jueves, 28 de julio de 2011

TRASTORNOS DEL COMPORTAMIENTO EN LA INFANCIA Y ADOLESCENCIA.Martín Recuero L; Pino Calderón Marínez Rey T. Psiquiatría Infantil. Complejo Hospitalario Universitario de Badajoz.

Los "desórdenes de la conducta" en los jóvenes constituyen un grupo complicado de problemas emocionales y del comportamiento. Los niños y adolescentes que sufren de estos desórdenes tienen mucha dificultad en seguir las reglas y en comportarse de manera socialmente aceptable. Otros niños, los adultos o las instituciones sociales pueden consideranlos "malos" o delincuentes en lugar de enfermos mentales.
El término trastorno del comportamiento se refiere a un modelo persistente de comportamiento antisocial en el cual el sujeto transgrede repetidamente las normas sociales y lleva a cabo actos agresivos que disgustan a otras personas. Es el trastorno psiquiátrico más común de la niñez en todo el mundo y la razón más frecuente por la que se remite a los niños a las consultas de psiquiatría infantil y juvenil en los países occidentales.
El comportamiento antisocial tiene la más elevada continuidad en la vida adulta de todos los rasgos humanos mesurables, excluida la inteligencia. Una elevada proporción de niños y adolescentes con trastorno de comportamiento crecen siendo adultos antisociales con unos estilos de vida empobrecidos y destructivos y una mayoría significativa desarrollarán un trastorno de la personalidad antisocial ("psicopatía"). El trastorno de conducta de la adolescencia está siendo cada vez más frecuente en los países occidentales y supone una gran carga personal y económica para la sociedad.


¿Problema social o diagnóstico médico?

La infracción de los derechos de otras personas es un requisito para el diagnóstico de trastorno del comportamiento. Dado que las manifestaciones incluyen una incapacidad para obedecer las reglas sociales a pesar de un estado mental aparentemente intacto, muchos han visto el trastorno de conducta como un trastorno determinado socialmente. Por lo tanto, creen que la responsabilidad de su causa y eliminación se encuentra en las personas que pueden influir en el proceso de socialización, tales como padres, profesores del colegio, departamentos de servicios sociales y policía.
El trabajo de los últimos 25 años, ha clarificado muchos de los mecanismos que contribuyen al desarrollo y persistencia del comportamiento antisocial y ha permitido el desarrollo de tratamientos efectivos. No obstante, estos tratamientos no han sido adecuadamente utilizados en los niños y adolescentes que lo necesitan. Los psiquiatras han de ser, por lo tanto, capaces de contribuir a la planificación y aplicación de un servicio apropiado.

Manifestaciones clínicas

El comportamiento agresivo y desafiante es una parte importante del desarrollo normal del niño y del adolescente que asegura su supervivencia física y social. El nivel de agresividad y de comportamiento desafiante varía considerablemente de un niño a otro, y probablemente resulta más útil verlo como un rasgo distribuido de forma continua. Antes de decidir que el comportamiento es anormal o un problema significativo, tienen que considerarse otros rasgos clínicos: nivel (gravedad y frecuencia de los actos antisociales, en comparación con los niños de la misma edad y sexo); pauta y escenario (variedad de los actos antisociales y de los escenarios en los que se llevan a cabo); persistencia (duración a lo largo del tiempo); impacto (angustia y deterioro social del niño, disrupción y daño causado a otras personas).

Los niños y adolescentes con problemas de la conducta pueden manifestar algunos de los siguientes problemas del comportamiento: agresión hacia personas y/o animales (acoso, intimidación, amenazas, peleas...); destrucción de la propiedad (provocar fuegos para causar daños, destrucción deliberada...); engaños, mentiras y robos; violación seria de las reglas (pasar la noche fuera de casa, fugas, ausentarse de la escuela...).

El tipo de comportamiento que se observa dependerá de la edad y del sexo de los sujetos.

· Niños de 3 a 7 años de edad: normalmente se presenta como una actitud general de desafío
frente a los deseos del adulto; desobediencia a determinadas instrucciones; arrebatos de enfado con rabietas de mal humor; agresiones físicas hacia otras personas, especialmente del grupo de iguales; destrucción de la propiedad; discusiones, culpando a otros por actos erróneos que ellos mismos han cometido, y tendencia a enojar y provocar a los demás.
· Mitad de la niñez; de los 8 a los 11 años: las características anteriores suelen estar presentes. Como el niño se hace mayor, más fuerte y pasa más tiempo fuera de casa, se observan otros comportamientos, tales como insultos, mentiras sobre lo que ha estado haciendo, robos fuera de casa, infracción de las normas, peleas físicas, intimidación a otros niños, crueldad con animales y provocación de incendios.
· Adolescencia; de los 12 a los 17 años: se añaden más comportamientos antisociales como crueldad y daños a otras personas, asaltos, robos con uso de la fuerza, vandalismo, destrozos e irrupciones en casas, robos de coches, conducción de vehículos sin permiso, huidas de casa, novillos en la escuela y uso de drogas.

No todos los niños que comienzan con el tipo de comportamientos señalados en la infancia temprana progresan hasta las formas más graves más adelante. Únicamente alrededor de la mitad evolucionan de los problemas descritos en la niñez temprana a los descritos hacia la mitad de la niñez y sólo aproximadamente la mitad de estos últimos progresan hasta presentar los problemas descritos en la adolescencia. Sin embargo, el grupo de inicio temprano es importante, ya que los niños incluidos en él es más probable que manifiesten los síntomas más graves en la adolescencia y que persistan en sus tendencias antisociales a lo largo de la vida adulta.

Epidemiología

Muchos factores pueden contribuir al desarrollo de los desórdenes de la conducta en el niño, incluyendo un daño al cerebro, el haber sufrido abuso, vulnerabilidad genética, el fracaso escolar y las experiencias negativas en la vida. En la edad preescolar se ha encontrado una prevalencia del 4-9% de comportamientos negativistas graves. Durante la edad escolar se encuentran trastornos negativistas en un 6-12%, mientras que los trastornos disociales más graves son menos frecuentes, ocurriendo en un 2-4% de los niños. En la adolescencia el índice de trastornos negativistas es muy elevado siendo de un 15%, mientras que el de los trastornos disociales graves oscila entre el 6 y el 12%.

El trastorno disocial es de 3 a 4 veces más común en niños que pertenecen a familias socioeconómicamente desfavorecidas, con ingresos bajos, que reciben ayudas del Estado o subsidios, o que viven en un barrio pobre. En cuanto a la localización geográfica, los estudios destacan datos más elevados en las ciudades que en las zonas rurales. Según el sexo, el trastorno disocial es más común en chicos de todas las edades, pero la relación entre chicos y chicas depende del tipo. En la niñez, los chicos superan en número a las chicas a razón 4:1 en negativismo. En la adolescencia, la relación se estrecha a 2:1. Las chicas son menos propensas a la agresión física y a los comportamientos delictivos, sin embargo, sí lo son más a mostrar comportamientos antisociales no físicos (maldad, intimidación emocional, práctica de sexo desprotegido, abuso de drogas, huidas de casa). En comparación con los chicos, son menos las que muestran el patrón de inicio temprano y más la que inician estos comportamientos en la adolescencia.

Diagnóstico diferencial

Los niños que demuestran estos comportamientos deben de recibir una evaluación global e integral. Muchos niños que exhiben una conducta desordenada pueden tener condiciones coexistentes tales como trastornos del humor, ansiedad, abuso de sustancias, TDAH, problemas con el aprendizaje o pensamientos desorganizados, los cuales también deben ser tratados. Establecer el diagnóstico de un trastorno disocial suele ser sencillo dado que los padres perciben los síntomas. A pesar de ello, es esencial obtener un informe independiente del colegio para no pasar por alto el comportamiento en ese contexto. En ocasiones, el diagnóstico puede ser inapropiado, dado que el comportamiento antisocial puede surgir como parte de otros trastornos, tales como el autismo o manía, o no ser suficientemente grave como para justificar un diagnóstico de este tipo. El diagnóstico diferencial debe incluir lo siguiente:
1. Síndrome hipercinético/trastorno por déficit de atención con hiperactividad: la enfermedad se caracteriza por impulsividad, inatención e hiperactividad motora. Algunos de estos síntomas puede ser malinterpretado como antisocial, particularmente la impulsividad, que también está presente en el trastorno disocial.
2. Reacción de adaptación a un estresor externo.
3. Trastornos del estado de ánimo: la depresión puede presentarse con irritabilidad y síntomas oposicionistas pero, a diferencia del típico trastorno de comportamiento, el estado de ánimo está claramente bajo y hay características vegetativas. El trastorno maníaco-depresivo temprano puede ser más difícil de distinguir dado que a menudo existe un desafío considerable e irritabilidad combinada con indiferencia para las normas así como comportamientos que violan los derechos de los otros.
4. Trastorno de la personalidad disocial/antisocial.
5. Desviación subcultural: algunos jóvenes son antisociales y cometen delitos pero no son particularmente agresivos o desafiantes. Se trata de jóvenes bien adaptados dentro de un grupo cultural que aprueba el uso recreativo de las drogas, hurtos, etc.

Tratamiento

Las investigaciones demuestran que los jóvenes con trastornos de la conducta tendrán problemas de continuo si ellos y sus familias no reciben un tratamiento holístico y global a tiempo. Sin el tratamiento, muchos de estos muchachos no lograrán adaptarse a las demandas que conlleva el ser adulto y continuarán teniendo problemas en sus relaciones sociales y mantenimiento de un empleo.
El tratamiento de estos niños puede ser complejo y retador. Además del reto que ofrece dicho tratamiento, se encuentran la falta de cooperación del niño y el miedo y la falta de confianza de los adultos. Para poder diseñar un plan integral de tratamiento, el psiquiatra infantil puede utilizar la información del niño, la familia, los maestros y de otros especialistas médicos para entender las causas del desorden.
Los tratamientos general que se han probados incluyen aquellos que, solos o en combinación, se dirigen a: a) habilidades parentales (promover el juego y la relación positiva, elogiar y recompensar por el comportamiento sociable, normas y órdenes claras, consecuencias lógicas y calmadas para el comportamiento no deseado, reorganización del día del niño para prevenir problemas); b) funcionamiento familiar (la terapia de funcionamiento familiar, la terapia multisistémica y el tratamiento de acogida, tienen como objetivo cambiar algunas dificultades que impiden el funcionamiento efectivo de los adolescentes con trastorno de comportamiento); c) habilidades interpersonales del niño (a largo plazo, estos programas pretenden incrementar el comportamiento social positivo enseñando al joven a aprender habilidades para hacer y mantener amigos, desarrollar habilidades de interacción social y expresar puntos de vista de forma apropiada  y escuchar a los otros); d) dificultades en el colegio (existen varios proyectos para mejorar el comportamiento en clase, unos que mejoran la comunicación y otros que trabajan los principios del aprendizaje); e) malas influencias del grupo de compañeros (los tratamientos actuales contemplan a los jóvenes individualmente y tratan de conducirlos fuera del grupo desafiante, o bien se trabaja con grupos pequeños, de 3 a 5 jóvenes, donde el terapeuta puede controlar el contenido de las sesiones); f) medicación para la hiperactividad coexistente.

De forma más específica y estructurado mucho más formalmente que los tratamientos psicosociales generales, hay ensayos clínicos aleatarizados que demuestran que determinadas técnicas son muy útiles. En ellas destacan las cognitivas del PSST ("Problem-solving skills training"), las familiares del PMT ("Parent managenement training") y del FFT (Functional family therapy") y las globales del MST ("Multisystemic therapy "). Todas ellas presentan buenos resultados pero requieren una infraestructura y un consumo de tiempo y de recursos muy elevado.

Evolución

La evolución del trastorno disocial o infantil a un pobre pronóstico en la edad adulta no es inevitable ni lineal.
Influyen en ello diferentes grupos de factores a medida que el individuo crece y se modela el curso de su vida. Así, un niño con un temperamento irritable y poca capacidad de mantener la atención puede no aprender buenas habilidades sociales si se cría en una familia que carece de ellas, y donde únicamente puede conseguir lo que desea actuando antisocialmente y luchando por lo que necesita. En el colegio, este niño puede topar con un grupo de niños desfavorecidos, donde la violencia y otros actos antisociales son considerados y le dotan de cierta estima.
Generalmente, sus pobres habilidades académicas y su comportamiento difícil en clase pueden llevarle a hacer cada vez más novillos, lo que determina que se atrase más en su educación. Puede entonces dejar el colegio sin calificaciones y tener dificultades para encontrar trabajo, recurriendo a las drogas. Para financiar este hábito puede recurrir al crimen y, una vez convicto, es difícil encontrar trabajo. De esto puede recogerse que las experiencias adversas no únicamente surgen de manera pasiva e independiente del comportamiento del joven; bastantes veces, el comportamiento los predispone a acabar en riesgo y ambientes nocivos.
Sin embargo, otras influencias pueden conducir al individuo fuera de este camino antisocial
(separación de un grupo de compañeros desfavorecidos, casarse con una pareja no desfavorecida,desplazarse de un vecindario pobre o realizar un servicio militar donde pueda adquirir habilidades).

Conclusión

El trastorno del comportamiento ofrece posibilidades de prevención favorables dado que puede detectarse pronto y razonablemente bien, la intervención precoz es más efectiva que la tardía y existen diversas intervenciones efectivas. El tratamiento a tiempo ofrece una oportunidad considerable de mejoría en el presente y una esperanza de éxito en el futuro. Se sabe mucho acerca de los factores de riesgo para el trastorno del comportamiento y los tratamientos efectivos que existen. El desafío es hacerlos posible a gran escala y desarrollar aproximaciones para su prevención que sean efectivas y puedan llevarse a la práctica a nivel comunitario.
La terapia de comportamiento y la psicoterapia generalmente son necesarias para ayudar al niño a expresar y controlar su ira de manera apropiada. La educación especial puede ser necesaria para los jóvenes con problemas de aprendizaje. Los padres frecuentemente necesitan asistencia de los expertos para diseñar y llevar a cabo programas de administración especial y programas educativos en la casa y en la escuela.
El tratamiento raramente es corto ya que requiere mucho tiempo establecer nuevas actitudes y patrones de comportamiento.
Cambia la sociedad, cambian las costumbres, cambian los hábitos y emergen situaciones nuevas que pueden conducir a enfermedades y nuevas patologías que pudieron ser evitadas, simplemente, con la corrección de conductas y hábitos perniciosos desde antes, incluso, de la concepción hasta el periodo de la adolescencia.

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