lunes, 6 de agosto de 2012

TRASTORNO DE CONDUCTA: ETIOLOGÍA : FACTORES FAMILIARES, AMBIENTALES Y MEDIOS DE COMUNICACIÓN. Joaquín Díaz Atienza



Los factores ambientales son considerados como determinantes en la presentación y mantenimiento de los trastornos de conducta, aunque en un contexto de interacción entre vulnerabilidad genética y ambiente. En este capítulo consideramos como factores ambientales los que hacen referencia tanto  al ambiente familiar como  a los sociales en general.
A pesar de su importancia, no son considerados como específicos de los trastornos de conducta ya que han sido relacionados de forma significativa con otros trastornos paidopsiquiátricos. Sin embargo, presentan un peso muy importante desde una perspectiva preventiva.

FACTORES LIGADOS AL CONTEXTO FAMILIAR.

Se exponen los problemas de salud mental de los padres, la separación y/o divorcio, la exposición a la violencia intrafamiliar, el embarazo precoz, el tipo de acogimiento, el tipo de vínculo, las pautas educativas y los factores psicosociales, en general.
1. Trastornos psiquiátricos en los padres.
Revisaremos la presencia de trastornos de conducta en el padre, la madre y la pareja, así como la depresión post-parto en la madre y la presencia de toxicomanías y alcoholismo en alguno de los padres.

1.1. Trastornos de personalidad y dependencia a drogas en los padres.
Las diferentes investigaciones evidencian de forma consistente la asociación entre problemas de conducta en los niños y la de personalidad antisocial en  el padre. En las investigaciones de Tremblay y cols (2004) encontramos que el 35 al 46% de los niños con diagnóstico de trastornos de conducta van a presentar antecedentes de conducta antisocial en  el padre frente al 6-17% en controles.  En esta misma línea se manifestaron las investigaciones de Moss y cols (2001) en las que los autores afirmaron que el riesgo se multiplicaba por 13 cuando se daban esta circunstancia.
En cuanto a estos antecedentes en las madres, Tremblay y cols (2004) afirman que, a pesar de ser uno de los aspectos menos estudiados, la presencia de conducta antisocial en las madres de niños con edades anteriores a su entrada en la secundaria originaría un mayor número de conductas agresivas en sus hijos. Esta frecuencia sería aún mayor si, al hecho de la conducta antisocial, han sido madres a una edad precoz. Por tanto, la presencia de conductas antisociales y embarazos precoces incrementaría aún más el riesgo de los trastornos de conducta en los hijos.
Respecto al consumo de drogas, y especial, la alcohol-dependencia, en los padres se ha considerado como el mayor riesgo para padecer trastornos de conducta en los hijos.
Incluso incrementan el riesgo de padecer, igualmente, alcohol-dependencia (Clark y cols,2004).
Hoy se admite que la presencia de trastornos de conducta, tanto en el padre como en la madre, incrementa significativamente el riesgo en los hijos. Otro aspecto se refiere a que, según algunos estudios (Ehrensaft y cols, 2003), la presencia de toxicomanías, en especial la alcohol-dependencia, en la madre no tendrían efecto sobre la presentación de trastornos de conducta en los hijos.

1.2. La depresión post-parto.
Las investigaciones que relacionan la depresión post-parto como factor de riesgo presentan, la mayoría de ellos, la ventaja metodológica de que suelen ser longitudinales.
De otra parte, su prevalencia supone un problema psiquiátrico importante ya que, según los estudios realizados, la sitúan en el 10 al 15 %. Se cree que el riesgo estaría relacionado con el tipo de interacción  entre la madre con depresión post-parto y su hijo, ya que originaría una merma  en las capacidades del niño, a largo plazo, para regular sus emociones (Kim-Cohen y cols, 2005). También se ha argumentado que las razones serían la incapacidad de la madre para responder de forma contingente y con sensibilidad frente a las demandas del niño.
Hay y cols (2003) realizaron un estudio sobre 122 familias inglesas. Encontraron que la violencia de los niños a los 11 años estaba asociada a la presencia de depresión postparto, independientemente de episodios depresivos durante el embarazo, episodios depresivos posteriores y otras características familiares como la cohesión, comportamiento antisocial de los padres y variables de tipo socioeconómico. Los niños más violentos eran aquellos en donde la madre había presentado un cuadro depresivo después de los tres meses de vida del niño. La afectación se daría tanto en las niñas como en los niños.
El tratamiento de la depresión en la madre, si bien da resultados positivos sobre la depresión, éstos no se traducen en una mejora de la interacción madre-hijo. Igualmente, la presencia de un temperamento difícil en el niño puede desencadenar una depresión en la madre (Murray y cols, 1996).
En un estudio longitudinal realizado por Morrel y Murray (2003) en donde pasaron un test que evaluaba la regulación emocional de niños de 9 meses y su posterior evaluación a los 5 y 8 años, pusieron de manifiesto que una mala regulación emocional (distrés e irritabilidad) a la edad de nueve meses correlacionaba posteriormente con la presencia de un trastorno de conducta. Este riesgo se manifestó solo en los niños y no en las niñas. Igualmente puso de manifiesto el vínculo entre la expresión emocional negativa en la madre y la conducta agresiva en los hijos.
Aunque se admite, en general, la influencia negativa de la depresión post-parto sobre la conducta posterior del hijo, no todos los estudios confirman esta circunstancia. Así tenemos que para Kurstjens y Wolke (2001) solo supondría un factor de riesgo si la depresión es crónica , solo en los niños y no en la niñas y si presentan riesgo añadidos neonatales o la familia está expuesta a otros riesgos.


2. Separación o divorcio.
Existe una amplia bibliografía que relaciona la separación o divorcio de los padres y la aparición de problemas psicológicos en los hijos. Aunque el estrés del niños se ha relacionado habitualmente  con la ausencia de uno de los padres, estudios recientes demuestran que el mencionado estrés está relacionado básicamente con la ruptura de las relaciones padres/niño y al hecho de éstas se vuelven más difíciles.
De hecho los niños de parejas separadas o divorciadas están más expuestos a múltiples factores de estrés, como serían el distrés emocional entre los padres, las dificultades económicas, el cambio de estatus social, los cambios de domicilio, cambios de colegio, la persistencia de los conflictos entre los padres y las posibles recomposiciones de pareja (Rutter, 1995).
La separación de los padres está asociada, a corto plazo, a un mayor número de problemas psicológicos, tanto internalizantes como externalizantes. De otra parte, algunos estudios longitudinales  señalan que estos problemas ya se manifestaban antes de la separación, lo que pone en evidencia que están más ligados a la conflictividad entre los conyugues que a la separación propiamente dicha. También se ha puesto de relieve que la intensidad máxima de los problemas ligados a la separación aparece inmediatamente antes o después del divorcio con tendencia a ir disminuyendo con el tiempo.

Respecto a los factores familiares posteriores a la separación que pudieran actuar como factores de riesgo han sido estudiados por Kelly (2000).  Sabemos que el grado de conflicto persistente después de la separación, así como la implicación del niño en ellos, presentará un efecto muy negativo sobre éste. También se admiten que los hijos de padres que se vuelven a casar presentarían menos problemas de conducta. Esto explicaría que la situación de monoparentalidad conllevaría una mayor problemática económica y relacional. Estos mismos resultados sugieren que cuando  los hijos presentan una edad entre los 12 y 15 años presentan el mayor riesgo de delincuencia.
Finalmente, también se ha puesto en evidencia que el riesgo para los problemas de conducta es menor en caso de fallecimiento de uno de los padres que de separación o divorcio.
En conclusión, la relación entre la conflictividad de pareja y presentación de trastornos de conducta en el niño está bien establecida, aunque la mayoría de los niños no presentarán problemas. Ésto podría explicarse por la existencia de una serie de circunstancias que actuarían como factores de protección: volver a casarse, la existencia de una buena relación entre el niño y, al menos, uno de los padres, así como una buena integración del niño entre el grupo de iguales.

3. Violencia intrafamiliar.
Aunque se ha visto la asociación entre la violencia intrafamiliar y los trastornos de conducta, ésta no es específica. La conflictividad entre los padres dificulta la autorregulación emocional en los hijos. Algunos estudios concluyen que, independientemente de la calidad de la relación entre los hijos y los padres, la sola presencia de esta violencia actuaría como factor de riesgo para los problemas de conducta (Hill, 2002).
De otra parte, la investigación de Becker y McCloskey (2002) sobre la relación entre la violencia familiar y el TDAH y los problemas de conducta, arroja resultados “sorprendentes”: Según los resultados de esta investigación, la violencia intrafamiliar tendría relación con los problemas de atención y de conducta, aunque solament e en las niñas. Igualmente, actuaría como riesgo para la delincuencia, aunque solo, igualmente, en las niñas.

4. Embarazo precoz y trastornos de conducta.
Se sabe que las adolescentes que han presentado conductas agresivas durante su infancia presentan  un  mayor riesgo de embrazo precoz. Aquí citaremos los resultados de un trabajo que consideramos paradigmático en este tema: Nagin y Tremblay (2001) estudiaron una población de alto riesgo para los trastornos de conducta en Montreal.

Llegaron a las conclusiones siguientes:
· Existe asociación significativa entre la presentación de conductas agresivas a la edad de 6-15 años y embarazos precoces.
· La asociación entre un nivel de estudios bajo, problemas de conducta y embarazo precoz es aún mayor.
· Cuando se da la asociación problemas de conducta y embarazo, aumenta aún más la presentación de conductas agresivas en la madre.
· Madres con problemas de conducta y embrazo precoz es una situación de altísimo riesgo para la posterior presentación de problemas de conducta en  el hijo/a.

5. Nuevos cuidados o toma en cargo de los hijos como factor de riesgo para los problemas de conducta.
Es una situación relativamente nueva en los países desarrollados.  La permanencia de los niños en guarderías es un fenómeno cada vez más común, especialmente desde la incorporación de la mujer al trabajo fuera de casa. Esta circunstancia  ha dado lugar a algunas polémicas sobre las influencias negativas que esto pudiera tener  en el apego  y posterior repercusión en el desarrollo social y emocional del niño. Nos podemos encontrar dos posiciones claramente opuestas: aquellas que encuentran un mayor repertorio de conductas agresivas en niños que han crecido en guarderías frente a otras que no han encontrado diferencias o que, incluso, hablan de un mejor desarrollo socioemocional de estos niños.
Según la investigación llevada a cabo por el  Nacional Institute on Child Health and Daycare (2004), uno de lo más importantes llevado acabo sobre este aspecto, si bien al principio en niños de 5 a 6 años se relacionó una mayor problemática de conducta, ésta a la edad de 9 años había desaparecido. Estudios posteriores han puesto en evidencia que solo si existía la agresividad en el medio familiar (familias de riesgo psicosocial), ésta persistía en las guarderías.
La conclusión que podemos sacar de estas investigaciones es que los beneficios son mayores que los problemas, siempre que las condiciones sean idóneas en lo que se refiere al número de personal y de su cualificación.

FACTORES DEL ENTORNO PSICOSOCIAL.
Los factores ligados al ambiente psicosocial han sido ampliamente estudiados. Hoy se admiten que, si bien el contexto socio-económicamente desfavorable presenta un mayor número de factores de riesgo que actuarían favoreciendo la presentación de los problemas de conducta. Sin embargo,  no solamente se debería a su presencia sino también a un menor número de factores de resiliencia o de protección.

Estudiaremos algunos de ellos:

· Estatus socioeconómico.
A pesar de que la pobreza se ha relacionado con una mayor presentación  de trastornos de conducta, existen ciertos aspectos que matizan esta afirmación.  En efecto, como afirma McLoyd (1998) conlleva otros factores de riesgo asociados. A saber, el aislamiento, ciertos trastornos mentales, las desavenencias intrafamiliares, cierta incapacidad parental y un mayor estrés. Se trataría de factores mediadores en la génesis entre pobreza y trastornos de conducta.
Otro aspecto encontrado en investigaciones americanas es que los trastornos de conducta en ambientes de pobreza son más frecuentes entre los blancos que entre los negros y los latino-americanos postulándose que las razones estarían en la mejores oportunidades que los primeros tienen para promocionarse económicamente quedándose es situaciones de pobreza solo aquellos blancos que poseen menor capacidad.
Costello y cols (2003) estudiaron los cambios  de prevalencia de los trastornos de conducta en una población india después de la instalación de un casino que modificó el estatus económico de la población. Observaron una disminución de los trastornos de conducta entre los niños de familias que mejoraron su estatus económico. Sin embargo, no hubo cambios en la prevalencia de trastornos de ansiedad ni afectivos. Alegan estos  investigadores que las causas posibles fueron una más estrecha vigilancia de los hijos y una mayor dedicación de los padres.

· Relación con iguales y trastornos de conducta.
La investigación más relevante en este sentido es la de Stouthamer-Loever y cols (2003). En ella se puso de manifiesto que la relación con compañeros delincuentes incrementa el riesgo de persistencia de conductas de este tipo en la adolescencia (odds ratio= 2,55). Pero también sabemos que no existe una relación directa, sino que es circular y dinámica. Es decir, los niños con problemas de conducta también tienden  a elegir como compañeros a los que sufren del mismo problema.
Gatti y cols (2005)  Han investigado la influencia de dos modelos en la génesis de los trastornos de conducta y la delincuencia entre adolescentes:  El Modelo de la Influencia de los Iguales  y El Modelo de las Características Individuales. El primer modelo sugiere que los adolescentes delincuentes ya presentan con anterioridad amigos delincuentes antes de serlo ellos mismos. El segundo, sostiene que los comportamientos delincuentes en la infancia conducen, a su vez, a la delincuencia y a la elección de amigos delincuentes. En definitiva, los adolescentes tienden a relacionarse con aquellos que refuerzan su propio comportamiento.
· Ambiente escolar.

Se sabe el vínculo que existe entre el clima general de la escuela y la prevalencia de trastornos como el de atención y los problemas de conducta / oposición. También se ha observado hasta que punto puede cambiar el ambiente en el aula y el absentismo escolar con el cambio de un profesor. En definitiva, esto lo que demuestra es la gran relevancia que la escuela tiene en la conducta de los alumnos, independientemente de los resultados escolares. 
Se han descrito diferentes factores que pudieran intervenir, sea de  forma directa o indirecta. A saber, la práctica del equipo psicopedagógico y administrativas o de gestión de centros.

MEDIOS DE COMUNICAIÓN Y TRASTORNOS DE CONDUCTA
Son numerosas las investigaciones que se ha ocupado sobre la posible influencia que puedan tener los medios de comunicación, especialmente la televisión, en la génesis de los trastornos de conducta en la infancia y la adolescencia. Podríamos comparar el rol que desempeña la televisión sobre la educación de nuestros hijos con la que ejercería la presencia de un extraño durante varias horas en nuestra casa, sobre el que no controlamos sus mensajes y estos fueran sutiles, acumulativos y prolongados, dando lugar a que ni nosotros mismos seamos totalmente conscientes de sus verdaderos contenidos y la dirección en la que les influye. Hay padres que opinan que si esos mensajes y/o programas están ahí, será porque no son tan malos. Es un hecho que nuestros hijos pasan cada vez más tiempo delante del televisor y de la videoconsola y que ambos ejercen una influencia continua sobre su desarrollo emocional y conductual.

En la revisión bibliográfica hecha  Strasburger (2004) encontró 3.500 publicaciones que establecían una asociación entre la exposición a la violencia vehiculada a través de los medios de comunicación frente a 30 estudios que no encontraron tal asociación. Para Villani (2001) la violencia a través de los medios sería vehiculada de varias formas:
-Gran número de programas comportan escenas de violencia, sean para adultos o para la infancia.
-Incluso algunos programas destinados a la infancia son más violentos que para los destinados a los adultos. Por ejemplo, dibujos animados con el  agravante que la violencia es banalizada y presentada como un hecho sin consecuencias negativas.
-Hay programas que presentan la violencia como un fenómeno atractivo: no hay crítica, no hay remordimiento, los protagonistas son violentos y, en muchas ocasiones, justificada.
-A veces se presenta la violencia como algo divertido, cómica con acciones que en la vida real podrían conducir incluso a la muerte.
-La mayoría de los videojuegos presentan a la violencia como un instrumento necesario para conseguir los objetivos.

Ya Bandura intentó explicar el rol que los modelos violentos desempeñan en el aprendizaje vicariante de  las conductas agresivas. Pero, tal vez, el trabajo inicial más representativo en este sentido fue el realizado William (1986) en varias poblaciones de Canadá. Este investigador eligió tres poblaciones: la primera no tenía televisión, al comienzo del estudio y sobre la que realiza una evaluación antes y después de que se generalizara este medio de comunicación. La otra población solo disponía de una cadena de televisión y, finalmente, la última que disponía de varias. Todos los casos del estudio fueron controlados por las variables socioeconómicas. Llega a la conclusión de que la introducción de la televisión incrementa la presentación de conductas agresivas.

Los estudios más importantes son los que siguen una metodología longitudinal prospectiva. Una de las investigaciones más citadas que sigue esta metodología es la de Huesmann y Eron realizada en EEUU en los años 60 (Huesmann y Eron, 1986). Estudian una muestra de 875 niños cuya edad al comienzo del estudio era de 8 años.
Vuelven a valorarlos a los 11 años y a los 22. Llegan a la conclusión de que la exposición a la violencia televisiva a la edad de 8 años es fuertemente predictiva de comportamientos agresivos posteriores. Se controlaron la variable de coeficiente intelectual y las variables socioeconómicas. Esta investigación ha sido replicada posteriormente, tanto en EEUU como en otros países, arrojando resultados parecidos, aunque con algunos matices. Por ejemplo, en Israel, si bien se mantenía la asociación exposición y presentación de conductas agresivas, esta solo se presentaba en los niños de ambientes urbanos y no en aquellos que vivían en los kibboutz.

Cabría hacerse la pregunta de si los programas de contenido prosocial protegerían frente a la aparición de conductas agresivas. En este sentido hay  una investigación realizada en los Países Bajos por Wiegman y cols (1992) en donde se ponen de manifiesto algunos aspectos contradictorios con las afirmaciones anteriores. A saber: cuando se controló por la presencia de conductas agresivas previas a la inclusión en el estudio, se observó que la influencia negativa de la televisión se daba fundamentalmente en aquellos con un repertorio conductual agresivo previo. Estos investigadores sostienen que si se controla por esta variable y por el coeficiente intelectual, las repercusiones negativas de la televisión desaparecen.

Lo que si parece que tiene repercusión es el tiempo que pasan los niños delante de la televisión. Al menos en esta línea van los resultados de la investigación realizada por Huesmann y cols (2003). Estos investigadores encontraron una relación positiva entre el tiempo de exposición a la televisión de niños de 6 a 9 años y la presentación de conductas violentas conyugales quince años después. Esta investigación controló variables como el coeficiente intelectual, el estatus socioeconómico y las prácticas educativas de los padres.

- Vulnerabilidad individual e influencia de los medios de comunicación en los trastornos de conducta.

Este planteamiento surge a raíz de una publicación de la UNESCO de 1999 (Van Felitzen y Carlson, 1999). Este estudio sugiere que, si bien la influencia de los medios de comunicación es muy importante, esta no se daría por igual en todos los niños. Dependería tanto de su entorno social como de las competencias cognitivas.  Utiliza  como argumento la constatación de que la influencia no es la misma en niños que en niñas, así como que las características temperamentales son, igualmente, importantes.
Otro aspecto importante referido por la Academia Americana de Pediatría es el fenómeno de desensibilización que ejerce sobre las personas la exposición continua a la violencia
Finalmente,   algunos metaanálisis han puesto en evidencia una talla del efecto que va entre 0,30 y 0,31. Esta asociación entre exposición a programas de televisión y juegos violentos y la presentación de problemas de conducta, que pudiera parecer débil, es la misma que encontramos entre el hecho de fumar y el cáncer de pulmón, por ejemplo. Por tanto, bastante significativa.(Anderson, 2004).

BIBLIOGRAFÍA
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En la revisión bibliográfica hecha  Strasburger (2004) encontró 3.500 publicaciones que establecían una asociación entre la exposición a la violencia vehiculada a través de los medios de comunicación frente a 30 estudios que no encontraron tal asociación. Para Villani (2001) la violencia a través de los medios sería vehiculada de varias formas: 
-Gran número de programas comportan escenas de violencia, sean para adultos o para la infancia. 
-Incluso algunos programas destinados a la infancia son más violentos que para los destinados a los adultos. Por ejemplo, dibujos animados con el  agravante que la violencia es banalizada y presentada como un hecho sin consecuencias negativas.
-Hay programas que presentan la violencia como un fenómeno atractivo: no hay crítica, no hay remordimiento, los protagonistas son violentos y, en muchas ocasiones, justificada.
-A veces se presenta la violencia como algo divertido, cómica con acciones que en la vida real podrían conducir incluso a la muerte.
-La mayoría de los videojuegos presentan a la violencia como un instrumento necesario para conseguir los objetivos.

Ya Bandura intentó explicar el rol que los modelos violentos desempeñan en el aprendizaje vicariante de  las conductas agresivas. Pero, tal vez, el trabajo inicial más representativo en este sentido fue el realizado William (1986) en varias poblaciones de Canadá. Este investigador eligió tres poblaciones: la primera no tenía televisión, al comienzo del estudio y sobre la que realiza una evaluación antes y después de que se generalizara este medio de comunicación. La otra población solo disponía de una cadena de televisión y, finalmente, la última que disponía de varias. Todos los casos del estudio fueron controlados por las variables socioeconómicas. Llega a la conclusión de que la introducción de la televisión incrementa la presentación de conductas agresivas.

Los estudios más importantes son los que siguen una metodología longitudinal prospectiva. Una de las investigaciones más citadas que sigue esta metodología es la de Huesmann y Eron realizada en EEUU en los años 60 (Huesmann y Eron, 1986). Estudian una muestra de 875 niños cuya edad al comienzo del estudio era de 8 años.
Vuelven a valorarlos a los 11 años y a los 22. Llegan a la conclusión de que la exposición a la violencia televisiva a la edad de 8 años es fuertemente predictiva de comportamientos agresivos posteriores. Se controlaron la variable de coeficiente intelectual y las variables socioeconómicas. Esta investigación ha sido replicada posteriormente, tanto en EEUU como en otros países, arrojando resultados parecidos, aunque con algunos matices. Por ejemplo, en Israel, si bien se mantenía la asociación exposición y presentación de conductas agresivas, esta solo se presentaba en los niños de ambientes urbanos y no en aquellos que vivían en los kibboutz.

Cabría hacerse la pregunta de si los programas de contenido prosocial protegerían frente a la aparición de conductas agresivas. En este sentido hay  una investigación realizada en los Países Bajos por Wiegman y cols (1992) en donde se ponen de manifiesto algunos aspectos contradictorios con las afirmaciones anteriores. A saber: cuando se controló por la presencia de conductas agresivas previas a la inclusión en el estudio, se observó que la influencia negativa de la televisión se daba fundamentalmente en aquellos con un repertorio conductual agresivo previo. Estos investigadores sostienen que si se controla por esta variable y por el coeficiente intelectual, las repercusiones negativas de la televisión desaparecen.

Lo que si parece que tiene repercusión es el tiempo que pasan los niños delante de la televisión. Al menos en esta línea van los resultados de la investigación realizada por Huesmann y cols (2003). Estos investigadores encontraron una relación positiva entre el tiempo de exposición a la televisión de niños de 6 a 9 años y la presentación de conductas violentas conyugales quince años después. Esta investigación controló variables como el coeficiente intelectual, el estatus socioeconómico y las prácticas educativas de los padres.

- Vulnerabilidad individual e influencia de los medios de comunicación en los trastornos de conducta.

Este planteamiento surge a raíz de una publicación de la UNESCO de 1999 (Van Felitzen y Carlson, 1999). Este estudio sugiere que, si bien la influencia de los medios de comunicación es muy importante, esta no se daría por igual en todos los niños. Dependería tanto de su entorno social como de las competencias cognitivas.  Utiliza  como argumento la constatación de que la influencia no es la misma en niños que en niñas, así como que las características temperamentales son, igualmente, importantes.
Otro aspecto importante referido por la Academia Americana de Pediatría es el fenómeno de desensibilización que ejerce sobre las personas la exposición continua a la violencia
Finalmente,   algunos metaanálisis han puesto en evidencia una talla del efecto que va entre 0,30 y 0,31. Esta asociación entre exposición a programas de televisión y juegos violentos y la presentación de problemas de conducta, que pudiera parecer débil, es la misma que encontramos entre el hecho de fumar y el cáncer de pulmón, por ejemplo. Por tanto, bastante significativa.(Anderson, 2004).

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