jueves, 28 de febrero de 2013

¿Qué tratamiento y qué psicoterapia en los trastornos del comportamiento en la adolescencia?. J. L. Pedreira Massa*, C. Ballesteros Alcalde** y E. Sardinero García*** *Paidopsiquiatra. Hospital Universitario Príncipe de Asturias. Alcalá de Henares. **Jefa Sección Psiquiatría Infantil, Hospital Clínica-Universitario de Valladolid. Profesora Asociada de Psiquiatría. ***Doctora en Psicología. Especialista en Psicología Clínica. Hospital de Día de Adolescentes de Vallecas (IMSALUD-Madrid)

«En los comportamientos disociales las aportaciones psicoanalíticas aportan fundamentaciones y perspectivas explicativas razonables, pero terapéuticamente no son tan eficaces» 
GILBERT DIATKINE (1990)

Introducción.

Los trastornos del comportamiento se refieren a instancias en las que l@s adolescentes evidencian un patrón de comportamiento antisocial, que supone una significativa dificultad casi diariamente para su funcionamiento en casa o en la escuela, o cuando el comportamiento es referido como inmanejable de forma significativa por las personas de referencia.
A este concepto hay que decir PERO: ¿Cuándo el problema de comportamiento es una variación exagerada propia del desarrollo normal? O ¿El trastorno de comportamiento representa un síndrome clínico con diferentes cuadros clínicos y expresiones evolutivas? Y ¿Cuándo el problema de comportamiento es un síntoma clínico de un trastorno de comportamiento disocial o de una personalidad antisocial?
Contestar a estas tres preguntas representa la dificultad fundamental para realizar un correcto diseño terapéutico y establecer cuál de las diferentes tendencias psicoterapéuticas es la que obtiene mejores resultados.

Contenidos terapéuticos básicos en los trastornos del comportamiento en la adolescencia.

Frick (2001) señala que existen diferentes tipos de intervenciones utilizadas en tratar a niñ@s y adolescentes con TC, pero desafortunadamente la mayoría de estas técnicas tienen una eficacia limitada y, en algunos casos, han mostrado efectos yatrogénicos. La mayoría de estos fracasos se deben a que los tratamientos no se dirigen a los mecanismos causales implicados en el desarrollo de los TC. Si bien es cierto que se precisa intervenir con el adolescente que presenta el TC, no es menos cierto que se necesita incluir la mayor parte de factores posibles que hayan sido identificados en la aparición y mantenimiento de los síntomas, incluyendo los diferentes trayectos del contexto social que han llevado al adolescente a presentar ese TC.

El planteamiento terapéutico general tiene que contemplar los siguientes aspectos, siguiendo la guía clínica que en su día estableció la American Academy Child and Adolescent Psychiatry (ACPA, 1997):
1. El tratamiento se planteará como un continuum de cuidados que se desarrollará en la práctica con modalidades flexibles y aplicado por un equipo coherente y cohesionado.
2. El tratamiento ambulatorio debe incluir no sólo la intervención individual, sino también la intervención familiar, la escolar y con el grupo de pares.
3. Los trastornos del comportamiento presentan un predominio de los síntomas de externalización en varios ámbitos del funcionamiento del sujeto, lo que apela a la inclusión de modalidades psicoeducativas para mejorar la relación interpersonal.
4. Los trastornos del comportamiento representan una afección crónica, por lo que requieren un tratamiento prolongado y un seguimiento a largo plazo.
5. Los pacientes con TC grave es muy frecuente que posean afecciones co-mórbidas que requieren, además, un tratamiento específico y prolongado de ellas.

El tratamiento familiar.

Las intervenciones familiares en los TC en la adolescencia incluyen tanto el consejo familiar como la terapia familiar. Técnicamente este trabajo presenta su dificultades y comporta los siguientes aspectos:
1. Identificar y trabajar con los aspectos positivos parentales. Evita la descalificación de la intervención terapéutica, les permite recomponerse por la culpabilidad sentida y, sobre todo,
mejora de forma manifiesta la posibilidad de encarar un posible cambio en el seno de la familia y en la relación con el adolescente que presenta el TC. Este tipo de trabajo permite favorecer el desarrollo de factores de resiliencia y recuperar su narcisismo como padres, permitiéndoles encarar de forma mejor los nuevos retos del desarrollo de su hij@.
2. Entrenar a las figuras parentales para que puedan establecer de forma consistente y definan de forma conveniente las consecuencias tanto positivas como negativas de sus propias acciones. Elementos a trabajar de forma prioritaria es todo lo relativo con aceptar la frustración, la norma y la forma de trasmitirla, tanto entre ellos mismos como hacia los hij@s.
3. Incluir el tratamiento de la psicopatología parental, cuando exista. Este tratamiento y abordaje conveniente es tan manifiesto que Kazdin & Wassell (2000) han puesto de manifiesto que en la mayoría de los casos la psicopatología de las figuras parentales hace de «barrera» para que el tratamiento ambulatorio de los hij@s con TC tenga el éxito deseado, siendo mayor su influencia en la calidad de vida y en la capacidad para reconocer los cambios que el tratamiento produce en sus hij@s.
A lo largo de este tratamiento familiar surgen dificultades parentales que deben ser planteadas para superar durante el tratamiento. Una serie de estas dificultades son comunes con la asistencia a las consultas de Psiquiatría Infancia y Adolescencia, tales como la herida narcisista por el hecho de consultar. Pero también hay algunas más específicas de los TC: ya que las figuras parentales, al menos una de ellas, pueden tener la vivencia de convertirse en acusadores de sus hij@s.


No es extraño que las figuras parentales busquen salidas más o menos «airosas» para esta situación. La más común consiste en el rechazo hacia la intervención terapéutica, acentuando sus dificultades, descalificando las posibles mejorías, anticipación a la actitud del terapeuta. En otras ocasiones aparece una connivencia con la actitud del adolescente que ha originado la consulta, silenciando determinados comportamientos que continúan originando problemas relacionales y de integración social, «solidaridad» con hij@ frente al terapeuta. Hill (1992) sugiere la presencia de un círculo vicioso en la relación familiar cuando se presenta un TC, romper el círculo vicioso es fundamental para que el TC tenga alternativas.

La evidencia sugiere, según un meta-análisis realizado por Woolfenden & cols. (2002), que las intervenciones terapéuticas realizadas sobre la familia y las figuras parentales en casos de delincuencia juvenil obtenía efectos beneficiosos en la reducción del ingreso y arresto en instituciones y en su actividad delincuente ya que disminuían los arrestos posteriores; además de este beneficio existe otro de gran interés social que consiste en una disminución de los costes sociales. No obstante estos autores insisten que los resultados deben ser interpretados con precaución, ya que los diferentes estudios analizados mostraban una gran heterogeneidad.
En la actualidad se utiliza cada vez con mayor profusión los medios electrónicos de comunicación, internet abre páginas específicas para casi la totalidad de los trastornos y padecimientos de un manual de medicina, también acontece lo mismo con la psicopatología. Montgomery realizó para Cochrane Library una revisión de los trabajos sobre efectos de este tipo de consejos para los TC, este estudio concluye que el tratamiento basado en este tipo de contenidos obtuvo un efecto moderado cuando se compara tanto con la ausencia de tratamiento o con los tratamientos convencionales, lo más significativo resulta que este tipo de tratamientos reduce las consultas a los servicios sociales de atención primaria, pero precisa de un cierto nivel socio-cultural de las figuras parentales y que el problema de comportamiento sea en la infancia para realizar este tipo de tratamiento.

Tratamiento centrado en el adolescente: psicoterapias individual y grupal.

Además del trabajo con el contexto familiar del adolescente que presenta un TC es preciso tratar al sujeto que realiza el comportamiento alterado o presenta comportamientos agresivos, sea a nivel individual o grupal.
Un eje fundamental consiste en el tratamiento de los trastornos comórbidos y psicopatológicos de base, cuando sean identificados. La utilización de la psicofarmacología según pautas protocolizadas es un escalón fundamental, al que se debe añadir la intervención psicoterapéutica.
La técnica de intervención psicoterapéutica se dirime entre dos polos: psicoterapia de apoyo vs. psicoterapia cognitivoconductual. Lejos de dilemas y confrontaciones estériles de tipo teórico o de pertenencia a diferentes perspectivas, se debe contemplar la formación y experiencia del terapeuta a lo que se de añadir el contemplar la edad del paciente, la forma de presentación del proceso y de la habilidad para aceptar el tratamiento.
No obstante es preciso señalar que los resultados comparativos fiables con meta-análisis sólo se han realizado con técnicas cognitvas (Robinson & cols, 1999), en este estudio se concluye que existe una fuerte evidencia hacia la eficacia de las técnicas cognitivas en la reducción de comportamientos de hiperactividad-impulsividad y de conductas agresivas. Este estudio señala que la introducción de técnicas cognitivas tienen más eficacia cuando se emplean en el propio medio escolar, reduciendo de forma significativa los comportamientos agresivos en dicho medio escolar. Estos autores constatan, de igual forma, que los resultados obtenidos presentan una adecuada duración en reducir los comportamientos agresivos y maladaptativos tras el cese de la intervención terapéutica. Este trabajo podría completarse con el que están realizando Kakavelakis & McDonald para Cochrane Library, que estará listo a principios del año 2004, en esta investigación analítica se analizarán las intervenciones cognitivas para el entrenamiento de «foster carers» a las familias (educadores familiares en España) en el manejo de trastornos del comportamiento.

En los TC en la adolescencia es de total aplicación el comentario de Sigmund Freud (1900): «Cuando invade lo real es prácticamente imposible analizar». Por ello se precisa ser operativo y concluir que, al menos en los servicios públicos, una combinación de intervenciones puntuales o focales y de aproximaciones exploratorias (símil con consultas terapéuticas) está indicado, especialmente cuando existe co-morbilidad de síntomas de internalización y de externalización. De esta suerte se fomenta la introspección y se posibilita combinar con indicaciones e intervenciones más cognitivas, por ejemplo incluir el entrenamiento en habilidades psicosociales como una buena terapia complementaria.

Entre los contenidos a abordar en la Psicoterapia individual y grupal, presentamos una serie de pares orientativos entre lo que presenta el paciente y el posible abordaje terapéutico:
– Procesos de identidad del adolescente vs. los procesos de identificación.
– Principio de realidad vs. el mecanismo tan utililizado del ideal del yo.
– Tolerancia a la frustración vs. la trasgresión como forma de afrontar la norma.
– Lugar de los otros y empatía vs. el predominio del narcisismo.
– Incluir la función del deseo vs. la necesidad de poseer que anula la capacidad de desear y, por lo tanto, de progresar.
– La norma, como forma de convivencia y respeto social vs. la agresión, como forma de imponer un criterio o de destrucción.
– Pensar y elaborar cómo se pueden resolver, de forma alternativa, los posibles conflictos vs. actuar sistemáticamente puesto que entonces se actúa sobre consecuencias y resultan ser «actos reparadores» y, por lo tanto escasamente consistentes.
– Secuenciar y priorizar, introduciendo la variable tiempo en la resolución de los conflictos vs. la inmediatez como forma de acceder a poseer cosas, que anula el tiempo y a los otros.

En los procesos de Psicoterapia individual y grupal hay que tener en cuenta que El debate se centra en si el TC es una falla de la simbolización de la Ley/norma o, por el contrario, es una patología específica del narcisismo. En todo caso en los TC uno de los problemas más constantes para el terapeuta es que en estos pacientes existe una ausencia de demanda, ya que una parte importante no presentan sufrimiento, son los otros (figuras parentales, familia, grupo social) los que manifiestan sufrir, incluso con rabia, acerca de las actitudes de estos adolescentes que, por otra parte, se sienten incomprendidos y reprimidos. Una orientación posible consiste en abordar formas prioritarias de intervención terapéutica (tablas I y II), tal y como lo sugiere Millon (1998) y según los esquemas funcionales de las fig. 2 y 3, sobre dos tipologías de trastornos de personalidad, ya que esas dos modalidades es donde se presentan los mayores problemas de TC, según trabajos de diversos grupos de investigadores.

Tabla I Objetivos estratégicos terapia en personalidad límite
Objetivos estratégicos
Equilibrar polaridades
Reducir los conflictos entre dolor-placer
Reducir los conflictos entre actividda-pasividad
Reducir los conflictos entre sí mismo-los otros

Contrarrestar perpetuaciones
Reducir la emocionalidad caprichosa
Moderar las actitudes incoherentes
Adaptar los comportamientos imprevisibles

Modalidades básicas
Estabilizar el comportamiento interpersonal paradójico
Reconstruir la autoimagen inestable
Estabilizar los estados de ánimo lábiles


Dispositivos asistenciales para el tratamiento de los trastornos del comportamiento en la adolescencia.

En relación con el lugar terapéutico retornan trabajos en relación con contactos y fichas policiales de los TC y que son más prevalentes en los pacientes que presentan trastornos de personalidad, sobre todo el trastorno límite de la personalidad y el trastorno antisocial y que dicho incremento de actividad policial es mayor en tratamientos basados en centros comunitarios que en los tratamientos cuya base está en ingresos en centros de hospitalización psiquiátrica (Gandhi & cols., 2001).

Tabla II Objetivos estratégicos terapia en personalidad antisocial
Objetivos estratégicos
Equilibrar polaridades
Centrar más la atención en las necesidades de los otros
Reducir las actuaciones impulsivas

Contrarrestar perpetuaciones
Reducir la tendencia a la provocación
Ver el efecto y la cooperación como algo positivo
Cambiar las expectativas de degradación

Modalidades básicas
Compensar el descuido y el comportamiento poco previsor
Motivar el comportamiento interpersonal responsable
Alterar las cogniciones desviadas


En cuanto al ingreso en instituciones (centros específicos, reformatorios) los resultados que se presentan continúan siendo contradictorios y señalan peligros, en torno a la identificación con los comportamientos más agresivos y antisociales, apareciendo pandillas y comportamientos disruptivos en la propia institución. Baste señalar las noticias aparecidas en determinadas instituciones de la comunidad de Madrid en los últimos dos años. Otra alternativa consiste en realizar ingresos periódicos en las fases de presentación aguda. Este tipo de intervenciones parece más apropiada para el tratamiento de las exacerbaciones psicopatológicas comórbidas o primarias en los TC.

El Hospital de día Psiquiátrico (HDP) podría ser una alternativa ya que presenta una serie de ventajas: preservando el vínculo familiar y un cierto nivel de integración en su contexto social. Pero como inconvenientespresenta que es un recurso escasamente desarrollado en nuestro país, existiendo escasez de profesionales formados; otro tipo de inconvenientes son los relativos a la posibilidad de aparecer problemas legales. En la mayoría de los criterios de inclusión y exclusión de pacientes en HD para adolescentes tienen como criterios de exclusión la presencia de TC graves o con reiterados comportamientos disruptivos.

En algunos países, sobre todo sajones y nórdicos, aparecen familias de acogida. Su éxito depende del acoplamiento niñ@-familia de acogida –familia de origen, por lo que el trabajo de selección tanto de las familias de acogida como de los casos de adolescentes con TC requiere un entrenamiento especial, así como de la metodología de visitas con la familia de origen y, sobre todo, del tratamiento a seguir en el conjunto de la situación.
Diversos trabajos han demostrado que la mayoría de los programas destinados a la modificación de los perfiles de la relación interpersonal muestran que sus intervenciones han sido aisladas, por el contrario resultan pruebas evidentes cuando se incluye entrenamiento parental, psicoeducación sobre comportamiento a los chic@s que tienen factores de riesgo para desarrollar TC y además se precisa incluir sesiones de terapia multifamiliar y trabajo en el entorno natural de vida del adolescente con el fin de obtener soportes reales de relevancia a la hora de ofertar patrones de relación interpersonal alternativos (Borduin, 1999; Frick, 2001; Taylor & cols., 2001; Waddell & cols., 1999).

En estas épocas que tanto interés tiene la perspectiva económica, Harrington & cols. (2000) realizaron un interesante estudio en el que concluyen que la dependencia y organización de los servicios de salud mental para niñ@s, con base en la comunidad o en el hospital, puede tener menos importancia que la amplitud y variedad de los servicios que presta, dicho servicio sería más eficiente y efectivo si incluyera un tratamiento para los problemas de salud mental de las figuras parentales.

Conclusiones.

Fulwiler & Ruthazer (1999) concluyen que los trastornos de comportamiento en la infancia es uno de los factores de riesgo con mayor capacidad de predicción a la hora de establecer la relación de conductas violentas y afecciones mentales en la edad de adultos. De aquí la importancia de huir de simplismos tales como «es propio de la edad», «la edad del pavo» y tomarse en serio que intervenir en estas épocas es una verdadera labor preventiva de cara al futuro, tanto personal como social y de prevenir la presencia de violencia en el seno de las propias familias. Scott (2001) ha vuelto a poner de manifiesto que la acción terapéutica sobre determinados mediadores (p.e. depresión en figura materna, comentarios muy críticos hacia el niñ@) hace reducir las intervenciones en el caso de la presencia de síntomas comportamentales en los adolescentes y que los programas más efectivos son los que se basan en técnicas de «counselling» de forma continuada.

«Casi no disponemos de otro refugio que la cárcel para que pueda cumplirse la corrección paterna. Casi no existen escuelas alternativas, ni colonias agrícolas, ni procedimientos de colocación en familias, ni nada, en fin, de lo que constituyen sistemas de atención a la infancia tan ampliamente desarrollados en otros países». Este atinado comentario, que nos parece tan actual, es una de las conclusiones del I Congreso Español Medicina Escolar, celebrado en Palma de Mallorca en el año 1909. Hemos avanzado algo, poco y, sobre todo, necesitamos mejorar más.

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