miércoles, 21 de septiembre de 2011

Las psicopatías. Su revisión conceptual. Antonio Fhoracio Bruno, Guillermo José Tórtora



 Introducción
Vasta, y desde hace mucho tiempo, ha sido para la psiquiatría y desde ya para la psiquiatría forense, la consideración, estudio e interpretación en el plano psicopatológico de las denominadas Psicopatías.
Desde la distinción de aquellas personas que no encasillaban en los cuadros de enfermedades mentales ya delineadas, las características "específicas" de la anormalidad que aquellas personas exhibían, su diagnóstico, ubicación clínica dentro de la taxonomía psiquiátrica, su tratamiento y sus implicancias psiquiátricas forenses, se han desarrollado múltiples estudios y búsquedas de explicación etiológica y sintomatológica de lo que hoy se denominan "trastornos de la personalidad".
Múltiples también han sido las diferenciaciones y cambiantes las posturas de los autores de la especialidad, siempre indudablemente en la búsqueda de su correcta y adecuada categorización, por la variabilidad de sus características y la lógica dificultad que ofrecían y ofrecen, diríamos mejor, tanto para su diagnóstico, cuanto para su tratamiento, así como su conveniente ubicación, claro está por su trascendente repercusión en los distintos aspectos psiquiátricos forenses.
Dado todo ese número de inconvenientes que permanentemente ha generado el concepto de psicopatía, a través de la historia del mismo, tal vez, nos lleve a preguntarnos, tal como lo señala Kurt Schneider en su tratado Las Personalidades Psicopáticas, ¿y el problema de los psicópatas, en general, no es sólo todavía historia?
Es que en el proceso evolutivo del concepto de psicopatía, ha transcurrido en la bipolaridad orgánico-psicológica, vale decir desde la posición de la ya superada noción de la "degeneración" de Morel a las psicológicas a ultranza que suponen de que no hay psicópatas y que las personalidades anormales no serían nada más que trastornos del desarrollo psíquico.
Cualesquiera fuesen las interpretaciones psicogenéticas de este tipo de anormalidades, es indudable que se observan en el ámbito de la clínica psiquiátrica como en el psiquiátrico forense, aquellos sujetos que sin presentar alteraciones del curso del pensamiento, a pesar de poseer muchas veces un nivel intelectual potencialmente normal, con graves desequilibrios caracterológicos por la deficiente integración de su personalidad, que ha despertado el interés de la especialidad desde muy antiguo.

Evolución histórica del concepto de psicopatía

Los pioneros de la investigación


En lo que podríamos llamar un período precientífico de la historia de la psicopatología que abarca desde la antigüedad hasta prácticamente el siglo XV deberíamos citar a Asclepíades (124-56 a.C.), que fuera llamado el "príncipe de los médicos", quien creara el término "alienus" —locura—, señalando con ello "enfermedad" que tornaba "extraño", "otro", "distinto a los demás, al que lo sufría, manifestando que esta enfermedad podía ser aguda o crónica".

Posteriormente, ya en el siglo I d.C., Aulo Cornelio Celso describía la "insania".
Claudio Galeno (138-201 d.C.) hace mención a la "locura" diferenciándola en "idiopática" o "vesania" y "refleja" o "por consensus".
En el Corpus Iuris Civilis, verdadera compilación del Derecho ordenada por el emperador Justiniano (482-565) llamado por ello "Código Justiniano", incorpora el concepto de "intervalo lúcido".
Por esa época entre las formas de alienación se conocían "insania" y "demencia". Aquella susceptible de curación; la segunda, no; la "fautitas" (debilidad mental), moria (puerilismo) y "mente captus" (excitación maníaca).
Prácticamente este período, de ahí que lo denominamos precientífico, no proporciona otros elementos atinentes a la concepción de la psicopatología.
Ya en el siglo XVI encontramos a un médico que se desempeñó como profesor de Medicina en la Universidad de Pavia, Girolano Cardamo (1501-1596), que a raíz de que su hijo envenenara a su propia mujer y por ello condenado y decapitado, escribía una obra en 1561, De utilitate de adversis capiendi. En ella describe, esto por primera vez, una forma clínica de enfermedad mental que denomina "improbidad" la que no alcanza a ser insania dice, porque los que la padecen mantienen la aptitud para dirigir su voluntad.
Como vemos pareciera que Cardamo, a través de esta denominación intuyera aquellos cuadros de la psicopatología que sin ser "insanos", "alienados", en fin "psicóticos", padecen algún trastorno tan propio de los que posteriormente fueran descriptos como "psicopáticos".
Gianbatista Dalla Porta (1540-1615) creador de la ciencia fisiognómica en su obra De humana physiognomica, consideraba la posibilidad de establecer una relación entre el rostro y el carácter del individuo.
Entrando ya en el siglo XVII no podemos dejar de mencionar la figura de Pablo Zacchia (1584-1654) fundador diríamos de la Psiquiatría Médico Legal. De su obra máxima Cuestiones Médico Legales, extrapolamos el último de los diez libros de que consta dicha obra que está referida exclusivamente a temas psiquiátrico forenses, donde inicia su exposición sosteniendo que "...para juzgar el estado mental de un individuo, el único capacitado para ello es el médico", y agrega: "...los médicos se aplican a estudiar la fisonomía, las particularidades físicas y las psíquicas representadas especialmente por el modo de pensar y por el modo como se exteriorizan los sentimientos". Por el aporte de carácter científico que hizo Zacchia a la psiquiatría forense que otro gran maestro de la psiquiatría Laignel Lavestine exponiendo en su Cátedra en 1922 expresó: "...la historia de la psiquiatría médico legal he creído poder dividirla de la siguiente manera: antes de Zacchia, después de Zacchia".
Pero es entre el siglo XVIII y el XIX cuando comienzan los aportes más notables de la concepción que luego adquiriría significación propia, es decir las "psicopatías" o "trastornos de personalidad".
Así Philippe Pinel (1745-1826) quien fuera el primero de los clínicos en merecer el nombre de psiquiatra, en 1809 publica su "Traité de la mente" donde describe una forma clínica novedosa de enfermedad mental que denomina "manía razonante" caracterizada porque el paciente no es un "enfermo de la inteligencia" y sí, de sus "instintos" que lo tornan en su conducta con un accionar maligno respecto de las personas y de los animales.
Podríamos decir que con esta denominación Pinel genera el concepto que Pritchard describiera como "locura moral".
En efecto James Cowles Pritchard (1786-1861) es el primero que en su obra famosa Treatise on insanity and other disorders affecting the mind, menciona y describe la famosa "locura moral" (moral insanity), refiriéndose a aquellos sujetos cuya moral o principios de conducta están fuertemente pervertidos o depravados, siendo incapaces de conducirse con decencia y propiedad en los quehaceres de la vida.
La locura moral aparece así como una variedad de insania diferente de las otras variedades patológicas, caracterizada fundamentalmente por la "asocialidad".
César Lombroso (1836-1909) se afirma en este nuevo concepto psicopatológico para proclamar su teoría criminológica del "hombre delincuente".
Prácticamente podemos partir entonces de Pinel (1809) por su descripción de las "manías sin delirio". Años más tarde y siempre en Francia, Esquirol (1838) con la delineación de las "locuras de los sentimientos, de la inteligencia y de los instintos" contribuyó al encasillamiento de los así llamados "locos morales", entidad creada poco antes por Pritchard en Inglaterra.
En 1863 Morel introduce el concepto de "degeneración y degenerados superiores" e incluye en éstos, a aquellas alteraciones de índole hereditaria con conservación de la inteligencia.
Magnan, Grasset y Regis desarrollan esta tendencia en Francia, y Griessinger y Kraft-Ebing en Alemania hasta que en 1888 surge la figura que delimitaría con mayor precisión las así llamadas "inferioridades psicopáticas", nos referimos al psiquiatra alemán J. Koch.
Este autor considera la posibilidad de la psicopatía congénita y adquirida, no excluye de las mismas a las deficiencias intelectuales y recalca el carácter psicofísico de estos trastornos. En 1904 Kraepelin, crea la denominación "personalidad psicopática" y las diferencia de los "estados psicopáticos". Estos últimos comprendían:
1) Nerviosidad,
2) Excitación y depresión constitucional,
3) Locura obsesiva,
4) Aberraciones sexuales.
Para dicho autor las personalidades psicopáticas son formas frustradas de psicosis y las define siguiendo un criterio fundamentalmente genético, calificándolas como tal cuando sus defectos se limitan esencialmente a la vida afectiva y a la voluntad. Incluye en este grupo al delincuente nato, a los inconstantes, a los mentirosos y farsantes y a los seudoquerellantes.
En 1923, Regis en su Precis de Psychiatrie, denomina este grupo de pacientes como "disarmónicos".

Las diferentes aproximaciones al concepto actual

Durante el período comprendido entre los años 1920 y 1930, la investigación de los orígenes de la psicopatía provoca el enfrentamiento de dos escuelas opuestas, la freudiana y la constitucionalista, la primera basada en los conflictos internos, afirmaba que la falta de desarrollo del superyó se debía a la presencia de frustraciones en la infancia.
La escuela constitucionalista, diferenciaba a estos sujetos diciendo que eran constitucionalmente diferentes a los individuos sanos y que tenía una base orgánica.
Paralelamente a estas dos escuelas surge un tercer punto de vista y es la explicación sociológica del fenómeno, que intentaban demostrar que el crimen tenía un origen enteramente social, surgiendo varios autores que se adscribieron en las décadas de 1950 y 1960.

El enfoque de Kurt Schneider

Toda la conceptualización psiquiátrica alemana ha encontrado un significado específico en los trabajos de este autor, en efecto Kurt Schneider en 1923, define la personalidad psicopática como aquellas personalidades
Asociación Argentina de Psiquiatras 1996
anormales que sufren por su anormalidad o hacen sufrir bajo ella, a la sociedad.
Es decir introduce de esta manera un concepto valorativo desde el punto de vista social, y si bien reconoce que dicho criterio es eminentemente subjetivo, sustenta su formulación, en la necesidad de una selección práctica. La clasificación propuesta es quizás el aporte más importante que el autor realiza a la psiquiatría europea.
Esta clasificación pretende establecer una tipología asistemática con tipos esenciales incomparables caracterizados y designados sólo por sus rasgos más sobresalientes. Las diez categorías descriptas son:
1) Hipertímicos,
2) Depresivos,
3) Inseguros,
4) Fanáticos,
5) Necesitados de estima,
6) Lábiles de estado de ánimo,
7) Explosivos,
8) Desalmados,
9) Abúlicos, y
10) Asténicos.

El gran aporte de Cleckley

H. Cleckley, en su tratado The mask of sanity (en 1941 fue la primer edición) presenta un perfil de la psicopatía, determinando 16 rasgos que consideraba más significativos del trastorno y que son los siguientes:
1) Encanto externo y notable inteligencia.
2) Ausencia de alucinaciones y de otras alteraciones del pensamiento irracional.
3) Ausencia de "nerviosismo" o de reacciones neuróticas.
4) Indigno de confianza.
5) Mentiras e insinceridad.
6) Falta de sentimientos de culpabilidad y de vergüenza.
7) Conducta antisocial sin aparente remordimiento.
8) Razonamiento insuficientemente y falta de capacidad para aprender de la experiencia.
9) Egocentrismo patológico e incapacidad para amar.
10) Gran pobreza de reacciones afectivas primordiales.
11) Pérdida específica de intuición.
12) Irresponsabilidad en las relaciones interpersonales corrientes.
13) Comportamiento fantástico y poco recomendable por lo que respecta a la bebida, e incluso enajenado en algunas ocasiones.
14) Amenazas de suicidio raramente cumplidas.
15) Vida sexual impersonal, trivial y poco integrada.
16) Incapacidad para seguir cualquier plan de vida.
Estos criterios serán vistos nuevamente cuando hablemos de los instrumentos de evaluación utilizados en la actualidad.

Algunos conceptos a partir de 1945

Mira y López en su Tratado de Psicología Jurídica en 1945, define a la personalidad psicopática como "...aquella personalidad mal estructurada, predispuesta a la disarmonía intrapsíquica, que tiene menos capacidad que la mayoría de los miembros de su edad, sexo y cultura para adaptarse a las exigencias de la vida social".
Considera en su clasificación, 11 tipos anormales y que denomina:
1) Asténica,
2) Compulsiva,
3) Explosiva,
4) Inestable,
5) Histérica,
6) Cicloide,
7) Sensitivo-paranoide,
8) Esquizoide,
9) Perversa,
10) Hipocondríaca, y
11) Homosexual.
Este autor, en su manual de psiquiatría señala que el concepto de "personalidades psicopáticas" ha sustituido al de "constitución psicopática", teniendo en cuenta que tales personalidades no son sólo el producto de propiedades genotípicas, toda vez que existe un gran número de personas, que sin tener un déficit en su desarrollo psíquico viven en un inestable equilibrio intrapsíquico, fácilmente perturbado cuando las circunstancias ambientales se hacen desfavorables.
Así, en nuestra opinión aceptable interpretación etiopatogénica destaca en complejo estructural de actos de tipos de personalidad, los rasgos internos que nos expliquen la anormalidad de sus manifestaciones y su fácil desadaptación social. Entre tales rasgos señala la desproporción o falta de armonía que se observa entre sus distintas partes constituyentes, la inestabilidad de las reacciones afectivas que compromete o dificulta más aun la obtención de la síntesis psíquica; es común a todos los psicópatas la irregularidad de sus estados de ánimo, de sus propósitos y de su actos.
Otro rasgo distintivo para este autor es la falta de objetividad en los juicios. Finalmente, señala la excesiva discordancia existente entre el concepto que tienen de sí y de los demás, el que los demás tienen de ella y el "ideal" personal hacia el cual aspiran.
En suma, dice, las personalidades psicopáticas ofrecen muchos rasgos de "primitivismo mental" y son desde este punto compatibles a las mentalidades infantiles y salvajes.
K. Eissler, en 1949 señalando la diferencia que existía entre los sociópatas —personalidad antisocial de los neuróticos y de los delincuentes— consideraba que aquellos eran portadores de ciertos trastornos que le eran propios. Estos trastornos presentan como características además de la ausencia de sentimiento de culpa y de ansiedad, superficialidad de las metas y orientación egocéntrica. Los hermanos William y Joan Mc Cord, en
1956 en su libro, Psicopatía y Delincuente, describen lo que dieron en llamar "síndrome psicopático". Describieron en él, las siguientes características: escaso o ningún sentimiento de culpa, perturbada capacidad de amar (cuando tienen alguna relación afectiva, es escasa, de corta duración y tendiente a la satisfacción de sus propios deseos), conducta asocial, necesidad de excitación, impulsividad y agresión.
En 1960, Glover, destaca como característica que definen al psicópata, perturbaciones afectivas, perturbaciones del instinto, deficiente estructura yoica, deficiente estructura superyoica, juicio de realidad disminuido, vivir sólo el presente, vale decir ausencia de capacidad de prospección, bajo umbral frente a las frustraciones de origen constitucional, conductas antisociales y ubica a estos enfermos entre las neurosis y las psicosis.
Por su parte D. Liberman, en 1962, se ocupa de las psicopatías, considerando que presentan una perturbación pragmática que toma de Morris y la semiótica, subdividida en semántica, sintaxis y pragmática, es decir que ubica en el área de la comunicación dicha perturbación y de la cual se derivan las otras es decir, dificultades en el pensamiento, en su relación con la realidad y en la constitución de una identidad integrada. Esa perturbación pragmática le imposibilita el uso instrumental de los símbolos verbales y es una de las causas que determinan su lenguaje de acción porque reemplaza la palabra por la acción impulsiva.
Henri Ey en su Tratado de Psiquiatría de 1965 incluye a las personalidades psicopáticas dentro del capítulo de las enfermedades mentales crónicas, que considera como un desequilibrio psíquico destacando en él, las anomalías caracterológicas de la personalidad.
Refiere que el denominador común reconocido por la literatura psiquiátrica contemporánea es "la antisociabilidad y su impulsividad", presentando estos sujetos trastornos afectivos y caracteriales diversos y una propensión a las conductas antisociales.
Dicho autor señala respecto a las anomalías caracterológicas que la patología del carácter representa un proceso de organización (en el que se combinan y suman los rasgos del carácter y los mecanismos de defensa del Yo) para formar una clase de personalidad anacrónica, regresiva y como encadenada a su fatalidad interna y agrega que ese desequilibrio psíquico afecta a la cohesión y equilibrio emocional y volitivo de la personalidad.
L.C. Kolb, en 1976, en su Tratado de Psiquiatría Clínica Moderna, señala que en los trastornos de personalidad se dan variantes que van desde la inflexibilidad de la personalidad o su especial vulnerabilidad ante determinadas causas de stress, y las dificultades en la adaptación sexual y social que resultan evidentes y aparecen en forma repetida a lo largo de la vida, a pesar de que el individuo posee una capacidad intelectual adecuada.
Este mismo autor refiere que en los trastornos de la personalidad con manifestaciones de tinte paranoide, ciclotímico y esquizoide, el funcionamiento Yoico y la capacidad de valorar la realidad permanecen intactos, permitiendo a la persona adaptarse a la sociedad en forma afectiva.

Evolución del concepto de Trastorno Antisocial de la Personalidad

En los últimos años se ha ido reemplazando el concepto de "psicopatía" por otro concepto de naturaleza más sociológica, el TAP, "Trastorno Antisocial de la Personalidad" (DSM-III, APA 1980).
En la actualidad los sustantivos referidos anteriormente como manía, locura sin delirio, locura de los degenerados, moral insanity, etcétera, han sido reemplazados por el trastorno antisocial de la personalidad en términos de clasificación psiquiátrica alegándose
el término psicopatía a la investigación. Existen muchos autores que consideran que a pesar del uso frecuente como sinónimos equivalentes de los términos psicopatía y trastorno antisocial de la personalidad, se trataría de dos conceptos diferentes. Al parecer el concepto responsable de tal confusión sería la conducta antisocial, como dado que es el punto de intersección entre ambos trastornos. Si consideramos la conducta antisocial en sí misma nos encontraríamos con que en ocasiones el factor responsable de su manifestación es la personalidad psicopática, en otras ocasiones sería el trastorno antisocial de la personalidad quedando un área en las que se incluirían diversas causas como el alcoholismo y la drogadicción.
La psiquiatría clásica los define como personas inestables que se dan a los placeres inmediatos, parecen carecer de un sentido de responsabilidad y a pesar de humillaciones y castigos repetidos no aprenden a modificar su conducta.
El tipo de personalidad más frecuentemente descripto corresponde a la denominada constitución perversa o personalidad desalmada de Schneider.
En la tesis de doctorado Personalidad Psicopática Perversa Post-traumática, escrita por el Dr. Antonio Bruno, en el año 1958, el autor siguiendo el criterio de Regis, resume en cinco términos la sintomatología de este cuadro.
Ellas son: inafectividad, amoralidad, impulsividad, inadaptabilidad e incorregibilidad.
Analizaremos cada una de ellas.
1) Inafectividad: ya desde niño se observa el desapego y el carácter disimulado. No manifiesta inclinación por nadie, permanece indiferente al afecto que se le brinda.
Se observa en el perverso una completa pérdida de la afectividad que une a los hijos con los padres y a los hombres con sus semejantes.
No comprende el afecto y no sólo es indiferente, sino que se burla cínicamente de ello.
No hay en estos enfermos atisbos de reacciones emocionales. La frialdad emocional es su signo.
2) Amoralidad: padecen los perversos una insensibilidad moral más o menos completa, una falta de juicio moral y de noción de ética.
Carecen, siguiendo a Schneider, de conciencia moral, ausencia de sentimientos morales, según Mira y López.
Cabe mencionar aquí el llamado "síntoma de Lombroso", por De Sanctis, consistente en la relación que habitualmente se encuentra entre la hipoalgesia de los tejidos o escasa sensibilidad al dolor físico y grave insensibilidad moral que llega hasta la inmoralidad.
3) Impulsividad: la pérdida del sentido moral permite comprender fácilmente que los instintos no poseen freno alguno.
Además de la ausencia de sentimientos éticos altruistas, se aprecia como disturbio final afectivo una gran irritabilidad, que unido a la falta de sentimientos morales, lo impulsan a cometer las más grandes brutalidades y crueldades, llegando fácilmente a actos agresivos (homicidios, lesiones).
4) Inadaptabilidad: el perverso muestra ya sus primeros contactos sociales en disciplina, crueldad y manifiesta tendencia a la actividad delictiva.
La inadaptabilidad aparece tempranamente en el medio familiar, se sienten, estos enfermos, molestos a la autoridad de sus progenitores.
Durante el período escolar es un alumno detestable, incapaz de observar los reglamentos escolares. Por su mentalidad, no tiene estabilidad en un oficio o empleo.
Por ello su vida comienza a desenvolverse al margen de la ley y de la sociedad. Detenidos van a la cárcel, puestos en libertad vuelven a lo mismo, es imposible corregirlos.
5) Incorregibilidad: puede desmembrarse de lo indicado como inadaptabilidad. En efecto, el perverso no puede recibir los beneficios de la reeducación, pues son incapaces de alcanzar las posibilidades de una readaptación
social siendo insensibles al castigo o al premio.
Gisbert Calabuyg y Sánchez Blanque refieren que Birbaun fue el primero que estableció características generales de las personalidades antisociales que serían las siguientes:
a) Desproporción entre los estímulos recibidos y las respuestas emitidas, es decir, el sujeto responde en forma exagerada ante un estímulo mínimo, mientras que otras muestran una falta evidente de reacción ante estímulos importantes.
b) Disarmonía entre los elementos que integran el carácter; con esto se quiere decir que el sujeto no mantiene un equilibrio entre su inteligencia, su afectividad, su vida pulsional y su voluntad.
Así dicen estos autores, las fantasías no resaltan controladas por la crítica racional, la voluntad cede ante la presión impulsiva, la afectividad está unas veces embotada y otras veces exaltada y a menudo es lábil, bruscamente cambiante o inconsistente.
c) Intolerancia psicofísica, es decir, son sujetos que se quejan de todo, por incapacidad para soportar desde las pequeñas incomodidades, hasta el dolor, o fenómenos naturales como los cambios climáticos.
d) Inadaptabilidad a la vida, ésta es la resultante de las características expuestas y que resulta de extrema importancia. En efecto, el sujeto no se encuentra a gusto en ninguna parte, empezando como lo destacan los autores citados, porque no se sienten bien consigo mismos.
O bien se infravaloran o se sobrevaloran, o bien se idealizan a los demás o desean intensamente estar con ellos para que los apoyen o admiren, o bien rechazan bruscamente, los desestiman, los desprecian o los agreden.
De allí el permanente malestar, la disforia, las discusiones con los demás, los muy frecuentes cambios de empleo, lugar de residencia, amistades y pareja.
e) Conducta antisocial. Aquí Birbaun se refiere a la conducta antisocial de cualquier personalidad psicopática y no a la que se denomina trastorno antisocial de personalidad, es decir al hecho de que el sujeto por su falta de control, su disarmonía personal, su intolerancia psicofísica, su impulsividad, etcétera, entra en frecuentes conflictos con los demás.

Conceptos actuales del trastorno antisocial de la personalidad


Las personalidades antisociales constituyen el caso más llamativo de anomalías en la adquisición de los aprendizajes normativos y acostumbran a crear trastornos de todo tipo en las personas que los rodean. Además, han suscitado una gran alarma social por los factores de criminalidad que están asociados a ellas.
Estas personalidades han sido llamadas por Millon (1981), personalidades agresivas por considerar que el término antisocial incluye una connotación valorativa y que algunas características de personalidad similares se encuentran también en individuos que no atentan abiertamente contra los usos y las convenciones sociales.
No es fácil estudiar este trastorno porque se mezclan los conceptos de criminalidad, sociopatía y trastorno antisocial de la personalidad. Los psicópatas —vieja denominación de este trastorno— han sido denominados también sociópatas por dos motivos:
1) El no ser alteraciones de índole congénita, y
2) El constituir una personalidad que, precisamente por su modo de ser, deviene en una inadaptación social.
Para algunos autores, como la Dra. Paz de Corral, profesora titular de la Cátedra de Terapia de la Conducta de la Universidad de San Sebastián, el término psicópata no resulta en
la actualidad una palabra adecuada. Es la denominación de una especie (psicopatías frente a neurosis y psicosis), mediante un nombre (etimológicamente, psicopatía debería incluir todas las presuntas alteraciones de la conducta, como cardiopatías incluye todas la alteraciones cardíacas).
Por otra parte, tiene unas connotaciones que no son válidas en la actualidad. De hecho, hace referencia a disposiciones constitucionales incluso hereditarias, a "degeneraciones" biológicas y psicológicas (de tipo moral incluso), que han sido resultado de la especulación positivista del siglo XIX (Castilla del Pino, 1980; Mc Cord, 1982). No es asimismo infrecuente la utilización del término referido impropiamente a las personas agresivas que nos resultan molestas.
Por todo ello, el término psicopatía es sustituido en el DSM-III-R, por el de trastorno antisocial de la personalidad, que acentúa los rasgos antisociales de este trastorno. El riesgo de asocialidad se constituye, por lo tanto, en un componente central y sirve para diferenciar a las personas aquejadas de este trastorno del resto de los delincuentes, que al menos poseen una cultura delictiva con la que se pueden identificar y que son capaces de funcionar adecuadamente dentro de su grupo, manifestando lealtad, sentimientos de culpa y afecto (Garrido, 1993).
Este trastorno es a menudo extraordinariamente incapacitante porque los primeros síntomas que aparecen en la niñez interfieren con el rendimiento educativo y dificultan la profesionalización ulterior. Después de los 30 años, la conducta antisocial más flagrante puede disminuir sobre todo la promiscuidad sexual, las peleas y la delincuencia, si bien pueden madurar con el paso de los años, son objeto de tantas complicaciones biográficas (manicomios, encarcelamientos, aislamiento familiar y social, etcétera) que es difícil hablar de la normalización de su personalidad en la vida adulta (Valdés, 1991).
Los rasgos nucleares del trastorno antisocial de la personalidad son los comportamientos impulsivos, sin reparar en las consecuencias negativas de las conductas, la ausencia de responsabilidades personales y sociales con déficits en la solución de problemas, y la pobreza sentimental, sin sentimientos de amor y culpabilidad. Como consecuencia de todo ello, estas personas carecen de mínimo equipamiento cognitivo y afectivo necesario para asumir los valores y normas morales aceptados socialmente.
El Cuadro I contiene un erfil descriptivo del trastorno antisocial.
Desde la perspectiva del DSM-III-R (APA, 1987), las conductas más alteradas del trastorno antisocial de la personalidad están relacionadas con la incapacidad de mantener una conducta laboral consistente, la irresponsabilidad de los deberes familiares, la irritabilidad constante, la ausencia de conductas de temor y de culpa, las dificultades de adaptación a las normas, la promiscuidad sexual, el abuso de las sustancias y la necesidad de acción, son dificultades para soportar el aburrimiento o la vida rutinaria. El abuso de alcohol o de otras sustancias adictivas que facilita la expresión de la conducta antisocial, está presente en más del 60% de los pacientes aquejados de un trastorno antisocial de la personalidad (Lewis y Bucholz, 1991).
Una limitación de este enfoque es que hay una cierta superposición entre las conductas antisociales con las conductas delictivas y que se puede equiparar este trastorno con la delincuencia. Si bien hay una clara relación entre ambos conceptos, no son sinónimos y ninguno de los dos términos es inclusivo del otro (Aluja, 1991).
Además, el DSM-III-R excluye o relega a un segundo plano de la conceptualización de este trastorno algunas dimensiones de personalidad o limitaciones cognitivas o afectivas que suelen estar presentes en el mismo, como el egocentrismo patológico, la pobreza de planificación y juicio, la superficialidad de los afectos, la falta de empatía o la tendencia a la manipulación. Es decir, el énfasis de las conductas antisociales se hace a expensas de una
minusvaloración de los aspectos cognitivos y afectivos del trastorno.
Por ello, basados en los trabajos de Cleckley (1976), Hare, Hart y Harpur, han propuesto diez criterios diagnósticos para el trastorno de la personalidad psicopática, que resultan más amplios e integradores que los del DSM-III-R y que abarcan dos factores diferenciados: el deterioro de la afectividad y de las relaciones interpersonales, por un lado y que corresponden a los cinco primeros ítems y por el otro, el estilo de vida impulsivo, antisocial e inestable que corresponden a los cinco últimos ítems.


Criterios para el trastorno psicopático de la personalidad (Hare, Hart y Harpur, 1991):
1) Locuacidad y encanto superficial.
2) Autovaloración exageradamente alta. Arrogancia.
3) Ausencia total de remordimiento.
4) Ausencia de empatía en las relaciones interpersonales.
5) Manipulación ajena y con recurso frecuente de engaño.
6) Problemas de conducta en la infancia.
7) Conducta antisocial en la vida adulta.
8) Impulsividad.
9) Ausencia de autocontrol.
10) Irresponsabilidad.
El diagnóstico de trastorno antisocial de la personalidad requiere contar con un mínimo de 18 años y presentar una historia de alteraciones de conducta desde antes de los 15 años.
Entre los factores más comunes se encuentran: fracaso escolar, ausentismo, falsificación de notas, expulsión de las escuelas, fugas de casa, comportamientos violentos, actos de vandalismo, crueldad con las personas y animales, mentiras y robos reiterados, promiscuidad sexual precoz, contacto temprano con el alcohol o drogas, etcétera. El denominador común de todos estos factores es la transgresión de las normas de conducta en el hogar y frente a la sociedad.
Otras alteraciones presentes en la infancia son las deficiencias académicas, las relaciones interpersonales pobres y los procesos cognitivos y atribucionales alterados, como déficit de solución de problemas, predisposición a atribuir intenciones hostiles a los demás, etcétera.
Un aspecto de interés, desde la perspectiva de la prevención primaria es la determinación de la vulnerabilidad psicológica del trastorno antisocial de la personalidad. Si bien quedan muchos interrogantes, algunos de los factores predisponentes son: violencia familiar, vivencia fuera del hogar, el desarrollo sin figura paterna, ausencia de disciplina, etcétera.


Evaluación del trastorno antisocial de la personalidad

El interés por la detección temprana de este trastorno llevó al desarrollo de instrumentos de evaluación de la conducta y de las tendencias hacia conductas antisociales. Ejemplo de ello son los instrumentos del Cuadro II, que permiten evaluar las conductas antisociales en la infancia:
Cada uno de los ítems se puntúa en una escala de 3 puntos. El punto de corte total para el diagnóstico de psicopatía es de 30, en un rango de 0 a 40.
El trastorno antisocial de la personalidad en el adulto ha sido objeto de evaluación por medio de entrevistas estructuradas y de autoinformes. Es de señalar que se consideran como confiables aquellos instrumentos específicos de evaluación de dicho trastorno excluyendo por lo tanto otros instrumentos generales como lo son la escala de desviación psicopática del MMPI, ya que se centran en unidades de análisis más amplias que no tienen como objetivo fundamental evaluar dicho trastorno antisocial de la personalidad.
Dentro de las entrevistas estructuradas el Psychopathy Checklist-Revised (PCL-R) (Hare, 1991) desarrollado en el marco de una prisión, es una escala heteroaplicada que consta de 20 ítems y que tiene como finalidad evaluar las características personales y psicosociales implicadas en la psicopatía.
Psychopathy Checklist-Revised (PCL-R) (Hare, 1991):
1) Locuacidad y encanto superficial. (1)
2) Sentido desmesurado de autovalía. (1)
3) Necesidad de estimulación constante y tendencia al aburrimiento. (2)
4) Tendencia patológica a mentir. (1)
5) Manipulación de los demás. (1)
6) Ausencia de remordimiento o de culpa. (1)
7) Afectos superficiales y poco profundos. (1)
8) Insensibilidad y falta de empatía. (1)
9) Estilo de vida parásito. (2)
10) Ausencia de autocontrol. (2)
11) Conducta sexual promiscua.
12) Problemas de conducta en la infancia. (2)
13) Falta de objetivos realistas y a largo plazo. (2)
14) Impulsividad. (2)
15) Irresponsabilidad. (2)
16) Incapacidad de aceptar la responsabilidad de las propias acciones. (1)
17) Diversas relaciones matrimoniales de corta duración.
18) Delincuencia juvenil.
19) Revocación de la libertad condicional. (2)
20) Variabilidad de los delitos.
(1) Factor 1: Deterioro de la afectividad y de las relaciones interpersonales.
(2) Factor 2: Estilo de vida impulsivo, antisocial e inestable.
El PCL-R presenta buenas características psicométricas de confiabilidad para los magistrados en España. Hare y Colb describen el Factor 1 como una representación de los rasgos de personalidad centrales en la psicopatía, mientras que el Factor 2 incidiría principalmente en la desviación social general correspondiéndose íntimamente con el diagnóstico de trastorno antisocial de personalidad del DSM-III-R.


Dsm-iv

En la cuarta edición del Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (Dsm-iv) de la American Psychiatric Association en su versión española del año 1995, la mayoría de los trastornos presentan dos códigos. El primero, que se coloca precediendo el nombre del trastorno en la clasificación pertenece al sistema de codificación de la Clasificación Internacional de las Enfermedades, décima revisión, CIE-10 y que se utiliza en Europa. El segundo código que se coloca entre corchetes y a posterior del trastorno, pertenece a la clasificación americana.
En el capítulo correspondiente a los trastornos de personalidad, el mismo comienza dando una definición general del referido trastorno y que es aplicable a cada uno de los diez trastornos específicos diciendo que es un patrón permanente e inflexible de la experiencia interna y del comportamiento que se aparta acusadamente de las expectativas de la cultura del sujeto, que tiene su inicio en la adolescencia o principio de la edad adulta, que es estable a lo largo del tiempo y comporta malestar o perjuicios para el sujeto.
Se clasifican en tres grupos con las letras A, B, y C.
Dentro del grupo B se considera al: F60.2 Trastorno Antisocial de la personalidad. (301.7).
Los trastornos de personalidad que corresponden al eje II, se deben distinguir de los rasgos de personalidad y que no alcanzan el umbral para constituir dicho trastorno. Los rasgos de personalidad sólo se diagnostican como trastorno cuando son inflexibles y desadaptativos, y cuando causan un deterioro funcional significativo o un malestar subjetivo.
Las modificaciones realizadas con relación al DSM-III-R son: se han suprimido dos ítems, el ejercicio irresponsable de la paternidad y la incapacidad para mantener una relación monógama; se han unificado los ítems correspondientes a la incapacidad para mantener un comportamiento laboral coherente y el necesario para satisfacer obligaciones económicas, en uno sólo. Y por último se ha simplificado el criterio C, relacionándolo con el trastorno disocial.


F60.2 Trastorno antisocial de la personalidad (301.7) Dsm-iv
Características Diagnósticas

La característica principal que se valora hoy día, al hablar de trastorno antisocial de la personalidad es un patrón general de desprecio y violación por el derecho de los demás, que comienza en la infancia o el principio de la adolescencia y continúa en la edad adulta.
A ese patrón se lo ha denominado: psicopatía, sociopatía, o trastorno disocial de la personalidad, siendo el engaño y la manipulación las características centrales del trastorno.
Para establecer dicho diagnóstico será necesario que el sujeto tenga al menos 18 años (Criterio B), y tener una historia de algunos síntomas de un trastorno disocial antes de los 15 años (Criterio C).
El trastorno disocial implica un patrón repetitivo y persistente de comportamiento en que se violan los derechos básicos de los demás o las principales reglas o normas sociales apropiadas para la edad.
Los comportamientos característicos del trastorno disocial forman parte de una de las siguientes 4 categorías: agresión a la gente o animales, destrucción de la propiedad, fraudes o hurtos, o violación grave de las normas.
El patrón de comportamiento persiste hasta la edad adulta siendo imposible su adaptación a las normas sociales en lo que respecta al comportamiento legal (Criterio A1).
Pueden realizar repetidamente actos que son motivo de detención (que puede o no producirse) como la destrucción de una propiedad, hostigar o robar a otros, o dedicarse a actividades ilegales.
Las personas con este trastorno suelen sentir desprecio por los deseos, sentimientos y derechos de los demás; frecuentemente engañan, mienten, manipulan con tal de conseguir provecho o placer personal (por ejemplo, para obtener dinero, sexo o poder) (Criterio A2).
Se puede poner de manifiesto un patrón de impulsividad mediante la incapacidad para planificar el futuro (Criterio A3).
Toman decisiones sin razonar o medir las consecuencias para uno mismo o para los demás, lo que puede ocasionar cambios repentinos de trabajo, lugar de residencia o amistades.
Tienden a ser irritables y agresivos, pudiendo tener peleas físicas repetidas o cometer actos de agresión, como malos tratos al cónyuge o a los niños (Criterio A4).
También suelen mostrar una despreocupación imprudente por su seguridad o la de los demás (Criterio A5).
Esto se traduce por ejemplo en su forma de manejar, los excesos de velocidad, o los accidentes que ocasiona o conducir en estado de intoxicación, o involucrarse en conductas sexuales o de abuso de sustancias de alto riesgo, etcétera.
Tienden a ser continua y extremadamente irresponsables (Criterio A6).
El comportamiento irresponsable de estos sujetos se traduce en sus lugares de trabajo, lo que da lugar a cambios constantes de empleos, ausentismo injustificado, períodos frecuentes de desocupación, con la consecuente implicancia económica de la cual termina siendo víctima su familia.
Tienen pocos remordimientos por las consecuencias de su actos (Criterio A7).
Adoptan una postura indiferente o dan justificaciones superficiales a su obrar minimizando los hechos o culpando a los demás por los resultados.


Síntomas y trastornos asociados

Los sujetos con este tipo de trastorno tienden a ser insensibles, cínicos, arrogantes y engreídos, autosuficientes y fanfarrones.
Pueden mostrar labia y encanto superficial y ser muy volubles de verbo fácil. La falta de empatía, el engreimiento y el encanto superficial son características que normalmente han sido incluidas en las concepciones tradicionales de la psicopatía y pueden ser distintivos del trastorno antisocial en el medio carcelario o forense.
Estos sujetos también pueden ser irresponsables y explotadores en sus relaciones sexuales, teniendo historias de muchos acompañantes sexuales y no haber tenido nunca una relación monogámica duradera.
Pueden ser irresponsables también como padres, como se ve en la malnutrición de un hijo. Una enfermedad de un hijo por falta de higiene mínima, el que la alimentación o amparo dependa de vecinos o familiares, etcétera.
En general tienen más probabilidades que la población general de morir prematuramente por causas violentas.
Estos individuos también pueden experimentar disforia, incluida quejas de tensión, incapacidad para tolerar el aburrimiento y estado de ánimo depresivo.
También suele observarse en forma asociada trastornos de ansiedad, trastornos depresivos, trastornos relacionados con consumo de sustancias, trastornos de somatización, juego patológico y otros trastornos del control de los impulsos.
Los sujetos con trastorno antisocial de la personalidad frecuentemente presentan rasgos de la personalidad que cumplen con los criterios para otros trastornos de la personalidad, en especial los trastornos límite, histriónico y narcisista.
Las probabilidades de desarrollar un trastorno antisocial de la personalidad en la vida adulta aumentan si el sujeto presenta un trastorno temprano disocial (antes de los 10 años) y un trastorno por déficit de atención con hiperactividad asociado.
El maltrato o el abandono en la infancia, el comportamiento inestable o variable de los padres o la inconsistencia en la disciplina por parte de los padres, aumentan las probabilidades de que un trastorno disocial evolucione hasta un trastorno antisocial de la personalidad.
Al evaluar los rasgos antisociales, al clínico, le será útil tener en cuenta el contexto social y económico en el que ocurren estos comportamientos.
Por definición, la personalidad antisocial no se puede diagnosticar antes de los 18 años.


Prevalencia

El trastorno antisocial de la personalidad es mucho más frecuente en los varones que en las mujeres, siendo en general la prevalencia en las muestras de población general de aproximadamente el 3% en varones y el 1% en las mujeres. En los lugares de tratamientos de abuso de sustancias y en la cárcel o en el marco forense estas cifras de prevalencia son más elevadas.


Curso

Si bien el curso de este trastorno es crónico, puede hacerse menos manifiesto o remitir a medida que el sujeto se va haciendo mayor, especialmente hacia la cuarta década de la vida.


Patrón familiar

El trastorno antisocial de la personalidad es más frecuente en los familiares de primer grado de quienes tienen el trastorno que en la población general.
Los estudios de adopción indican que tanto los factores genéticos como los ambientales contribuyen al riesgo para este grupo de trastornos.


Diagnóstico Diferencial

El diagnóstico de trastorno de personalidad antisocial no se establece en sujetos cuya edad sea menor de 18 años y sólo se establece si hay historia de algunos síntomas de trastorno disocial antes de los 15 años.
En las personas mayores de 18 años, sólo se establece si hay historia de algunos síntomas de trastorno disocial antes de los 15 años.
En las personas mayores de 18 años sólo se realiza el diagnóstico de trastorno disocial, si no se cumplen los criterios para el trastorno antisocial de la personalidad.
Cuando el trastorno antisocial de la personalidad en un adulto está asociado a un trastorno relacionado con sustancias, no se establece el diagnóstico del trastorno antisocial de la personalidad a no ser que los signos del trastorno antisocial de la personalidad también hayan aparecido en la infancia y hayan
continuado en la edad adulta. Cuando el consumo de las sustancias y el comportamiento antisocial hayan empezado en la infancia y continúen en la edad adulta, se diagnosticarán tanto trastorno relacionado con sustancias como trastorno antisocial de la personalidad, siempre que cumplan los criterios para ambos trastornos, aunque algunos actos antisociales sean consecuencia del trastorno relacionado con sustancias (por ejemplo: venta ilegal de drogas o robos con el fin de obtener dinero para drogas).
Cuando el trastorno aparece en el transcurso de una esquizofrenia o un episodio maníaco no debe diagnosticarse como trastorno antisocial de la personalidad. Si un individuo presenta rasgos de personalidad que cumplen criterios para más de un trastorno de la personalidad además del trastorno antisocial, pueden diagnosticarse todos estos trastornos.
Los sujetos con trastorno antisocial de la personalidad y trastorno narcisista de la personalidad comparten la tendencia a ser duros, poco sinceros, superficiales, explotadores y poco empáticos.
Sin embargo, el trastorno antisocial y con trastorno histriónico de la personalidad comparten la tendencia a ser impulsivos, superficiales buscadores de sensaciones, imprudentes, seductores, y manipuladores; pero las personas con trastorno histriónico tienden a ser más exageradas en sus emociones y no se suelen involucrar en comportamientos antisociales.
Los sujetos con trastorno histriónico y límite de la personalidad son manipuladores para obtener atención, mientras que los sujetos con trastorno antisocial de la personalidad suelen ser manipuladores para sacar un provecho, lograr poder y otra gratificación material, tienden a ser menos inestables emocionalmente y más agresivos que los que presentan un trastorno límite.
Aunque el comportamiento antisocial pueda aparecer en algunos sujetos con trastorno paranoide de la personalidad, no acostumbra a estar motivado por el deseo de una ganancia personal o de explotación de los demás como en el trastorno antisocial, sino más bien suele ser debido a un deseo de venganza.
El trastorno antisocial de la personalidad se ha de diferenciar del comportamiento delictivo llevado a cabo para obtener un beneficio, que no va acompañado de los rasgos característicos de este trastorno.
El comportamiento antisocial del adulto puede utilizarse para describir el comportamiento delictivo, agresivo y otros comportamientos antisociales que llegan a la crónica pero que no cumplen con los criterios para el trastorno antisocial de la personalidad.
Los rasgos de personalidad antisocial sólo constituyen un trastorno antisocial de la personalidad cuando son inflexibles, desadaptativos y persistentes, y ocasionan deterioro funcional significativo o malestar subjetivo.


Relación con los criterios diagnósticos del Cie-10

Los criterios diagnósticos de investigación del CIE-10 y los criterios del DSM-IV, son diferentes, pero definen en regla general el mismo trastorno.
A diferencia del DSM-IV, el CIE-10 no requiere la presencia de síntomas de trastorno comportamental en la infancia.
En el CIE-10 el trastorno antisocial de la personalidad está denominado como trastorno disocial bajo el código F60.2


Criterios para el diagnóstico de trastorno antisocial de la personalidad Dsm-iv

A. Un patrón general de desprecio y violación de los derechos de los demás que se presenta desde los 15 años como lo indican tres (o más) de los siguientes ítems:
1) Fracaso para adaptarse a las normas sociales en lo que respecta al comportamien
to legal, como los indica el perpetrar repetidamente actos que son motivo de detención.
2) Deshonestidad, indicada por mentir repetidamente, utilizar un alias, estafar a otros para obtener un beneficio personal o por placer.
3) Impulsividad o incapacidad para planificar el futuro.
4) Irritabilidad y agresividad, indicados por peleas físicas repetidas o agresiones.
5) Despreocupación imprudente por su seguridad o la de los demás.
6) Irresponsabilidad persistente, indicada por la incapacidad de mantener un trabajo con constancia o de hacerse cargo de obligaciones económicas.
7) Falta de remordimientos, como lo indica la indiferencia o la justificación del haber dañado, maltratado o robado a otros.
B. El sujeto tiene al menos 18 años.
C. Existen pruebas de un trastorno disocial que comienza antes de la edad de 15 años.
D. El comportamiento antisocial no aparece exclusivamente en el transcurso de una esquizofrenia o un episodio maníaco.


Cie-10

La décima revisión de la Clasificación Internacional de las Enfermedades Mentales define al F.60 Trastorno Disocial de la Personalidad como aquel trastorno de personalidad que normalmente llama la atención debido a la gran disparidad entre las normas sociales prevalecientes y su comportamiento.


Criterios para el diagnóstico de Trastorno Disocial de la Personalidad Cie-10:

1) Cruel despreocupación por los sentimientos de los demás y falta de capacidad de empatía.
2) Actitud marcada y persistente de irresponsabilidad y despreocupación por las normas, reglas y obligaciones sociales.
3) Incapacidad para mantener relaciones personales duraderas.
4) Muy baja tolerancia a la frustración con bajo umbral para descargas de agresividad, dando lugar incluso a un comportamiento violento.
5) Incapacidad para sentir culpa y para aprender de la experiencia, en particular del castigo.
6) Marcada predisposición a culpar a los demás o a ofrecer racionalizaciones verosímiles del comportamiento conflictivo.
Puede haber también irritabilidad persistente. La presencia de un trastorno disocial durante la infancia y adolescencia puede apoyar el diagnóstico aunque no tiene por qué haberse presentado siempre.
Incluye:
Trastorno de personalidad sociopática.
Trastorno de personalidad amoral.
Trastorno de personalidad asocial.
Trastorno de personalidad antisocial.
Trastorno de personalidad psicopática.
Trastorno disocial en la infancia, niñez y adolescencia (conduct disorder) (312.8)
En el capítulo de trastornos de inicio en la infancia, la niñez y la adolescencia, los criterios del DSM-IV para trastorno disocial (312.8) son los siguientes, debiendo aclarar que aquí los criterios diagnósticos para el DSM-IV y el CIE-10 (F. 91) resultan casi idénticos.
Criterios para el diagnóstico de trastorno disocial en la niñez, infancia y adolescencia DSM-IV y CIE-10:
A. Un patrón repetitivo y persistente de comportamiento en el que se violan los derechos básicos de otras personas o normas sociales importantes propias de la edad, manifestándose por la presencia de tres (o más) de los siguientes criterios durante los últimos 12 meses y por lo menos de un criterio durante los últimos 6 meses.
Agresión a personas y animales:
1) A menudo fanfarronea, amenaza o intimida a otros.
2) A menudo inicia peleas físicas.
3) Ha utilizado un arma que puede causar daño físico grave a otras personas (por ejemplo: ladrillo, botella rota, navaja, pistola).
4) Ha manifestado crueldad física con personas.
5) Ha manifestado crueldad física con animales.
6) Ha robado enfrentándose a la víctima (por ejemplo: ataque con violencia, arrebato de bolsos, extorsión, robo a mano armada).
7) Ha forzado a alguien a una actividad sexual.
Destrucción de la propiedad:
8) Ha provocado deliberadamente incendios con la intención de causar daños graves.
9) Ha destruido deliberadamente propiedades de otras personas (distinto de provocar incendios).
Fraudulencia o robo:
10) Ha violentado el hogar, la casa o el automóvil de otra persona.
11) A menudo miente para obtener bienes o favores o para evitar obligaciones.
12) Ha robado objetos de cierto valor sin enfrentamiento con la víctima (por ejemplo: robo de tiendas, pero sin allanamientos o destrozos).
Violaciones graves de normas:
13) A menudo permanece fuera de la casa de noche a pesar de la prohibiciones paternas, iniciando este comportamiento antes de los 13 años.
14) Se ha escapado de casa durante la noche por lo menos por dos veces, viviendo en la casa de sus padres o en un hogar sustitutivo (o sólo una vez sin regresar durante un largo período de tiempo).
15) Suele hacer novillos en la escuela, iniciando esta práctica antes de los 13 años.
B. El trastorno disocial provoca deterioro clínicamente significativo de la actividad social, académica o laboral.
C. Si el individuo tiene 18 años o más, no cumple criterios de trastorno antisocial de la personalidad.
En función a la edad del inicio del trastorno se han establecido dos subtipos de trastorno disocial (tipo de inicio infantil y tipo de inicio adolescente).
En el tipo de inicio infantil: antes de los 10 años, sobre todo en varones con despliegue de violencia física sobre otros, tienen relaciones problemáticas con sus compañeros, pueden haber manifestado un trastorno negativista desafiante durante su primera infancia.
En el tipo de inicio adolescente: no hay antecedentes disociales antes de los 10 años. Despliegan menos conductas agresivas que los del tipo anterior y a tener más relaciones normativas con compañeros.


Especificaciones de la gravedad

Leve: son muy pocos o ninguno los problemas comportamentales que exceden de los requeridos para hacer el diagnóstico, y estos problemas causan otros daños relativamente pequeños (por ejemplo: mentir, pasar la noche fuera de casa sin permiso).
Moderado: los problemas de comportamiento y sus efectos son intermedios entre los leves y graves (por ejemplo: vandalismo, robos sin enfrentamiento con la víctima, etcétera).
Grave: hay muchos problemas de comportamiento que causan daños considerables a otras personas (por ejemplo: violación, crueldad física, uso de armas, destrozos, robos con enfrentamiento de la víctima, etcétera).


Análisis del caso Cayetano Santos Godino o "El Petiso Orejudo"

De la historia criminológica en nuestra Argentina, nos pareció relevante seleccionar para su análisis el de Cayetano Santos Godino o "El Petiso Orejudo", a los efectos de hacer el análisis de dicho caso a la luz de los conocimientos actuales sobre estos trastornos.
Los datos aportados corresponden a la historia criminológica perteneciente al penado celda 90 Cayetano Santos Godino (alias) "El Petiso Oreja" o "El Petiso Orejudo", ficha Nº 1.619, quien ingresa al Penal de Tierra del Fuego el 28.3.1923, en cumplimiento de una condena de penitenciaría por tiempo indeterminado que le fuera impuesta en definitiva el 12.11.1915, por la Excelentísima Cámara de Apelaciones en lo Criminal y Correccional revocando el fallo absolutorio del Sr. Juez del Crimen Dr. Ramos Mejía de fecha 31.10.1914.
La pena corre a contar a partir del día 12.11.1915, fecha del fallo definitivo.
La causa estaba caratulada: "Cuatro homicidios, siete tentativas de homicidios frustrados por las circunstancias, siete incendios intencionales, algunos de los cuales revistieron carácter grave".


Antecedentes familiares

Ambos padres son de origen italiano. Madre analfabeta, se dedicaba a quehaceres domésticos. El padre de oficio albañil, poseía antecedentes de alcoholismo. El núcleo familiar estaba compuesto por un total de 9 hermanos, dos de los cuales fallecen por antecedentes de cardiopatías; del total, 4 eran varones y 5 mujeres, de las cuales 4 eran analfabetas.
En las conclusiones se informa que provenía de un hogar legítimo, completo, de padres humildes, honestos con situación económica difícil y todos obreros.


Antecedentes personales

Nacido en Capital Federal, el 1º de noviembre de 1895.
Concurrió a escuelas particulares en forma irregular desde los 7 a los 10 años presentando su inclusión en la misma, las características de ser "rabonero", retirarse de la escuela sin permiso en las horas de recreo siendo finalmente expulsado.
Desde 1908, es internado por sus padres en la Colonia Marcos Paz de menores donde aprende a leer, escribir y contar en forma rudimentaria.
Se fuga varias veces de la institución hasta que en 1911 es retirado con autorización judicial para iniciar actividades laborales.
Trabaja en una fábrica de alambres por tres meses. Luego por un breve tiempo en una fábrica de tejidos. Llegando así al año 1912, fecha a partir de la cual no trabaja nunca más.
En la descripción que se hace sobre sus conductas se lo define como: rebelde, incorregible, proclive al vagabundeo, inadaptabilidad a la vida del hogar, al que regresaba en horas de la noche para dormir y evitar el castigo.
No tenía ninguna actividad político social, no leía. Indiferencia religiosa. Vinculaciones con gente de su misma condición, es decir callejeros, incorregibles, sin hábitos de trabajo ni de estudio.
Examen actual:
Ingresa al Servicio Penitenciario de la Cárcel de Ushuaia, el 28.3.1923. De la lectura de su ficha Nº 1.619 se describe:
Examen físico:
En relación al estado físico del recluso se lo define como de buen estado de salud, con regular estado de nutrición, siendo el dato semiológico más significativo la presencia de "orejas aladas".
Examen psiquiátrico:
Se describen las siguientes funciones psíquicas:
- Actitud: humilde.
- De fisonomía: estúpida.
- Atención: disminuida.
- Percepción: disminuida.
- Memoria: conservada, excelente para recordar fechas y lugares.
- Asociación de ideas: enlentecido.
- Imaginación: pobre.
- Juicio: por momentos ilógico, en general ligereza, irreflexión.
- Afectividad: inafectivo, indiferente, sentimientos morales inexistentes.
- Voluntad: muy débil.
- Impulsivo, inadaptado.
- Inteligencia: deficiente, imbecilidad.
- Sugestionabilidad y automatismo. Picardía.
- Sexualidad: pederasta pasivo.
- Escolaridad: declara haber concurrido durante dos años consecutivos desde los 7 años al primer grado de escuela primaria. Desde el año 1808 hasta 1911 aprende a leer y escribir algunas palabras y a contar hasta 300, en la Colonia de Marcos Paz. En la Penitenciaría Nacional aprende a partir de 1915 a leer, escribir, sumar y multiplicar.
El resumen semiológico del médico de la cárcel lo define como un amoral, inafectivo, impulsivo, inadaptable e incorregible; siendo por lo tanto muy peligroso.


Antecedentes criminológicos:

Detenido el 4.12.1912, a los 15 años.
Los datos que a continuación se describen pertenecen a la confesión del causante obrante en su sentencia:
1) Cuando tenía 8 años de edad cometió su primera tentativa de homicidio al niño M.P. de 20 meses.
2) Poco después se apodera de la niña A.N., la golpea hasta creerla muerta, dándole él mismo aviso al padre. Se la encuentra con vida y sus lesiones tardan 6 meses en curar.
3) El 7.9.1908, estranguló y enterró viva a una criatura de meses en un terreno baldío situado en la calle Río de Janeiro en el Barrio de Flores, niño a quien no conocía y que halló frente a un almacén frente a la calle José M. Moreno y Rivadavia.
4) 8.9.1908: tomó al menor S.G. de 22 meses y lo arrojó a un bañero de animales existente en un terreno con el objeto de ahogarlo. La víctima fue salvada al ser sorprendido.
5) A los pocos días le quema los párpados con un cigarrillo al menor J.B. de 9 años.
6) Después de permanecer internado en la Colonia de Marcos Paz, por voluntad de sus padres, en mérito de su mala conducta, sale en enero de 1912 y el día 25.1.1912, lleva por medio de engaños al menor A.L. de 12 años de edad a una casa deshabitada, a quien después de amordazar y azotar con una rama de higuera arrancada de un árbol de la casa, lo estranguló.
Narró el hecho de la siguiente forma: "...que, como el chico gritaba le tapó la boca con un papel llevándolo a la cocina en donde le ató un hilo al pescuezo tirándolo al suelo y llevándolo a la rastra a otro cuartito que hay al lado de la cocina donde lo azotó después de desnudarlo, dejándole puesta sólo la camisa arrollada hacia arriba y boca abajo".
7) 7.3.1912: le prende fuego a las ropas de una nena de cinco años y medio mientras ésta miraba la vidriera de un almacén, la que fallece por las quemaduras.
8) 16.7.1912: intenta prender fuego a un corralón de materiales arrojando una botella de nafta y prendiéndola pero es sorprendido y obligado a apagar el incendio.
9) 8.11.1912: lleva a un menor de dos años y medio a un alfalfar, le ata las piernas con una cinta, le liga el cuello con un piolín pero al ser sorprendido por un peón le hace creer que lo encontró en ese estado y lo salvó.
10) 16.11.1912: lleva a la menor C.G. de dos años de edad a un baldío, la golpea y cuando se dispone a matarla es visto por un vigilante a quien hace creer que la niña estaba perdida.
11) 19.11.1912: produce un incendio en la estación Vail de la Compañía de Tranways Anglo-Argentina que es sofocado por los empleados.
12) 22.11.1912: toma a una menor con la intención de llevarla a un terreno baldío y darle muerte, pero la niña comienza a gritar y es socorrida por dos señoras.
13) 23.11.1912: penetra en un corralón de materiales para la construcción intentando prender fuego; se traslada a otro de maderas y procede con la misma acción.
14) 3.12.1912: lleva con engaños al menor G.G. de 3 años a los terrenos de una quinta y lo estrangula ligándole el cuello con un piolín, como pretendiera levantarse le ató los pies y lo golpeó, pero, como a pesar de todo lo creía con vida, se puso a buscar un clavo por la inmediaciones para clavárselo en la cabeza.
Sale por ello a la calle, encuentra al padre del niño quien le pregunta por la víctima, le responde que no lo vio; vuelve con el clavo y se lo introduce en la cabeza golpeándolo con una piedra, contempla el hecho y se retira.


Declaración testimonial

En las declaraciones formuladas en ocasión de la instrucción de su proceso, confiesa menos uno, ser autor de todos los demás.
Confiesa que lo hacía por diversión y por entretenimiento, que únicamente el deseo de matar era la motivación a efectuar dichos actos, sintiendo placer por ello.
Pinchaba, quemaba o arrojaba sobre espinas o abrojos a sus víctimas, llevaba un "piolín consigo de plomada", para ahorcar a los menores que atraía con caramelos llevándolos engañados, generalmente hasta un terreno baldío. No podía resistir la tentación de arrojar un fósforo encendido donde la acción del fuego podía ser rápida.
En relación al último delito realizado cuando se lo interroga sobre la razón de volver a ver a la víctima y tocarle la cabeza, responde que "...para verificar si tenía colocado el clavo".
Son de interés otras respuestas del imputado cuando dice "...no soy el único que tiene el derecho de matar niños, otros también lo hacen... me animaría a matar a niños del Hospicio de las Mercedes..."


Cronología del proceso

El proceso llevado a cabo solicita para el momento de la sentencia se lo condene por los delitos de: homicidio por instinto de perversidad brutal, tentativas de homicidio, incendio y tentativas de incendio. Se solicita la pena de penitenciaría por tiempo indeterminado.
La defensa en cambio solicita la absolución declarando que el imputado es un imbécil totalmente irresponsable, revistiendo su alienación mental la forma de locura moral con el agravante de sadismo y siendo, además, un degenerado congénito a quien le corresponde el hospicio y no la cárcel.
Pasaremos a detallar algunas de las consideraciones periciales realizadas en el caso:
- Cabred y Estévez afirman que se halla atacado de alienación mental, que dicha alienación reviste la forma de imbecilidad, que ésta es incurable, que es totalmente irresponsable de sus actos, que presenta numerosas anomalías físicas y psíquicas, que es un impulsivo consciente y extremadamente peligroso para los demás por lo que debe permanecer indefinidamente asilado en el manicomio en que se encuentra.
- Negri y Lucero afirman que es un alienado mental o insano o demente en las aceptaciones legales, que es un degenerado hereditario, imbécil, que sufre locura moral, por definición muy peligrosa, que es irresponsable.
- El perito Víctor Mercante y Nelson agrega que priman en él los instintos primarios de la vida animal, siendo un tipo agresivo sin sentimientos de inhibición, lo que explica su inadaptabilidad a la disciplina didáctica. Que ofrece desde el punto de vista físico estigmas degenerativos característicos del tipo animal, que sus estados de conciencia contienen normalmente todos los elementos, menos uno fundamental que lo desequilibra, el afecto, que es algo así como el timón de la conducta.
- Nelson Ernesto afirma que se está en presencia de un caso de degeneración agravada por el abandono social. Sostiene la responsabilidad del procesado porque su examen no permite clasificarlo de imbécil. A no ser considerado este concepto con demasiada amplitud, porque no es un demente, porque lejos de ser un abúlico es un tipo voluntario en quien se observan todos los fenómenos de la voluntad bien caracterizados. Porque los detalles que constan en el proceso y la forma de realizar los delitos acusan numerosos estados de conciencia clarísimos, su percepción nítida, su memoria excelente, siendo la única falla la inexistencia de afectividad.
- Fallo: declarar irresponsable al menor Cayetano Santos Godino, por los hechos que originaron la instrucción del presente sumario, por habérsele encontrado en estado de alienación mental, según la opinión uniforme de los peritos.
Siendo peligroso en grado extremo, mantenerlo en el Hospicio de Las Mercedes, pabellón Lucio Meléndez a la orden del Sr. Juez en lo Civil de turno.
- El fiscal pide que el proceso se eleve a plenario por no estar de acuerdo con el sobreseimiento definitivo.
- La Excelentísima Cámara con fecha 19.11.1915 informa:
Por el mérito que ofrece el acuerdo que precede se revoca la sentencia apelada condenándose al procesado a sufrir la pena de penitenciario por tiempo indeterminado.
Es conducido a la cárcel de Tierra del Fuego, pena que comienza a cumplirse a partir del 12.11.1915.
Al cumplir 23 años de prisión se solicita su libertad condicional, la que es rechazada, en función del informe médico elevado oportunamente.
Dicho informe realizado el 20.8.1936 evalúa la conducta del recluso manifestando que su anómala personalidad incapaz de una mejor adaptación se ha puesto en evidencia en los distintos establecimientos donde estuvie
ra recluido: primeramente en el Hospicio de las Mercedes, luego en la Penitenciaría Nacional y por último en la Cárcel de Tierra del Fuego donde fue pasible de numerosos castigos disciplinarios, concluyendo que dada su peligrosidad debe permanecer indefinidamente en el Penal donde se aloja, negándose con fecha 21.9.1936 su libertad condicional.


Consideraciones médico-legales actuales

Realizando un análisis con los datos semiológicos obrante en la causa y a la luz de los parámetros clasificatorios actuales incluyendo por ejemplo los criterios del DSM-IV para el diagnóstico de trastorno antisocial de la personalidad podemos observar: que cumple con todos los ítems del punto A, con el punto B, C y D.
Otro tanto ocurre con los criterios de dicho manual para lo que ha sido definido como trastorno disocial de la personalidad al cumplir los 15 ítems del punto A, y los puntos B y C. En relación al nivel de la gravedad del cuadro, el presente caso se correspondería con un nivel: grave.
Desde su valoración a través del CIE-10 también se corrobora el cumplimiento de todos los criterios para el diagnóstico de trastorno de la personalidad disocial.
Si se aplicara una entrevista estructurada como el Psychopathy Checklist-Revised (PCL-R) (Hare), de los 20 ítems que en ella se toman en consideración, se podrían evaluar positivamente 17 de ellos, lo que arroja un score de 51 puntos, lo cual supera ampliamente el punto de corte (30 que debe cumplir para ser encuadrado como trastorno antisocial de la personalidad).
No existen datos de evaluación cuantitativa de la inteligencia en la persona de Cayetano Santos Godino pero en función de los logros educativos que se mencionan en la causa, no encontramos elementos que permitan
incluirlo en lo que el DSM-IV denomina retraso mental moderado.


Conclusiones médico-legales

Del estudio de los antecedentes de la historia criminológica perteneciente a Cayetano Santos Godino no hemos observado elementos psicopatológicos que hayan podido incidir en su capacidad de comprender la criminalidad del acto o de dirigir sus acciones.


Bibliografía
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