lunes, 30 de enero de 2012

Primero el huevo o la gallina. Los trastornos mentales y el riesgo de consumir o de desarrollar abuso o dependencia de sustancias. http://www.psiquiatria.com

En este artículo recién publicado, los autores, todos ellos conocidos y prestigiosos investigadores abordan, en un estudio de 10 años de seguimiento, el efecto de la presencia de otros trastornos mentales primarios sobre el riesgo de iniciarse en el consumo y sobre la aparición de abuso y dependencia de tres tipos o grupos de sustancias: nicotina, alcohol y drogas ilegales.
La asociación entre los trastornos por uso de sustancias (TUS) y otros trastornos psiquiátricos, es decir la patología dual, está claramente evidenciada en múltiples estudios y es de gran relevancia en la práctica clínica, no sólo por su muy elevada frecuencia sino también por su efecto en la evolución del paciente. Está relación puede ser de diversas formas (Grant et al, 2009; Jaffee et al, 2009), bien puede darse como fenómenos totalmente independientes, bien como consecuencia de la existencia de un factor de vulnerabilidad común, ya sea genético, ambiental o de otro tipo, pero también con frecuencia se da el caso de que los síntomas psiquiátricos aparezcan de forma secundaria al TUS.
Así mismo, es posible que otros trastornos mentales primarios den lugar a la aparición posterior de los TUS. En este caso además, el consumo de drogas se podría concebir como una forma de “automedicación”. Sin embargo, son pocos los estudios prospectivos que han evaluado la forma de asociación en la patología dual.Entre 1990 y 1992 se llevó a cabo en Estados Unidos el National Comorbidity Survey (NCS), una encuesta para establecer la prevalencia de los trastornos mentales y los TUS así como sus correlatos, con una muestra representativa de la población general de este país (Kessler et al, 1994). Entre 2001–03 un 87,6% de la muestra inicial (5001 sujetos) fueron re-evaluados con el fin de determinar una década después la prevalencia de los diversos trastornos mentales valorados en la encuesta inicial, así como el inicio y curso de los trastornos entre las dos encuestas. En concreto en este trabajo se estudia el riesgo de inicio en el consumo o de desarrollar abuso o dependencia de nicotina, alcohol o drogas ilegales en función de otro trastorno mental pre-existente.

Para ellos los sujetos fueron evaluados en ambas encestas mediante la Composite International Diagnostic Interview (CIDI) de la Organización Mundial de la Salud y que permite valorar diagnósticos según el DSM (DSM-III-R en la versión utilizada en la encuesta original y DSM-IV en la segunda encuesta). Además en la NCS de 2001-03 se administró de forma ciega la Entrevista Clínica Estructurada para el DSM-IV (SCID) a una submuestra de probabilidad para una mayor fiabilidad diagnóstica, encontrándose una buena concordancia entre los diagnósticos realizados mediante el CIDI y el SCID.

El análisis agregado sobre el efecto global de la comorbilidad evidenció que la existencia de otros trastornos mentales premórbidos se asociaba significativamente con la aparición de dependencia de nicotina (P < 0.001), con la dependencia de alcohol (P < 0.001) y con la dependencia de otras drogas (P < 0.001). Más concretamente se observó una particular y consistente asociación con los trastornos de la conducta, otros TUS previos, así como trastornos del ánimo y de la ansiedad específicos. De hecho, se encontró una asociación más robusta con el trastorno bipolar que con otros trastornos del ánimo. En cuanto a los trastornos de ansiedad, éstos se asociaban con la aparición de dependencia de nicotina (OR = 1,5), con la dependencia de alcohol (OR = 3,2) y con la dependencia de drogas (OR = 3,5). Sin embargo, mientras que la mayoría de trastornos de ansiedad eran predictores de al menos dependencia de un tipo de sustancia, este no fue el caso de la agorafobia y del trastorno de ansiedad generalizada (TAG).

Todos los trastornos de la conducta y los TUS (distintos de considerados en la evolución) se asociaban con un mayor riesgo de dependencia de nicotina. Los trastornos del ánimo se asociaban de forma más robusta con dependencia que con el consumo no-dependiente de nicotina. La mayoría de estos trastornos fueron también predictores de la dependencia de drogas ilegales. El riesgo de dependencia de alcohol por su parte estaba aumentado sólo ante la presencia basal de un trastorno negativista desafiante (TND), un trastorno explosivo intermitente (TEI) o dependencia de nicotina.

La transición de consumo habitual de alcohol a abuso se asoció con los trastornos de la conducta y con la presencia de otros TUS adicionales, siendo significativamente mayor el riesgo en individuos con al menos tres trastornos mentales preexistentes. Por su parte la distimia y algunos trastornos de ansiedad específicos, así como el TND y el TEI surgieron como únicos factores de riesgo significativos para la transición entre el abuso y la dependencia. No obstante, el tratamiento de cualquier trastorno mental previo podría prevenir el 43,4% de transiciones de abuso a dependencia de alcohol secundarios a otro trastorno mental comórbido.

El estudio mostró también que los sujetos presentaban un mayor riesgo de empezar a consumir drogas de abuso (ilegales) en el período entre las dos entrevistas si previamente habían experimentado una depresión mayor o algún tipo de trastorno de ansiedad con la excepción del TAG, el TEPT y la agorafobia. La presencia de trastornos de la conducta, de otros TUS adicionales, o el número de trastornos también se asociaban significativamente con el inicio del consumo, mientras que la transición al abuso se podía predecir además de por los anteriores factores por la existencia de un trastorno bipolar premórbido. En la transición del abuso a la dependencia, sólo se observaron asociaciones significativas para el trastorno bipolar y el trastorno por déficit de atención con hiperactividad. Por su parte, el tratamiento del trastorno primario resultaría en la prevención de 34,2% de casos de consumo, de 61,5% de los casos de abuso entre los consumidores y del 71,9% de casos de dependencia entre aquellos que ya presentan abuso de sustancias. Los predictores más potentes y consistentes del inicio del consumo y de la transición a abuso y dependencia de sustancias mostraron ser los trastornos de la conducta.



Si bien es posible que los diversas formas de comorbilidad evaluadas en el trabajo puedan ser debidos a factores de vulnerabilidad comunes que aumentasen el riesgo simultáneo tanto de los TUS como de los otros trastornos mentales, esto parece poco probable dada la diversidad de asociaciones observadas. Además, estos resultados confirman que los trastornos mentales comórbidos y por lo tanto la patología dual podría ser conceptualizada como factores de riesgo dado que preceden al trastorno adictivo, se asocian con una mayor probabilidad de iniciarse en el consumo y pueden permitir identificar subgrupos de pacientes y de sujetos en general con un elevado riesgo de desarrollar un TUS. Por otro lado, estos resultados serían muy consistentes con la teoría de la auto-medicación, según la cual un amplio número de sujetos que acabarían desarrollando un síndrome de dependencia empezarían a consumir una determinada sustancia con el fin de compensar determinados trastornos mentales premórbidos. Si, como parece el caso, se confirma la relación causal entre determinados trastornos psiquiátricos primarios y la aparición de determinados trastornos adictivos, es evidente que el tratamiento precoz de estos o la aplicación de abordajes preventivos específicos podría ser importante para disminución al menos en parte la aparición de TUS secundarios o para la reducción del daño asociado con la nicotina, el alcohol u otras drogas de abuso (Toumbourou et al, 2007)

Algunas referencias de interés:

(1) Jaffee WB, Griffin ML, Gallop R, Meade CS, Graff F, Bender RE, Weiss RD. Does Alcohol Use Precipitate Depression among Patients with Co-Occurring Bipolar and Substance Use Disorders? J Clin Psychiatry 2009; 70: 171–6.
(2) Grant BF, Goldstein RB, Chou SP, Huang B, Stinson FS, Dawson DA et al. Sociodemographic and psychopathologic predictors of first incidence of DSM-IV substance use, mood and anxiety disorders: results from the Wave 2 National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions. Mol Psychiatry 2009; 14: 1051–66.
(3) Kessler RC, McGonagle KA, Zhao S, Nelson CB, Hughes M, Eshleman S, et al. Lifetime and 12-month prevalence of DSM-III-R psychiatric disorders in the United States. Results from the National Comorbidity Survey. Arch Gen Psychiatry 1994; 51: 8–19.
(4) Toumbourou JW, Stockwell T, Neighbors C, Marlatt GA,.Sturge J, Rehm J. Interventions to reduce harm associated with adolescent substance use. Lancet 2007; 369: 1391–401.

Autor-esJosé Martínez Raga. Psiquiatra, Responsable de la Unidad de Conductas Adictivas de Gandía, y Departamento de Fisiología, Farmacología y Toxicología, Universidad CEU Cardenal Herrera. Valencia. Vocal de la Asociación Española de Patología Dual (AEPD).

Comentario al artículo: “Mental disorders as risk factors for substance use, abuse and dependence: results from the 10-year follow-up of the National Comorbidity Survey.” [Los trastornos mentales como factores de riesgo para el consumo, abuso o dependencia de sustancias] Swendsen J, Conway KP, Degenhardt L, Glantz M, Jin R, Merikangas KR, Sampson N, Kessler RC. Addiction 2010; 105, 1117–1128.
Mental disorders as risk factors for substance use, abuse and dependence: results from the 10-year follow-up of the National Comorbidity Survey.” 

Swendsen J, Conway KP, Degenhardt L, Glantz M, Jin R, Merikangas KR, Sampson N, Kessler RC. Addiction 2010; 105, 1117–1128. (doi:10.1111/j.1360-0443.2010.02902.x)

Aims The comorbidity of mental disorders and substance dependence is well documented, but prospective investigations in community samples are rare. This investigation examines the role of primary mental disorders as risk factors for the later onset of nicotine, alcohol and illicit drug use, abuse and dependence with abuse. Design The National Comorbidity Survey (NCS) was a nationally representative survey of mental and substance disorders in the United States carried out in 1990–92. The NCS-2 re-interviewed a probability subsample of NCS respondents in 2001–03, a decade after the baseline survey. Participants A total of 5001 NCS respondents were re-interviewed in the NCS-2 (87.6% of baseline sample). Results Aggregate analyses demonstrated significant prospective risks posed by baseline mental disorders for the onset of nicotine, alcohol and illicit dependencia de drogas with abuse over the follow-up period. Particularly strong and consistent associations were observed for behavioral disorders and previous substance use conditions, as well as for certain mood and anxiety disorders. Conditional analyses demonstrated that many observed associations were limited to specific categories of use, abuse or dependence, including several mental disorders that were non-significant predictors in the aggregate analyses. Conclusions Many mental disorders are associated with an increased risk of later substance use conditions, but important differences in these associations are observed across the categories of use, abuse and dependence with abuse. These prospective findings have implications for the precision of prevention and treatment strategies targeting substance use disorders.


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