se han descrito que en situaciones de probreza, desempleo, comportamientos o estilos de vida marginales los trastornos del comportamiento aparecen con más frecuencia, destacándose que en la emigración estos factores se dan con cierta frecuencia si además se asocia a un bajo nivel cultural. No obstante hay que ser muy sutiles para poder diferenciar si el comportamiento es un trastorno en sí mismo o es un rasgo de la cultura de origen o de la subcultura a la que pertenece.

 3) La clínica

De la interacción de los factores de vulnerabilidad y riesgo aparece el cuadro clínico que debe ser evaluado con meticulosidad en todas sus dimensiones y condiciones.
3.1. Síntomas evolutivos/del desarrollo: En perspectiva del desarrollo desde la primera infancia donde el impacto mayor sobre el comportamiento está en la escasa e inconsistente disciplina parental y pobre supervisión de los niños, esta situación hace que en la edad escolar puedan aparecer rechazos de los pares y fracasos escolares lo que originará un acercamiento mayor hacia los pares con conducta más alterada y en la preadolescencia o adolescencia podrían originar comportamientos francamente delincuentes. A ello contribuye que en la adolescencia se puede establecer un círculo vicioso en el seno de la relación familiar, sobre una base de una cierta dificultad relacional : Se sienten criticados por los miembros familiares lo que hace que exista una baja autoestima y la identidad, en estos casos, va a obtenerse por clara oposición, con lo que las críticas a esa actitud y comportamiento se ven acrecentadas. En estas condiciones el acercamiento a los pares, la autoestima y la percepción que de él tienen los pares, padres y profesores se van a constituir en condiciones fundamentales para la evolución hacia losa trastornos del comportamiento más disociales.
3.2. Síntomas de estado del trastorno de comportamiento:
Tres aspectos son fundamentales desde la perspectiva dimensional los que nos interesa resaltar:
1º El tipo y número de los síntomas presentes en el caso objeto de evaluación, estos síntomas pueden ser recogidos según los sistemas categoriales de clasificación de los trastornos mentales al uso, sea la DSM-IV o la CIE-10.

2º Subtipos clínicos:
Según la edad de inicio: en la infancia o la adolescencia. Desde la investigación de Earls & cols. (1990) se sabe que los trastornos de comportamiento que se presentan ya en la etapa preescolar tienen un pronóstico más sombrío que cuando se desarrollan en etapas posteriores.
Según el tipo de agresividad: «abierta/»encubierta», sería la primera dimensión del tipo bipolar de Loeber & cols (1985); destructiva/no destructiva, que constituye la segunda dimensión bipolar de los mismos autores y Frick & cols. (1993); proactiva/reactiva, consiste en un modelo teórico dicotómico enunciado por Dodge & cols. (1991); afectiva/predatoria, se encuentra conectada con el tipo de funcionamiento de la neurotransmisión, según Vitello & cols. (1990); por último existe la agresión constreñida o retenida que se está dando una relativa importancia en los últimos años por diversos autores.

Según el grado de sociabilización: socializado o infrasocializado.

3º Presencia de co-morbilidad: Los cuadros cuya presencia pueden agravar el trastorno de comportamiento o que ellos mismos pueden verse agravados por la concurrencia de dicho trastorno o bien que este tipo de trastorno comportamental representa la forma prioritaria de inicio o presentación, son de interés evaluarlos y/o realizar un diagnóstico diferencial: Trs. déficit atención con hiperactividad, Trs. del control de los impulsos, abuso de substancias, trs, de ansiedad, trs. depresivos y trs. de la sociabilización.

4) Evolucion y pronostico:
4.1. En relación con el tipo de trastorno: Diversos estudios de investigación han evidenciado que tienen peor pronóstico los cuadros clínicos de inicio en la infancia que los de inicio en la
adolescencia. De igual forma cuando el tipo de agresividad es del subtipo destructivo y/o del subtipo proactiva y/o del subtipo predatoria poseen un pronóstico más sombrío y peor evolución que los otros subtipos de agresividad. En cuanto a la sociabilización es de peor pronóstico el subtipo infrasociabilizado. Los cuadros clínicos de peor evolución y pronóstico son aquellos que tienen comorbilidad con TDAH y cuando se presentan alteraciones cognitivas relevantes, sobre todo las de tipo atributivo de hostilidad hacia cualquier conducta referida al propio sujeto.
4.2. Con relación a la percepción del sujeto hacia su propio trastorno, se sabe que evolucionan mejor aquellos sujetos que perciben su conducta como alterada, pues va a permitir algún tipo de intervención y su colaboración será mayor. Esta percepción es de suma importancia pues también va a depender de la percepción de los padres, profesores y pares sobre el comportamiento del sujeto, colaborando y actuando directamente sobre el grado de autoestima, se sabe que cuando el nivel de autoestima está muy dañado la posibilidad de presentar trastornos comportamentales es de mayor severidad, por ello la autoestima obtiene tanto peso estadístico en la mayoría de los trabajos de investigación realizados en contextos diferentes.
4.3. Factores protectores: Este tipo de trabajos es relativamente novedoso, si bien es cierto que el mayor énfasis se realiza en los factores de riesgo no es menos cierto que es difícil concebir los unos sin los otros. Es más fácil describir e investigar acerca de los factores de riesgo, al menos de tipo cuantitativo, pero las investigaciones sobre factores protectores tienen un gran futuro aunque son aún poco conocidos en su forma íntima de actuación. La importancia de las investigaciones sobre este tipo de factores protectores viene determinada porque se sabe que no todos los sujetos que poseen factores de riesgo descritos en los trastornos del comportamiento desarrollan el trastorno, algunos autores han interpretado esta situación como imperfecciones de la evaluación predictora del riesgo o bien como imperfecciones a la hora de definir los criterios del trastorno. Sea como fuere el concepto de factor protector se refiere a la influencia que realiza para cancelar o atenuar la influencia de los factores de riesgo conocidos o bien para incrementar su tiempo de latencia (resilience). De esta suerte que este tipo de factores protectores tienen una importancia fundamental para las intervenciones de tipo preventivo (McCord & Temblay, 1992). Entre ellos cabe destacar:
4.3.1.  Soportes familiares: Que además sean funcionales, incluso con sus propias carencias y que puedan pedir ayuda cuando se encuentren sobrepasados, estos soportes familiares conforman los vínculos y, por lo tanto, el tipo vincular en otros contextos extrafamiliares. De igual forma un soporte familiar adecuado posibilitará el desarrollo y fomento de otros dos factores protectores: la detección precoz de la disfunción, lo que hará pedir ayuda y posibilitará la instauración precoz de las intervenciones terapéuticas oportunas, este hecho hace suponer que la percepción parental del trastorno es adecuada y que el grado de percepción del hijo entra en unas posibilidades esperanzadoras. De acuerdo con lo dicho hasta ahora, también asegura la continuidad en el tratamiento, pues se conoce que rupturas terapéuticas y cambios de centro y/o terapeuta son factores que empeoran el pronóstico y la evolución (Kazdin, 1995).
4.3.2. Soportes sociales: Ya hemos expuesto que la relación con los pares puede ser determinante para el desencadenamiento y mantenimiento de los trastornos del comportamiento, sobre todo en la adolescencia. Pero también contribuye esta relación con los pares a la realización de algunas conductas sean adictivas o delincuentes. En ambas situaciones no se debe olvidar que la elección de la relación con los pares está muy mediada por el tipo de vínculos que se han tenido previamente en el hogar familiar, tal y como se puso de manifiesto en el estudio Elliot (Elliot & cols., 1985), lo que tiene una importancia fundamental para el desarrollo de planes y programas preventivos. En este apartado hay que señalar la percepción que los pares tienen del comportamiento del joven, sea de rechazo con incremento del aislamiento social o bien de ensalzar y valorar este tipo de comportamientos, ambas distorsiones perceptivas tienen sus consecuencias en la evolución de este tipo de trastornos. El soporte del contexto tiene una importancia capital en el ámbito escolar y en el del tiempo libre. En la escuela hay que evaluar la actitud hacia el aprendizaje (tareas escolares, rendimiento, posibilidad de psicopedagogía u otros apoyos escolares) y evitar el absentismo escolar. En el tiempo libre hace referencia a las actividades de ocio y la existencia de recursos adecuados para estimular la sociabilización en estas edades, cuando la TV, los video-juegos y el pandillismo son las únicas actividades la evolución va a tener un pronóstico peor.
4.3.3. Accesibilidad a los servicios asistenciales: Instaurar una evaluación diagnóstica adecuada implica la existencia de servicios asistenciales adecuados y que, además, sean accesibles para asegurar la continuidad terapéutica, con los apoyos pertinentes tanto a nivel individual y grupal como familiar y social.

Conclusiones

Los hechos fundamentales de los trastornos del comportamiento consisten en la presencia persistente de patrones de comportamiento en los que no se respetan los derechos de los otros y en los que las normas sociales convencionales para su edad son violadas de forma persistente. No obstante queda la necesidad de contestar tres cuestiones fundamentales: cuándo los trastornos del comportamiento en la adolescencia son una variación de la norma, cuándo los trastornos del comportamiento en la adolescencia son un síndrome con diferentes cuadros clínicos y formas clínicas de expresión y, por último, cuándo los trastornos de comportamiento son un síntoma clínico del trastorno de personalidad disocial o antisocial.

Los trastornos del comportamiento poseen múltiples facetas, constituyendo un complejo sintomático que incluye muchos síntomas con múltiples campos de funcionamiento del sujeto afectados. No obstante se discute si los trastornos del comportamiento como constelación de síntomas del niño, tiene que ver con la presencia en las figuras parentales o en otros miembros de la familia de cuadros asociados con este tipo de trastornos. La naturaleza de las disfunciones tiene importantes implicaciones para la evaluación y la intervención, tanto en el contexto clínico como en el de la investigación.

Los trastornos del comportamiento representan una especial puerta de entrada para evaluar múltiples campos del funcionamiento del sujeto que van a estar afectados. No obstante se debe considerar la constelación de síntomas desde el punto de vista de los subtipos clínicos, del proceso de desarrollo y en función de las trayectorias vitales recorridas por el sujeto. En este sentido las investigaciones han identificado diferencias significativas entre diversos subtipos, siendo los que han requerido una mayor atención: conducta agresiva versus actividades delincuentes y el inicio infantil versus inicio en la adolescencia. No obstante se precisa la realización de más estudios de investigación longitudinales y multicéntricos basados en la metodología de la psicopatología del desarrollo, con el fin de poder aportar datos más consistentes en cuanto a la continuidad versus discontinuidad de los trastornos del comportamiento.

La Evaluación de este tipo de trastornos incluye: contemplar varias fuentes de información, tanto para el trabajo clínico como la investigación; aunque las figuras parentales se encuentran en una magnífica posición para informar sobre la conducta del joven, la información no debe ser asumida como totalmente objetiva ni libre ya que se encuentra interferida de múltiples factores de diversa índole (p.e. afectivos, relacionales, familiares). De igual forma es necesario señalar que existe una capacidad de adaptación diferente según los distintos contextos, por lo que no es extraño que los síntomas puedan estar restringidos a una o a pocas situaciones o contextos. No se debe olvidar que la evaluación del conjunto de síntomas debe ser contemplada de acuerdo a la etapa de desarrollo del niño o adolescente y tener,
a su vez, una perspectiva genético-evolutiva del trastorno.

En nuestra opinión, el proceso de evaluación incluye procedimientos de carácter holístico que incluye: los factores de vulnerabilidad y de riesgo que hacen la presentación de síntomas que desencadenan los diferentes cuadros clínicos, según sus formas de presentación puede evaluarse la posible evolución y pronóstico según el impacto de los factores de riesgo y de protección, todo ello se realiza en orden a desarrollar un adecuado tratamiento, entendido como el conjunto de intervenciones terapéuticas y preventivas.

Se debe comprender la confluencia de múltiples factores en la aparición de los trastornos del comportamiento en la adolescencia (características del niño, cuadro clínico de presentación del trastorno de comportamiento, funcionamiento y relación parental y familiar e influencias del contexto). La influencia de los pares tiene importancia en el inicio y mantenimiento de comportamientos antisociales, incluyendo el consumo de substancias adictivas y la comisión de actos delincuenciales. Se sabe que un proceso de vinculación deficiente en el seno de la familia y en la escuela tiene más probabilidades de realizar vínculos con pares con comportamientos inadecuados.

La evaluación de los factores de riesgo y de la existencia de factores protectores tiene una importancia fundamental tanto para establecer las intervenciones terapéuticas como las de tipo preventivo. Por ello hay que hacer una llamada ante el uso indiscriminado de los criterios diagnósticos sin esta contextualización, sobre todo porque están sujetos a una gran variabilidad y mutabilidad de criterios.

Para finalizar creemos que la comprensión de los trastornos del comportamiento en la infancia y la adolescencia será tanto mayor cuanto mayor sea la profundización en conocer la interrelación de los factores y conocer el mecanismo por el que operan día a día a la hora de producir un comportamiento antisocial con sus implicaciones legales e ideológicas, aquí es donde se sitúa el valor ético del diagnóstico y de la investigación que tanta vigencia está obteniendo en la actualidad.

Anexo Escalas de evaluación
1. Generales:
1.1. Child Behavior Checklist (CBL), Achenbach & Edelbrock (1983).
1.2. Conners Parent and Teacher Rating Scales
2. T. Comportamiento:
2.1. Revised Behaviour Problem Checklist (RBPC), Quay & Petersen (1983): 89 items; 6 factores, dos de ellos se comportan agresivos: T. Comportamiento y agresión socializada. Los coeficientes test-retest están en un rango entre.49 y.83; el acuerdo interprofesores entre.52 y.85 e interpadres entre.55 y.93.
Las escalas para maestros del factor T. Comportamiento correlacionan significativamente con la de agresión referida (propuesta) por los compañeros peer nomination) y con las observaciones de agresión iniciada en las interacciones con los pares.
– Discrimina significativamente entre niños remitidos y no remitidos a consulta.
– A diferencia de las escalas de conners para padres la RBPC no predice respuestas al tratamiento.
2.2. Achenbach-Conners-Quay Questionaire (ACQ): En colaboración, apoyada (supported) por la Asociación Americana de Psicología. Evalúa dimensiones de alteraciones emocionales y de comportamiento en niños y adolescentes.
216 items sobre problemas de comportamiento; 23 sobre competencias; 8 factores derivados empíricamente, 2 de ellos sobre comportamiento agresivo. Achenbach & cols. (En prensa refiere el autor en un libro de 1995) denominan estos factores: conducta agresiva y conducta delincuente.
Buena fiabilidad test-retest e interexaminadores.
Buena validez concurrente.
Discrimina significativamente entre poblaciones clínicas y no clínicas.
De elección cuando se necesita evaluar de la forma más amplia serie de problemas y competencias.
2.3. The Eyberg Child Behabiour Inventory (ECBI, Eyberg & Soss, 1978): 36 items; escalas de frecuencia de presentación y si/no de concurrencia de problemas; 2-16 años. Única escala diseñada para TC (Wells, 1995). Recoge, ante todo, formas de comportamientos agresivos abiertos (overt). La brevedad de la escala no permite la inclusión de algunas conductas significativas. Discriminan pacientes con TC respecto de otros síntomas y son sensibles a la modificación terapéutica.
2.4. New York Teacher’s Rating Scale for Disruptive and Antisocial Behaviour (Miller, 1995). Quizá sea la escala que abarca la más ampli a cobertura a los problemas por externalización que se presentan en los escolares.
3. Areas específicas:
3.1. Children’s Firesseting Interview (Kolko & Kazdin, 1989)
3.2. Fire Incident Analysis for Children (Kolko & Kazdin, 1991)
3.3. Self control Rating Scale (Kendall & Wilcox, 1979; Kendall & Braswell, 1982). Evalúan un estrecho rango de conductas asociadas con el autocontrol y puede ser útil para planificar intervenciones.
3.4. Eyberg (versión para autoinforme), parece prometedora pero no está aún utilizada de forma amplia.
3.5. Self-Report Deliquency Scale (SRD, Elliot & Huzinga, 1985 y Ageton, 1980). Utilizada en el National Youth Survey. Es probablemente la medida, como autoinforme, más utilizada en los comportamientos disociales de los jóvenes.
Consta de 47 items (derivados del listado de delitos del Uniform Crime Reports, el índice de delitos encubiertos y otros comportamientos delictivos).
Sujetos de 11-19 años.
Evalúa frecuencia de cada uno de los comportamientos aludidos durante el año anterior.
Se utilizó primero como instrumento epidemiológico en población general, posteriormente pasó a utilizarse en muestras clínicas.
Evalúa también el resultado del tratamiento.
Los niveles de comportamiento disocial previos al tratamiento evaluados con SRD fueron predictivos de las escalas para maestros del seguimiento de los Tc tratados con terapia cognitivo-conductual.
Loeber & cols. (1988) han modificado esta escala con el fin de adaptarla a los más pequeños.
3.6. Iowa Conners Aggression Factor (Loney & Milich, 1985). Derivada del cuestionario de conners para maestros.
3.7. Modified Overt Aggression Scale 8Kay & cols., 1988)
La identificación de cambios de las tasas de conductas antisociales es una tarea de gran dificultad. Puede hacerse por:
a) Observación en setting o ambientes marco donde el staff pueda observarlo durante una gran parte del día.
b) Instrumentos apropiados:
3.8. The Child Behaviour Rating Form (Edelbrock, 1995). Que ha probado ser una efectiva medida de cambio y respuesta al tratamiento en pacientes ingresados.

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