martes, 2 de agosto de 2011

SINTOMAS EMOCIONALES HABITUALES EN EL ADOLESCENTE.Dr Ramón Florenzano Urzúa

I. SINTOMAS EMOCIONALES HABITUALES EN EL ADOLESCENTE.

Diversas conductas de riesgo se pueden traducir en síntomas o en alteraciones somáticas, emocionales o conductuales en el adolescente. Muchas veces estos síntomas corresponden sólo a una manifestación externa transitoria de la metamorfosis por la que esta atravesando el joven. Sólo en algunas oportunidades se trata del comienzo de enfermedades mentales en el sentido tradicional. Hoy es claro que cierta cantidad de síntomas forma parte del proceso evolutivo normal de la adolescencia, hecho mostrado primero en nuestro medio por Silva Riesco (1): el diagnóstico que más frecuentemente se formula al estudiar adolescentes en un policlínico especializado, es el de "Crisis de la adolescencia". Estas, que en la nomenclatura psiquiátrica actual se denominan "Reacciones de adaptación", se caracterizan en la pre-adolescencia por el predominio de síntomas conductuales, seguidos por trastornos somáticos, para pasar a ser en la adolescencia final síntomas de naturaleza emocional propiamente tal. El punto de vista anterior plantea la existencia de síntomas emocionales "normales" característicos de la adolescencia. Este enfoque, que coincide con la descripción de Aberastury y Knobel de un "Síndrome de Adolescencia Normal", indica que en éste período se suceden fluctuaciones rápidas en las que la angustia y depresión son síntomas frecuentes, seguidas por una posterior normalización del estado de ánimo. En un estudio realizado por nosotros en 428 adolescentes escolares no consultantes en la Comuna de La Reina, encontramos que relataban síntomas psicológicos transitorios de tipo depresivo el 60% de los jóvenes entrevistados, así como de tipo angustioso lo hacía el 40% (2).
En otra encuesta acerca de características de adolescentes santiaguinos, encontramos cifras semejantes de síntomas emocionales, sean angustiosos (25.8%), sean depresivos (22.5%). Un 12.6% de los adolescentes habían consultado en el último año a un profesional de la salud mental. Las preocupaciones somáticas son también frecuentes y, cuando son transitorias, normales. Para Noshpitz (3) la excesiva preocupación por lo somático corresponde al encuentro repentino del adolescente con un "cuerpo nuevo", que el relaciona también con el duelo correspondiente por el cuerpo infantil que se ha perdido. Los cambios del timbre y tono de la voz, el acné, el aumento de tamaño de la nariz, de los senos o del pene, o de cualquier elemento que sea considerado como una apariencia física poco común, puede ser para el joven motivo de excruciantes cavilaciones y dudas. Existen finalmente alteraciones conductuales "normales", tales como una impredictibilidad de reacciones, una rebeldía aparentemente inmotivada, y a veces episodios antisociales esporádicos.

II. PERFIL EPIDEMIOLOGICO DE CONSULTA DE LOS ADOLESCENTES.

Los adolescentes consultan en forma relativamente frecuente: en nuestros estudios, uno de cada diez adolescentes en la Región Metropolitana ha consultado a un profesional de salud mental. Si se analizan los diagnósticos más frecuentemente formulados, y se excluyen las anteriormente mencionadas "crisis de adolescencia" o trastornos adaptativos, encontramos la depresión, en dos tercios de los casos, los cuadros ansiosos, en casi un cuarto, así como la neurastenia. Mucho menos frecuente son la dependencia al alcohol o abuso abusivo de alcohol, en un 6% y los trastornos psicóticos, en un 2 %. Estos últimos cuadros, a pesar de su baja frecuencia, deben mantenerse en mente por su importancia: al ser precozmente detectados el pronóstico mejora claramente. Por ello los analizaremos en primer lugar a continuación.

III - PRINCIPALES TRASTORNOS EMOCIONALES. DEL ADOLESCENTE.

Mencionaremos acá sólo los cuadros clínicos de importancia en los adolescentes, sea por su severidad, sea por su frecuencia. Veremos pues sucesivamente los cuadros esquizofrénicos, los síndromes depresivos, las alteraciones conductuales de la adolescencia y los desórdenes de identidad sexual.

1. CUADROS ESQUIZOFRÉNICOS

Constituyen éstos los desórdenes más temidos en esta etapa de la vida, por su severidad y pronóstico a veces reservado. Su incidencia aumenta en la medida que transcurren los años, siendo más frecuente sus primeros episodios entre los 18 y 24. El primer nombre que le dio Emil Kraepelin a la enfermedad ("demencia precoz") alude al hecho de su comienzo en períodos tempranos de la vida. Cuando aparece en forma típica, se caracteriza por dificultades en el pensamiento: se dificulta el uso de razonamientos lógicos y coherentes, y predominan las conceptualizaciones abstractas. En otro nivel, hay dificultades para establecer y mantener relaciones interpersonales cercanas y gratificantes, apareciendo también una tendencia al descontrol emocional o impulsivo. Se dificultan así varios de los logros centrales en la adolescencia: el pensamiento lógico formal descrito por Piaget, y la capacidad de acercamiento e intimidad con las personas, produciéndose entonces una detención del desarrollo en la etapa pre-adolescente.
Los criterios del DSM IV (4) centran el diagnóstico de este cuadro en la presencia de alucinaciones o delirio, pensamiento incoherente o con asociaciones laxas, conducta catatónica o afecto plano o incongruente. Generalmente el rendimiento laboral o académico se deteriora a niveles muy por debajo de los logros previos del individuo, o no sigue el curso ascendente que traía desde la niñez. Entre los signos iniciales el DSM IV menciona:
  • Aislamiento social marcado;
  • Baja clara en los rendimientos laborales o académicos;
  • Conductas peculiares (recolectar basura, hablar solo, acopiar alimentos);
  • Descuido en el aseo o presentación personales;
  • Afecto inapropiado o aplanado;
  • Lenguaje vago, sobre-elaborado o circunstancial, o pobreza en el contenido del pensamiento;
  • Creencias extrañas o mágicas, inconsistente con las normas culturales del adolescente: supersticiones raras, creencia en la clarividencia, ideas sobrevaloradas o de referencia ("sexto sentido"; "otros pueden leer mis pensamientos o emociones", etc.);
  • Experiencias perceptuales poco habituales: ilusiones recurrentes, sentir la presencia de una persona que no esta allí, etc.
  • Falta notoria de iniciativa, intereses o energía.
En otros casos el cuadro clínico no es tan evidente, y aparecen síntomas vagos o confusos: depresión, desconcentración y desgano, con desinterés por personas y actividades que lleva a un retraimiento y aislamiento sociales progresivos. Otras veces surgen ideación suicida o actividades sociopáticas, con problemas en el colegio y con la familia, uso de drogas o alcohol y promiscuidad sexual. Los estudios epidemiológicos muestran que la comorbilidad de la esquizofrenia con otros cuadros es muy elevada: del 25 a 50% de los casos presentan en algún momento un cuadro de alcoholismo o farmacodependencia, en un 60% presentan síntomas depresivos y en otro 60% síntomas ansiosos (5).
El ajuste premórbido y el modo de comienzo son dos elementos de importancia con respecto a la evolución posterior de estos cuadros. Las personalidades esquizoides que han sido siempre de pocos amigos, retraídos y tímidos, se relacionan a veces con los cuadros clínicos que comienzan en forma insidiosa en la pre-adolescencia. Estos son de peor pronóstico que aquellos cuadros de comienzo brusco y espectacular, con delirios o alucinaciones floridas. Un último patrón pre-mórbido preocupante es aquel en el que existió desde la niñez agresividad mal manejada, impulsividad, negativismo y desaptación escolares.
A pesar de su severidad, es éste un cuadro comparativamente poco frecuente. A pesar de los nombres históricos, con los que se los ligó a la juventud y adolescencia (demencia precoz, hebefrenia), en la práctica la edad de comienzo más frecuente es entre los 20 y los 24 años para los hombres y de 25 a 29 para las mujeres (6). Esto no quiere decir que no hayan existido síntomas prodrómicos previamente, lo que se da con alguna regularidad. Los estudios sobre primeros episodios muestran que en promedio, los pacientes han tenido síntomas por alrededor de dos años antes de que se formule el diagnóstico por primera vez. En la casuística antes mencionada de Silva, solo del 7 al 10% de los adolescentes vistos tuvo éste diagnóstico. El pronóstico es bueno en alrededor de un tercio de los casos, que no vuelve a presentar síntomas; un segundo tercio se recupera con un mayor o menor grado de dificultades posteriores de adaptación social, y un tercer grupo evoluciona a la forma crónica de la enfermedad, que requiere en muchas oportunidades de hospitalizaciones prolongadas.
Otro factor de riesgo para la esquizofrenia es la familia. Si bien la proporción de individuos con esquizofrenia que se casan es menor que el de la población general, sus tasas de fertilidad han aumentado claramente a lo largo del siglo: desde 58% de la población general en la década del 30 a más del 70% en la del 80. Esto ha llevado a diversos estudios que muestran que los hijos de padres esquizofrénicos son un grupo vulnerable. Esto aumenta cuando el otro padre tiene también tiene un problema psiquiátrico. Hay una tendencia al "apareamiento selectivo" en éste grupo. De acuerdo a los estudios de Rosenthal, el 58% de las parejas de esquizofrénicos tienen también esquizofrenia. Otros estudios han comprobado que el 39% tiene alguna alteración psiquiátrica, generalmente un alcoholismo o un problema de farmacodependencia. Esto hace pensar que las capacidades de estos padres para criar adecuadamente a sus hijos pueden estar negativamente afectadas por su propia enfermedad. Se han seguido cohortes de hijos de esquizofrénicos a lo largo del tiempo, encontrándose que entre el 20 a 40% desarrollan un desorden mental durante su niñez. Raramente, sin embargo, éste es una esquizofrenia infantil. Por otra parte, los hijos con ambos padres esquizofrénicos, ya adultos, tienen un riesgo un 46% mayor a la población general de desarrollar una esquizofrenia ellos mismos (7).

2. CUADROS DEPRESIVOS.

La intensidad de las emociones angustiosas y depresivas es especialmente marcada en el joven. Desde cierto ángulo, la depresión es connatural al proceso de individuación del adolescente, quien está por definición separándose de su mundo infantil y de su familia. Desde éste punto de vista, todo joven "normalmente" presenta en forma transitoria períodos de decaimiento, ánimo bajo y desinterés. Los síntomas depresivos son por lo tanto muy frecuentes, pero solo en un porcentaje bajo de los casos representan un cuadro afectivo en el sentido de un desorden clínico.
Por otra parte, son frecuentes en la adolescencia formas encubiertas de depresión, tales como la tríada de fatigabilidad fácil, hipocondría y dificultad de concentración. Es importante detectar el componente depresivo subyacente a esta constelación, y no centrarse en tratar sintomáticamente cada uno de sus componentes. Otros jóvenes enmascaran su depresión fugándose en una actividad frenética: estudiando, haciendo deportes y socializando exageradamente. Esto puede transformarse en conductas problema tales como escaparse de casa, rabietas frecuentes y espectaculares, robos, uso de drogas, etc. Es importante el comprender el significado oculto de dichas conductas, que intentan comunicar la necesidad de ayuda y apoyo, para poder reconocer y manejar terapéuticamente los sentimientos depresivos.
La depresión en el adolescente muy frecuentemente está ligada a dificultades en la familia. Citemos a modo de ejemplo las investigaciones de Haslam (8) en Inglaterra, quien siguió prospectivamente por dos años un grupo de 50 adolescentes, estudiándolos meticulosamente. Encontró éste autor una relación directa entre el grado de psicopatología y las experiencias de separación entre los padres, especialmente cuando estas acontecieron entre los 18 y treinta y seis meses de edad del niño. Estas experiencias se relacionaban también muy directamente con rasgos posteriores de inseguridad, con una autoimagen pobre y con dificultades por parte del joven para mantener relaciones interpersonales adecuadas.
El diagnóstico de trastorno depresivo propiamente tal requiere, de acuerdo al DSM IV, la presencia de cinco de nueve síntomas de la lista siguiente:
  • Animo depresivo irritable la mayor parte del día, casi todos los días, sea por que el adolescente relata sentirlo o por que los demás lo constatan, al observarlo;
  • Disminución del interés y satisfacción en la mayoría de las actividades que se realizan, la mayor parte del día, prácticamente a diario.
  • Aumento o pérdida de peso significativa, en ausencia de dieta, o variaciones amplias del apetito;
  • Insomnio o hipersomnia prácticamente a diario.
  • Agitación o retardo psicomotores prácticamente a diario, observados por otras personas (o sea, que no sea solo el informe subjetivo del adolescente).
  • Fatigabilidad fácil o perdida de energía prácticamente a diario.
  • Sentimientos de falta de capacidad o culpa excesiva o inapropiada, prácticamente a diario. La culpa puede llegar a niveles delirantes, y tiene que ir más allá que el sentirse inadecuado por estar enfermo.
  • Poca capacidad de concentrarse o pensar, o incapacidad de tomar decisiones, prácticamente a diario.
  • Pensamientos recurrentes en relación a la muerte, con ideación suicida frecuente. O bien, intento de suicida o plan muy especificado para quitarse la vida.
Al utilizarse criterios más específicos, como los anteriores, la frecuencia informada de éste tipo de cuadros entre los adolescentes ha aumentado. Algunos autores atribuyen esto a mejores criterios diagnósticos, otros a que efectivamente la prevalencia de depresión ha ido aumentando en los grupos de menor edad. Entre los factores de riesgo para la aparición de depresión, es necesario mencionar los de tipo biológico, como la mayor vulnerabilidad genética, que es especialmente alta en las depresiones de comienzo temprano. Los estudios de Weissman (9), por ejemplo, muestran que los individuos cuya depresión mayor comienza antes de los 20 años tienen mayor probabilidad de haber tenido un pariente cercano con depresión que aquellos cuya enfermedad comienza más tarde. Los estudios de genoma humano apuntan a que, en casos con una agregación familiar importante, se encuentra una relación con alteraciones en el cromosoma 11 (10). Un segundo elemento biológico de riesgo para la depresión infantil es la historia de traumatismos craneanos con daño cerebral, como lo ha mostrado Rutter (11). El mecanismo de esta conexión, que se aplica no solo a la depresión sino a diversas alteraciones emocionales, no es bien conocido. Entre los factores psicosociales de riesgo para la depresión, mencionaremos los siguientes:
  • La presencia de eventos vitales traumáticos severos, que se asocia con mayores tasas de depresión mayor. Entre los eventos correlacionados con ésta, se encuentran el descenso de nivel social, la pérdida del trabajo, la muerte de un familiar cercano, la separación conyugal y la pobreza. Asimismo, las víctimas de maltrato infantil también presentan cuando adultos mayores tasas de depresión. La otra cara de la medalla está en que la presencia de relaciones familiares interpersonales cercanas, apoyadores y positivas parece ser un factor protector: aunque estén los elementos anteriores, cuando se tiene esa cercanía, las tasas de depresión disminuyen. Brown y Harris, en una elegante serie de estudios, demostraron en Londres que las personas que habían sufrido la muerte o pérdida de un padre durante la niñez tenían siendo adultos mayores tasas de depresión, si no existía una relación cercana con otro adulto (12). Otro elemento de la niñez que se relaciona con depresión posterior es la falta de cuidado infantil, cuya frecuencia aumenta en los embarazos pre-matrimoniales, la disfunción conyugal, y la presencia de un padre con conducta poco estable.
  • La acumulación de estrés en un período de transición. Estudios recientes en mujeres adolescentes muestran como cuando se acumula estrés en un período dado, la frecuencia de depresión aumenta. Petersen (13) mostró en esas mujeres que cuando estaban pasando de enseñanza básica a media, o de media a universitaria, y sobrevenía además un conflicto familiar, un embarazo precoz u otra situación estresante, aumentaban las tasas de depresión.
  • Uno de los elementos que más aumenta el riesgo, es la presencia de padres que tengan ellos mismos un trastorno del ánimo. Una serie de estudios recientes han mostrado que las tasas de depresión adolescentes entre hijos de padres con desórdenes afectivos es varias veces mayor que entre los hijos de padres que no presentan dichos desórdenes. Estas mayores tasas pueden llegar hasta el 30% al fin de la adolescencia (14). Estos niños presentan además alteraciones en sus habilidades de interrelación con los demás, así como otros cuadros emocionales.
  • Otros factores de riesgo son la presencia de condiciones físicas discapacitantes, la extrema pobreza, y una sensación general de desinserción en la sociedad.
Entre los factores protectores para los cuadros depresivos, mencionemos al nivel intelectual, el tener un temperamento estable o plácido, y la presencia de adultos significativos afectuosos durante la niñez.

3. ALTERACIONES CONDUCTUALES Y PERSONALIDAD ANTISOCIAL.

Cuando el adolescente se encuentra bajo estrés, muchas veces tiende a actuar y a "hacer cosas", más que a sentir emociones desagradables. Especialmente durante la pre-adolescencia se tiende a actuar los conflictos, y a utilizar el cuerpo que está creciendo y desarrollando rápidamente un poderoso aparato muscular, que los hombres pueden utilizar en conductas agresivas. Esta facilidad para involucrarse en peleas físicas es mayor en algunos adolescentes. La primera causa de mortalidad entre los jóvenes son las violentas, que pueden llegar al homicidio. Esta violencia muchas veces se da en combinación con uso de drogas, o con situaciones socio-económicas conflictivas.
Los trastornos conductuales antes revisados se transforman en un diagnóstico psiquiátrico específico cuando cumplen con una serie de criterios de amplitud o intensidad. De acuerdo al DSM IV se requiere para hacer el diagnóstico de personalidad antisocial, que antes de los 18 años, el adolescente haya presentado por lo menos tres de los siguientes criterios:
  • Roba sin atacar a una víctima directamente. Incluye robo con fractura en una casa;
  • Se arranca de la casa por lo menos toda la noche en más de una oportunidad, mientras se vive con los padres o sus equivalentes; incluye irse de la casa paterna para nunca retornar;
  • Miente a menudo, excluyendo el tener que hacerlo para evitar el maltrato físico o el abuso sexual;
  • Provoca incendios en forma deliberada;
  • Falta a clases ("capea") a menudo;
  • Entra sin autorización en otra casa, o en el automóvil de otra persona;
  • Destruye la propiedad ajena en forma deliberada;
  • Es cruel físicamente con los animales;
  • Ha forzado a alguien a tener actividad sexual;
  • Ha utilizado armas de cualquier tipo en peleas en más de una oportunidad;
  • A menudo es el que inicia las peleas física; provoca las riñas;
  • Ha robado dañando a su víctima directamente (atraco, extorsión, robo a mano armada);
  • Es cruel físicamente con la gente.
Estos síntomas comienzan en forma relativamente temprana, en la pre-adolescencia. Los estudios epidemiológicos muestran que los primeros síntomas aparecen en la niñez, y se dan en promedio a los 14.7 años, con una prevalencia de 1.5 a 11.9% de los niños que consultan en servicios clínicos. Es mucho más frecuente entre varones que mujeres, y puede tener diversas formas de presentación clínica. Existe la forma de comienzo temprano en la niñez, que se da en niños temperamentalmente difíciles o irritables, con un trastorno de déficit de atención y dificultades de aprendizaje concomitantes, y una forma de comienzo más tardío, en la adolescencia, en niños que funcionaron bien antes pero que en relación a un estrés ambiental comienzan a presentar conductas antisociales. Existe un tercer tipo en el que se asocian el trastorno conductual con el abuso de sustancias químicas desde el comienzo del cuadro clínico. La comorbilidad con trastorno de déficit atencional es alta: Offord (15) ha calculado que un 40% de los niños que presentan alteraciones atencionales posteriormente tendrán conductas de éste tipo. La diferencia, en los estudios de éste autor, la hace el ambiente familiar. Las familias que son capaces de darle al niño un ambiente de apoyo consistente, con normas claramente definidas, les permiten generalmente a estos niños desarrollar las suficientes destrezas sociales que a su vez les hacen tener un desarrollo adolescente y con sus amigos adecuado. La relación entre trastorno antisocial y delincuencia posterior es también un tema de interés. Al parecer la combinación que mejor predice esta secuencia es la de niños que inicialmente presentan a la vez agresividad y timidez (16).
Entre los factores predictores de riesgo para trastorno de conducta, mencionaremos:
  • Vulnerabilidad genética. Es claro que hay una agregación familiar en estos pacientes, encontrándose que los padres biológicos de adolescentes adoptados con trastornos de conducta tienen mayores tasas de criminalidad y delincuencia que los padres adoptivos (17). Rutter ha sugerido (op.cit.) que hay una menor reactividad del sistema nervioso autónomo en estos niños, con menor nivel de percepción de la ansiedad y el temor, y con menor capacidad de tomar una actitud de evitación pasiva al ser castigados que otros niños.
  • Diferencias temperamentales. Los estudios clásicos de Chess y Thomas (18) distinguieron entre niños "fáciles de manejar" que tienen una disposición tranquila, se adaptan al cambio, y que se aproximan fácilmente a estímulos nuevos, de los niños "difíciles" que tienen las características opuestas. Estos últimos tienen el doble de las probabilidades que los primeros de ser tratados por los padres en forma enojada y crítica, y tienden a mostrar posteriormente mucha mayor tendencia a las dificultades conductuales (19).
  • Mala salud crónica y dificultades neuropsicológicas. Los niños con limitaciones físicas, de tipo sensorial, neurológico o físico, que les provoquen déficits de funcionamiento, tienen tres veces más incidencia de trastornos conductuales que los niños totalmente normales (20). Cuando las alteraciones afectan al sistema nervioso central, aumenta el riesgo a cinco veces el de los normales. Se ha dicho que los déficits cognitivos, la mala comprensión del lenguaje y la agresividad de estos niños se puede relacionar a disfunciones del lóbulo frontal izquierdo del cerebro, lo que provocaría dificultades en planificar, concentrarse, y aprender de las experiencias negativas. Estas alteraciones, a su vez, llevarían a menor rendimiento escolar, lo que a su vez se asocia con alteraciones comportamentales en la sala de clases.
  • Disfunción o adversidad familiar. La presencia de alcoholismo o farmacodependencia parental también eleva el riesgo de que los hijos presenten trastornos conductuales. Este efecto es particularmente marcado cuando es la madre la que presenta la psicopatología o el abuso de alcohol. El conflicto conyugal también se relaciona consistentemente con conducta antisocial en los hijos, especialmente si además la madre presenta síntomas depresivos secundarios a ese conflicto. En una revisión reciente de Grych y Fincham de 19 estudios al respecto, en 15 se encontró la asociación entre desacuerdos parentales y psicopatología infantil (21). La combinación de supervisión inadecuada, críticas frecuentes al hijo, disciplina dura pero poco consistente y actitudes de rechazo hacia el hijo parece ser una combinación especialmente deletéerea en cuanto a su asociación elevada con conducta antisocial infantil posterior. El abuso y maltrato infantil también puede tener como corolario la aparición temprana de conducta agresiva, primero y de trastornos conductuales después. Lewis (22) ha descrito como los niños abusados tienen menos capacidad de empatía, y tienden a su vez a transformarse en maltratadores de hermanos, compañeros o parejas.
  • La pobreza y otros factores comunitarios se asocian consistentemente con mayores tasas de conducta antisocial en diversos estudios. La desventaja socio-económica parece actuar a través de una acumulación de factores de riesgo, en donde las deficiencias habitacionales, educacionales, el número de estréses cotidianos, etc. tienen todos un impacto en el funcionamiento familiar, llevando a disminución en la cohesión familiar, en la disponibilidad de los padres para preocuparse en socializar bien a los hijos, y en el saber colocarles límites en forma afectuosa.
  • Los ambientes urbanos tienen mayores tasas de delincuencia que los rurales. En los estudios clásicos de Rutter al respecto, encontró el doble de tasa de criminalidad en adolescentes de Londres que en los de la Isla de Wight, en el canal de la Mancha (op.cit.). La concentración de adolescentes delincuentes en ciertos barrios y dentro de ciertas poblaciones es una realidad conocida en Santiago de Chile y en cualquier ciudad grande sudamericana. La desorganización social de estos barrios urbano-marginales lleva a una tasa elevada de criminalidad adulta, abuso de alcohol, mayor mortalidad infantil y maltrato intrafamiliar. En ellos también hay una mayor tendencia a que se formen grupos delincuentes, pandillas o gangs que a través de la presión de grupo de pares aumentan el riesgo de que el adolescente incurra en estas conductas.

4. SUICIDIO JUVENIL

La frecuencia del suicidio ha estado en aumento en Occidente entre los jóvenes en las últimas décadas. Este aumento se puede ligar a una sensación de falta de oportunidades en algunos casos, y en otros a un fatalismo en relación al futuro individual o social. Esto último ha sido especialmente intenso en aquellos países donde el espectro de una guerra nuclear fue más cercano, como los de Europa y Norteamérica. En otros casos las tendencias suicidas se ligan a síndromes depresivos arrastrados como los anteriormente descritos. También aparecen en jóvenes con síndromes esquizofrénicos, en los que la conducta suicida muchas veces es inmotivada y sin signos previos que hagan que está sea previsible. El aumento de la frecuencia de las conductas suicidas ha sido alarmante en algunos países, como los Estados Unidos, donde se ha triplicado en los últimos 30 años (23). En Cuba, también el suicidio representa la mayor causa de mortalidad en la población joven, especialmente femenina, presentando también una tendencia ascendente en los últimos 21 años analizados (24). Este aumento no es la tónica en otros países de las Américas. Chile se encuentra entre los países de la Región con menores tasas de suicidio.
Entre los factores de riesgo para el suicidio adolescente debe mencionarse en primer lugar el consumo de alcohol y drogas, hecho que aparece en los estudios una y otra vez: a mayor consumo de alcohol y drogas, mayores tasas de suicidio juvenil. Hay también diferencias por género, con tres veces mayor frecuencia entre los hombres que entre las mujeres (25): los varones adolescentes tienen más tendencia a completar exitosamente sus intentos suicidas, mientras que las mujeres tienden a hacer gestos suicidas y a informar abiertamente acerca de la idea de quitarse la vida. Entre otros factores de riesgo, mencionemos:
  • La presencia de síntomas depresivos;
  • El número de eventos vitales negativos o estresantes;
  • La soledad, en especial cuando ha habido una ruptura sentimental reciente.
  • La presencia de desórdenes del apetito (anorexia o bulimia);
  • El conocer a alguien cercano que se haya quitado recientemente la vida. Esto se liga a las ocasionales epidemias de suicidios.
Otro factor importante identificado es el clima intrafamiliar. Cuando hay un elevado nivel de conflicto familiar, aumentan los síntomas depresivos, los adolescentes tienden a tomar actitudes en las que se atribuyen el origen del conflicto, y luego recurren más a las conductas auto-destructivas. Un estudio de Kandel (26) encontró que los adolescentes con conducta suicida eran menos cercanos a sus padres, y especialmente a sus madres, que un grupo control. Otros factores familiares que aparecen en la literatura con respecto al suicidio adolescente son:
  • Familias caóticas y con problemas múltiples;
  • Padres con tendencia a discutir abiertamente, a mostrarse infelices, y con hogares con niveles elevados de violencia y peleas;
  • Ausencia de un padre;
  • Cambios recientes en el nivel financiero de la familia;
  • Antecedentes de abuso sexual.
En un estudio reciente, Evans y su grupo en Nevada estudiaron los principales factores de riesgo, así como los factores protectores para la conducta suicida en un grupo de 1196 estudiantes en ese estado.

5. DESÓRDENES DE LA IDENTIDAD SEXUAL.

Tal como los cuadros esquizofrénicos, estos casos no son frecuentes pero si espectaculares. Muchas veces su diagnóstico se hace durante la adolescencia. La homosexualidad es un diagnóstico que corresponde a diferentes situaciones clínicas: el temor a ser homosexual es relativamente frecuente en sujetos con rasgos inseguros y con problemas de autoimágen o asertividad. La homosexualidad verdadera generalmente comienza antes de la pubertad; no hay en estos casos fantasías masturbatorias ni intentos heterosexuales en absoluto, y por lo tanto su pronóstico es más reservado. Sin embargo, es más frecuente la pseudo homosexualidad (u homosexualidad edípica) en jóvenes en que más que atracción por el mismo sexo existe un temor hacia el sexo opuesto, temor que esta ligado a conflictos neuróticos susceptibles de ser elaborados y tratados mediante técnicas psicoterapéuticas. En nuestro estudio EPSAS 2, encontramos tasas bajas de homosexualidad: según los adolescentes encuestados, esta llegó a niveles del 1.3% para los varones y 0.6% para las mujeres.
Otros cuadros frecuentes en la adolescencia son las disfunciones sexuales, generalmente acompañadas por intensa angustia y preocupación obsesiva por el tema. Estos pueden catalogarse dentro de los síntomas hipocondríacos antes mencionados, junto a todas las otras preocupaciones tan típicas del adolescente por su funcionamiento corporal. Otros temores en esta área son los ligados a la alimentación, en los cuales la obesidad y la anorexia nerviosa son especialmente frecuentes hoy en día.

IV. MANEJO DE CUADROS EMOCIONALES EN EL ADOLESCENTE: ROL DEL PEDIATRA Y DEL MEDICO FAMILIAR

El rol de pediatras, médicos generales y profesionales no especialistas de la salud mental es, a nuestro juicio este rol central:
  • Evaluación de los cambios conductuales. Muchas veces el pediatra está en las mejores condiciones para evaluar un cambio en conductas o estados emocionales del adolescente, dado que lo conoce a él y a su familia por periodos prolongados. Puede así determinar si los cambios corresponden a las fluctuaciones anímicas normales antes descritas, o representan la aparición de un desarrollo mórbido nuevo y por lo tanto alarmante;
  • Detección de patología incipiente. La labor de Prevención Secundaria, dado lo anterior, que puede realizar el profesional de atención primaria es por lo tanto clave. Dimos el ejemplo de la detección de cuadros esquizofrénicos de comienzo arrastrado y paulatino. Cuando estos son detectados precozmente, y se puede establecer el tratamiento farmacológico adecuado desde temprano, mejora el pronostico en mayor o menor medida;
  • Orientación a la familia. En muchos casos en que la familia se alarma sobremanera por alguna conducta del joven, el pediatra puede tranquilizar y sugerir dejar pasar el tiempo solo observando que sucede. Muchas veces esta sola maniobra disminuye el nivel de preocupación familiar y permite al joven elaborar su situación con un profesional ajeno a las tensiones intrafamiliares. Típicamente esto sucede cuando los padres sorprenden uso de marihuana ocasional o experimental, que muchas veces pasa después de una o dos intentonas. Como dijéramos anteriormente, esto es diferente al uso crónico o prolongado, cuyo pronostico es mas reservado y donde debe tomarse por lo tanto un rol mas activo;
  • Manejo inicial de algunos cuadros. Existen desordenes psiquiátricos que no solo deben ser diagnosticados, sino que pueden ser tratados por el pediatra o médico de la familia. Un ejemplo típico son los cuadros depresivos, cuya frecuencia en esta edad como mencionamos es mayor de lo que antes se pensaba. Muchas veces se puede iniciar el tratamiento psicofarmacológico del caso, y derivar al especialista solo para certificar el diagnostico o bien para tratar los casos refractarios a las sustancias antidepresivas mas habituales.
  • Seguimiento (follow up) de cuadros crónicos. En algunos desordenes neuro-psiquiátricos que tienden a evolucionar en forma prolongada, tales como algunas formas de esquizofrenia o de desorden bipolar, el especialista es necesario para corroborar o reformular el diagnóstico. Hecho esto, e indicado el tratamiento psicofarmacológico del caso, los controles pueden perfectamente bien ser hechos por un pediatra o medico familiar con entrenamiento básico en manejo de psicofarmacos;
  • Prevención primaria. Muchas veces el pediatra o médico de familia pueden tener un rol protagónico en las actividades de prevención primaria del abuso de sustancias químicas. Estas actividades pueden involucrar acciones educativas en colegios, o participación en comisiones o grupos de trabajo que diseñen una campaña comunitaria para crear conciencia acerca del problema y organizar programas de detección y tratamiento. En un nivel mas individual, el medico hace prevención primaria cada vez que informa al pre-adolescente o a su familia acerca de los cambios fisiológicos y psicosociales que se avecinan, y los prepara para enfrentar constructivamente estos. En uno de nuestros proyectos en el Servicio de Salud Metropolitano Oriente de Santiago de Chile, hemos desarrollado en formar sistemática "Talleres de Guía Anticipatoria" dirigidos a profesores y a otros responsables de los jóvenes (27)

V. ¿CUANDO DERIVAR?

El estudio de las conductas de búsquedas de ayuda en el caso de los adolescentes es de interés, al revelar que la tendencia mayoritaria es recurrir a los padres o algún familiar para la gran mayoría de los problemas. Luego, aparece la importancia del grupo de iguales, sean amigos o pololos como otro recurso de apoyo y consejo. Finalmente hay un rol comparativamente menor de los profesionales, sean médicos, profesores u otros como red de apoyo. Este dato subraya la importancia de las redes naturales, sean familia o amigos, sobre las profesionales.
En todo caso, existen situaciones en las cuales la evaluación o tratamiento hechos por especialistas de la salud mental es central. Mencionaremos entre éstas:
  • Diagnóstico y tratamiento de procesos psicóticos agudos. El reconocimiento de los trastornos esquizofrénicos, brotes maníacos y episodios depresivos mayores debe ser corroborado por un especialista. El diagnóstico diferencial de éstos cuadros no siempre es fácil, y el uso a tiempo de los tratamientos psicofarmacológicos o psicosociales adecuados es importante para mejorar el pronóstico. En este sentido el riesgo es doble: tanto la falta de diagnóstico y el tomar una actitud excesivamente contemplativa puede hacer que se cronifique una condición que pudiera haber sido tratada a tiempo, como el etiquetar prematuramente un desajuste conductual como esquizofrenia larvada, o el tratar con megadosis de neurolépticos que impiden que un estudiante pueda rendir adecuadamente pueden producir problemas de mediano o largo plazo. Desde este ángulo se requiere experiencia clínica y prudencia en el manejo de la información sobre estos cuadros. Muchos padres se sienten abrumados por un diagnóstico psiquiátrico propiamente tal, y la familia pude reaccionar distanciándose del adolescente cuando este más necesita su cercanía. Con los tratamientos psicofarmacológicos actuales es posible recuperar sea en el plano sintomático, sea en el plano de discapacidad social en forma importante a muchos de éstos pacientes.
  • Los cuadros afectivos son mucho más frecuentes, como dijimos antes, que lo que se sospechó previamente. Esto significa que las depresiones reactivas a trastornos de adaptación, y muchas depresiones mayores serán vistas habitualmente por el no especialista. Sin embargo, es necesario acudir a éste último cuando existen signos de psicosis, de compromiso somático importante, y en especial al sospecharse riesgo suicida. En éste último caso es necesario siempre considerar la hospitalización; de estimarse innecesaria, es prudente organizar un sistema de supervisión familiar cercana mientras la ideación suicida persista. Por los motivos anteriores, la atención especializada es más segura. Desde el punto de vista psicofarmacológico, tal como en el caso de los procesos esquizofrénicos, existen hoy cada vez más sustancias. Desde los tricíclicos iniciales se ha pasado a inhibidores de la captación de serotonina, que son mejor tolerados y no presentan muchas de las reacciones adversas de los fármacos más antiguos. Es necesario conocer un medicamento de las principales familias de antidepresivos, y evaluar el componente ansioso del cuadro clínico, para decidir si agregar algún tranquilizante. El especialista puede instalar además del manejo psicofarmacológico la intervención psicosocial según el caso: psicoterapias individuales en algunas oportunidades, o intervenciones o terapias familiares en otros. Estas técnicas son especialmente importantes cuando la situación que gatilla la depresión se encuentra en el ámbito familiar.
  • Los cuadros antisociales deben ser evaluados completamente, para decidir con respecto al diagnóstico y tranquilizar a la familia. Muchas veces esta se siente responsable de la conducta de su hijo. Existieron teorías en el pasado que tendieron a "culpabilizar a las víctimas", en el sentido de atribuir toda la génesis de éstos cuadros a actitudes familiares. Hoy se sabe que en muchos casos los componentes genéticos y orgánicos son cruciales, y que el pronóstico es reservado. Es importante informar y tratar a la familia para que acepte la evolución a veces tórpida de estos procesos.
  • Lo mismo que lo anterior se aplica a los trastornos de la identidad sexual. El tratamiento de éstos cuadros dependerá del tipo de homosexualidad, y muy en especial del grado de egosintonía o egodistonía de parte del paciente al respecto. Algunas intervenciones psicosociales tienen efecto, pero en muchos casos es necesario tener una actitud cauta con respecto al cambio de orientación en el sentido que la familia desearía. En todo caso, es el tipo de situaciones que debiera siempre ser evaluada por un especialista.
Finalmente, señalemos que tal como en el caso de la atención en el nivel primario, el equipo de salud mental debe enfrentar en conjunto estas evaluaciones y tratamientos. Tanto el psiquiatra infanto juvenil o de adultos, como el psicólogo y la asistente social tienen un rol al respecto. Las dicotomías entre tratamientos meramente médicos, que preferencian el diagnóstico neuropsiquiátrico y los psicofármacos, y las intervenciones psicoterapéuticas exclusivas pertenecen hoy al pasado.

 

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