martes, 14 de junio de 2011

INFLUENCIA DEL GÉNERO EN EL DESARROLLO DE TRASTORNOS DE CONDUCTA. Pérez García, M.; Jiménez Barbero, J.A. Centro de Salud Mental de Lorca

RESUMEN:
Objetivos: Analizamos la influencia del género en el desarrollo de los trastornos de conducta en la infancia y la adolescencia, indicando los factores  relacionados y las distintas hipótesis explicativas propuestas por autores especializados.
Metodología: Se lleva a cabo una revisión narrativa mediante búsqueda sistemática en las principales bases de datos disponibles en ciencias de la salud. En dicha búsqueda se emplearon los descriptores Mesh: “Gender Differences and Conduct Disorders”. Por razones didácticas, centramos la discusión en la influencia del género en el desarrollo de trastornos de conducta, así como en su pronóstico y tratamiento.
Resultados: En una primera fase, seleccionamos un total de 12 estudios, entre los que se encuentran 6 revisiones sistemáticas y 6 revisiones narrativas. En la segunda fase, seleccionamos 9 estudios, que incluyen 3 ensayos clínicos aleatorizados y 6 ensayos clínicos controlados. Por último, en la tercera fase seleccionamos 6 estudios observacionales, 8 estudios correlacionales y 7 estudios descriptivos.
Conclusiones: Tras analizar los estudios seleccionados, concluimos que las causas de estas diferencias de género en las conductas disruptivas de niños y adolescentes aún no están claras (1), aunque se han propuesto diversas hipótesis y, actualmente, parece haber consenso sobre la multicausalidad de este fenómeno (2). Referencias bibliográficas: 1.Messer J., Goodman R., Rowe R., Meltzer H., Maughan B. Preadolescent conduct problems in girls and boys. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2006;45(2):184-91. 2.Beauchaine  T.P., Hong J., Marsh P. Sex differences in autonomic correlates of conduct problems and aggression. J Am Acad Child Adolesc Psychiatr


INTRODUCCIÓN.

Tradicionalmente, el estudio de los trastornos de conducta en la infancia y la adolescencia, se ha centrado mayoritariamente en el sexo masculino,  debido probablemente a que los comportamientos que más coste social y económico han generado, han sido los problemas deconducta agresiva, tales como la intimidación y la  agresión física, atribuidos principalmente a los varones. Sin embargo, desde una aproximación dimensional a la psicopatología, se han mostrado evidencias de la existencia de dos formas expresión de las conductas anormales (1):
-Una primera, caracterizada por peleas, desobediencia, rabia, destrucción, delincuencia y agresividad, que ha recibido comúnmente la denominación de factor externalizante, agresión o infracontrol, entre otras.
-Una segunda dimensión caracterizada por ansiedad,  depresión, retraimiento, timidez y somatizaciones, que ha sido llamada factor internalizante, inhibición o hipercontrol (2).

Según los estudios (3), los trastornos que originan conductas externalizantes, tales como los trastornos del comportamiento perturbador (TCP), autismo, trastornos generalizados del desarrollo, trastornos del lenguaje, dislexia y trastornos por  déficit de atención e hiperactividad (TDAH), aparecen en fases más tempranas, y muestran una marcada preponderancia masculina.
Por otro lado, los trastornos internalizantes, tales como depresión, trastornos del estado de ánimo, trastornos de ansiedad, somatización y trastornos de conducta alimentaria, se suelen iniciar en la adolescencia, mostrando una mayor prevalencia en el sexo femenino. Existe por tanto, una asociación edad-género en el  tipo de psicopatología infantil: mientras que los trastornos de tipo externalizante aparecen durante la infancia y mayoritariamente en niños, los de tipo internalizante suelen emerger durante la adolescencia, siendo más frecuentes en niñas (3). Sin embargo, aún no están claros qué factores están directamente asociados a este hecho.

OBJETIVOS.

La comprensión de las causas que influyen en la diferencia de género que se observa en el desarrollo de los trastornos de conducta, a lo largo de la infancia y la adolescencia, es relevante para avanzar en las teorías sobre la etiología de los diferentes trastornos, así como en la identificación y desarrollo de los tratamientos. Es por ello, que nos planteamos como objetivos de esta revisión:
-Analizar la influencia del género en las distintas formas de presentación de los trastornos conductuales, así como en su curso y evolución.
-Indicar qué factores pueden influir en la aparición de estas diferencias, según los diversos autores.
-Resumir las distintas hipótesis etiológicas, propuestas por los estudios más recientes.
-Por último, valorar las diferencias de género observadas por los trabajos revisados, en el pronóstico de estas patologías, así como en la eficacia del régimen terapéutico.

MATERIAL Y MÉTODO.

Con el fin de desarrollar los objetivos marcados por el presente estudio, llevamos a cabo un proceso de revisión, analizando los principales trabajos realizados en los últimos años, en torno a la existencia de diferencias por razones de género, en las conductas disruptivas desarrolladas por niños y adolescentes.
Para de llevar a cabo una revisión lo más exhaustiva posible, se ha realizado una búsqueda sistemática en las principales bases de datos disponibles en ciencias de la salud, incluidas The Cochrane Library, Tripdatabase, Medline, EMBASE, Lilacs, CINAHL y CUIDEN, desarrollándose en tres fases:
- En la primera fase se obtiene una visión global del problema seleccionando los estudios de revisión publicados durante los últimos 15 años (desde el 01/01/1995).
-En la segunda fase se restringe la búsqueda a estudios de diseño experimental y cuasiexperimental.
- En la tercera fase, para obtener una visión más extensa, se amplían los criterios de búsqueda a estudios de diseño observacional y descriptivo.
En la búsqueda se emplearon los descriptores Mesh:  “Gender Differences and Conduct Disorders”. Decidimos utilizar el descriptor “gender” y no “sex”, tras comprobar que este último deja fuera de la búsqueda gran número de estudios de interés.

RESULTADOS.

Los resultados obtenidos en este proceso son los siguientes:
-En la primera fase, seleccionamos un total de 12 estudios, entre los que se encuentran 6 revisiones sistemáticas (entre ellos 3 en las que se había hecho un metaanálisis) y 6 revisiones narrativas.
-En la segunda fase seleccionamos 9 estudios, que incluyen 3 ensayos clínicos aleatorizados (ECA´S) y 6 ensayos clínicos controlados.
-Por último, en la tercera fase del proceso, seleccionamos 6 estudios observacionales, 8 estudios correlacionales y 7 estudios descriptivos. 

DISCUSIÓN.

Los trastornos de conducta en la infancia y adolescencia.
Los trastornos del conducta (TC) del adolescente constituyen un tema de gran interés, debido al aumento en la prevalencia que se ha producido en las últimas décadas, la problemática que representa para el adolescente y su entorno, la complejidad del abordaje y tratamiento (que debe ser multidisciplinar), así como las consecuencias a corto y largo plazo, tanto para el propio individuo, como para la sociedad en general (4).
Habitualmente, los trastornos de conducta se identifican con los trastornos de naturaleza externalizante. Respecto a éstos, el Manual Diagnóstico y Estadístico de los trastornos mentales, texto revisado (DSM-IV-TR), los describe como trastornos del comportamiento perturbador (TCP), dentro de los que incluyen el trastorno negativista desafiante (TND), el trastorno disocial (TD) y los trastornos hipercinéticos o por déficit de atención (véase tabla 2)(5); mientras, la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10) divide a los trastornos conductuales en tres grupos, constituidos por los trastornos hipercinéticos, los trastornos disociales y los trastornos disociales  y de las emociones mixtos (6).
Se considera que un adolescente sufre un TCP cuando presenta un patrón de conducta por el que vulnera los derechos de otras personas así como las normas de convivencia y/o reglas socialmente aceptadas para su edad. Es necesario diferenciar los problemas del comportamiento poco severos y que forman parte del normal desarrollo del adolescente de lo que realmente es un TCP que tiene la suficiente gravedad como para alterar el funcionamiento personal, académico, familiar y social. Los TCP comprenden un amplio abanico de conductas que van desde la desobediencia y la mentira hasta el robo e incluso  el homicidio o suicidio. Incluyen tres aspectos importantes: desafío a la autoridad, agresividad y, en el caso de los trastornos disociales, violación de los derechos de la gente, propiedades y personas (7).
Sin embargo, un amplio espectro de trastornos psiquiátricos entre adolescentes, lo constituyen los de tipo internalizante, es decir, aquellos que se refieren a los problemas de ajuste ambiental que se manifiestan en comportamientos de inhibición, inquietud, evitación, timidez, etc., y que incluyen síntomas como la ansiedad, la depresión y las somatizaciones, dándose con más frecuencia en el sexo femenino (3).

El DSM-IV-TR, los incluye en el Eje I como “Trastornos clínicos, otros problemas que pueden ser objeto de atención clínica”, dentro de los cuales, se encuentran, entre otros, los trastornos del estado de ánimo, los trastornos de ansiedad, y los trastornos somatomorfos (5) ; mientras, la CIE- 10, los clasifica como trastornos del humor o afectivos o como trastornos neuróticos secundarios a situaciones estresantes y somatomorfos (6) .
-Trastornos del estado de ánimo (DSM-IV-TR), del humor o afectivos (CIE-10): la alteración fundamental en estos trastornos tiene lugar a nivel del humor o de la afectividad, por lo general en el sentido de la depresión (acompañada o no de ansiedad) o en el de la euforia. Este cambio suele acompañarse de una alteración del nivel general de  actividad (vitalidad). El resto de los síntomas suelen ser secundarios a estas alteraciones del humor y de la vitalidad o son comprensibles en su contexto (6). Estos trastornos tienden a ser recurrentes y el inicio de cada episodio suele estar en relación con acontecimientos o situaciones estresantes.
-Trastornos de ansiedad y trastornos somatomorfos (DSM-IV-TR) o Trastornos neuróticos secundarios a situaciones estresantes y somatomorfos (CIE-10): en este grupo de trastornos son frecuentes las mezclas de síntomas (la coexistencia de ansiedad y depresión es, con mucho, la más frecuente).

Influencia del género en el desarrollo de los trastornos de conducta.
La lectura de los artículos seleccionados refleja que, hasta hace relativamente poco, el estudio del Trastorno de Conducta (TC) en las niñas no era una prioridad, llevándose a cabo la mayoría de estos estudios con muestras de niños. Este importante sesgo se produjo como resultado de  la premisa de que estos comportamientos, especialmente los problemas de conducta agresiva, tales como la intimidación y la agresión física se daban en un número muy pequeño entre niñas, y que el coste social por tanto resultaba mínimo en comparación con el de los niños (8). Sin embargo, aunque parece que su incidencia es menor, los problemas de conducta en niñas, presentan también graves repercusiones individuales y sociales a largo plazo, tal y como reflejó ya en 1998 Pajer KA (9): las niñas antisociales manifestaban un aumento de las tasas la mortalidad (2-10%), un valor 10 a 40 veces mayor en la tasa de criminalidad, grandes índices de morbilidad psiquiátrica y de relaciones disfuncionales, a menudo violentas, así como altas tasas de utilización de servicios sociales.

La influencia del género en las distintas formas de presentación psicopatológica, así como en su curso y evolución ha sido ampliamente estudiada  en diversos diseños descriptivos (10-12). En definitiva, los estudios sugieren que existen diferencias en la forma en que se manifiestan los trastornos conductuales en niños y adolescentes, según el género (13-15), aunque algunos de ellos matizan que dichas diferencias parecen disminuir en la adolescencia. Concretamente, Garaigordobil Landazabal, tras llevar a cabo un estudio correlacional entre adolescentes de 12-14 años, obtiene puntuaciones superiores de conducta antisocial entre varones, aunque las diferencias no son significativas, tal y como venía ocurriendo entre niños de 10-12 años (16). Estos resultados se han visto corroborados posteriormente por estudios de seguimiento, en los que también se observa esta variación de la diferencia de género en función de la edad (17;18).
Un metaanálisis desarrollado por Reid WJ et al, en 1990 concluye que la discordia conyugal incide de modo más significativo en la aparición de problemas de conducta en los hijos varones, lo cual podría indicar que las niñas, en circunstancias similares, estarían inhibiendo la expresión de conductas desadaptativas de tipo externalizado (19). Sin embargo, en 2006, Messer J et al, informan que, según su estudio, niñas y niños son igualmente susceptibles a riesgos sociales o familiares, a pesar de lo cual, los niños parecen estar expuestos a mayores problemas de desarrollo neurológico, trastornos hipercinéticos y problemas relacionados con grupos de iguales (20).
Existen estudios, además, que sugieren la existencia de diferencias de género en la aparición de las conductas delictivas derivadas de trastornos conductuales: las niñas tienden a experimentar un inicio más tardío de la delincuencia que los niños, su conducta violenta cesa más rápidamente, y muestran menos agresión física abierta (21). En estos casos, el estudio de las diferencias contextuales parece indicar que las niñas están expuestas a modelos de crianza diferentes de los de sus homólogos masculinos, lo cual podría apoyarse en las observaciones de otros estudios descriptivos, como el desarrollado por Andrade RC et al, que observan una tendencia hacia una mayor internalización de los trastornos entre las delincuentes adolescentes (22). Más adelante desarrollaremos este argumento más extensamente.

Sin embargo, existen autores que defienden la importancia de las diferencias neurocognitivas entre hombres y mujeres en la evolución de estos trastornos: un metaanálisis desarrollado por Bálint S et al, concluye que los varones diagnosticados de trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH), presentan un mayor deterioro cognitivo en la etapa adulta, mientras que las mujeres conservan más capacidad de atención. Se sugiere por tanto, una diferencia de género en cuanto al grado de deterioro atencional (23).
Sin embargo, en general, los autores especializados coinciden en que las razones por las cuales, las niñas, a diferencia de los varones, presentan una mayor tendencia a desarrollar trastornos internalizantes (ansiedad, depresión) aún no están del todo claras. Por tanto, se requieren estudios más amplios, con muestras mayores.
Factores relacionados con la diferencia de género en los trastornos de conducta
Con el propósito de determinar qué factores podrían estar relacionados con las diferencias observadas entre niños y niñas con trastornos conductuales, se han llevado a cabo recientes investigaciones en las que se analizan la comorbilidad entre trastornos externalizantes e internalizantes en ambos sexos:
-Una revisión sistemática desarrollada por Boylan K et al en 2007 concluye que el trastorno negativista desafiante (TND), se asocia con depresión mayor y trastorno de ansiedad en niños, pero sólo con trastorno de ansiedad en niñas. El estudio sugiere la existencia de un efecto interactivo de edad-género en esta comorbilidad, ya que, según sus autores, la comorbilidad externalizacióninternalización variaría según la edad en las niñas, pero no en los niños (24).
-En la misma línea, Levy F et al (25), obtienen los siguientes resultados entre los niños/as diagnosticados de Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad (TDAH):
a) Un mayor rango de trastornos del comportamiento perturbador (TCP) entre niños.
b) Un mayor rango de trastorno por ansiedad de separación entre las niñas.
-En un estudio de casos y controles, que trataba de detectar diferencias de género en la psicopatología entre jóvenes en libertad condicional (26), se hallaron tasas más altas de ansiedad y trastornos afectivos en mujeres (Odds Ratio= .59).
-Finalmente, Sevecke K et al, llevaron a cabo un interesante estudio correlacional entre adolescentes en prisión, con el fin de analizar la relación entre TDAH, TCP y psicopatía, en función del género. Concluyen que mientras que en los chicos, la comorbilidad TDAH-TCP, sí parecía estar asociada a un mayor riesgo de psicopatía, en las chicas no se daba tal influencia (27).

Hipótesis explicativas.

Los autores especializados han propuesto diversas hipótesis respecto a la diferencia de género observada en el desarrollo de las conductas  disruptivas propias de la infancia y la adolescencia.
Muchos de ellos relacionan este fenómeno con el estilo de socialización parental (ESP). El ESP es definido como una constelación de actitudes acerca del niño, que le son comunicadas y que, en conjunto, crean un clima emocional en el que se ponen de manifiesto los comportamientos de los padres. Estos comportamientos incluyen tanto las conductas a través de las cuales los padres desarrollan sus propios deberes de paternidad/maternidad (prácticas parentales) como cualquier otro tipo de comportamientos como gestos, cambios en el tono de voz, expresiones espontáneas de afecto, etc. (28).
Los estilos de socialización parental planteados por Baumrind se basan, en la combinación de dos dimensiones definidas ya en 1983 (29): responsividad y exigencia. El término  responsividad  es una traducción del inglés del vocablo  responsiveness, y se refiere a aquellas actitudes comprensivas que los padres tienen con sus hijos y que buscan, a través del apoyo emocional y de la comunicación, favorecer el desarrollo de la autonomía y de la autoestima de los hijos, mediante la aceptación e implicación con ellos.
La exigencia, traducción del inglés del vocablo  demandingness,  comprende todas las actitudes de los padres que buscan de alguna manera controlar el comportamiento de sus hijos, imponiéndoles límites y estableciendo reglas, a través de la coerción y la imposición.

Según la Teoría de la Coerción de Patterson (30), el primer mecanismo para el desarrollo del comportamiento antisocial externalizante en el niño es la percepción de un estilo parental autoritario, es decir, con alto nivel de coerción-imposición (exigencia), ya que le proporciona las razones y oportunidades para aprender y poner en práctica comportamientos antisociales: el niño pondría en marcha un mecanismo denominado “condicionamiento de escape”, por el cual respondería de forma aversiva para dar fin a los comportamientos agresivos de sus padres. Por el contrario los estilos parentales caracterizados por alto nivel de aceptación-implicación (responsividad), se relacionan con bajos niveles de externalización, según algunos estudios (31).
Un reciente estudio correlacional (32), apunta que  los niños están expuestos con más frecuencia a disciplina familiar más dura que las niñas (es decir, están sometidos a mayor régimen de coerción física y verbal), lo cual podría estar  asociado a una mayor incidencia en éstos de trastornos del comportamiento perturbador (TCP). Esta hipótesis, permitiría además, explicar en parte, la mayor tendencia de las niñas a desarrollar trastornos de índole internalizador, a diferencia de los niños.
Cardo E et al encuentran relaciones entre el género de los hijos y los estilos educativos empleados por sus padres (33). Señalan estos autores que las prácticas socializadoras podrían constituir un factor contribuyente a las diferencias de género en la psicopatología de la niñez, como lo sugiere el hecho de que a partir de los 4 años se observe una disminución más acentuada de problemas conductuales en las niñas que en los niños: "el cambio de los problemas conductuales de las niñas desde la niñez a la edad escolar representa una canalización de los tempranos problemas de conducta en problemas predominantemente internalizados como resultado de la socialización".
En este mismo sentido, tal y como se indica en el estudio, las diferencias en las prácticas socializadoras apuntan a favorecer el desarrollo de un "sobrecontrol" en las niñas. En la medida que estas prácticas ejercen su influencia, las niñas irían inhibiendo la expresión de conductas desadaptativas de tipo externalizado.

Otra hipótesis que trata de explicar la diferencia  de género observada en el desarrollo y evolución de las conductas disruptivas, se basa en el hecho de que los criterios diagnósticos y las metodologías de evaluación empleadas actualmente no suelen tener en cuenta el factor género a la hora de evaluar la presencia de psicopatología en niñas y niños. Según algunos autores esto podría estar dando lugar a importantes sesgos metodológicos (34-36).
A tenor de otros estudios, se ha observado además respecto a los métodos de evaluación de la psicopatología que, en la niñez, la valoración depende en gran medida del informe de padres y profesores, más que del autoinforme de los sujetos, y eso puede limitar el reconocimiento de expresiones más internalizadas de psicopatología, más habituales en las niñas (37).
Finalmente, desde el punto de vista fisiológico, algunos autores han hallado resultados que parecen indicar un funcionamiento diferente del Sistema Nervioso Autónomo (SNA) en función del sexo. Así, Beauchaine TP concluyó, tras analizar los resultados de un ensayo clínico controlado, que los niños agresivos con problemas de conducta, presentaban un déficit en el funcionamiento del SNA respecto a niñas de las mismas características, lo  que sugiere que podrían existir diferentes mecanismos etiológicos de la psicopatología externalizante en función del género (38).
Sin embargo, otros estudios, como el de  Herba CM et al, contradicen estos hallazgos al afirmar que el déficit motor específico que presentan los niños con problemas de conducta, y que se asocia a la impulsividad, aparece independientemente del sexo (39).
Diferencia de género en el pronóstico y tratamiento de los trastornos de conducta
Por último, es importante destacar que las investigaciones que han estudiado el género y su influencia en las diferentes formas de trastornos conductuales, han encontrado diferencias significativas en el pronóstico de este trastorno así como en la eficacia del régimen terapéutico, lo que confirma la importancia de profundizar en este campo.

Los estudios parecen indicar, en principio, que los tratamientos psicoterapéuticos de los trastornos de conducta externalizantes (trastornos  disociales y antisociales), están encontrando mejores resultados entre las mujeres que entre sus homólogos masculinos. Según algunos autores, ello podría residir en la diferente capacidad para procesar las emociones que presentan hombres y mujeres, y que podría afectar a su capacidad para aprovechar los recursos que ofrecen estos tratamientos (40):
- Un ensayo clínico aleatorio, observó una mayor efectividad de la terapia cognitivo conductual en el consumo de drogas ilegales entre mujeres adolescentes, mientras que los resultados fueron más pobres en los varones (41).
- En la misma línea, un estudio de seguimiento, llevado a cabo en 2005 para evaluar el posttratamiento de un innovador programa de rehabilitación, denominado Recovery House, informó que su efectividad es mayor en las adolescentes, en las que se observó después de cinco años de la finalización del programa, un descenso mayor en la  comisión de delitos y del consumo de drogas que en los varones (42).
- Sin embargo, la terapia multisistémica, dada quizá su mayor flexibilidad, sí parece haber encontrado la forma de adaptarse a los distintos perfiles de los problemas de conducta de chicos y chicas adolescentes(43).

CONCLUSIONES.

De la bibliografía revisada se desprende que existen diferencias en el curso y evolución de los trastornos de conducta que sufren los preadolescentes en función de su género: mientras los niños tienden a presentar alteraciones conductuales de orden externalizante, por el contrario las niñas presentan con mayor frecuencia problemas internalizantes.
Aunque las causas de esta diferencia de género en la internalización y externalización de los trastornos de conducta aún no están claras, se han  propuesto diversas hipótesis, y actualmente parece haber consenso sobre la multicausalidad de este fenómeno. En cualquier caso, la repercusión, no sólo sanitaria, sino también económica y social, hace de éste un problema que merece ser investigado en profundidad. En esta línea, estudios muy recientes nos sugieren que los niños están expuestos a prácticas educativas distintas a las niñas, incluso dentro de la misma familia, y que este hecho influye en que las alteraciones conductuales se manifiesten de distinta forma en unos y en otras. Sería conveniente, por tanto, averiguar hasta qué punto influye la socialización familiar en el grado de internalización-externalización de los conflictos, ya que podría permitir la elaboración de estrategias de prevención más eficaces para estos trastornos.

Por otra parte, puesto que las niñas parecen tener  un menor riesgo para los trastornos de conducta externalizante, es conveniente explorar el aparente efecto “protector” del género… ¿La menor predisposición de las niñas a padecer trastornos de comportamiento perturbador implica la existencia de factores de protección relacionados con una mejor salud mental? ¿O bien, las predispone a sufrir otro tipo de trastornos, quizá  con mayor tendencia a cronificarse (distimias, trastornos depresivos graves…)?
Finalmente, las evidencias parecen indicar, que el  actual abordaje terapéutico de estos trastornos, resulta menos eficaz al no tener en cuenta las diferencias de género. Al parecer, las adolescentes con trastornos conductuales están obteniendo mejores respuestas a los diversos tratamientos, debido factores aún no conocidos suficientemente, pero que podrían estar relacionados con la mayor capacidad de éstas a procesar las emociones. Un más amplio conocimiento de estos factores podría por tanto ser importante para un mejor abordaje de estos trastornos.

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INFLUENCIA DEL GÉNERO EN EL DESARROLLO DE TRASTORNOS DE CONDUCTA
12º Congreso Virtual de Psiquiatría. Interpsiquis 2011
www.interpsiquis.com - Febrero-Marzo 2011
Psiquiatria.com    
    

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