miércoles, 7 de diciembre de 2011

Categorial o Dimensional. En las puertas del DSM-V y la CIE-10, la importancia de reconsiderar la nosología especialmente en adicciones y considerando la relavancia de la comorbilidad/patología dual. http://www.psiquiatria.com

En un momento en que se están planteando o se han planteado importantes cambios en la nosología psiquiátrica en general y la referente al capítulo de adicciones en particular, ante la inminente publicación tanto de la undécima revisión de Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-11) y de la quinta edición del Manual Estadístico y Diagnóstico (Diagnostic and Statistical Manual), el DSM-V, los autores, todos ellos contrastados y prestigiosos investigadores, intentan en esta completa y amplia revisión reformular la compleja y separación entre adicciones y el resto de psiquiatría y con especial interés en la psicopatología de la adicción, pero yendo más allá de la comorbilidad. 

De hecho, en el DSM-IV el diagnóstico del paciente con un trastorno por uso de sustancias (TUS) se limita fundamentalmente a las manifestaciones físicas y psicosociales de la adicción, mientras que los síntomas psiquiátricos adicionales que afectan el bienestar, el funcionamiento, la evolución, y la respuesta al tratamiento son relegados al dominio de la “comorbilidad” psiquiátrica. Sin embargo, tal como se documenta en la presente revisión, la relación entre los síntomas “comórbidos” con la adicción, es decir la patología dual, es muy estrecha, tal como refleja la elevada asociación observada en estudios epidemiológicos y las marcadas conexiones neurobiológicas y neuropsicológicas. 

Múltiples estudios realizados tanto en muestras clínicas como en población general y que son ampliamente conocidos han evidenciado el elevado grado de comorbilidad entre los TUS y otros trastornos mentales. Estudios como el Epidemiologic Catchment Area (ECA) Survey o el National Comorbidity Survey (NCS), ambos con muestras representativas en Estados Unidos han mostrado una odds ratios (OR) de comorbilidad de algún trastorno mental a lo largo de la vida (según DSM-III-R) de al menos 2,4. Otros grandes estudios con muestras clínicas no sólo confirman estos resultados, sino que demuestran a su vez una particular relación entre el abuso y dependencia con los trastornos de ansiedad, de ánimo y de personalidad. Además, esta asociación es aun más fuerte para la dependencia que para el abuso de drogas.



Hay además un importante solapamiento entre los substratos biológicos, neuroquímicos y neurofisiológicos en los procesos adictivos y los síntomas psiquiátricos asociados con la adicción. Particularmente los síntomas psiquiátricos pertenecientes a los dominios de la ansiedad, de la afectividad y del control de los impulsos se asocian prácticamente siempre con la adicción y a con frecuencia por debajo del umbral diagnóstico de un trastorno adicional, si bien si afecta el bienestar diario del paciente adicto. Los síntomas relacionadas con estas esferas sintomáticas pueden preceder al abuso de drogas y constituyen un factor de riesgo específico para la adicción, de modo que incluso en ausencia de un diagnóstico psiquiátrico constituye un factor de vulnerabilidad para los TUS. Se ha identificado que lesiones en diversas áreas de la corteza prefrontal puede dar lugar a desinhibición conductual, impulsividad, conductas de riesgo, irritabilidad, o pobre juicio entre otras alteraciones y que son comunes, tal como muestran los estudios de neuroimagen, a los trastornos de ansiedad, los trastornos afectivos y los trastornos adictivos. 

Otro factor determinante de los síntomas relacionados con la ansiedad y los el ánimo en los TUS se refiere a los sistemas de estrés neuroendocrinos fuertemente implicados con la regulación tanto de los trastornos del ánimo, de los trastornos de ansiedad y de los trastornos adictivos. Por lo tanto, el sujeto estaría expuesto tanto a la recaída como a otras condiciones psiquiátricas sensibles al estrés, como son la depresión, la ansiedad o el abuso o dependencia de drogas. Un último aspecto neurobiológico común entre los trastornos adictivos y los trastornos de ansiedad y de ánimo se refiere a los factores de transcripción (como el CREB).

A pesar de la clara relación entre los TUS y otros trastornos mentales la actual nosología basada tanto en el DSM (en la que se centra esta revisión) como en la CIE de la comorbilidad de los trastornos adictivos con otros trastornos mentales presenta muchos puntos débiles. Frente a las limitaciones identificadas en las diferentes ediciones del DSM en la distinción entre trastornos primarios y trastornos comórbidos inducidos por sustancias y ante la frecuente complejidad que en la práctica clínica implica el diagnóstico de los trastornos psiquiátricos en presencia de un trastorno adictivo se han desarrollado diversos instrumentos estructurados y semi-estructurados, como el Alcohol Use Disorders and Associated Disabilities Interview (AUDADIS), la Semi-Structured Assessment for the Genetics of Alcoholism (SSAGA), y en particular la Psychiatric Research Interview for Substance and Mental Disorders (PRISM). Todos ellos en mayor o menos medida permiten facilitar los diagnósticos psiquiátricos en adicciones y mejorar la fiabilidad. 

Otro aspecto a considerar para entender la relación entre adicción y psicopatología asociada es que la mayoría de estudios sobre comorbilidad psiquiátrica la abordan desde un enfoque diagnóstico categorial, excluyendo así mismo la sintomatología subumbral. Sin embargo, como se aprecia en otras áreas de la psiquiatría, el diagnóstico categorial capta el pico de la patología, careciendo de sensibilidad. El abordaje categorial es particularmente complicado en el campo de las adicciones.

Se postula en la revisión que los síntomas dimensionales de ansiedad, de ánimo, y del control de los impulsos podrían ser incluidos en la descripción del trastorno de dependencia de sustancias en el próximo DSM-V. Por ello, se han planteado diversas propuestas para mejorar los criterios operacionales que permitan un mejor diagnóstico de la comorbilidad y por lo tanto de la patología dual. Esto a su vez serviría a los clínicos a tomar un abordaje integral en la evaluación y el tratamiento de las adicciones.

Algunas referencias de interés:

(1) Helzer JE, van den Brink W, Guth SE. Should there be both categorical and dimensional criteria for the substance use disorders in DSM-V? Addiction. 2006 Sep;101(Suppl 1):17-22.
(2) Helzer JE, Bucholz KK, Gossop M. A dimensional option for the diagnosis of substance dependence in DSM-V. Int J Methods Psychiatr Res 2007; 16:S24–S33.
(3) Martin CS, Chung T, Langenbucher JW. How should we revise diagnostic criteria for substance use disorders in the DSM-V? J Abnormal Psychol 2008;117:561-75.
(4) Nunes EV, Rounsaville BJ. Comorbidity of substance use with depression and other mental disorders: from Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, fourth edition (DSM-IV) to DSM-V. Addiction 2006;101:89–96.
(5) Pierre, JM. The Borders of Mental Disorder in Psychiatry and the DSM: Past, present, and future. J Psych Pract 2010;16:375-86.


Autor-esJosé Martínez Raga. Psiquiatra, Responsable de la Unidad de Conductas Adictivas de Gandía, y Departamento de Fisiología, Farmacología y Toxicología, Universidad CEU Cardenal Herrera. Valencia. Vocal de la Asociación Española de Patología Dual (AEPD).

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