martes, 21 de junio de 2011

EL TRASTORNO DISOCIAL: NUEVOS ESTUDIOS Y APROXIMACIONES. ROBERTO VARGAS ARREOLA

El trastorno disocial es una categoría diagnóstica que se utiliza para designar un patrón de comportamiento que generalmente inicia hacia el final de la infancia e inicio de la adolescencia y que se caracteriza por la comisión no justificada, reiterada y persistente de actos antisociales. La conducta antisocial puede entenderse como aquella que ocasiona algún tipo de daño o dolor en otra persona, afectando sus derechos fundamentales, y que se realiza a sabiendas de que puede producir dicho daño o dolor (Rey, 2010).

Se alude al término daño 
cuando la acción en cuestión perjudica, ya sea directa o indirectamente a la persona receptora de dicha acción. En ese sentido, puede hablarse de un daño a la integridad física cuando la acción antisocial ocasiona una herida interna o externa o produce una enfermedad. Por otra parte, puede hablarse de daño a la integridad emocional cuando la acción produce secuelas emocionales (como temores, pesadillas, síntomas depresivos, entre otros). Asimismo, puede hablarse de un daño indirecto cuando la acción no afecta directamente la integridad física o emocional de la víctima, pero sí otros aspectos de su bienestar (como su familia, trabajo o bienes personales).
En consecución, una acción puede generar dolor cuando estimula los órganos receptores del cuerpo que producen dicha sensación, pero también podrían haber otras acciones que generan sentimientos negativos como desagrado, tristeza y temor, pero que no implican un contacto directo: humillaciones, denigración, amenazas e intimidaciones.
De acuerdo a su intencionalidad, la conducta antisocial puede ser clasificada en conducta agresiva y conducta furtiva. Es agresiva cuando el victimario tiene la intención de ocasionar un daño o dolor sobre su víctima, realizando el acto agresivo con ese propósito, mientras que es furtiva cuando no tiene el propósito de afectar a otra(s) persona(s), pero que se realiza a sabiendas de que podría hacerlo y a escondidas de dicha(s) persona(s). Por lo común, este tipo de conductas antisociales rompe normas importantes del grupo de referencia del individuo e incluye acciones como escaparse de la casa o la escuela, faltar al colegio sin excusa y sin el consentimiento de los padres, entrar a sitios prohibidos para su edad (bares, casinos, prostíbulos), falsificar firmas de adultos (padres o profesores), hacer grafitis en lugares prohibidos, allanar un lugar y decir mentiras.
La conducta agresiva, por su parte, puede dividirse en agresión física o verbal, directa o indirecta, pasiva o activa (Buss en Rey, 2010). Es física cuando perjudica la integridad física de la víctima y verbal si ocasiona un efecto emocional negativo por medio de actos verbales (groserías y humillaciones). Es directa cuando se dirige a la persona de la víctima e indirecta cuando afecta aspectos como sus bienes materiales o sus familiares. Finalmente, es activa cuando la acción genera directamente daño o dolor en la víctima y pasiva cuando la falta de realización de un acto por parte del victimario conduce a un daño o dolor sobre dicha víctima, como cuando una persona deja de avisarle a otra sobre un peligro inminente, con el fin de que sufra o se haga daño.
La conducta agresiva también se puede clasificar, de acuerdo con Berkowitz (en Rey, 2010) en reactiva, cuando consiste en una respuesta instintiva de liberación de estimulación aversiva, como cuando una persona golpea a otra que le está infligiendo algún tipo de dolor, e instrumental, cuando la generación de la acción agresiva busca la consecución de un objetivo premeditado, como cuando una persona golpea a otra con el fin de robarla.
Esta clasificación de la agresión es similar a los planteamientos de Mathias y cols. (en Rey, 2010), quienes distinguen la agresión impulsiva (también denominada reactiva, afectiva y no planeada) y la agresión premeditada (o proactiva, instrumental, predatoria o controlada). Estos autores definen la primera como un arranque o arrebato agresivo espontáneo, no proporcional con respecto al evento que lo provoca, mientras que conceptualizan la segunda como una agresión planeada, controlada y orientada hacia alguna meta.
Burt y Donellan (en Rey, 2010) realizaron un estudio sobre los rasgos de la personalidad de los individuos que presentan conductas antisociales de tipo agresivo y furtivo. Para ello, evaluaron a 292 estudiantes universitarios, varones y mujeres, encontrando que la conducta agresiva se relaciona con una alta reactividad ante el estrés, mientras que la conducta furtiva se asocia con un bajo autocontrol. Estos resultados señalan que la agresividad estaría medida por factores afectivos y emocionales, mientras que la conducta furtiva por un escaso autocontrol sobre el propio comportamiento.
Desde el marco jurídico, Rey (2010) plantea que la conducta antisocial es aquella socialmente sancionable a la luz de unos códigos que buscan proteger los derechos, la integridad y las buenas costumbres de los miembros de una sociedad. Por lo tanto, una forma adicional de clasificar la conducta antisocial es a través del criterio del rompimiento de una ley, distinguiendo al delincuente y al no delincuente.
Por otro lado, desde el punto de vista psiquiátrico, la conducta antisocial se considera el síntoma de una enfermedad mental que puede corresponder sustancialmente a dos entidades nosológicas: 1) El trastorno disocial, el cual se diagnostica en la infancia y en la adolescencia y 2) El trastorno antisocial de la personalidad que se diagnostica a partir de los 18 años de edad. Ambos trastornos tienen en común la comisión reiterada de actos al margen de las normas y en contra de los derechos de los demás.
Los criterios diagnósticos del trastorno disocial de acuerdo con la Asociación Psiquiátrica Americana (APA, 2002) a través del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales -en inglés Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders- en su cuarta edición, texto revisado (DSM-IV T.R.) se enuncian a continuación:
A.- Presencia de un patrón repetitivo y persistente de comportamiento en el que se violan los derechos básicos de otras personas o normas sociales importantes propias de la edad, manifestándose por la presencia de tres o más de las siguientes conductas durante los últimos doce meses y de por lo menos una en los últimos seis meses:
Agresión a personas y animales1. A menudo fanfarronea, amenaza o intimida a otros
2. A menudo inicia peleas físicas
3. Ha utilizado un arma que puede causar daño físico grave a otras personas (por ejemplo, bate, ladrillo, botella rota, navaja, pistola)
4. Ha manifestado crueldad física con personas
5. Ha manifestado crueldad física con animales
6. Ha robado enfrentándose a la víctima (por ejemplo, ataque con violencia, arrebatar bolsos, extorsión, robo a mano armada)
7. Ha forzado a alguien a una actividad sexual
Destrucción de la propiedad8. Ha provocado deliberadamente incendios con la intención de causar daños graves
9. Ha destruido deliberadamente propiedades de otras personas
Fraudulencia o robo10. Ha violentado el hogar, la casa o el automóvil de otra persona
11. A menudo miente para obtener bienes o favores o para evitar obligaciones 
12. Ha robado objetos de cierto valor sin enfrentamiento con la víctima (p. ej., robos en tiendas, pero sin allanamientos o destrozos; falsificaciones)
Violaciones graves de normas13. A menudo permanece fuera de casa de noche a pesar de las prohibiciones paternas, iniciando este comportamiento antes de los 13 años de edad
14. Se ha escapado de casa durante la noche por lo menos dos veces, viviendo en la casa de sus padres o en un hogar sustitutivo (o sólo una vez sin regresar durante un largo período de tiempo)
15. Suele hacer novillos en la escuela, iniciando esta práctica antes de los 13 años de edad
B. El trastorno disocial provoca deterioro clínicamente significativo de la actividad social, académica o laboral.
C. Si el individuo tiene 18 años o más, no cumple criterios de trastorno antisocial de la personalidad.
De acuerdo con los estudios de Rey (2010) se pueden delimitar algunas características de los niños y adolescentes con trastorno disocial en los aspectos social y educativo. La primera característica es que suelen tener malas relaciones con las personas que han sido víctimas directas o indirectas de sus actos antisociales (familiares, grupo de pares, profesores). Debido a ello es común que sean rechazados por los pares que no presentan este comportamiento (Harrington y Maskey; Hill en Rey, 2010). Este rechazo no se debe a los actos agresivos por sí mismos, sino a la falta de desarrollo de las habilidades sociales (Baum en Rey, 2010). Por tal motivo, presentan frecuentemente una serie de dificultades en la forma que reaccionan ante el comportamiento de sus semejantes (poca empatía, tendencia a interpretar negativamente las intenciones de los otros, dificultades para resolver problemas, entre otros) que son coherentes con este déficit en habilidades interpersonales.
Como consecuencia de sus conductas antisociales, los niños y adolescentes con trastorno disocial son objeto de continuas sanciones disciplinarias en el ámbito escolar que pueden conllevar a la expulsión del centro educativo (APA en Rey, 2010). Por esta razón, tienden a presentar un nivel educativo inferior al promedio (Baum; Harrington y Maskey; Kazdin en Rey, 2010). El fracaso académico, por su parte, ha sido considerado un factor de riesgo de los problemas de conducta antisocial en la adolescencia (Loeber y Hay; Rapp y Wodarski en Rey, 2010). En suma, de acuerdo con el modelo de Patterson y cols. (en Rey, 2010), los niños que presentan problemas de comportamiento desde temprana edad tienen alta probabilidad de ser objeto de rechazo por parte de sus pares y fracasar académicamente en los años escolares.
Conforme a este modelo progresivo de conducta antisocial, se deduce que el rechazo social y el fracaso escolar coadyuvan para que estos niños establezcan relaciones con otros niños que presentan problemas de conducta, entre los cuales encontrarían reconocimiento y aceptación por las acciones problemáticas por las cuales fueron objeto de exclusión y rechazo social. En este escenario, estos niños mostrarían una alta probabilidad de involucrarse en actos delictivos y otras conductas criminales en su adolescencia, si llegan a entrar en contacto con grupos dedicados a este tipo de actividades. En consecución Patterson y cols. (en Rey, 2010) asocian los problemas de comportamiento infantil como consecuencia de una disciplina paterna débil y del maltrato infantil.
Por otra parte, se han destacado algunas características emocionales y de la personalidad relacionadas con el trastorno disocial.
1) Autoestima: Si bien se ha considerado que los individuos con trastorno disocial suelen tener baja autoestima (APA en Rey, 2010), los estudios muestran que presentan un yo “inflado” o sobrecompensado que produce una alta autovaloración, respondiendo con agresividad cuando se ataca su autoestima (Hill; Loeber y Hay en Rey, 2010).
2) Impulsividad: Los individuos con trastorno disocial presentan dificultades para controlar sus impulsos y anticipar las consecuencias de sus actos (Rey, 2010). De acuerdo con la APA (en Rey, 2010) estos individuos suelen llevar a cabo actos imprudentes o que ponen en riesgo su salud. Por ello es común que sufran lesiones físicas producto de accidentes y peleas y que presenten tasas más altas de embarazos no deseados y enfermedades de transmisión sexual que los adolescentes que no presentan este trastorno. Asimismo, suelen comenzar a consumir cigarro, bebidas alcohólicas y sustancias ilegales a edad mucho menor que la del promedio. Además, presentan mayor frecuencia de ideaciones suicidas e intentos de suicidios consumados o no consumados que la población general.
3) Baja tolerancia a la frustración, irritabilidad, bajo nivel de empatía y ataques de ira son otros rasgos que suelen estar presentes en los individuos con trastorno disocial (APA en Rey, 2010).
En relación a la comorbilidad, los desórdenes que suelen diagnosticarse junto con el trastorno disocial, de acuerdo con Rey (2010), son:
· El trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH).
El TDAH es un trastorno que comúnmente aparecen la infancia o la adolescencia y que se caracteriza por un patrón persistente de inatención o hiperactividad e impulsividad que no es común en los individuos con el mismo nivel de desarrollo.
De acuerdo con la APA (en Rey, 2010) es común que los individuos que cumplen los criterios diagnósticos del trastorno disocial presenten también los criterios del TDAH. Según Althoff, Rettew y Hudziak (en Reym 2010) se ha encontrado una comorbilidad hasta del 50% entre ambos trastornos. Los datos empíricos señalan que tanto el trastorno disocial como el TDAH presentan factores de riesgo similares, entre los que destacan los patrones de crianza disfuncionales, el maltrato infantil, el bajo rendimiento académico, el rechazo social y la baja tolerancia a la frustración (APA en Rey, 2010). De acuerdo con Baker (en Rey, 2010) la comorbilidad de estos trastornos puede señalar anormalidades o inmadurez en el funcionamiento de la corteza prefrontal, ya que sus síntomas evidencian dificultades para anticipar las consecuencias de sus actos. De hecho, para Hill (en Rey, 2010) los niños con este diagnóstico dual presentan un cuadro de conducta antisocial más serio y déficits neuropsicológicos similares a los exhibidos por los psicópatas adultos.
· El trastorno por consumo de sustancias.
De acuerdo con la APA (en Rey, 2010) los individuos con trastorno disocial se inician de manera más precoz en el consumo de cigarro, alcohol y sustancias psicoactivas ilegales. Debido a los problemas que entrañan ambos trastornos, tales como el robo y la agresividad, es probable que una vez adquiridos favorezcan su mantenimiento recíprocamente. Browne y Herbert; Harrington y Maskey (en Rey, 2010) señalan que existe una alta relación entre el consumo de sustancias psicoactivas, la comisión de actos antisociales y la promiscuidad sexual en adolescentes con desorden de conducta. Rey (2010) indica que es posible que el consumo de sustancias psicoactivas se refuerce por el hecho de que éstas brindan la desinhibición necesaria para cometer los actos al margen de las normas en mención, ya que dichas sustancias influyen negativamente sobre el control de impulsos.
· Los trastornos del aprendizaje.
Los trastornos del aprendizaje, tales como el trastorno de la lectura, el trastorno del cálculo y el trastorno de la expresión escrita se presentan de acuerdo con la APA (en Rey, 2010) entre el diez y el veinticinco por ciento de los individuos con trastorno disocial. De acuerdo con los estudios de Rey (2010), es posible que esta correlación responda al bajo coeficiente verbal que se ha encontrado en niñas y adolescentes con trastorno disocial.

Bibliografía
APA (2002) Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, cuarta edición, texto revisado (DSM-IV TR). Barcelona: Masson
OMS (1992) Clasificación internacional de enfermedades, décima versión: CIE-10
Rey, C. (2010) Trastorno disocial: Evaluación, tratamiento y prevención de la conducta antisocial en niños y adolescentes. Colombia: Manual Moderno

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