viernes, 12 de octubre de 2012

Trastorno Disocial (Antisocial). Monikke's blog


Se caracteriza por un patrón de comportamiento repetitivo y persistente en el que se violan los derechos básicos de otras personas o normas sociales importantes. Los criterios que lo definen se agrupan en torno a 4 comportamientos:

     -    Agresión a personas o animales.
     -    Destrucción de la propiedad
     -    Fraudulencia o robo.
     -    Violación grave de las normas.

 Tiene un comienzo tardío cuando empieza después de los 10 años. Hay una heterogeneidad en el comienzo y en la forma de llevar a cabo conductas delictivas. Hay cantidad de criterios para poner en orden esta heterogeneidad. Una clasificación los divide en:

Grupo infrasocializado o solitario: más violentos o agresivos. Comienzo temprano.
Categoría grupal o socializada: en grupos. Comienzo adolescente.
Se trata de clasificar estas conductas en presencia o no de psicopatía. Actúan en solitario, son más violentos o más severos. Implica a niños o adolescentes con rasgos o estilos de comportamiento con conductas psicopáticas. Puede ser un tipo constitutivo o más anclado en la biología.

 PREVALENCIA

Es un trastorno frecuente. Las tasas de población general se sitúan entre el 1-10%. En población clínica se reducen. Las tasas varían a través de grupos de edad. Suben o se incrementan en fase adolescente.

En relación al género, los chicos presentan trastornos de conducta más frecuentemente que las chicas. Este dato está moderado por la edad. Razón niño-niña: 4/1. En adolescentes razón chico/chica: 2/1.

En escolares, entre el 5 y el 20% de escolares manifiestan el trastorno. Los más severos se reducen al 2-4%. En adolescentes las tasas son más altas que en el caso de los niños.

El dato que apunta a que las tasas de prevalencia cambian con la edad ha desarrollado diferentes vías o trayectorias evolutivas del trastorno:

- Trayectoria con comienzo temprano: antes de los 10 años. Se inicia tempranamente en la vida del sujeto. Va aumentando en severidad a lo largo del desarrollo.

Los niños entre 3 y 7 años presentan síntomas de conducta que tienen que ver con el trastorno negativista desafiante (desafío, oposición). A lo largo del desarrollo, cada vez es más severo o se desarrolla en conductas más severas.
Entre los 7 y los 10 años aparecen conductas agresivas o delictivas.
Entre los 11 y los 13 años manifiestan conductas antisociales severas (robos, violación de normas, allanamiento de morada, truhanería).
Estudios longitudinales identifican diferentes características adicionales, como el hecho de que los tipos de conducta que manifiestan tempranamente no cambian, sino que sobre esos se añaden los nuevos. Se produce un proceso de conservación o mantenimiento. Los factores asociados al nivel etiológico son muy amplios.


Este grupo tiene mal pronóstico: adolescentes antisociales y adultos antisociales.

Trayectoria con comienzo adolescente. Incluyen muchos chicos que en su historia evolutiva no dan signos de problemas anteriores, pero a esta edad pueden presentar conductas tan severas como los de comienzo temprano. Se limita a la adolescencia (crisis adolescente). Los que empiezan tempranamente tienen pocas cualidades de liderazgo, frente a los de trayectoria adolescente, que son socializados. Hay una mayor proporción de adolescentes que presentan esta vía de acceso al trastorno de conducta.

Vía o comienzo demorado: comienza en la adolescencia en chicas. Se diferencia de los chicos porque sus características son similares a las de los niños de comienzo temprano. Estas chicas tienden a proceder de hogares disfuncionales, tienen altas tasas de disfunciones cognitivas y neuropsicológicas similares a los de comienzo temprano. Igual que en ellos, el pronóstico es malo: malos resultados de comportamiento cuando son adultos. Conducta agresiva. Comparten muy pocas características en común con comienzo adolescente. Los proponentes de esta vía demorada dan la razón de que es el momento de menos supervisión parental y, como tarea, evolucionan y buscan la aceptación por parte de los pares (relacionado con actividades delictivas y antisociales).

Hare discriminó un grupo más violento en sus transgresiones. Se puede rotular como carente de emocionalidad y cruel, caracterizado por encanto o atractivo superficial, egocentrismo patológico, ausencia de culpa y remordimientos, dificultades para iniciar relaciones interpersonales, ausencia de empatía. No existe ansiedad. Lo que se observa en psicópatas es que no roban, no atacan o no pelean para obtener algo, sino porque disfrutan. Les falta conciencia de los otros como merecedores de que se les trate de una manera justa y respetuosa. Tienen una mayor probabilidad de que ese patrón de funcionamiento esté instalado desde años tempranos. Se plantea si en los niños puede ocurrir algo similar. Posiblemente este patrón antisocial psicopático responde a factores constitucionales.

     Frick adapta el cuestionario de psicopatía de Hare para pasárselo a niños. Existen también rasgos psicopáticos en un grupo de niños con trastorno de conducta, sobre todo los severos. Esos rasgos formarían dos dimensiones:

Impulsividad-problemas de conducta: se caracteriza porque culpa a otros de sus errores, actúa sin pensar en las consecuencias, se jacta de todas sus características (talentos o habilidades), muestra baja tolerancia a la frustración, con frecuencia hacen víctimas a algunos compañeros de sus burlas, les molestan, se comprometen en actividades de riesgo, peligrosas o delictivas, se aburren con facilidad y tienen dificultad para mantener amistades.

Crueldad-insensibilidad: no les preocupa el rendimiento académico, carecen de remordimiento o culpa, ocultan sus emociones o manifestaciones emocionales superficiales o no sinceras, no muestran sentimientos o emociones, son capaces de actuar de forma seductora (simpáticos y divertidos), egocéntricos como el psicópata adulto, no le faltan sentimientos y emociones de otros, no sienten remordimiento o culpa.

Se encuentra en niños con trastorno de conducta severo. Presentan características de las dos dimensiones (psicópatas infantiles). Estos rasgos se relacionan con la violencia de sus transgresiones. Son factores predictores de que van a seguir transgrediendo normas. Estos rasgos apoyan la estabilidad.

 COMORBILIDAD

Hay diferencias genéricas. Es más frecuente en chicas que en chicos. Aunque las chicas desarrollan trastorno de conducta con menos frecuencia que los chicos, cuando lo hacen tienen más probabilidad de presencia comórbida.

- TDAH: la relación entre trastorno disocial y TDAH es asimétrica. Hay más probabilidad de presencia de TDAH entre niños con trastorno de conducta que al revés. Esta relación se ha intentado explicar por factores mediacionales, como es el estilo de socialización parental. Los niños con TDAH hacen que sus padres presenten estilos de socialización más negativos y los sujetos, como consecuencia, desarrollan trastornos de conducta. Los padres también pueden actuar como factores moderadores para que los niños TDAH no desarrollen problemas de conducta.

Los factores asociados a trastornos de conducta y a TDAH son distintos. TDAH está más relacionado con el funcionamiento en tareas neuropsicológicas (lóbulos frontales, inhibición psicomotriz, TDAH parental). Los trastornos de conducta pueden deberse a disfunciones familiares o a componentes hereditarios. En niños puede haber comorbilidad, pero también presenta correlatos de uno y otro trastorno.

La presencia de TDAH comórbido indica una mayor severidad, más rechazo por parte de los compañeros, comienzo más temprano, más conductas de agresión verbal y física, se comprometen más tempranamente en el patrón de uso y abuso de sustancias. Los chicos en los que hay comorbilidad tienen un rendimiento académico más bajo. La presencia de comorbilidad determina procesos de adaptación más disfuncionales o más desajustes en fase adolescente. Desde el punto de vista del tratamiento, farmacológicamente es efectivo con TDAH pero también es efectivo en trastorno de conducta.

- Trastorno de ansiedad: comorbilidad alta. Los rasgos del trastorno aparecen entre el 22-33% de los casos. Si vamos a niños con trastorno de conducta que hacen referencia a población clínica, las tasas suben al 60-75%. La presencia del trastorno de ansiedad comórbido parece conducir a una forma menos severa, menos estable y menos permanente que cuando es comórbido. Esto cambia en la adolescencia, cuando es más severo y parece estar asociado a un peor pronóstico. En muchas ocasiones hay un cuadro ansioso (ansiedad-rasgo) que en trastornos de ansiedad es consecuencia de problemas asociados a trastorno de conducta (problemas en la escuela, problemas con la ley…). En niños, los trastornos de conducta que no tienen características psicopáticas debería encontrarse una elevada ansiedad. Hay algún trabajo que muestra en diferentes grupos que la presencia de rasgos psicopáticos rompía la asociación entre trastornos de conducta y ansiedad.

- Trastornos depresivos: la comorbilidad no es tan alta, pero a pesar de eso parece ser importante en términos de manejo clínico de niños con trastorno de conducta. Indica la presencia de síntomas depresivos y el grado en que la conducta del niño o adolescente altera su adaptación psicológica. El que es consciente de lo que significa en términos de desajuste presenta más depresión. La presencia de síntomas depresivos se asocia con la aparición de ideación suicida o tentativas de suicidio.

- Trastornos de aprendizaje: sobre todo con trastorno de lectura. Algunos autores acuden a la explicación de que el trastorno de conducta sigue la vía que tiene su origen en el trastorno de aprendizaje: capacidad para rendir adecuadamente hace que se sienta mal, tiene conductas oposicicionistas que se intensifican y producen el trastorno de conducta. Esta hipótesis está poco apoyada por los datos. Se apoya más el tercer factor mediador responsable de la comorbilidad: los correlatos de TDAH.

- Uso y abuso de sustancias: la opinión generalizada es que a veces incumplir las normas lleva a esta situación, pero es violenta en niños y adolescentes porque viola normas, pero esto no se ve así en el adulto. No es un síntoma, sino algo añadido. Comienza con el uso y acuso tempranamente y usan múltiples sustancias. Predicen un patrón crónico de abuso muy resistente al tratamiento. La comorbilidad ayuda a la mayor severidad y mayor cronicidad del trastorno.

 FACTORES EVOLUTIVOS

FACTORES CONTINUADORES

Se observan signos de estabilidad y si es estable, el curso del trastorno parece ser persistente y el pronóstico no es bueno. Son unas formas de patologías más estables y se destacan unos factores predictores estables: presencia de TDAH, baja inteligencia, severidad y número de síntomas del trastorno de conducta, comienzo temprano, entornos familiares disfuncionales, desventajas económicas, historia de actividades violentas o antisociales parentales.

FACTORES DE DISCONTINUIDAD

Se han detectado también factores de discontinuidad, reducidos a los años de la adolescencia o la niñez. Pueden variar en función de la etiología evolutiva:

5 primeros años de vida: cuidado parental adecuado, menor número de experiencias difíciles o adversas, contexto social adecuado.
Fase preadolescente: niñez media y adolescencia. Supervisión y control parental adecuado, ausencia de retrasos evolutivos, inteligencia y rendimiento académico adecuado, buenas relaciones con los compañeros, estilo o rasgos de comportamiento que tienen que ver con temperamentos fáciles, rasgos o características prosociales.

CONTEXTO ORGÁNICO

Estudios de gemelos y adoptados ponen de relieve las relaciones entre comportamiento paterno y desarrollo de agresión en niños.
Índices fisiológicos: actividad baja del SNA. Se han realizado medidas de conductancia y tasa cardíaca en reposo, que habla de un estilo de respuesta dominado por la recompensa:
            - Factor de riesgo temperamental a trastorno disocial.
            - Persisten en sus conductas a pesar de las consecuencias

Estos dos índices muestran diferencias entre chicos/niños agresivos/no agresivos, que pueden ser crueles y sin rasgos temperamentales.

Una baja reactividad del SNA conduce a infracontrol comportamental y búsqueda de estimulación, responsable de la baja reactividad al castigo.

El SN inhibido conductualmente altera dimensiones conductuales como la impulsividad, aumenta la reactividad a la recompensa y conduce a la insensibilización ante estímulos aversivos. A esto contribuye el estilo de respuesta dominado por la recompensa. Se considera que se constituye en factor de riesgo hacia trastorno disocial y hace que se mantengan y persistan esas conductas.

El temperamento difícil está implicado en el desarrollo de conducta. A los 3 años o menos se puede predecir personalidad antisocial en adultos o trastornos conductuales en las últimas fases de la adolescencia.

En el estudio de correlatos neuroquímicos del trastorno en base a experimentos con animales se vio que el nivel de testosterona alto correlacionaba con la agresividad. En adolescentes o adultos, el aumento en los niveles de testosterona no es factor único y suficiente, sino que media respuestas individuales a circunstancias ambientales adversas (efecto indirecto).

Correlación bioquímica: déficits en el nivel de 5-HT y cortisol son condiciones de riesgo inespecíficas a trastornos de conducta. Los modelos de diátesis-estrés muestran violencia y deprivación responsable de la baja activación en el SNA.

 CONTEXTO INTRAPERSONAL

Se han analizado dos factores:

Trastorno de aprendizaje. Mediado por la presencia de TDAH en niños. En adolescentes, un grupo importante no tiene historia anterior de trastorno de conducta, pero si de trastorno de aprendizaje. Se necesita un tercer factor mediador. Son los que no presentan rasgos de insesibilidad-crueldad.
Déficit intelectual: bajas puntuaciones en tests de inteligencia, sobre todo inteligencia verbal. Una de las consecuencias de este déficit podría afectar negativamente al autocontrol conductual. La consecuencia es que serían capaces de anticipar las consecuencias y de retrasar la gratificación. Tienen dificultades para aprender qué conductas son aceptables y cuáles no. Esto afecta al área cognitivo-social. Ante situaciones ambiguas o de amenaza responden con agresión.
El déficit en inteligencia verbal afecta el número y la calidad de las interacciones con profesores, familiares e iguales. Más castigos y peor rendimiento académico. Obstaculiza relaciones con los principales agentes de socialización.

 CONTEXTO INTERPERSONAL

A. Disfunción familiar

Psicopatología parental: padres antisociales descuidarían las prácticas de socialización y de exponerlas serían poco adecuadas y pobres:
Factor de riesgo inespecífico: no asociado sólo a trastorno de conducta.

     -    Deprivación: sobre todo materna
     -    Criminalidad o antisocial.

Relaciones con los padres: discordia. Separaciones y divorcio. El elemento que parece estar implicado es que rompe las relaciones padres-hijos y en la medida que significa el conflicto interparental inmediatamente antes del divorcio o después. Violencia familiar.
Prácticas educativas: grado de implicación parental en las actividades de los hijos: nulo o caracterizado por descuido, negligencia o pocas horas de actividades compartidas. Poco grado de atención. La disciplina parental es dura y poco consistente.
En hogares monoparentales, viven con la madre, están más ligados con trastorno de conducta, desarrollo de trastornos de conducta en chicas que en chicos.

B. Compañeros: rechazo. Privan de una de las principales vías donde aprende a socializarse, a resolver conflictos. Implicado en problemas de desarrollo de conducta.

 CONTEXTO SUPERORDINADO

Pobreza y violencia. Cada vez hay más trabajos que relacionan sociedad violenta y trastornos de conducta. En sociedades industrializadas son más altas y parecen ir en aumento. Los niños cada vez están más expuestos a violencia crónica. Puede llevar a considerar la violencia como forma normativa de resolver conflictos. Hay una tendencia a interpretar el mundo como un lugar hostil y amenazado. La exposición crónica a violencia puede llevar a emociones negativas intensas y a obstaculizar el desarrollo del autocontrol emocional. Puede desensibilizar a los niños de los efectos de la violencia sobre las víctimas (que armonicen menos con las claves de sufrimiento de las víctimas). A todo esto se añade el peso de los medios de comunicación (tolerancia actual de la violencia).

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