martes, 22 de mayo de 2012

HISTORIA Y ANTECEDENTES DE LA REHABILITACIÓN EN LOS EEUU. Carlos Espinoza Jara.



El presente trabajo es un recorrido por el tratamiento conceptual y los resultados de  una gran investigación encargada por el Gobierno de los Estados Unidos a través del Ministerio de Justicia referida al tema de la violencia, pesquisa que culmina el 2001 con la publicación en cuatro tomos del informe “Justicia Penal Siglo XXI”, editado por el National Institut of Justice. U.S. Department of Justice. La reseña corresponde al artículo  de T Cullen y P Gendreau, Evaluación de la Rehabilitación Correccional: política, práctica y perspectiva, quienes examinan la trayectoria histórica y el presente de la rehabilitación en EEUU, especialmente   en lo concerniente al segmento infanto juvenil con conductas antisociales.

Es interesante observar el proceso que ha vivido Estados Unidos en el tema de la rehabilitación, en contraste con el caso chileno, en que recién comienza el tema a adquirir relieve. En este sentido, la lectura del texto debiera servir para iluminar el proceso chileno en esta materia, desde donde se vuelve necesario observar el concepto de rehabilitación, las causas que intervienen en el desarrollo de la conducta antisocial; las técnicas o metodologías de rehabilitación, y conforme a la experiencia las herramientas que efectivamente son de utilidad en logro de este propósito y aquellas que carecen de eficacia.

Los investigadores dividen su trabajo en siete partes, siendo su objetivo principal  evaluar el estado de la rehabilitación correccional al tenor de la experiencia efectivamente realizada: La pregunta que abre su preocupación es ¿logran las intervenciones correccionales reducir la reincidencia de los delincuentes?. Al efecto define la rehabilitación teniendo en cuenta tres consideraciones: (1) la intervención  no es un acontecimiento aleatorio o inconsciente, sino que es planificada o ejecutada intencionalmente;(2) la intervención busca producir un cambio en algún aspecto del infractor que, se supone, causa su conducta delictiva, tales como sus actitudes, procesos cognitivos, personalidad o salud mental, relaciones sociales con otros, habilidades educativas y laborales, y empleo; (3) la intervención busca que sea menos probable que el infractor infrinja las leyes en el futuro: esto es, reducir la reincidencia.

En realidad -señalan- “queremos determinar si las intervenciones que sean congruentes con esta definición  general de la rehabilitación funcionan y, de ser así, en qué grado y bajo qué condiciones”. Los autores centran  su atención en el abordaje de la rehabilitación en general, para concentrarse más adelante, apartados, 4, 5, 6 y 7 del texto en la rehabilitación.


Pasamos revista a los 7 puntos en que los autores organizan su trabajo:

1.- Buscan la razón  por la cual se cuestionó el papel de la rehabilitación. Una postura que ha perdurado a lo largo de la historia de la ejecución penal en Estados Unidos es el planteamiento a favor de los esfuerzos por rehabilitar a los infractores. En los inicios del siglo pasado, el ideal de la rehabilitación se anunciaba con entusiasmo, a través de la implantación  de las condenas indeterminadas, de la libertad condicional, de la libertad vigilada y de un sistema especializado de justicia juvenil.
Cullen y Grendeau sostienen que, durante las siete décadas siguientes, la rehabilitación del infractor reinaba, como la filosofía dominante. Luego, a principio de los 70, la rehabilitación  sufrió un revés abrupto; los quiebres profundos en la sociedad estadounidense durante ese periodo (los hechos de Viet Nam, los temas raciales, etc) estimularon una crítica general al sistema de justicia. Entre los liberales, la rehabilitación fue objeto de crítica, en tanto culpabilizan al Estado de actuar de manera  coercitiva  sobre los delincuentes, mientras los conservadores veían en ella un pretexto para el ablandamiento del trato a los delincuentes.

2.- Evalúan la influencia que cuestionó la eficacia de la rehabilitación, en este sentido hacen referencia al controvertido trabajo de Martinson (1974b) “Qué Funciona”; informe que aparecer en el contexto de los cuestionamientos para consignar que “ nada funciona”, en tanto pone en evidencia la exigua eficacia de la rehabilitación en la reducción de la reincidencia. Los autores del informe sostienen y agregan, que la revisión de estos estudios, confirió  legitimidad a las opiniones del momento que se oponían al tratamiento, porque probó fehacientemente lo que todo el mundo ya sabía: el hecho que la rehabilitación no funciona.

Posteriormente un creciente movimiento revisionista  cuestionó la interpretación de Martinson a las evaluaciones empíricas sobre la eficacia de la rehabilitación, concluyendo que el autor en sus evaluaciones no fue preciso en estudiar las metodología en uso en el trabajo terapéutico, detectando,  por ejemplo, que no existía rigurosidad en la implementación de las experiemcias, menos aún en la capacitación de los profesionales encargados de su implementación, señalan en este sentido que Martinson utilizó un mecanismo de evaluación cualitativo o Sistema Narrativo, en donde las mediciones no estaban presente. Martinson a final de su vida reconoce que en sus evaluaciones faltó rigurosidad científica, pero sostiene que gracias a su trabajo, se comenzó a investigar en serio, lo que  posibilitó que se avanzara notablemente en la producción de conocimiento. Entre las razones importantes que llevan al fracaso de las metodologías de rehabilitación se cuenta la carencia de integridad terapéutica: Al respecto sostienen los autores, no debería sorprendernos el que los niños  resulten analfabetos  si sus profesores no están capacitados, si no hay un plan  de estudios estandarizado y  si los profesores se reúnen  con los niños solamente una vez a la semana durante media hora.

Muchos programas de rehabilitación (los aludidos por Martinson) revestían estas condiciones. Y bajo una observación  más aguda, aún los programas aparentemente bien diseñados carecían  frecuentemente del tipo de integridad necesario para cambiar el comportamiento de los infractores. Los programas contaban con un débil fundamento conceptual y con grupos de orientación inestables; empleaba pedagogos no cualificados, que tampoco habían recibido una formación adecuada, y no creían que el programa sería eficaz.

3.-Producto de lo anterior, en los años 80 investigadores revisionistas comienzan ha realizar análisis cuantitativos sofisticados de un cúmulo crecientes de estudios de evaluación mediante la  técnica  del Meta-Análisis. En su esencia, el meta-análisis mide estadísticamente el efecto medio de una intervención  sobre la reincidencia. En la medición se estima el efecto de una serie de variables asociadas al problema, entre otras: las características de los infractores, el tipo de entorno, la metodología de intervención, etc. Estos meta-análisis indican para los diferentes estudios evaluativos una tasa de reincidencias, en promedio, diez puntos porcentuales menor en el grupo sometido a rehabilitación que en el grupo control. Desde aquí se cuenta con evidencia suficiente para estimar la eficacia de algunos programas y lo inadecuado que resultan algunas modalidades de intervención.

En la época de Martinson, esta técnica no estaba disponible en las ciencias sociales, en su lugar los investigadores empleaban dos estrategias relacionadas entre sí para evaluar o recomendar el uso de determinadas estrategias: a) la revisión narrativa y el b) recuento de votos o metodología de urnas. En la revisión narrativa, el autor lee la literatura existente y luego comunica lo encontrado, algunas veces los estudios son citados en detalle; otras veces las conclusiones  son seguidas por apenas una cadena de citas.

En el recuento de votos o de urnas; el autor reúne todos los estudios individuales normalmente organizándolos  según diferentes categorías de intervención (por ejemplo, la orientación grupal), y luego enumera cuántos presentaron una disminución de la reincidencia, y cuántos  no presentaron ningún efecto sobre la reincidencia y cuántos informaron de un incremento de la misma.

Quizás lo más importante radica en que los meta-anàlisis presentan la información  de una forma precisa y resumida, facilitan el proceso de construcción de conocimiento sobre un tema como es la rehabilitación. Al contrario, las revisiones narrativas son engorrosas y tienden apenas a permitir generalizaciones amplias; en cambio, el meta-análisis tiene mayor capacidad para proporcionar una información que muestra de una manera más clara y delimitada lo que no funciona, lo que sí funciona y qué factores moderan lo que funciona.

4.-En esta parte los autores revisan  los esfuerzos de los investigadores canadienses Andrews y Bonta para desarrollar lo que denominan “principios de la intervención correccional eficaz”. La variación  en el nivel de éxito de los programas ha llevado a la búsqueda de aquellos principios que diferencian  los tratamientos eficaces  de los no eficaces. En este sentido, existe apoyo teórico y empírico para concluir  que los programas de rehabilitación que logran las reducciones  más significativas  en la reincidencia: emplean tratamiento o metodología cognitivo-conductuales, centran sus esfuerzos en cambiar los factores que se saben predictores de la comisión de infracciones.

El primer principio es que las intervenciones deben centrarse  en el cambio de los factores  que se saben predictores de la delincuencia y la reincidencia, a estos se los denomina “factores de riesgo”. El trabajo de los autores discurre en torno a  la determinación  de dos tipos de predictores a saber: los predictores estáticos,  aquellos que colocan a los infractores en riego de cometer una conducta delictual y que no pueden ser cambiados, ejemplo de lo anterior, la historia delictiva; y por  otra parte los predictores  dinámicos -tales como los valores antisociales-, que sí podrían ser potencialmente cambiados.

Los meta-análisis revelan que mucho de los predictores dinámicos o factores de riesgo son los de mayor acierto diagnóstico; entre estos: a) actitudes antisociales favorables al delito, valores, creencias y estados cognitivos-emocionales (esto es, elementos cognitivos personales  que apoyan la conducta delictiva); b) compañeros que apoyan la conducta delictiva y el aislamiento del individuo con respecto a quienes critican la delincuencia (esto es, apoyos interpersonales para la delincuencia); y c) factores de personalidad antisocial, tales como la impulsividad, el correr riesgos y el bajo auto control. La identificación de estas manifestaciones,  refuerzan la orientación de las intervenciones en la perspectiva conductual.

Las intervenciones conductuales son eficaces para cambiar una gama de comportamientos humanos, como las actitudes antisociales, las cogniciones, ciertas orientaciones de la personalidad y asociaciones (que subyacen a la reincidencia). Señalan Cullen y Grendeau que estas intervenciones utilizan las técnicas cognitivo-conductuales y de aprendizaje social para el modelaje, las prácticas graduadas, la toma de roles, la función de los reforzadores, la extinción de la conducta, el suministro de recursos, las sugerencias verbales concretas (modelaje simbólico, dando razones) y la re-estructuración cognitiva. Los reforzadores que proporciona el programa deben ser mayoritariamente positivos, no negativos.

Las intervenciones en tanto, deben ser intensivas, con una duración de tres a nueve meses y una ocupación del 40 al 70% del tiempo que pasan los infractores en el programa. Plantean que los estilos de rehabilitación menos eficaces son aquellos enfoques que tienen menos estructura, como son los centrados en  la auto-reflexión, la interacciòn verbal y la orientación hacia la compresión; los enfoques punitivos se ubican entre las intervenciones  menos eficaces.

En el núcleo de cualquier programa conductista se ubica el principio del condicionamiento operante: esto es, el postulado que establece que una conducta  será  aprendida si se refuerza de inmediato. En esta lógica, aquellos reforzadores que normalmente son placenteros o deseables aumentan o consolidan la conducta correspondiente. Se distinguen cuatro tipos básicos de reforzadores: 1. materiales (por ejemplo, dinero, bienes); 2. actividades (por ejemplo, el esparcimiento); 3. sociales (por ejemplo, la atención, los elogios, la aprobación); y 4. encubiertos (pensamientos, auto-evaluación).

En las modalidades  cognitivos-conductuales, se reconocen varios tipos de estrategia, algunas con diferencias sutiles, pero en esencia todas ellas intentan cumplir dos objetivos: a.- buscan reestructurar de un modo cognitivo la cognición distorsionada o errónea del individuo; b.-intentan ayudar a la persona a aprender habilidades cognitivas nuevas y adaptadoras. En el caso de los infractores, señalan los autores, las distorsiones cognitivas existentes se expresan a nivel de los pensamientos  y los valores que justifican las actividades antisociales (por ejemplo, la agresión, el hurto, el abuso de sustancias), y que denigran la realización de actividades convencionales de contenido prosocial relacionadas con la educación, el trabajo y las relaciones sociales. La mayoría también posee únicamente un mínimo de habilidades  cognitivas que les permite comportarse  de manera prosocial. En vista de estas deficiencias, los programas cognitivos conductuales eficaces intentan ayudar a los infractores a: 1. definir los problemas que los llevaron  a entrar en conflicto con las autoridades, 2. seleccionar   metas, 3. generar nuevas soluciones prosociales alternativas y, a continuación 4. implantar esas soluciones.

En cualquier programa cognitivo-conductual en el campo correccional, es posible constatar la presencia de algunos de los siguientes escenarios o aproximaciones:. Las principales creencias antisociales del infractor son identificadas; con firmeza pero en un plano de respeto y en un marco de justicia se le indica al infractor que sus creencias son inaceptables. Si las creencias antisociales persisten, siempre son seguidas por una desaprobación enfática (por ejemplo, con la suspensión de los reforzadores sociales, los elogios etc.) Mientras tanto, el infractor es expuesto a formas prosociales alternativas de pensar y comportarse mediante el modelaje concreto.

Las intervenciones deben emplearse principalmente en infractores de mayor riesgo, centrando la atención en el cambio de sus factores de riesgo. Contrariamente a lo que informa el sentido común, los infractores de mayor riesgo son quienes tienen mayor capacidad de cambio. La estrategia más eficaz para determinar el nivel de riesgo de los infractores no es el juicio clínico, sino el uso de instrumentos de evaluación basados en la estimación de probabilidades, tales como el Inventario del Nivel de Supervisión (Bonta 1996; Gendreau, Goggin  y Paparozzi 1996).

La experiencia revisada avala la pertinencia del manejo de una gama de consideraciones adicionales y su impacto en el incremento de la eficacia de la rehabilitación. De esta forma, las intervenciones son mejores cuando se realizan en la comunidad más que en entornos institucionales, cuando se emplea a profesionales bien capacitados y sensibles a nivel interpersonal.

5.-En esta parte, Gendreau y Cullen, analizan un programa de rehabilitación  prometedor, dirigidos a población infanto adolescentes, el que ha sido adoptado en varios lugares de los Estados Unidos y que demuestra  que la rehabilitación  puede reducir la reincidencia, a la vez que puede ser eficaz en términos de costos: Es el caso de la Terapia Multisistémica (TMS) desarrollada por Scott Henggeler. La TMS se basa en el supuesto de que los sistemas sociales múltiples  que rodean a los niños  y adolescentes se inmiscuyen  en sus problemas de comportamiento. Este enfoque adopta principios  de la intervención eficaz, aunque también  busca específicamente dirigir la atención  a aquellas características del contexto social que fomentan la conducta  antisocial. La TMS ha sido implantada (2002) en 25 lugares de Estados Unidos y Canadá. Diversos estudios han demostrado que este programa logra disminuir de manera apreciable la reincidencia y la vigencia de  otras conductas problemáticas entre los jóvenes con conducta antisocial grave.

La TMS, conforme lo refieren Cullen Y Gendreau, está anclada en primer lugar en la teoría  psicosocial y cuenta con un marco de evidencia empírica que le da sustento. En lo conceptual desarrolla el principio de la necesidad, en tanto busca cambiar los factores  relacionados con el individuo, la familia, la escuela y el grupo de iguales que subyacen a la conducta antisocial. La selección de estos factores, en segundo lugar, se basa en los estudios de “Modelaje causal de la delincuencia y el abuso de sustancias”; para centrar la atención en el cambio de los factores comprobados que intervienen en la conducta antisocial de los jóvenes. En tercer lugar, la TMS se muestra congruente con el principio de riesgo de reinsidencia. En cuarto lugar, este enfoque también es compatible con el principio de correspondencia general, al emplear modalidades de tratamiento conductual. Y en quinto lugar, las intervenciones con TMS integran técnicas de aquellos enfoques de psicoterapia juvenil, pragmáticos  y orientados a problemas, los cuales hayan recibido por lo menos algún apoyo empírico, incluyéndose también dentro de esas técnicas las terapias familiares, las técnicas cognitivas conductuales y el entrenamiento conductual de los padres.

La TMS proporciona entrenamiento inicial a los pedagogos u operantes, vía la realización de sesiones de refuerzo, capacitación, apoyo y supervisión constante, y el mantenimiento de un sistema de consultas semanales a los expertos. Las intervenciones son realizadas a los jóvenes infractores y sus familias por un periodo de tres a cinco meses, siendo el primer contacto diario, con disposición las 24 horas a día y en el transcurso de los 7 días de la semana.

La TMS se aparta de aquella visión intrapsíquica de la conducta humana, la cual considera que la conducta antisocial se modifica con apenas indagar en la orientación de la personalidad del sujeto. En su lugar, emplea un enfoque social-ecológico, en el sentido de ver a las personas como integrantes de redes múltiples, incluyendo la familia, el grupo de iguales, la escuela y la comunidad. En términos prácticos, esto no significa  únicamente una intervención  con el joven antisocial, sino también  del espacio de ejercicio del control y el régimen de interacción que mantienen los padres  con el joven, y complementariamente del circuito de interacciones del joven en el contexto de los grupos de iguales con características prosociales, así como el trabajo con las escuelas para mejorar las habilidades educativas y vocacionales del joven.

Este enfoque requiere la definición de un conjunto amplio de metas a alcanzar en una determinada intervención (por ejemplo, mejorar la supervisión por parte de los padres, disminuir  el ausentismo escolar). A su vez son identificadas metas intermedias (por ejemplo enseñar a un padre cómo supervisar a su hijo, controlar cada mañana  la asistencia  a la escuela), las cuales, de ser abordadas de forma sistemática y secuencial permitirán  lograr unas metas más amplias, incluyendo la disminución de la reincidencia (Henggeler).

6.- En esta parte los autores exploran el tema, de gran significancia referido  a “lo que no funciona”. Algunos de los programas como por ejemplo aquellos que utilizan el miedo (scared straight) o los  de supervisión intensiva o los cuasi-militares (boot camps), no muestran eficacia. Todos los programas que tienen como principio el control, resultarían ineficaces en la reducción de la reincidencia, la aplicación de la técnica del meta análisis a programas que usan la disuasión o castigo, presentan un alto grado de reincidencia.

 7.-Al final del trabajo los autores vuelven sobre la contribución de la obra de Martinson, al estimular la creación de dos bandos  distintos e incompatibles en el debate sobre la rehabilitación: uno de ellos que sostenía que la rehabilitación había muerto y que no se requerían nuevos estudios; y el otro bando que tomó en serio el reto lanzado por Martinson a la luz de la evidencia. Es obvio que los autores del texto reseñado, Cullen y Gendreau se ubican en esta segunda opción, la de fundamentar las política y la práctica de rehabilitación en la mejor evidencia empírica disponible.

Sostienen “nos atreveríamos a decir  que mucho de lo que se hace en este campo es charlatanería, prácticas muy parecidas al tratamiento mediante la sangría que alguna vez se practicó en la medicina”. La evidencia permite sostener con optimismo que la rehabilitación es real por: 1.  toda intervención de rehabilitación es más eficaz que otras sanciones penales para disminuir la reincidencia; 2. los programas que son congruentes con los principios de la intervención eficaz logran reducciones significativas, y posiblemente sustanciales en la reincidencia; y 3. numerosos programas individuales, tales como la terapia mutisistémica han demostrado ser notablemente eficaces.

Al final del trabajo refuerzan los argumentos en pro que las prácticas de rehabilitación  tienen que estar sustentadas o basadas en la evidencia y por cierto relevan la importancia de la rehabilitación.

La adopción de criterios profesionales, el entrenamiento adecuado a las exigencias, la creación de academias de capacitación, la intervención convenida de procesos de evaluación por parte de quienes aplican los programas, como un medio de mejoramiento de la eficacia del tratamiento, se mencionan como factores que aseguran buenos resultados. Hacen suyo el planteamiento de Henggeler en orden a que “la capacitación  frecuente incluye una atención considerable a modelos de tratamiento que no tienen  apoyo empírico”.

Terminan reflexionando sobre el rol de la rehabilitación, la que se entiende como una estrategia potencialmente importante para reducir la reincidencia y en consecuencia, para  prevenir la victimización de la ciudadanía. El omitir el trabajo rehabilitador vendría a significar el desconocer su impacto en la reducción de la victimización, desde donde es posible asociar la rehabilitación a la prevención. 

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