viernes, 23 de noviembre de 2012

¿COMO PREDECIR EL COMPORTAMIENTO VIOLENTO?. DRA. KARIN ARBACH LUCIONI. REVISTA “DIALOGAR”, COLEGIO DE PSICOLÓGOS DE LA PROVINCIA DE CORDOBA. JULIO, 2008.


Desde hace más de medio siglo, en el seno de la Psicología se debate la cuestión de cuál es el mejor método con que cuentan los psicólogos para predecir el comportamiento humano. En este artículo el objetivo es presentar las perspectivas que han abordado el tema enfocándose concretamente sobre la predicción del comportamiento violento. Frecuentemente, los psicólogos y psiquiatras se ven enfrentados con situaciones que requieren evaluar y  gestionar las  conductas violentas de las personas que atienden en  su práctica profesional cotidiana. Las preguntas del tipo ¿quién se comportará violentamente?¿cuándo?¿quién será la potencial víctima?¿qué puede hacerse para prevenir un daño? tienen una relevancia principalmente jurídica, clínica y pública que requiere a los profesionales de la salud mental valorar el riesgo de violencia en una amplia variedad de  situaciones (2004; Rice, Harris & Quinsey, 2002; Shaw, 2000; Borum, 1996) y tomar decisiones para minimizar los efectos adversos de la conducta violenta.

Por ejemplo, en el ámbito clínico intervienen y deciden sobre el ingreso involuntario, el nivel de seguridad necesario durante la hospitalización, las condiciones óptimas para el alta, o las intervenciones convenientes para proteger a víctimas potenciales (McNiel, Gregory, Lam, Binder & Sullivan, 2003). También estos profesionales ofrecen su servicio en circunstancias vinculadas al sistema legal, como por ejemplo la valoración de la inimputabilidad por enfermedad mental, el  planteamiento de penas alternativas, la libertad condicional, la detección de violencia intrafamiliar, escolar o institucional o las decisiones de incapacitación  (Folino & Escobar Córdoba, 2004; Webster, Douglas, Eaves & Hart, 1997a; Borum, 1996).

En este proceso de toma de decisiones la predicción de la conducta violenta  es un requisito a cumplir  para alcanzar conclusiones y propuestas de acción  racionales y  adecuadas a cada caso. El tema que será abordado a continuación trata los métodos que actualmente disponen los profesionales de la salud mental para conducir este proceso.

Clásicamente los profesionales de la salud mental han defendido la idea de que la mejor alternativa para predecir el comportamiento de alguien es apelando al juicio de un experto y a su modo particular de organizar la información y tomar decisiones en base a ella. Según los supuestos del método clínico un profesional con experiencia puede saber cómo se comportará una persona basándose principalmente en su juicio clínico. Los datos de las pruebas, la información de la entrevista y los antecedentes son obtenidos y analizados por el clínico, quien combina de forma intuitiva su conocimiento y experiencia previa con la información que considera relevante sobre un caso único para hacer una predicción (Bjorkly, 2002; Mossman, 2000; Arango, Calcedo Barba, Gonzalez Salvador & Calcedo Ordoñez, 1999).

En el caso de la predicción de la conducta violenta los clínicos usan unas claves para evaluar la peligrosidad, y el acuerdo sobre cuáles son relevantes varía en función de la experiencia del clínico y del contexto (por ejemplo psiquiátrico, forense o penitenciario). Hasta el momento, los clínicos acuerdan más en algunos factores de riesgo, como por ejemplo la exposición repetida a la violencia, las amenazas o la historia de violencia o ciertas condiciones psiquiátricas, que en otros, como los intentos suicidas, la edad, el género o la ausencia de remordimiento  (Louw, Strydom & Esterhuyse, 2005). Sin embargo,  aún  existe un bajo nivel de fiabilidad entre evaluadores  sobre  las claves principales para la predicción de la  violencia (Odeh, Zeiss & Huss, 2006) lo que conlleva una  baja precisión  en la tarea  predictiva  (Webster, Hucker & Bloom, 2002; Gardner, Lidz, Mulvey & Shaw, 1996).
No obstante, hace pocos años algunos  ajustes metodológicos en las investigaciones  permitieron demostrar que el método clínico presenta  una habilidad predictiva mejor que el azar, aunque modesta y  parcialmente basada en claves incorrectas (Dolan & Doyle, 2000; Monahan & Steadman, 1994; Mossman, 1994; Lidz, Mulvey & Gardner, 1993).

Las desventajas del método clínico principalmente derivan del elevado nivel de pericia requerido para obtener resultados óptimos, y de las limitaciones y sesgos en el procesamiento de la información propios del juicio humano. Las correlaciones ilusorias, ignorar la tasa base de la conducta a predecir, confiar en claves muy  llamativas y los sesgos confirmatorios, retrospectivos o de memoria, son algunos de ellos  (McMillan, Hastings & Coldwell, 2004; Elbogen, 2002; Buchanan, 1999).

Otro modo que los psicólogos han implementado para realizar predicciones es el método actuarial basado principalmente en reglas estadísticas, es decir, en correlaciones establecidas empíricamente entre unas variables predictoras y un criterio o resultado  (Borum, 1996). La estadística permite obtener índices sobre la magnitud y la significación de tal asociación además de indicar qué tan alta o baja es la probabilidad de acertar o errar en la predicción. En el método actuarial la predicción se plantea en términos probabilísticos y se dirige a determinar la asociación de un antecedente con un consecuente sin ocuparse de explicaciones causales  (Grove, Zald, Lebow, Snitz & Nelson, 2000; Meehl, 1954). Los evaluadores recogen información específica sobre un número limitado de factores de riesgo detectados en la investigación, que categorizan y combinan usando protocolos estandarizados para describir el riesgo de violencia del evaluado  (Mossman, 2000; Arango, Calcedo Barba, Gonzalez Salvador & Calcedo Ordoñez, 1999). Las decisiones se toman basándose en datos codificados de un modo predeterminado, siguiendo ciertas reglas y enfocando la predicción dentro de un período de tiempo particular (Buchanan, 1999; Meehl, 1954).

Como se verá más adelante, aunque este método ha favorecido la identificación empírica de los factores de riesgo para la violencia  (Buchanan, 1999), ha fomentado el diseño de herramientas de evaluación y ha  mejorado la habilidad para predecir la conducta violenta  (Gardner, Lidz, Mulvey & Shaw, 1996), ciertamente no es superior al criterio clínico en todos los sentidos (Douglas, Yeomans & Boer, 2005). Al centrarse en factores relativamente estáticos descuida variables clínicamente relevantes y, aunque su mecanicismo evita los sesgos humanos, no es sensible a los eventos raros o idiosincrásicos tan característicos en las evaluaciones cotidianas  (McMillan, Hastings & Coldwell, 2004).  Sjöstedt y Grann  (2002) señalan  que,  a causa de que el ámbito de la evaluación del riesgo es la gestión y la prevención de la violencia, y no sólo la predicción, es necesario considerar variables de tipo dinámico que sean sensibles y le den sentido a la intervención. También se le ha criticado por descuidar las explicaciones causales conduciendo a predicciones exclusivamente correlacionales, por minimizar el rol del juicio profesional y porque dada su compleja aplicación puede resultar poco práctico (Dolan & Doyle, 2000; S. D. Hart, 1998; Gardner, Lidz, Mulvey & Shaw, 1996).
Dos instrumentos actuariales  que han demostrado una sólida validez predictiva en diferentes muestras son el Violence Risk Appraisal Guide  (VRAG; Quinsey, Harris, Rice & Cromier, 1998) y el Iterative Classification Tree (ICT; Monahan et al., 2000; Steadman et al., 2000), su descripción excede los objetivos de este trabajo y  para ello se remite al lector  a  las  citadas publicaciones.

Comparación de los métodos clínico vs actuarial.

En ocasiones se considera que la diferencia entre el método clínico y el actuarial radica en los datos utilizados, siendo los clínicos quienes utilizan datos dinámicos  (por ej:  la adherencia al tratamiento) y los actuarios, datos estáticos (por ej: la edad o el sexo)(Rice, Harris & Quinsey, 2002). Sin embargo, la distinción más  precisa  se ubica en el proceso de la predicción. Independientemente del tipo de datos utilizados, los actuarios usan un procedimiento algorítmico, formal, objetivo, y los clínicos uno subjetivo, impresionístico, informal. La diferencia esencial reside entonces en el proceso de combinación de la información en un nivel superior  del análisis, allí donde  se ejecuta la predicción global del riesgo (Grove & Meehl, 1996).

Según los  meta-análisis disponibles los métodos de predicción actuarial que típicamente carecen de los sesgos, idiosincrasias e imperfecciones propias del juicio clínico humano, son superiores a los métodos de predicción clínicos en términos de precisión, aunque  como se ha mencionado  estos últimos han demostrado un desempeño mejor que el azar (Grove, Zald, Lebow, Snitz & Nelson, 2000; Bonta, Law & Hanson, 1998; Grove & Meehl, 1996; Mossman, 1994). Este argumento no debe ser contrario a asumir las limitaciones del método actuarial como puede ser su exclusiva función predictiva, que se diferencia de la tarea clínica dirigida a prevenir el comportamiento violento  (Sjöstedt & Grann, 2002).
Asimismo,  se debería recordar que los métodos actuariales producen resultados que tampoco son tan óptimos si uno considera los índices de falsos positivos  o falsos negativos que generan (errores inherentes a cualquier predicción en Ciencias Sociales) y los costos materiales y principalmente humanos asociados a  tales errores  (Sjöstedt & Grann, 2002; Szmukler, 2001).

La evaluación del riesgo  de violencia  es un campo más amplio que la predicción, esta última es un primer paso necesario, pero el manejo del riesgo y la prevención son tareas igualmente necesarias y clínicamente relevantes. Los clínicos tienen la función de idear planes de acción a fin de aminorar el riesgo en casos individuales, y  como se viene señalando deberían hacerlo en base a decisiones estructuradas y empíricamente validadas (Douglas, Cox & Webster, 1999).

El modelo de juicio clínico estructurado.

Entre a la  tiranía del método actuarial y a la  anarquía del clínico (S. D. Hart, 2005) hace aproximadamente una década ha surgido una perspectiva combinada que reconoce la importancia, tanto de las variables actuariales como de los factores clínicos y de gestión del riesgo que los profesionales tienen en cuenta en la evaluación de cada sujeto individualmente (Dolan & Doyle, 2000).  Según  Buchanan (1999) representa una combinación entre el conocimiento empírico y el saber hacer clínico/profesional. Una noción clave subyacente a este método, llamado de  juicio profesional estructurado es que el criterio profesional es valorable y apropiado para la evaluación del riesgo, aunque utiliza un grado de estructura para reducir la complejidad de la tarea clínica y guiar el ejercicio del criterio (Douglas, Ogloff & Hart, 2003).
El método de juicio clínico estructurado utiliza datos cualitativos y hechos objetivos, e introduce en la medida de lo posible la objetividad, la organización y el método científico en la planificación de la recolección y análisis de los datos.  Por su carácter integrador y abierto facilita el diseño de intervenciones para la gestión del riesgo, lo que en definitiva constituye el objetivo principal de la predicción.
El  Dr. Christopher Webster de la Simon Fraser University en Vancouver (Canadá), es uno de sus principales impulsores y representantes en la actualidad. Afirma que la predicción clínica mejoraría si las evaluaciones se condujeran usando esquemas publicados bien definidos y empíricamente comprobados, y limitando la predicción a un tipo de conducta violenta claramente detectable y registrable en un período de tiempo establecido (Webster, Douglas, Eaves & Hart, 1997b).

La información relevante a considerar en la valoración del riesgo de violencia, el marco temporal de la predicción, el tipo de decisión a tomar, o los umbrales críticos de acción variarán en función del contexto, lo que sugiere como conveniente contar con guías  específicas para cada ámbito de evaluación  (Borum, 1996) que estructuren el proceso por el cual un profesional llega a una conclusión sobre la probabilidad de una persona de cometer algún tipo de conducta violenta.

En la última década se ha atendido a ello y se han diseñado instrumentos basados empíricamente para estructurar la recogida y evaluación de los datos relevantes como parte de una valoración profesional y comprensiva del riesgo  (Borum, 1996). Estos esquemas pretenden facilitar, no reemplazar, la toma de decisiones clínicas (Douglas, Ogloff & Hart, 2003). Se trata de guías empíricas que permiten obtener datos relevantes sobre factores de riesgo seleccionados de la bibliografía de investigación e integrarlos en una decisión probabilística del riesgo, y en consecuencia facilitar la selección de las intervenciones que mejor se aplicarían a cada caso  (McNiel, Gregory, Lam, Binder & Sullivan, 2003; Borum, 1996).  Estos diseños aseguran que, como mínimo, las áreas esenciales sean examinadas.  Guías y protocolos de valoración del riesgo como el HCR-20 y el PCL-R se incluyen en esta categoría y han mostrado buena validez predictiva en los estudios sobre conducta violenta futura  (Mossman, 2000). También existen otras herramientas para la valoración del riesgo de otros tipos de violencia, como por ejemplo el Spousal Assault Risk Assessement  (SARA; Kropp, Hart, Webster & Eaves, 1995) o el Brief Spousal Assault Form for the Evaluation of Risk  (BSAFER; Kropp, Hart & Belfrage, 2005) para la valoración del riesgo de violencia contra la pareja, o el Sexual Violence Risk-20  (SVR-20; Stephen D. Hart et al., 2003; Boer, Hart, Kropp & Webster, 1997) para la valoración  del riesgo de violencia sexual.

La elección de la escala estará determinada por el tipo de población y contexto en estudio, y su uso, que requiere un entrenamiento específico,  es importante para mejorar la fiabilidad, validez y la comunicación de las valoraciones y minimizar  las consecuencias negativas que resultan de los errores de predicción, como pueden ser el encierro no merecido para los falsos positivos, o la libertad y una amenaza social potencial para los falsos negativos.

El estado de la cuestión.

A pesar de que la pregunta de quién se comportará en el futuro de forma violenta y quién no, es una preocupación tanto jurídica  (McMillan, Hastings & Coldwell, 2004; Shaw, 2000) como asistencial que requiere a los profesionales de la salud mental evaluar el riesgo de violencia en una amplia variedad de situaciones y poblaciones  (Rice, Harris & Quinsey, 2002), en la actualidad los clínicos suelen resistirse al uso de instrumentos de predicción estructurados  ya que pueden percibirlos como poco prácticos, demasiado costosos, o complejos en su análisis (Gardner, Lidz, Mulvey & Shaw, 1996).

Pero cabe esperar que la tendencia actual en Canadá, Suecia o el Reino Unido y otros países  escandinavos y anglosajones de estandarizar la aplicación de protocolos para la evaluación y manejo del riesgo  (Dolan & Doyle, 2000) se extienda progresivamente en los próximos años a nuestro contexto. Versiones en castellano de juicio clínico estructurado como el PCL-R y el HCR-20, comienzan a ser adaptados y aplicados por los profesionales  hispanos  en el proceso de evaluación (Giovannangeli, 2000). Aunque  la investigación se ha enfocado preferentemente en población penitenciaria (Cuquerella et al., 2003; Moltó, Poy & Torrubia, 2000) más que civil, en el último año se comenzaron a publicar resultados de estudios con muestras no-forenses  (Arbach & Andrés Pueyo, 2007; Arbach & Andres Pueyo, 2006).

Ya que en la comunidad y en la institución diferentes factores parecen intervenir en la naturaleza e intensidad del riesgo, es probable que las herramientas se desempeñen de diferente modo dependiendo del contexto específico en el cual son utilizadas, y del marco temporal para el cual se hace la predicción.  El estudio de estos instrumentos en distintos contextos se plantea como  una provechosa línea de investigación  de cara al  futuro.  El énfasis en la validación adecuada de estos instrumentos de predicción intenta evitar o minimizar los errores al realizar predicciones que conducen a intervenciones psicológicas, jurídicas o socioeducativas, por la relevancia que suponen, tanto para aquellos que reciben la intervención, como para la institución que las aplica y la sociedad que las legitima.  La transferencia de la tecnología de evaluación del riesgo al contexto de la salud mental es una tarea pendiente tanto para los investigadores como para los clínicos  (Borum, 1996) y se vería favorecida al establecer puntos de encuentro entre los enfoques actuariales y clínicos (Elbogen, 2002).

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